Trauma Y Urgencias Clase 1

TRAUMATISMOS RENALES
Introducción
2/3 de los traumatismos genitourinarios.
Generalmente son traumatismos cerrados.
20-25% en pacientes menores de 14 años.
1@ causa de muerte en menores de 45 años.
10% de politraumatizados tienen algun grado de
lesión genito-urológica.
Hematuria principal evidencia del daño.
LA CANTIDAD DE HEMATURIA NO SE
RELACIONA CON EL GRADO DE LESION.

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Introducción
Representan el 2-7% de los traumatismos en
niños.
Mayor vulnerabilidad por factores anatómicos:
Mayor tamaño relativo del riñón.
Persistencia ocasional de lobulaciones.
Escasez de grasa perirrenal y falta de desarrollo de
fascia de gerota.
Falta de osificación de costillas XI-XII (hasta los 20
años).
Músculos abdominales más débiles.
Riñones más bajos.


Etiología
Órgano genitourinario mas frecuentemente
lesionado (50%).
Principalmente a varones ( 4:1 )
80-85% por traumatismo contuso directo en
abdomen, flanco o región dorsal.
Impactos a alta velocidad pueden producir
lesiones vasculares por desaceleración.
Lesiones penetrantes se acompañan en el
80% de lesiones viscerales en abdomen.


Cuadro Clínico

Dolor en flanco o abdomen.
Sospecha en todo paciente con hematuria.
Hemorragia retroperitoneal: Distensión
abdominal íleo, nauseas y vómitos.
Penetrante lumbar, equimosis y/o masa
palpable lumbar, fracturas costales bajas.
Examen Físico: Shock, equimosis en flanco o
abdomen, fracturas costales, masa palpable
ausencia de ruidos intestinales.


Clasificación de Hodges
1.- Lesiones Menores (85%): Injuria
mínima con cápsula renal intacta.
2.- Lesiones Mayores (10%):
Disrupción de la cápsula renal,
injuria más extensiva, extravasación
del contraste, compromiso colector
central o de vasos importantes.
3.- Lesiones Críticas (5%): Lesión del
pedículo renal o estallido renal.


Grado I : Contusión o hematoma subcapsular.
Grado II : Hematoma perirrenal no expansivo o
laceración cortical poco profunda.
Grado III : Laceración cortical profunda sin
extravasación urinaria.
Grado IV : Laceración de corteza, médula y sistema
colector o injuria del pedículo renal.
Grado V : Estallido renal o avulsión del pedículo.


Clasificación Anatómica
1.- Contusión - sin hematoma subcapular
- con hematoma subcapular.
2.- Laceraciones corticales
- con rotura capsular y hematoma perirrenal.
- con rotura en vías.
- con rotura en cápsula y vías.
3.- Herida de pelvis con extravasación urinaria.
4.- Rotura polar (fractura).
5.- Fragmentación renal (estallido).
6.- Injuria pedicular - espasmo - trombosis - sección
total o parcial.

Examen Físico
a) Urinoma o hematoma palpable.
b) Equimosis parietales.
c) Posición antiálgica por ptosis.
d) HTA transitoria.
e) Fiebre (por reabsorción o sépsis).


Traumatismos graves sin hematuria

- Sección pedicular por desaceleración.
- Shock hipovolémico.
- Bloqueo ureteral por coágulos.
- Rotura ureteral concomitante.


Radiografía de Abdomen simple
1.- Borramiento del psoas (urinoma y/o hematoma)
2.- Escoleosis
3.- Aire subdiafragmático (rotura concomitante de
víscera hueca)
4.- Ascitis urinosa
5.- Cuerpos extraños penetrantes
6.- Fracturas óseas


Urografía
1.- Retardo en excreción, presencia y función de ambos riñones.
2.- Acumulación irregular del contraste (pooling).
3.- Extravasación del medio de contraste.
4.- Defectos de relleno por coágulos.
5.- Desplazamiento ureteral.
6.- Anulación funcional: Estallido renal, lesión del pedículo,
contusión con espasmo vascular, obstrucción por coágulos.



TAC Abdominal
Estudio de elección pero en pacientes estables.
Preciso para diagnosticar pequeñas extravasaciones,
laceraciones parenquimatosas o hematomas intrarrenales.

Arteriografía
1.- Desplazamiento de vasos parenquimatosos por
hematoma subcapsular.
2.- Estrechamiento de vasos capsulares.
3.- Espasmo arterial y/o trombosis.
4.- diagnostico y tratamiento (embolizacion).

Ecotomografia Renal
(complemento de la PIV, no la reemplaza)

1.- Importancia de urinoma o hematoma
2.- Hematomas, colecciones y desgarros
intrarrenales
3.- Fracturas renales
4.- Lesiones preexistentes
5.- Anulación funcional ¿monorreno
congénito?

Tratamiento
Trauma abierto: asociación elevada por lesion
vascular o de otros órganos.
Todos requieren exploración quirúrgica.
Trauma renal cerrado: depende de la evolución en
las primeras 4 horas.
Frecuentes hcto, creatinina.
Hospitalización,
Para la extravasación de orina; antibióticos, U.e de control en
10 dias.
Control ecografico seriado.


Tratamiento

Lesiones mínimas o menores: reposo - observación.
Lesión mayor:
una vez estabilizado operar para evitar
complicaciones
- 90% se estabiliza en 24 horas
- Operan al séptimo día: hematoma está estabilizado pero
no organizado
- 1/3 requiere cirugía por inestabilidad o por otras
rupturas viscerales asociadas

Lesiones críticas: cirugía de urgencia.


Complicaciones
Precoces:
Hemorragia (80% cede expontaneamente)
Urinoma
Absceso perinefrítico
Tardías:
HTA renovascular.
Hidronefrosis
Atrofia renal
Fístulas arteriovenosas
aneurismas


Uréter
Poco frecuente ( arma de fuego )
Principalmente iatrogénico
Interna ( perforación, avulsión)
Externa (sección, ligadura)
Diagnostico precoz: filtración de orina durante la cirugía.
Diagnostico tardío: dolor, fiebre, íleo, fístula, hematuria.
Urografía: retardo, hidronefrosis, extravasación del contraste.
Tratamiento: depende del nivel y tipo de lesión.

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traumatismos y urgencias
21/01/2007

Uréter
Tratamiento
Uréter proximal:
Reimplante pieloureteral.
Auto transplante.
Nefrectomía.
Uréter medio:
Anastomosis primaria.
Transureteroanastomosis.
Ureterostomia cutánea.
Uréter distal:
Reimplante ureterovesical
Uréter ileal.

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vejiga
Abierto (penetrante).
Cerrado.
Contusión simple
Ruptura extraperitoneal (Fx pelvis)
Ruptura intraperitoneal
iatrogénico:
perforación, cistostomía involuntatira

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Vejiga
Diagnostico
Considerar tiempo transcurrido desde la
ultima micción.
Hematuria.
Uremia, irritación peritoneal (tardía), fiebre.
Instilación y aspiración de suero fisiológico.
Uretraografia pre y postmiccional:
extravasación de contraste.
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Vejiga
Tratamiento.
Penetrante: exploración quirúrgica.
Contusión: lavado vesical y s. foley hasta aclarar
la orina.
Lesión intraperitoneal:
– Siempre reparación quirúrgica )abordaje mixto).
– Aseo peritoneal, cierre de cúpula.
– Exploración de otras lesiones prevesicales, cierre de estas.
– S. foley , cistotomía, drenaje.
– Antibióticos.

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Vejiga
Lesión extraperitoneal menor:
Foley abierta.
Antibióticos.
Cistografía a los 10 días.
Lesión extraperitoneal mayor:
Reparación quirúrgica extraperitoneal
Aseo y cierre vesical, foley, drenaje.
Antibióticos
Retiro de foley a los 7-10 días.

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Uretral
Uretra anterior
Por iatrogénia o trauma cerrado
Efecto: contusión, laceración uretral.
Uretra posterior:
Fx pelvis.
Efecto: sección uretral.
Uretrorragia: signo principal.
NUNCA INTENTAR CATERISMO VESICAL SIN
ANTES EVALUAR LA POSISION DE LA
PROSTATA.
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Uretral
Diagnostico
Lesión uretra anterior:
Antecedentes de trauma perineal
Micción dolorosa y con dificultad.
Uretrorragia con equimosis penoescrotal e
hipogastrio.
TR. Próstata en su lugar.
Uretrografia : extravasación periuretal.

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Uretral
Lesión de uretra posterior.
Antecedente de Fx pelvis.
Uretrorragia sin equimosis genital, perineal.
Globo vesical, retención completa.
TR: próstata ascendida o no evaluable.
Uretrografia: extravasación peri vesical, vejiga no se
llena.

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Uretral
Tratamiento.
Lesión uretra anterior:
– Intentar foley fina (14-16 fr) y dejar por 15 días.
– Antibióticos (absceso periuretal, flemón
urinoso).
– Duda o dificultad: cistotomía.

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Uretral
Lesión de uretra posterior.
– NUNCA Foley.
– Cistotomía, antibióticos y derivación.
– Urólogo: alineación uretral inmediata o diferida.

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Uretral
Complicaciones.
Estenosis uretral
Disfunción eréctil.
– Cistotomía: derivación urinaria transitoria o
definitiva. Por punción o abierta.

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Pene
Fractura de pene:
– Durante el coito, por rotura de los cuerpos
cavernosos y fascia de Buck.
– Aumento de volumen agudo, doloroso,
equimotico.
– Analgésica y derivar de inmediato.
– Desgarro del frenillo: hemostasia con catgut.

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Testículo
Contusión simple.
Hematocele.
– Sangre en la cavidad vaginal.
– Indica rotura testicular.
– Teste no palpable, escroto a tensión, cordón grueso.
– Ecografía: cavidad vaginal ocupada, albugínea rota.
– Tratamiento: exploración desbridamiento y cierre
testicular, suspensión escrotal y AINES.

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Escroto
Hematoma escrotal
Equimosis y edema escrotal importante
Teste indemne
Tratamiento: AINES y suspensión escrotal
Antibióticos si hay epiridimitis asociada.
Heridas contusas, laceraciones.
Aseo y desbridamiento.
Cierre primario.
Suspensión testicular, antibióticos.

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Urgencias
Hematuria: leve, rosada, sin coágulos (sin
causa urgente).
Reposo absoluto.
Aumentar la ingesta hídrica hasta aclarar.
Hematuria moderada, coágulos escasos.
Lavado vesical con Nelaton.
Coágulos antiguos: suele bastar el lavado.
Reposo absoluto con foley.
Aumentar la ingesta hídrica.
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Urgencias
Hematuria severa
Hospitalizar.
Lavado vesical con Nelaton.
Reposo absoluto.
Aumentar la ingesta hídrica.
Irrigación vesical continua (foley 3 vías).
Irrigación por cistotomía.

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Urgencias
Cólico renal:
Por obstrucción de la vía urinaria.
Dolor por distensión de capsula renal.
Habitualmente calculo.
La ubicación del dolor sugiere altura de obstrucción
No produce fiebre.
Sedimento de orina con hematíes, simple de
abdomen, urografía.

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Urgencias
Tratamiento cólico renal.
Restricción hídrica ?
Reposo relativo.
Baño de tina con agua caliente.
AINES, (analgésicos de tipo central).

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Urgencias
Retención urinaria
Obstrucción aguda y total de la vejiga.
Múltiples causas: vejiga, cuello próstata,
uretra, meato.
Habitualmente prostatismo previo.
Hiperdistension vesical en PTE no
urológico.
Tratamiento: vaciar vejiga.
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Urgencias
Torsión testicular.
Propia del adolescente, varón joven.
anatomía inserción alta de la túnica vaginal.
El espasmo del cremaster lo rota hacia
medial en forma aguda.

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Urgencias
Diagnostico
– Escroto edematoso.
– Teste ascendido, sensible.
– (maniobra de Phren).
– Epidídimo y deferente fuera de lugar.
– Nudo palpable en cordón.
Tratamiento
– Quirúrgico y pexia simultanea.
– Diagnostico diferencial: torsión de hidátide, epiridimitis.

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Urgencias
Epiridimitis.
– Propia del adulto.
– Proceso inflamatorio del epidídimo y luego del teste.
Diagnostico:
– Inicio solapado.
– Eritema y edema escrotal.
– Epidídimo y cordón grueso, duro, sensible.
– Alivio al suspender teste.
– Síntomas irritativos vesicales.
– Eco-doppler: teste y epidídimo congestivos
– Tratamiento:
– Suspensión escrotal, AINES, antibióticos.

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Urgencias
Priapismo
Erección dolorosa en ausencia de Deseo sexual, por
mas de 4 horas.
Causas:
Idiomático (60%)
Farmacológico: HTA, d. eréctil, antidepresivos,
cocaína.
Lesiones de columna, traumatismo perineal y genital.
Enfermedades mieloproliferativas (leucemia,
policitemia).
Al examen físico: erección sostenida con glande
flácido.
Tratamiento: punción del cuerpo cavernoso y lavado
con suero.(efedrina, adrenalina). Tto quirúrgico
(Shunt AV).
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Urgencias
Parafimosis
Complicación de una fimosis previa (coito,
instalación de sonda)
Prepucio retraído, no reductible a su posición
normal.
El edema prepucial empeora el cuadro (necrosis del
glande).
Tratamiento.
Reducción manual
Multifunción del anillo parafimotico.
Incisión longitudinal sobre el anillo.
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Urgencias
Flemón urinoso:
– Infiltración de pared abdominal, escroto y perine
por orina infectada.
– Cuadro grave y mortal, frecuente en diabéticos
y ancianos.
– Lesión inicial: absceso periuretal (estenosis,
sonda).
– Ocurre permacion bacteriana y luego fuga de
orina, llega hasta facia de buck y colles.
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Urgencias
Diagnostico
Importante edema de pene y escroto, con
necrosis.
Edema de pared anterior del abdomen.
Paciente comprometido del estado general.
Orina fétida.
Puede llegar a enf. Fournier.

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fin

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