3. Tercio medio: desde arco supraorbitario hasta arcada dentaria superior.

4. Tercio inferior: mandíbula.Anatomía

6. Fractura Naso – Etmoido - Orbital Es un conjunto de fracturas en la parte central del tercio medio facial y que compromete los huesos nasales, el proceso frontal del maxilar y los huesos etmoidales, también llamado "complejo naso-órbito-etmoidal". Cualquier trauma que comprometa el tercio medio facial debe hacer sospechar daño estructural del complejo. Frecuentemente se encuentran asociadas a otras fracturas faciales y a traumas multi- sistémicos complicados.

7. Fractura Naso – Etmoido - Orbital Etiopatogenia: baja resistencia a una fuerza frontal directa Resultado del trauma: Impactaciónposterior y conminución del etmoides. La región está enmarcada por un componente nasal externo robusto y un reborde orbitario medial y el extremadamente frágil complejo etmoidal y pared medial antral. La frágil lámina perpendicular del etmoides, junto con las celdillas etmoidales, son fácilmente aplastadas. El desplazamiento posterior remueve el soporte del dorso nasal, estas representan del 2-15% de las fracturas faciales.

8. Fractura Naso – Etmoido - Orbital La identificación de las fracturas NOE se basa en dos pilares diagnósticos que son los hallazgos clínicos y los escanográficos. Las fracturas naso-etmoidorbitarias (NEO) corresponden al 5% de las fracturas faciales. Las fracturas que afectan a la pared anterior o posterior del seno frontal ocurren en un 2% del total de las fracturas faciales. Fracturas más extensas pueden afectar a la base craneal anterior (fracturas fronto-basales). Las fracturas de la región fronto-naso-etmoidorbitaria son clasificadas como fracturas cráneo-faciales centrales. Las causas más frecuente de las fracturas cráneo- faciales centrales son los accidentes de tráfico, laborales o agresiones.

9. Fractura Naso – Etmoido - Orbital Las fracturas centrofaciales presentan las siguientes características clínicas: Trauma craneoencefálico y cervical (30% de los casos). Pneumoencéfalo. Equímosisperiorbitaria y epistaxis. Anosmia. Hiposfagma o hemorragia subconjuntival. Se produce cuando existe sangre por debajo del plano de la periórbita Aumento de la distancia intercantal (normalidad en raza caucasiana entre 25- 35 mm) interpupilar (normalmente el doble de la distancia intercantal). Nariz en silla de montar, por hundimiento del puente nasal.

10. Fractura Naso – Etmoido - Orbital Clínica oculomotora: la lesión del recto medial o de los oblicuos pueden alterar tanto la versión interna, lateral o la conjugación de la mirada. Disminución de la agudeza visual. Por lesión directa del globo ocular, por lesión del nervio óptico en su canal o por daño cerebral. Midriasis unilateral con reflejo pupilar aferente conservado: lesión del III par craneal. Defecto pupilar aferente (pupila de Marcus Gunn): lesión del nervio óptico. Fístula de líquido cefalorraquídeo cuando existe una fractura fronto- basilar o de la lámina cribosa del etmoides.

11. Fractura Naso – Etmoido - Orbital Meningitis por comunicación del SNC con las vías aéreas superiores. Suele ser una complicación tardía, de riego acumulativo de por vida y evitable. Alteraciones en la oclusión si hay asociadas fracturas del tercio medio facial. Síndrome de hendidura esfenoidal: Oftalmoplejia total, midriasis y anestesia en V1. Enoftalmos. Su valoración en fase aguda es difícil por el edema. Hay que guiarse por la lesión en las paredes orbitarias.

12. Fractura Naso – Etmoidal - Orbital Dx: CAT craneofacial 2D y 3D Rx simple (Waters, , Caldwell y telerradiografía craneal AP y lateral) La mejor forma de realizar un diagnóstico de fracturas NOE, es mediante la palpación, encontrando crepitación e inestabilidad ósea del área

13. Fractura Naso – Etmoidal - Orbital Clasificación de Leipziger y Manson TIPO I: Fractura con fragmento único central, donde se encuentra preservado la inserción del ligamento cantal medial. Puede ser unilateral, bilateral, completo e incompleto. TIPO II: Son fracturas completas unilaterales o bilaterales. Segmento único o con conminución externa a la inserción del ligamento cantal medial, encontrándose adherido a algún fragmento óseo de buen tamaño. TIPO III: Conminución del fragmento central que compromete la inserción del ligamento cantal medial, con una línea de fractura que pasa justo por debajo de éste. Rara vez se encuentra avulsionado, generalmente se encuentra adherido a varios fragmentos muy pequeños.

15. Frontal

16. Ala mayor del esfenoides

17. MaxilarClasificación: a. No desplazadas (10%) b. Desplazadas (90%) Se incluyen fracturas del suelo de la orbita,desplazandose los fragmentos oseos : Hacia el seno maxilar (Fracturas BlowOut) Hacia el interior de la Cavidad Orbitaria (Fracturas Blow In)

19. Diplopia, disminución de la movilidad ocular, edema periorbitario, enoftalmo y ptosis.

20. Trismus; disminución de la movilidad mandibular.

21. Deformidad ósea palpable del borde infraorbitario.

22. Hipoestesia en la región del nervio infraorbitario.

23. Epistaxis.

24. Enfisema subcutanea.

25. La apófisis coronoides choca con la fractura al abrir y cerrar la boca.

26. El masetero se inserta en el arco cigomático, puede presentarse espasmo de éste o del temporal, limitando los movimientos mandibulares.Tratamiento: Reducción Indirecta Percutanea Por vía temporal Transantral.

28. Lefort I

29. Lefort II

30. Fracturas Supracigomáticas:

31. Lefort IIIFracturas Maxilares y de la porción media de la cara( Lefort I,II,III)

33. La línea de fractura se extiende posteriormente a través de las paredes lateral y medial del seno maxilar hasta las apófisis pterigoides del hueso esfenoidal produciendo un paladar flotante

34. Puede ser uni o bilateral.

35. Comprende: Sutura nasofrontal y la unión del etmoides con el hueso frontal. Suturacigomática-frontal y temporo -cigomática

37. Alteración oclusal

38. Hipoestesia geniana y labial (n. suborbitario)

39. Equimosis del vestíbulo superior palatino y labio.Tratamiento: Fijación intermaxilar.

41. Telecanto traumático

42. Rinodeformacion

43. Epifora, epistaxis, rinorraquia

44. Movilidad en block

45. Hiperestesia (área del n. suborbitario)

46. Escalones óseos frontonasal y suborbitario

47. Mordida abierta anteriorTratamiento: Fijación intermaxilar.

49. Epifora, rinorraquia, epistaxis, Telecanto traumático, Rinodeformacion

50. Aplanamiento facial (cara de plato).

51. Movilidad en block del tercio medio

52. Mordida abierta anterior, Escalones óseos frontonasal, frontomalar y Cigomáticos, Síndrome de hendidura nasalURGENCIA

53. Fracturas Nasales Generalidades La nariz es la estructura más prominente de la cara. Esta característica determina que las fracturas nasales sean las fracturas faciales más frecuentes, llegando a representar el 50% del total. Las causas más frecuentes de fractura son: agresiones, accidentes deportivos, accidentes de tráfico y caídas casuales. En su tratamiento inicial de dichas fracturas se observa un alto porcentaje de deformidad nasal postraumática que oscila entre 14 a 50% y que se debe a: Edema postraumático Lesiones septales no diagnosticadas. Escasa colaboración por parte de algunos pacientes

54. Clasificación de las fracturas nasales La clasificación de Stranc clasifica las fracturas nasales en función de su localización antero-posterior y de la desviación lateral. Tipo I son aquellas que afectan la porción más anterior de los huesos nasales y el tabique. Tipo II además de afectar los huesos nasales y el tabique presentan lesión de la apófisis frontal del maxilar. Tipo III afectan a ambas apófisis frontales del maxilar y al hueso frontal siendo en realidad fracturas nasoetmoidoorbitarias.

55. La clasificación de Rohrich I – Fractura simple unilateral II - Fractura simple bilateral III - Fractura conminuta a) Unilateral b) Bilateral c) Frontal IV - Fractura compleja (huesos nasales y septo) a) Con hematoma septal asociado b) Con laceraciones nasales V - Fracturas nasoorbitoetmoidales

56. Pasos para tratar una fractura nasal Historia clínica Causa del accidente y estado previo del paciente. Tipo de traumatismo Golpes frontales – F. nasoetmoidales Golpes laterales – F. nasales Examen físico Signos: de epistaxis, edema, tumefacción, hundimiento, desviación lateral, depresión del dorso, verticalización. Palpación: escalones óseos o crepitaciones. Inspección del tabique: hematomas o desviaciones. Vasoconstricción y anestesia tópica, aspiración de coágulos, rinoscopio

57. Tratamiento Rx Waters (orbitas, apéndice nasal, tabique) Rx laterales (desplazamiento de perfil), perfilograma Urgencias de las fracturas nasales: la epistaxis y el hematoma septal. Hematoma: dx y drenado en las primeras 24 horas para evitar la infección y perdida de cartílago por necrosis, taponamiento. Reducción cerrada de la fractura nasal: anestesia y disminución del edema Férulas nasales: fx mantener los fragmentos alineados, disminuir formación de edema y proteger la nariz.

59. Unguis- lacrimal

60. Hueso plano del etmoides

61. Cara externa del cuerpo del esfenoides

62. Apófisis ascendente del maxilar superior

64. Maxilar superior

65. Malar

66. Apófisiorbitaria del palatino

68. Blow out La cavidad orbitaria en su parte posterior presenta una lámina muy delgada por delante de la fisura orbitaria y es esta zona débil la que va a romperse. El piso de la órbita es la región de menor resistencia, esta fractura es muy frecuente y afecta solo el piso de la órbita y es consecuencia de un impacto contundente que afecta directamente al globo ocular. Se afecta el globo ocular que es una zona que tiene una gran cantidad de agua, se produce una presión hidráulica y se libera hacia la zona de menor resistencia que es el piso de la órbita, sin comprometer el marco orbitario. En este tipo de fractura el globo ocular estalla por un lado y se va al seno maxilar.

69. Estas fracturas pueden afectar de manera importante: Visión ocular Platica y dinámica palpebral (posición estática y dinámica de los párpados) Estática ocular (posición del globo ocular en la órbita) Oculomotricidad (movimiento de los músculos que mueven el globo ocular) Función del aparato lagrimal. Estas fracturas orbitarias pueden ser: Con lesiones ocular Sin lesiones oculares Blow out

70. Características clínicas de fractura orbitaria Equimosis subconjuntival Hematoma suconjuntival Quemosis suconjuntival ( se ve amarillento) Enoftalmo: alteración de la estática del globo ocular, descenso y retroceso. Exoftalmo: protrusión del globo ocular hemorragia. El n. optico se esta traccionando y el px debe ser medicado con corticoides sobre todo en las primeras horas. Alteración de la motilidad ocular: rectos inferiores y de la grasa orbitaria en relación con el piso

71. Características clínicas de fractura orbitaria 7. Síndrome de la hendidura esfenoidal o síndrome del vértice: Ptosis palpebral: alteración III par. Lagoftalmo: parálisis q afecta el párpado inferior y que provoca q el px para proteger el globo ocular esconda la pupila y al llevar el ojo hacia arriba quede blanco. Oftalmoplejia: parálisis del globo ocular. Iridoplejía: parálisis del iris. También: nasoorbitoetmoidales, Le Fort II y III 8. Estrabismo 9. Epifora 10. Diplopía 11. Distopia cantal: compromiso del canto interno por desinserción o fractura de la pared medial

72. Tratamiento Dx Clínico: se palpa y se siente la asimetría. Rx (Waters): solo para corroborar. Reducción Diplopía y enoftalmos Hay diferentes técnicas. Sólo en estos dos casos se hace reducción del piso orbitario, ya que se puede tener una fractura del piso y no te produce atrapamiento del recto inferior.

73. Exploración de imágenes La TC nos aporta mucha más información ósea y de las estructuras blandas, así como la localización de los puntos de fractura, especialmente las F. canal óptico. Proyección de Waters: Piso orbitario

74. FRACTURAS MANDIBULARES JAZMIN G. HIGUERO

75. Fracturas mandibulares Es el segundo hueso más comúnmente fracturado en pacientes que reciben un traumatismo facial. Su etiología viene determinada por impactos en el tercio inferior de la cara siendo los más frecuentes los accidentes de tráfico. Las agresiones, caídas, accidentes domésticos, armas de fuego, explosiones o la práctica de deportes de alto riesgo, son otras causas de menor frecuencia. Debido a su posición dentro del piso de la boca y a su función de soporte a los dientes, las tasas de complicaciones y de infecciones son mayores que en otros huesos de la cara.

76. Clasificación De acuerdo a la localización anatómica de la fractura: Cuerpo: desde la línea imaginaria entre el canino y el primer premolar, hasta la línea que pasa por el borde anterior de la inserción del m.masetero. Sínfisis: entre los dientes caninos. Ángulo: entre el cuerpo y la rama ascendente. Rama: desde inserción de borde post. de masetero, hasta apófisis coronoides por delante y el cuello del cóndilo posteriormente. Procesocoronoides: son muy raras. Proceso condilar: primer lugar en frecuencia. Dentoalveolares: comprometen los dientes y el proceso inmediatamente adyacente a ellos.

77. Con respecto al desplazamiento de segmentos: válido para las fracturas de cuerpo, ángulo y rama. Favorables: están orientadas de modo que con las fuerzas ejercidas por el masetero la fractura es reducida (fragmentos aproximados). Desfavorables: están desviadas por las mismas fuerzas (fragmentos separados). Las mismas fracturas también se pueden clasificar como: Abiertas: todas las que comprometen el área dentaria se consideran abiertas. Cerradas: usualmente la fractura de rama, cóndilo y apófisis coronoides son cerradas a menos que haya desplazamiento severo o mecanismo penetrante.

78. Presentación Clínica Dolor Impotencia funcional Asimetría facial Edema Equimosis o hematoma en sitio de fractura Maloclusión dental Laceraciones gingivales. Crépitos óseos. Parestesia o anestesia del labio inferior y mentón.

79. Abordaje Dado que estas lesiones resultan de traumatismos, con frecuencia múltiples, el enfoque inicial debe estar dirigido a evaluar la permeabilidad de la vía aérea, control de la columna cervical, respiración y circulación. Examen de la lesión mandibular: Verificar la estabilidad de los dientes y la presencia de laceraciones y/o sangrado gingival. Contar los dientes para verificar si hay alguno faltante (puede haber aspiración). Inspeccionar por mal oclusión y desviación de la mordida. Evaluar el piso de la boca por edema y equimosis. Imagenología (radiografías): Rx posteroanterior, lateral y oblicua; derechas e izquierdas. Panorex: vista panorámica de toda la mandíbula. No siempre disponible. Towne’s modificada: para ver los cóndilos. Oclusal inferior. Proyección submentoniana (Jug-Handle): para ver la sínfisis. Tomografía de la articulación temporomandibular (TM). Rx de Tórax: para descartar aspiración de dientes faltantes. Rx de columna cervical.

80. TRATAMIENTO La fijación intermaxilar es fundamental para mantener la adecuada oclusión y puede ser usada en el intraoperatorio solamente o como tratamiento definitivo. Reducción cerrada Fijación intermaxilar : consiste en reacomodar la mordida a una oclusión normal Reducción abierta y fijación interna Generalmente incluye una FIM previa Se utilizan placas o alambrado intraóseo