La retinopatía diabética es la manifestación a nivel de los vasos de la retina de la microangiopatía que se desarrolla en pacientes diabéticos. Sus signos incluyen microaneurismas, hemorragias y exudados. En etapas avanzadas, puede causar neovasos anormales, fibrosis, desprendimiento de retina y ceguera. El control glucémico y de factores de riesgo puede retrasar su aparición, mientras que el tratamiento con láser previene la evolución hacia la ceguera en la

1. Retinopatia Diabetica Guillermo Ramos López

2. LA DIABETES MELLITUS es un grupo de enfermedades metabólicas caracterizado por hiperglucemia provocada por defectos de la insulina en la secreción, acción o ambas.

4. DIABETES MELLITUS TIPO2 Diabetes Care 1999, vol 22 (1)S5-S73

7. Enlentecimiento de los reflejos de la pupila.

9. PREVALENCIA DE LA RETINOPATIA DIABETICA

13. FISIOPATOLOGIA DE LA RETINOPATIA DIABETICA LA HIPERGLUCEMIA CRONICA ES FUNDAMENTAL EN LA PATOGENESIS DE LA RETINOPATIA DIABETICA, PERO NO SE CONOCE EXACTAMENTE EL PAPEL DE LA MISMA EN EL DESARROLLO Y EVOLUCION DE LAS LESIONES RETINIANAS Y PARECE ACTUAR POR DISTINTOS MECANISMOS EN DIFERENTES TEJIDOS.

14. HIPERGLUCEMIA CRONICA ESTRÉS VASCULAR ALTERACIONES HEMODINAMICAS: ALTERACIONES BIOQUIMICAS: FACTORES ENDOCRINOS: SORBITOL MIOINOSITOL ELEVACION DE TROMBOXANO A 2 Hg GLUCOSILADA ANTITROMBINA III FIBRINOGENO FIBRINA HORMONA DEL CRECIMIENTO IFG-I FIBROBLASTOS AGREGACION PLAQUETARIA AUMENTO DE VISCOSIDAD DEFORMIDAD DE ERITROCITOS ELASTICIDAD VASCULAR HIPERTENSION ARTERIAL LESION VASCULAR

15. LESION VASCULAR AUMENTO DE PERMEABILIDAD OCLUSION VASCULAR HIPOXIA TISULAR EDEMA MACULAR A nivel de Angulo anterior LIBERACION DE FACTORES ANGIOGENICOS Momento de aplicar rayo laser GLAUCOMA NEOVASCULAR PROLIFERACION NEOVASCULAR PROLIFERACION FIBROSA CONTRACCION VITREA DESPRENDIMIENTO DE RETINA DISFUNCION CILIAR ATROFIA OCULAR Tambien llamada ptisisbulbi

16. LA ALTERACION DE LA CIRCULACION CAPILAR ES LA CAUSA DE EDEMA Y PROLIFERACION VASCULAR. En la retina del paciente diabético se encuentra invariablemente un engrosamiento de la membrana basal de los capilares y pérdida de pericitos que, junto con el aumento de la viscosidad sanguínea, la agregación plaquetaria y la rigidez de los glóbulos rojos, resulta en aumento de la permeabilidad en algunos capilares y oclusión en otros.

17. Patogenia de la Retinopatía Diabética

18. Consecuencias de la isquemia retiniana en la Retinopatía Diabética

19. Consecuencias del aumento de la permeabilidad en la Retinopatía Diabética

20. Lecho capilar retiniano normal

21. Lecho capilar retiniano diabético

22. La proliferación vascular esta asociada a hipoxia de la retina; ésta afecta el equilibrio de factores angiogénicos sobre los inhibidores que se encuentran en los capilares de la retina, en la sangre circulante, en el epitelio pigmentado y en el humor vítreo.

23. La proliferación fibrosa esta asociada al efecto del factor I de crecimiento (IgI-I) que actúa sobre las células endoteliales estimulando su crecimiento y la formación de colágeno que migra hacia la limitante interna y a la cavidad vítrea.

24. ASPECTOS CLINICOS HISTORIA CLINICA INTERROGATORIO 1.- ALTERACIONES DE LA VISION: Borramiento . Miodesopsias. 2.- ANTECEDENTES PATOLOGICOS: Datos sobre la Diabetes Mellitus, reporte del internista y de análisis clínicos. 3.- COMPLICACIONES VASCULARES: Hipertensión arterial, oclusión coronaria, enfermedad renal, diálisis, trasplante renal, problemas circulatorios de las extremidades, gangrena, amputación. 4.- ANTECEDENTES NO PATOLOGICOS: Obstétricos. tabaquismo, alcoholismo y drogadicción. 5.- ANTECEDENTES HEREDITARIOS: Carga genética. 6.- ANTECEDENTES OCULARES: Tratamientos oculares previos, fotocoagulación, cirugía, ametropía , Glaucoma.

25. ASPECTOS CLINICOS HISTORIA CLINICA EXPLORACION OFTALMOLOGICA 1.- EXAMEN FUNCIONAL: A)Capacidad visual. B)Presión intraocular. 2.- SEGMENTO ANTERIOR: A)Evaluar el reflejo pupilar aferente. B)Examen del iris y del ángulo de la cámara anterior. C)Opacidad del cristalino. 3.- SEGMENTO POSTERIOR O FONDO DE OJO:

26. COMPONENTES DE LA RETINOPATIA DIABETICA EN EL FONDO DE OJO: 1.- Microaneurismas. 2.- Hemorragias. 3.- Exudados blandos. 4.- Dilataciones venosas. 5.- AMIR. 6.- Edema de la mácula y exudados duros. 7.- Proliferación papilar y retiniana. 8.- Hemorragia vítrea. 9.- Desprendimiento de retina.

27. La retina es la capa fundamental de visión. Es parte del tejido nervioso y está situada en la parte posterior del ojo. Si esta capa se altera, es indudable que se altera la agudeza visual. La retinopatía diabética es la manifestación a nivel de los vasos de la retina de la microangiopatía que, con el tiempo, se desarrolla en el paciente diabético.

29. Exudados duros, microaneurismas, hemorragias

30. Exudados duros con FAR y microfotografía

31. Exudados blandos, vasos en rosario, AMIR

32. Exudados algodonosos con FAR y microfotografía

33. Neovasos papilares. Neovasos retinianos

34. Neovasos Neovasos con fibrosis Separación del vítreo Sección histológica

35. Neovasos papilares

36. Retinopatía Diabética Proliferativa Proliferación Fibrovascular

37. FONDO DE OJO NORMAL

38. COMPONENTES DE LA RETINOPATIA DIABETICA EN EL FONDO DE OJO:1.- Microaneurismas. 2.- Hemorragias. 3.- Exudados blandos. 4.- Alteraciones venosas. 5.- AMIR. 6.- Edema de la mácula y exudados duros. 7.- Proliferación papilar y retiniana. 8.- Estado del vítreo. 9.- Desprendimiento de retina. 10.- Neovascularización del segmento anterior. 11.- Proliferación fibro vascular anterior.

40. CON CARACTERISTICAS DE ALTO RIESGO (CON CAR)

42. Microexudados.

44. Exudados duros aislados

46. AMIR

47. Dilataciones venosas

49. Oclusión capilar

51. Dilataciones venosas

52. AMIR

57. Fibrosis

58. Exudados duros

59. Exudados blandos

60. Hemorragias

61. Dilataciones venosas

62. Vasos exangüesRDP AVANZADA

64. Hemorragia vítrea

66. EDEMA MACULAR

67. En el estudio del tratamiento temprano de la retinopatía diabética (ETDRS), se clasificó al edema macular de acuerdo con la significancia clínica que éste podía tener: 1.- Engrosamiento de la retina dentro de un diámetro de 500 micras del centro de la mácula. 2.- Engrosamiento de la retina asociado a la presencia de exudados duros dentro de un diámetro de 500 micras del centro de la mácula. 3.- Engrosamiento de la retina de cuando menos un diámetro papilar que se localice dentro de un diámetro papilar del centro de la mácula.

68. Edema macular clínicamente significativo

69. EDEMA MACULAR CLINICAMENTE SIGNIFICATIVO

70. EDEMA MACULAR CLINICAMENTE SIGNIFICATIVO

71. FLUORANGIOGRAFIA

72. CAMARA DE FONDO

73. Isquemia retiniana periférica No perfusión capilar

74. FLUORANGIOGRAFIAS

75. ECOGRAFIA

77. INDICACIONES: 1.- Cuando los medios son opacos. 2.- Para diferenciar entre membranas y desprendimiento de retina. 3.- Ayuda a planificar la cirugía.

78. DIAGNÓSTICO DE LA RETINOPATIA DIABETICA: La Retinopatía Diabética en sus fases iniciales no produce ningún síntoma al paciente. Cuando éste acude a la consulta refiriendo disminución de su agudeza visual, la enfermedad ya se encuentra en una fase avanzada, lo que dificulta un tratamiento eficaz.

79. Se recomienda realizar exploraciones periódicas del fondo de ojo de los pacientes diabéticos, independientemente de que tengan síntomas o no, con la pupila dilatada y con oftalmoscopio de imagen invertida. Esto es muy importante, ya que se ha visto que si no se dilata la pupila, pueden quedarse sin diagnosticar hasta un 50% de las retinopatías diabéticas.

80. ¿SE PUEDE TRATAR LA RETINOPATÍA DIABÉTICA? Aunque hay varios fármacos en estudio, no existe ningún medicamento ni colirio eficaz en el tratamiento de la retinopatía diabética por el momento. Sin embargo, un buen control de los niveles de glucosa en sangre y el tratamiento riguroso de ciertos factores de riesgo retrasan su aparición y disminuyen su severidad. El tratamiento con láser no cura la enfermedad pero puede prevenir la evolución hacia la ceguera en más del 80% de los casos.

81. CONTROL METABÓLICO: Un buen control de los niveles de glucosa en sangre durante los primeros años de la enfermedad es capaz de prevenir o al menos de retrasar la aparición de las complicaciones, entre ellas la retinopatía diabética. Los niveles altos de hemoglobina glucosilada se relacionan con la incidencia y la progresión de cualquier tipo de Retinopatía Diabética y edema macular

82. CONTROL DE LOS FACTORES DE RIESGO: Tan importante como lo anterior es actuar médicamente sobre algunas situaciones: LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL además de aumentar el riesgo de cardiopatía isquémica (infarto agudo de miocardio, angina de pecho) acelera el desarrollo de las lesiones vasculares retinianas, sobre todo las que asientan en el área macular. Niveles elevados de COLESTEROL LDL Y TRIGLICÉRIDOS aumentan el riesgo de sufrir complicaciones vasculares de todo tipo. El SOBREPESO y la OBESIDAD favorecen un mal control de la enfermedad. El EMBARAZO supone una época de especial riesgo y es preciso realizar exploraciones periódicas cada tres meses durante la gestación. La NEUROPATÍA y la NEFROPATÍA diabéticas aceleran la evolución de la retinopatía. TABAQUISMO.

83. TRATAMIENTO CON LÁSER Cuando ya ha aparecido la retinopatía diabética y hay edema de mácula o isquemia retiniana, no basta con el control metabólico y de los factores de riesgo, sino que, además, hay que recurrir al tratamiento con láser, ya que es el único que ha demostrado ser eficaz a la hora de evitar la progresión hacia la ceguera. Imagen de retina fotocoagulada con láser.

84. LASER

86. Fotocoagulación en rejilla.

88. Involución de los Neovasos papilares Neovasos papilares

89. Involución 3 meses después de láser Neovasos avanzados

90. MANEJO DEL PACIENTE CON RETINOPATIA DIABETICA

91. HEMOVITREO RECURRENTE

92. CIRUGÍA: Si el paciente acude a la consulta en un estadio muy avanzado, cuando ya tiene una hemorragia vítrea o un desprendimiento traccional de retina, el láser ya no es eficaz y en este momento hay que recurrir a técnicas quirúrgicas muy complejas como la vitrectomía, donde, y a pesar de la cirugía, el pronóstico visual es muy pobre.

93. VITRECTOMIA

94. INDICACIONES: 1.- Hemorragia vítrea persistente. 2.- Desprendimiento de retina traccional. 3.- Hemorragia prerretiniana.

95. Técnica de Vitrectomía

96. ENDOFOTOCOAGULACION

97. POSTOPERATORIO

98. INHIBIDOR DEL FACTOR DEL CRECIMIENTO DEL ENDOTELIO VASCULAR

99. Impiden que el VGEF se adhiera a sus receptores responsables de la neovascularizacion patológica También actúan como antiinflamatorios y eficientando las barreras hematorretinianas.