Caso estudio de una mujer gestante con hepatopatía. Enfoque clínico del "hígado en el embarazo"

1. Primigestante de 18 años de edad con dolor abdominal, fiebre e ictericia
Yesid Saavedra González
Residente de Medicina Interna - UdeA
Visita www.perlasclinicas.com para más casos clínicos y otros contenidos
interesantes de Medicina Interna.

2. 
Mujer de 18 años de edad, primigestante, embarazo de 32+2
semanas. 3 días de fiebre, ictericia, diarrea y dolor abdominal
en hipogastrio. Ha tenido gingivorragia.

En la primera institución que fue atendida, documentaron
síndrome ictérico y trombocitopenia grave (Plaq:23000, Hb:8,
Hto:23, AST:74, ALT: 97, BT:6.6, BD:6.5); documentaron
“hígado con esteatosis y megavesicula”. Allí recibió
Ceftriaxona IV por 5 días.

3. 
Sin antecedentes de importancia.

Se destaca al examen físico: PA: 100/60mmHg FC: 120x
minuto FR: 20Xminuto T: 36.5ºC, satO2: 96% 02 ambiente.
Escleras ictéricas e ictericia sublingual. Dolor a la palpación
generalizada en abdomen, mayor sensibilidad en
hipocondrio derecho. Edema en miembros inferiores.
Fetocardia y movimientos fetales presentes y normales.

4. 
Glóbulos blancos: 3000; polimorfonucleares: 2%;
linfocitos: 90%; monocitos:6%; linfocitos reactivos: 2%;
reticulocitos:1%. Hb:12.2 Hto:35 VCM:88 ADE:16.4
Plaq:10000

Extendido de sangre periférica: ovalocitos:+ macrocitos:
+ macroplaquetas escasas

Tiempos de coagulación sin alteraciones

LDH:178

5. 
BD:19.1 BT:26.7

AST:64 ALT:63

FA:179 - GGT:144

Albumina:3 - Amilasa: 42

CT:102 - TG:250 - HDL:<5 - LDL:46

Vitamina B12:473; ácido Fólico: 4.6 (bajo)

Ferritina:388.8; PCR:1.06; prueba de siclaje: negativa

6. 
Lactato:18; VSG:3

BUN:10 - Cr.0.5

Leptospira, hemoparásitos, VDRL, ELISA HIV, perfil
virus hepatotropos, serología dengue, citomegalovirus,
parásitos en heces: negativos

Hemocultivo aerobio*2: S. Aureus meticilino-sensible

Perfil autoinmune negativo

8. 
Superada la infección, siendo tratada con antibiótico
(recordemos que tenía S aureus), y habiéndose
descartado endocarditis o siembras sépticas, se efectuó
un nuevo hemograma.
GB:1900 PMN:10% Linfo:73% Mono:7% Blastos:10%
Eritroblastos:1%
Hb:7.3 Hto:20 VCM:87 ADE:15.7 PLaq:25000

9. 
Con dicho resultado, se planteó la necesidad de realizar
estudio de médula ósea, que arrojó leucemia Linfoide
Aguda B común cariotipo con perdida del 8 y ganancia
del 17 (luego de la respectiva realización de
inmunohistoquímica y citometría de flujo).

Luego del tratamiento quimioterápico, está fue la función
hepática una vez terminado el primer ciclo: BT:5.6
BD:4.2 - ALT:89 AST:67

10. 
La clave diagnóstica en éste caso, fue el hemograma
inicial, con un diferencial muy alto a favor de linfocitos.

El patrón hepático obtenido, el diagnóstico hematológico
encontrado y el desenlace, hacen pensar que la paciente
tenía hígado infiltrado por leucemia, y ello explica su
mejoría luego del tratamiento.

Como veremos a lo largo de ésta presentación, esta mujer
no cumplía criterios para otra enfermedad hepática
distinta, asociada al embarazo

12. Posparto
Posparto
**AST: se eleva hasta 230% entre los días 2-5
AST: se eleva hasta 230% entre los días 2-5
**ALT: eleva hasta 280% el día 5
ALT: eleva hasta 280% el día 5
**GTT: 150% entre días 5 -10
GTT: 150% entre días 5 -10

13. 
Hiperemesis gravidica

HELLP

Hígado graso agudo del embarazo

Colestasis intrahepática del embarazo

Otros

14. 
Primer trimestre
Resuelve a las 16 semanas
Alteración hepática 15-50%: elevación discreta de
aminotransferasas y bilirrubina.
Hiponatremia, hipokalemia, alcalosis metabólica
hipoclorémica.
Asociado a malos desenlaces fetales

Tto: Rehidratación + tiamina (150mg VO)





15. 
Hemolisis., enzimas hepáticas elevadas,
trombocitopenia.

Descrito en 1954

Hasta 25% puede ser posparto

Disrupción endotelial + consumo plaquetas
microangiopático

Mortalidad: Madre (1-15%) y perinatal (35%)

16. 




Dolor en hipocondrio
derecho (65%), nauseas,
vómito.
Hepatomegalia dolorosa
Hemolisis leve,
trombocitopenia
(<100000). ESP
Aminotrasferasas
elevadas levemente
(150UI). LDH elevada
Coagulación intravascular
diseminada (20%)

17. 
Tratamiento

Parto
◦ Cesárea
◦ PVE
◦ Terapia soporte

Deterioro primeras 48h y luego mejoran

18. 
Descrita en 1934. “Atrofia amarilla del hígado”

Tercer trimestre (nunca reportado en 1er)

Incidencia 1:9000-13000 embarazos

Mortalidad: 20-30% madre y 20-50% feto

Mas común en primigestates y gestaciones múltiples

19. 
Fisiopatología:
 Deficiencia Cadena larga
3-hidroxiacil coenzima A
deshidrogenasa (LCHAD)
= alteración B oxidación
Ags
 Producción fetal de AGs
aumentado = oxidación
mitocondrial = esteatosis
microvesicualr y falla
hepática

20. 
Síntomas
 Nauseas, anorexia y
malestar general.



 Vómito (70%), dolor
abdominal (50-80%)
 Ictericia aparece 1-2
sem después del inicio





Elevación 3-10x
aminotransferasas
Hipoglicemia e
hiperuricemia.
Encefalopatía.
Hipoalbuminemia.
Coagulopatía (CID)
Falla renal
No hay hepatomegalia
GB >15000.

21. 
Gold Standard
 Biopsia hepática
 Esteatotosis microvesicular difuso o perivenulares.

Tratamiento
 UCI
 Terminación del embarazo
 Cesárea** Vs PV
 Soporte

22. 
Conocida como Colestasis intrahepática del embarazo
Usualmente en el tercer trimestre

Patogénesis






Desconocida: herencia AD ??
Mayor riesgo aquellos con deficiencia de LCHAD
Predisposición HCV
Disminución sulfatación de los ácidos biliares
Malabsorción
 Coagulopatía
 Aumenta riesgo: PP, muerte fetal intrauterina y broncoaspiración
de meconio. Muerte fetal impredecible
 Mortalidad fetal:2-4%

23. 

Prurito durante la
menstruación y colestasis
con ACO

Bilirrubina >5mg/dL.

FA eleva mínimo 4x y la
ALT entre 2-10x. GGT
elevada (30%)
Prurito en MSs y MIS,
palmas y plantas.

Insomnio y signos de
colestasis.

Acidos biliares séricos
10-100x (confirmatorio)

Ictericia 1-4semanas
después del inicio del
cuadro.

Siempre descartar
obstrucción de la vía
biliar

24. 
Tratamiento
◦
◦
◦
◦

Vitamina K 10mg día
UDCA 10-15mg/kg
Antihistamínicos
Gestación a término (37sem)
Recurrencia en otros embarazos (60-70%)

27. 
Incidencia leucemias agudas en embarazo
1:75000

Leucemia linfocitica aguda 11-28%
◦ Ptes <16 años, sin tratamiento: sobrevida menor a 2
meses
◦ Con tto remisión 65-84%, sin evidencia de que el
embarazo modifique estos valores.
◦ Dilema son las complicaciones derivadas de la quimioTx

28. 
Complicaciones
◦ 1er trimestre: 10-20% teratogenicidad
◦ 2° y 3er trimestre: RCIU, BPAN
◦ Parto pretermino
◦ Trombosis
◦ Infección