Este documento describe las fracturas nasales, incluyendo su definición, etiología, anatomía relevante, clasificación, síntomas clínicos, diagnóstico y tratamiento. Las fracturas nasales son comunes y con frecuencia no se tratan correctamente inicialmente, lo que puede requerir una cirugía secundaria. La evaluación debe incluir la inspección visual, palpación y rinoscopía para identificar posibles fracturas y desviaciones. El tratamiento puede incluir reducción manual, férula nasal u cirugía para corregir deformidades y aseg
2. Definición
• Las fracturas nasales suponen una patología muy frecuente en
urgencias, representan el 50% de las fracturas faciales y tienen
un alto porcentaje de secuelas (sobre todo deformidad) tras un
primer tratamiento inicial. (1)
• Muchas fracturas nasales no se identifican en un principio ni se
tratan de forma correcta, lo que da lugar a una reparación
quirúrgica secundaria por rinoseptoplastia.(2)
(1)Seccion VI. Ronologia: Traumatismo nasales, G. Mancebo, M. Mancebo. Editorial San Marcos
(2) Fracturas nasales, M. Tomasisni, Elservier Masson, 2011
3. Etiología
Las causas más frecuentes de fracturas y contusiones nasales son:
- Agresiones.
- Accidentes deportivos.
- Accidentes de tráfico.
- Caídas casuales en ancianos.
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4. Anatomía
Esqueleto óseo
Huesos
nasales
borde lateral: delgado se
une con la apófisis frontal
del hueso maxilar (zona de
fragilidad).
borde medial:
es grueso en la parte
superior, fino y frágil. En la
parte inferior y están
soldados entre sí en los
adultos (al nacer están
unidos por tejido
conjuntivo)
Esqueleto óseo. 1. Hueso frontal; 2. hueso nasal;
3. apófisis frontal del maxilar; 4. surco lagrimal; 5. espina nasal
anterior.
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5. Anatomía
Esqueleto óseo
Apófisis frontales
de los huesos
maxilares
El borde medial es muy fino,
se fusiona con el hueso nasal
(puntos débiles del alero óseo y
una localización habitual de las
fracturas)
El borde lateral secontinúa con el
hueso lagrimal para formar el
surcolagrimal. El tendón lagrimal
medial se inserta en la cresta
lagrimal anterior. (Estas estructuras se
lesionan en las fracturas nasoorbitarias)
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6. Anatomía
Esqueleto óseo
Espina nasal del frontal
fuerte apófisis ósea que se
apoya en la lámina
perpendicular del
etmoides formando una
cuña ósea muy resistente.
Puede hundirse en la base
del cráneo en los
traumatismos
centrofaciales.
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7. Anatomía
Alero Nasal Cartilaginoso
Cartílagos
superiores de la
nariz
Cartílagos inferiores
de la nariz
1. Cartílago inferior (alar);
2. borde anterosuperior del
tabique cartilaginoso; 3.
cartílagos sesamoideos; 4.
cartílago superior
(triangular); 5. ala nasal; 6.
apófisis frontal; 7. hueso
nasal.
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9. Fisiopatología
• Los traumatismos nasales en función de la energía
absorbida, punto de aplicación y duración, provocan
frecuentemente:
• El alero nasal presenta zonas de debilidad.
• Unas fuerzas pequeñas, del orden de 16-66 kPa en
sentido lateral y de 11-312 kPa en sentido frontal,
pueden desplazar y fracturar dicha estructura.
1. Resistencia baja
2. resistencia media
3. resistencia elevada
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10. Clasificación
• Según la dirección y la energía del traumatismo
y dependiendo de la porción nasal afectada,
Joseph y Pollock han descrito tres bóvedas a
partir de las que pueden detallarse las
deformaciones prototípicas que se encuentran
con frecuencia.
• Su identificación es útil para comprender las
lesiones anatómicas y las necesidades
terapéuticas.
(3)Pollock RA.Acute nasal fractures:Vault-by-vault assessment and repair. Oper Tech Plast Reconstr Surg 1998;5:223-35.
11. clasificación
Impacto frontal con dirección perpendicular
al plano facial
El impacto frontal con dirección perpendicular
alplano facial puede provocar:
• una energía escasa o dirección ascendente:
nariz enacento (fig.9)
• una energía media: nariz en silla de montar
(fig.10 y 11)
• una energía elevada provoca una nariz
«catastrófica»:
- disyunción orbitonasoetmoidofrontal
- - fracturas del CNEMFO
- fracturas de Lefort.
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12. clasificación
Impacto lateral
Según la angulación, se
produce:
• una nariz en C (Figs. 11 a 15);
• una nariz «acostada» (Fig. 9);
• una nariz en S (Fig. 16) [20, 21].
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13. Clínica
ANAMNESIS
• Se deben analizar las circunstancias del traumatismo:
• su mecanismo: fuerza, energía baja o elevada, dirección
• Los antecedentes de obstrucción nasal, ronquido, apnea del sueño, rinorrea, estornudos en
• el salvas, período prurito transcurrido nasal y alergia desde deben anotarse.
el traumatismo
• la El consumo existencia de de antihistamínicos un traumatismo y vasoconstrictores anterior o es de un deformación dato relevante nasal que debe preexistente
indagarse.
• un antecedente de cirugía nasal.
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14. Clínica
Inspección visual
• Epistaxis uni o bilateral, sin este signo es muy improbable que haya fractura.
• Edema y tumefacción.
• Hundimiento del dorso o paredes laterales.
• Desviación lateral.
• Heridas cutáneas.
• Telecanto (fracturas naso-etmoidales).
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15. Clínica
palpación
• Es la parte más importante del diagnóstico.
• Evaluar el dorso y las paredes laterales, crepitación (si la
fractura está impactada puede que no aparezca).
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16. Diagnóstico
Rinoscopía
• Hay que realizarla siempre para visualizar el tabique y ver si está
desviado, luxado y descartar hematomas del mismo.
• Buscar desgarros de mucosa y deformaciones septales.
• Nos permite explorar todas las fosas nasales, desde el suelo hasta el
techo.
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18. Diagnóstico
Radiografía simple
• Solicitar radiografía simple de huesos propios y
proyección de Waters, realmente el valor de estas
pruebas más que clínico, es judicial y hay que
solicitarlas siempre en agresiones y accidentes
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19. Diagnóstico
Ecografía de alta resolución
• En los niños, es necesario limitar la exposición a los rayos X.
• para el diagnóstico de las fracturas simples y de las
deformaciones septales.
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20. Diagnóstico
Tomografía
• Sólo está indicada en los traumatismos de alta energía
cinética, responsables de fracturas asociadas
craneoencefálicas o vertebrales.
• La reconstrucción 3D de superficie ofrece una representación
precisa de huesos y tejidos blandos, además de facilitar el
diagnóstico
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21. Tratamiento
Tratamiento medico
• En las 24-48 horas posteriores al traumatismo, se colocan packs o compresas frías en la región
nasal para reducir el edema.
• Analgésicos de escalón I de forma sistemática.
• Los descongestionantes locales se administran durante varios días, asociados a lavados de las
fosas nasales con suero isotónico.
• Los antiinflamatorios esteroideos pueden ser útiles para acelerar la reabsorción del edema.
• Los antibióticos sólo se prescriben si se coloca un taponamiento nasal durante al menos 48 horas.
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22. Tratamiento
Reducción de la pirámide nasal
• puede realizarse en las tres primeras horas posteriores
al traumatismo.
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23. Tratamiento
Anestesia local o general
• En los niños pequeños, la anestesia general suele ser
obligatoria.
• la anestesia local se realiza mediante la infiltración de
lidocaína al 1-2% con adrenalina. (a lo largo del dorso, nivel
lateral al alero nasal y base del borde caudal del tabique).
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24. Tratamiento
Reducción ortopédica o quirurgica
• La reducción ortopédica de las fracturas nasales es la más utilizada.
• Las fracturas-luxaciones septales no suelen responder a la reducción
ortopédica y requieren un tratamiento quirúrgico de tipo
septoplastia
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25. tratamiento
Reducción quirúrgica inmediata de las fracturas nasales
Indicaciones
•Deformación significativa que persiste tras una reducción ortopédica
•Fractura abierta del tabique
•Luxación del borde caudal del tabique
•Hematoma del tabique
•Reducción ósea insuficiente relacionada con una deformación del
tabique
•Deformaciones combinadas del tabique y de los cartílagos inferiores
•Fractura desplazada de la espina nasal anterior
•Cirugía nasal reciente
Ventajas
•Realineación anatómica precisa del tabique
•Recolocación de los fragmentos cartilaginosos
•Visualización del estado cartilaginoso durante la evacuación de
hematomas
•Estabilización de fragmentos solapados
•Acceso a la unión del tabique-dorso y de la columela
•Prevención de una deformación secundaria
•Corrección de una deformación compleja
Inconvenientes
•Hospitalización más costosa
•Anestesia general obligatoria
•Riesgo de alteración de la estructura
•cartilaginosa y de retraso del crecimiento facial en niños
•Riesgo de perforación septal
•Riesgo hemorrágico
•Riesgo de deformación secundaria postoperatoria
•Riesgos de infección ascendente
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26. tratamiento
Férula nasal
• Mantiene los fragmentos alineados, disminuye
la formación de edema y sirve de protección de
posibles golpes. Se mantiene entre 8 y 10 días.
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28. SECUELAS
Estética
nasal
Rinosepto
plastia
reparadora
Orbitaria
Distopia
cantal
medial
Funcionale
s
Respiratori
a
Olfativas
Lagrimales
Infecciosas
Mucocele
sinusitis
Neuralgia
postraumáti
ca del
nervio nasal
externo
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Notas del editor
- forma rectangular, que miden 25 mm de longitud.
pilares laterales del alero óseo, situados lateralmente alos huesos nasales.
Su borde superior:
se prolonga por la apófisis crista galli entre las láminas cribosas del etmoides, por lo que existe el riesgo de fractura de la base del cráneo si se produce una movilización violenta de esta lámina ósea.
Las caras laterales:
están atravesadas por finos surcos para los nervios olfatorios en su parte superior, por lo que las fracturas de esta región conllevan un riesgo de anosmia.
El vómer, en forma de arado, grueso y resistente, presenta un surco en las caras laterales para el paso el nervio esfenopalatino, que puede lesionarse en los traumatismos. La espina nasal anterior prolonga la
cresta incisiva hacia delante y sostiene al cartílago cuadrangular; puede fracturarse de forma aislada en los traumatismos y en tal caso arrastra al tabique, que se desvía con ella.
Participa en gran medida en el sostén de la punta nasal y de la arista nasal cartilaginosa, en la que puede provocar una desviación si se luxa o se fractura. La ausencia de sostén cartilaginoso anterior provoca una nariz en silla de montar supraapical.
El borde anterosuperior (dorsal) da su forma a la arista cartilaginosa. Es responsable de desviaciones residuales postraumáticas si las desviaciones del tabique no se tratan de forma correcta en las fracturas nasales.
La obtención de fotografías (carné de identidad)
anteriores a los traumatismos es muy útil.
Los signos de fractura más fiables son la existencia de una deformación evidente o de un hundimiento palpable.
Dolor, inflamación, eritema, hematoma
Como consecuencia de la respuesta del organismo frente a una agresión externa, que será de mayor o menor intensidad, en función del tipo de impacto recibido (bajo-medio-alta energía).
Deformidad
En mayor o menor medida en función del tipo de lesión producida (cartilaginosa, ósea, cartilaginosa y ósea) y el grado de fractura provocado: sin desplazamiento, con desplazamiento y conminuta.
Epíxtasis
Proceso generalmente moderado y autolimitado. Se controla fácilmente con un taponamiento anterior, junto a las maniobras habituales de reducción. Si persiste se procede a realización de maniobras adicionales tales como taponamiento posterior, y en algunos casos es preciso la ligadura de la arteria etmoidal anterior.
Insuficiencia respiratoria
De mayor o menor intensidad según la fisiopatología y clasificación de la fractura y el tiempo transcurrido.
Hematoma del tabique
El aporte vascular del cartílago septal se lleva a cabo a través del pericondrio. Una hemorragia localizada entre éste y el cartílago originará un acúmulo de sangre que impide la normal nutrición del mismo, con la consiguiente necrosis. Su tratamiento conlleva el drenaje urgente, antibioterapia y taponamiento endonasal para evitar la recidiva.
Figura 17. Radiografía lateral de los huesos propios. Fractura
con hundimiento unilateral.
imagen. Hundimiento-luxación, nariz en C. Fractura de
la apófisis frontal izquierda y del hueso nasal derecho.
Figura 15. TC 3D: fractura con hundimiento-luxación. Nariz
en C con desplazamiento superior al 50%.
La existencia de heridas cutáneas debe hacer que se verifique el estado de vacunación antitetánica.
A partir de la tercera semana suele existir una consolidación de los focos de fractura que dificulta en gran medida la reducción y que requiere un esfuerzo mucho mayor, de modo que en ocasiones se precisan osteotomías quirúrgicas para reducir los fragmentos
óseos desplazados
Cooperación del paciente, su estado de salud, sus expectativas, que deben sopesarse con las necesidades técnicas, así como la intensidad de la fuerza que debe aplicarse para reducir y estabilizar las fracturas.
Se prefieren instrumentos que
permitan movimientos delicados sobre los cartílagos y
los huesos nasales. Las pinzas y los fórceps permiten
aplicar una fuerza mucho mayor, pero también son muy
traumáticos para la mucosa y favorecen las hemorragias
profusas. Después de medir la distancia entre el borde
inferior de la narina y el ángulo nasofrontal, se inserta
el instrumento bajo el alero nasal, procurando no
sobrepasar esta medida para evitar cualquier traumatismo
de la base del cráneo. Los fragmentos hundidos se
elevan ejerciendo una fuerza de dirección opuesta a la
que causó la fractura. Los fragmentos desplazados en
sentido lateral se empujan con los dedos en sentido
medial
ESTETICA NASAL: Es necesario esperar al menos 6 meses antes de plantear su reparación para permitir la estabilización de las fracturas y de la fibrosis cicatrizal [33]. Ésta se basa en una rinoseptoplastia reparadora.
Secuelas orbitarias: La distopia cantal medial se trata mediante cantopexia por vía cantal medial o coronal. Los resultados son insuficientes en ocasiones, lo que destaca, también en este caso, la necesidad de la reparación primaria.
El NERVIO NASAL EXTERNO puede lesionarse en su punto de salida bajo el hueso propio, lo que provoca la formación de fibrosis local o de un neuroma. Esto puede producirse varias semanas o varios meses después del traumatismo inicial. El signo clínico es el dolor a la presión. El tratamiento consiste en la sección del nervio etmoidal anterior por un acceso cantal medial.