DEPARTAMENTO DE FARMACOLOGIA CLINICA Y TERAPEUTICA. CAMPUS BIOMEDICO. UNIVERSIDAD DE LA SABANA

1. CASO CLÍNICO
LES
Camilo Andrés Rojas Carranza
Residente de Primer Año
Departamento de Farmacología Clínica
Universidad de La Sabana

2. Historia Clínica
• Nombre: E.A.
• Edad: 30 años
• Sexo: femenino
• Ocupación: mercaderista
• Natural y procedente: Zipaquirá

3. • MC: “Tengo punticos”
• Enfermedad Actual:
• Cuadro clínicos de 5 días de evolución consistente en
aparición de petequias en miembros inferiores, tronco, cara
paladar y mucosa oral asociado a menometrorragia hace un
mes la cual aumento en volumen la última semana por lo cual
decide consultar.

4. • Revisión por sistemas:
 Diuresis positiva sin irritación urinaria
 Deposiciones positivas, sin moco, sin sangre.
 Refiere fotofobia

5. Antecedentes Personales
Patológicos: anemia hemolítica hace 7 años,
lupus eritematoso sistémico diagnosticado
hace 6 meses en manejo, síndrome de
sjogren hace 2 meses, hipotiroidismo en
suplencia hormonal.
Farmacológicos: hidroxicloroquina 1 tab
200mg cada día, ASA 100mg cada dia,
levotiroxina 88 mcg dia.
Quirúrgicos: esplenectomía hace 7 años

6. Antecedentes Personales
Transfusionales: en 2 ocasiones, última
transfusión hace 7 años.
Inmunológicos: en marzo/2015 vacuna del
neumococo, hace 2 años vacuna contra vph
Familiares: padre con artritis reumatoidea,
madre: hta en estudio

7. EXAMEN FÌSICO:
Signos vitales:
 Tensión arterial 122/70
 Frecuencia cardiaca 86
 Frecuencia respiratoria 20
 SatO2 92% a FiO2 de 21%
C/C: mucosa oral húmeda, con petequias en paladar
duro y blando pilares amigdalinos y carrillos.

8. • Abdomen: petequias
generalizadas,
abdomen blando
depresible, no
masas ni megalias,
no signos de
irritación
peritoneal, ruidos
intestinales
positivos
EXAMEN FÌSICO:

9. EXAMEN FÌSICO:
• Extremidades: se
evidencian gran
cantidad de
petequias en
ambos miembros
inferiores
eutróficas sin
edema adecuada
perfusión, pulsos
distales positivos

10. Paraclínicos
• 27 de agosto/15
• Cuadro hemático: leucos: 6490 N: 3070
LIN_: 2750 HB: 12.9 HTO 36.9
plaquetas 4200
• PTT 31.6 PT 16 INR 1.14 PCR 0.62 VSG: 12

11. Paraclínicos
• Extendido de sangre periférica: blancos normales, rojos:
macrocitos + microcitos +, hipocromía moderada
policromatofilia ligera; plaquetas disminuida en número,
Morfología normal
• Uroanálisis: esterasa leucocitaria negativo, nitritos
negativo, proteínas negativo glucosa normal, densidad
1005 leucocitos 64 xc hematies 98 xc cel epit 8 xc.

12. Paraclínicos

13. Paraclínicos
Rx de torax: Estudio dentro de limites normales

14. Impresión Diagnostica
• 1. Lupus eritematoso sistémico (sledai clínico 9)
• 2. Antecedente de anemia hemolítica autoinmune
• 3. Antecedente de sjogren
• 4. Hipotiroidismo en suplencia.

15. Plan
 Hospitalizar
 Aislamiento absoluto
 Vigilancia de signos vitales
 Trasfundir aféresis de plaquetas ahora
 Albedazol 400mg vo ahora
 Posteriormente se indica pulsos de metilprednisolona 700mg dia (1/3)
 Levotiroxina 75mcg día

16. EVOLUCION
• 28 de agosto/15
– - UCI Intermedios
• Paciente de 31 años con diagnósticos de
– 1. LES SLEDAI 13 (Hematuria, piuria, trombocitopenia
severa, compromiso articular, complemento bajo)
– 2. Síndrome Sjogren
– 3. Hipotiroidismo
• S/ refiere persistencia de sangrado vaginal y dolor en rodillas.
• o/ Signos vitales: TA 116/68 PAM 83, FC 111, FR 17 SatO2
94%.
– Petequias en tórax, abdomen y extremidades.

17. EVOLUCION
• Paraclínicos :
• PTT 31.2 PT 16.2 INR 1.16, Bilirrubina total 0.98,
directa 0.38, indirecta 0.6 TGO 25.3 TGP 39.7
• Hemograma: leucos 7320, N 83%, L 15,20%, HB
11,60 , HTO 30,1 , VCM 111,1 MCH 42,8 ,
PQT 67200, INR 1,31, PT 18, PTT 28,20
• C3: 60 BAJO, C4: 13.1 BAJO

18. EVOLUCION
• Plan
1. SSN 60 cc/h
2. Metilprednisolona 700mg día iv
3. Albendazol 400mg día dosis única
4. Levotiroxina 80mcg día vo

19. LUPUS ERITEMATOSO
SISTEMICO
 El lupus eritematoso sistémico (LES) es una
enfermedad autoinmunitaria multisistémica debida a
una lesión tisular mediada por el sistema inmunitario.

20. EPIDEMIOLOGÍA
 Relación mujer : hombre 8:1 a 9:1
 Edad promedio 15 a 44 años
 Prevalencia 200 x 100000 en E.E.U.U.
 Incidencia 1,8 a 7,6 x 100000 por año.
 LES es 3 a 4 veces mas frecuentes en afrodescendientes

21. BIOPATOLOGÌA
 Genética
 Desencadenantes ambientales
 Desencadenantes Inmunitarios
 Interferón tipo I
 Autoanticuerpos
 Inmunocomplejos y complemento

22. GENÈTICA
Crow, M. Lupus eritematoso sistemico

23. DESENCADENANTES AMBIENTALES
• Modificación epigénica en el cromosoma X.
• Virus de Epstein-Barr
• Citomegalovirus
• Exposición a la luz ultravioleta.
C1q

24. • Tabaquismo
• Procainamida y la hidralazina
–Desmetilación del ADN
• Interferon alfa
DESENCADENANTES AMBIENTALES

25. DESENCADENANTES INMUNITARIOS
• Interferón tipo I
– Inmunocomplejos con ADN o ARN desmetilado.
– Maduración de células dendríticas
– Aumento en el cambio de clase de Ig
– Aumenta la diferenciación del linfocito B (BLyS)

26. INTERACCIÓN CÉLULA B Y T

27. DESENCADENANTES INMUNITARIO
• Autoanticuerpos
– Dirigidas a ácidos nucleicos y proteínas
ligadoras de ácidos nucleicos.

28. DESENCADENANTES INMUNITARIO
• Inmunocomplejos y complemento
– Deposito o en formación.
• Alfa actinina  podocitos renales
• Activa vía clásica del complemento
– C3a y C5a

31. hidroxicloroquina
Dosis bajas de hidroxicloroquina 50-100mg/dia y
cloroquina 65mg/dia

33. MANIFESTACIONES CLÍNICAS

34. DIAGNÓSTICO
• Se utiliza los criterios de clasificación de
American College of Rheumatology

35. INDICE DE ACTIVIDAD DEL LUPUS
ERITEMATOSO SISTEMICO. SLEDAI

36. OBJETIVO DEL TRATAMIENTO

37. • Prednisona
– Cmax 2,2 -2,5 mcg/ml
– T ½ 2,7 a 4,1 h
– Vd 30 – 132 L
– Unión a proteínas 80-92%
– Primer paso (11-BHSD)
– Dosis 1 – 2mg/kg/dia

38. • Metilprednisolona
– Cmax 6,3 -10,7 mcg/ml
– T ½ 1,7 - 3,2 h
– Vd 57 – 123 L
– Unión a proteínas 75 – 82%

39. Mecanismos
de accion
• Mecanismos de Acción

40. Mecanismo de accion

41. • Interacciones
– Aumentan el clearance y disminuyen la t ½
• Barbituricos
• Carbamazepina
• Fenitoina
• Rifampicina

42. • Interacciones
– Inhibicion del Cip 450 3ª4
• Ketoconazol
• Claritromicina

43. EFECTOS ADVERSOS
• Diabetes mellitus
– Induce la enzima fosfoenolpiruvato
carboxikinasa
• Atrofia adrenal
• Osteoporosis
– Aumento secreción de osteocalcina
• Dislipidemia
– Movilización de ác. grasos de las membranas

44. TERAPIA DE PULSOS CON
GLUCOCORTICOIDES
• Se utiliza dosis alta de corticoide en
situaciones de emergencia.
– Tratamiento de emergencia
• Pulsos de 1000mg por 3 a 5 días
• Metilprednisolona 15 – 30 mg/kg/dia
– Trasplante renal
– Glomerulonefritis rápidamente progresiva
– Enfermedad renal ateroembòlica
– Hemorragia alveolar difusa debida a LES

45. TERAPIA DE PULSOS CON
GLUCOCORTICOIDES
• Tratamiento de no emergencia
– Manejo de LES
– Pacientes con LES en coma, convulsiones o
trombocitopenia severa se benefician de
tratamiento de emergencia.

46. • Se absorbe por VO
• Se metaboliza en el Cyp 450
• Rx de desetilaciòn
• El comienzo de la acción puede tomarse 4 a
6 semanas después de iniciado el tto.
• Puede tomarse 3-6 meses en lograr eficacia
clínica máxima.
• Dosis de 200 – 400mg

47. • Interacciones
– Disminuye el metabolismo de los
betabloqueadores
– Incrementa la concentración plasmática de
glicósidos cardiacos

48. • Mecanismos de acción
– Efectos inmunomoduladores
• Disminuye la secreción de TNF alfa IL 6, IL
10 e IL 2.
• Inhibe los efectos de la vía TLR 9, TLR 3 y
TLR7.

49. Efectos adversos
• Neuromiopatia
• Cardiomiopatía
• Retinopatía

50. TRATAMIENTO
• Prednisolona 1 a 2mg/kg/dia
– artralgias, pericarditis, pleuritis, y afectación
cutánea.
• Hidroxicloroquina 6mg/kg/dia

51. TRATAMIENTO
• Fármacos Inmunomoduladores
– Inhibidores de la síntesis de purinas
• Azatioprina 2 a 3 mg/kg/ día
• Metrotexate 15 – 25mg/semana por 6 meses
• Micofenolato 1,5-2 gr según >o<1,5m2 c/12h

52. • Micofenolato
– Se absorbe rápidamente por VO
– Cmax 10-15ng/ml
– T ½ 16 h
– Unión a proteínas 97%
– Se metaboliza en hígado
• Glucoronil trasferasa
– Eliminación renal 93%

53. • Disminuye Cmax en 40% en presencia de
alimentos el ac.micofenolico.
• Indicaciones
– Trasplante renal
• Dosis 2 gr/>1,5m2 y SC: <1,5m2 dosis 1,5 gr c/12h
– Trasplante cardiaco
• Dosis 1,5 gr/>1,5m2 c/12h

54. • Mecanismo de acción
– Antimetabolito
– Inhibe la enzima DH
monofosfato inosina
• Inhibe la síntesis
de purinas de
novo.

55. • Efectos adversos
– Citopenias raro

56. AZATIOPRINA
• Mecanismo de acción
– Antagonismo del metabolismo de las purinas
• Obstaculiza la actividad proliferativa de infocito T>B
en rta a IL 2
– Se absorbe bien en tracto gastrointestinal
– Unión a proteínas 30%
– T ½ 5h
Clinical Impact of Concomitant Immunomodulators on Biologic Therapy: Pharmacokinetics, Immunogenicity, Efficacy and Safety. Zhenhua Xu, PhD, FCP, Hugh M. Davis, PhD, and
Honghui Zhou, PhD, The Journal of Clinical Pharmacology 2015

57. AZATIOPRINA
– Metabolismo hepático
• Xantina oxidasa
– 6-mercaptopurina
– Ac. 6-tioinocinico
– Efectos adversos
• Agranulocitocis
Clinical Impact of Concomitant Immunomodulators on Biologic Therapy: Pharmacokinetics, Immunogenicity, Efficacy and Safety. Zhenhua Xu, PhD, FCP, Hugh M. Davis, PhD, and
Honghui Zhou, PhD, The Journal of Clinical Pharmacology 2015

58. METOTREXATO
• Mecanismo de acción
– Inhibe la síntesis de DNA
• Inhibe la dihidrofolico-reductasa: transforma THF2
en THF4
• Transportador de un C en la síntesis de nucleotidos
• Farmacocinètica
– Buena absorción  Bd 60%
– Vd 0,4 -0,8 L/kg
– Unión a proteínas 50%
http://www.lkmsa.com.ar/lkm/prospectos/metotrexato_martian.pdf

59. • Metabolismo hepático
– Hidralasas
• Compuestos derivados de poliglutamato
• T ½ 8 -15 h
• Eliminación renal 80 – 90%
• Dosis 15 -25mg/kg/dia

60. METOTREXATO
• Efectos adversos
– Estomatitis ulcerativa
– Leucopenia
– náuseas y dolor abdominal.
– Otros efectos adversos frecuentemente
reportados son
• malestar,
• fiebre y escalofríos,
• Vértigo
• Disminución de la resistencia a infecciones

61. CLASIFICACIÓN FARMACOLÓGICA EN EL EMBARAZO
PARA AGENTES INMUNOSUPRESORES
RISK EVALUATION AND MITIGATION STRATEGY IN IMMUNOSUPPRESSIVE AGENTS . FDA. 2013

62. TRATAMIENTO BIOLÓGICOS
• Rituximab
– Bloquea el CD20 del LB

63. • Rituximab es un agente terapéutico potente
para la trombocitopenia asociada a LES

64. • Recomienda tratamiento con agentes
inmunomoduladores como micofenolato o
azatioprina.
• El uso de Rituximab puede ser considerado
en citopenias refractarias.

65. TROMBOCITOPENIA
REFRACTARIA EN PACIENTES
ESPLENECTOMIZADOS

66. ROMIPLOSTIN
• Agonista del receptor de trombopoyetina
• Se administra por vía subcutánea una vez
por semana
• Dosis de 1 mcg/kg/semana aumentando de
1 mcg/kg semana, sin exceder la dosis
máxima de 10 mcg/kg
The American Society of Hematology 2011 evidence-based practice guideline for immune thrombocytopenia Cindy
Neunert, Wendy Lim, Mark Crowther, Alan Cohen,

67. ELTROMBOPAG
• Se administra por vía oral a dosis
• Dosis de 50 -75 mg día
The American Society of Hematology 2011 evidence-based practice guideline for immune thrombocytopenia
Cindy Neunert, Wendy Lim, Mark Crowther, Alan Cohen,

68. RITUXIMAB
• Anticuerpo monoclonal anti CD20
• 375 mg m2 semana
• Dosis semanal por cuatro semanas
The American Society of Hematology 2011 evidence-based practice guideline for immune thrombocytopenia Cindy
Neunert, Wendy Lim, Mark Crowther, Alan Cohen,

69. PERSPECTIVAS
• Trombocitopenia asociada a lupus
– Acs contra receptor de trombopoyetina (TPO-R)
• Hipoplasia de los megacariocitos
– Acs contra glicoproteína IIb/IIIa

70. • El trombopag y romiplostim representan opciones
buenas y seguras para trombocitopenia refractaria
asociada a LES con tto inmunosupresor en
pacientes esplenectomizados
• Trombopag dosis 25 – 75mg dia

71. RECOMENDACIÓN DEL CASO
CLINICO
• Si el paciente sale de hospitalización con esquema
corto de corticoide por 4 – 6 semanas
– Se disminuye dosis de 40-70% en los primeros
5-10 días y posteriormente se disminuye a dosis
0,5mg/kg/dia por semana.
• Se beneficiaria de tratamiento inmunomodulador,
teniendo en cuenta el deseo de procreación.

72. • Según evolución se puede utilizar rituximab
o si se comporta como caso refractario se
podría utilizar Trombopag.
RECOMENDACIÓN DEL CASO
CLINICO

73. Gracias por su atención