Lesión pulmonar asociada a la ventilación

1.  Lesión pulmonar asociada a la ventilación mecánica (VOLUTRAUMA, MIOTRAUMA, BIOTRAUMA,
BAROTRAUMA, ERGOTRAUMA,)

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2. LESION PULMONAR INDUCIDA
POR VENTILADOR
(VILI)
DRA. A MIRYAM P. ZAVALA R1 MEEC
ASESOR: DR CARLOS PINEDA R2 MEEC
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3. VENTILATOR
INDUCED
LUNG
INJRURY
VILI
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4.  ES DEFINIDO EN 1998 POR LA International Consensus Conferences in Intensive Care
Medicinecomo un daño pulmonar agudo directamente inducido por la ventilación mecánica en
modelos animales, estas alteraciones imitan el SDRA
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6. INICIODE VENTILACIÒN PROTECTORA
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7.  CRITERIOS DE INCLUISÒN
 INTUBADOS CON PAFIO2 < 300
 RX TORAX CON INFILTRADO BILAT
 NO HTA PULMONAR
 EVOLUCION < 36 H
MUESTRAS: 861 PS
DURACION: 28 DIAS
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9. RESULTADOS
 En pacientes con bajo volumne corriente:
 La mortalidad se redujo e un 22%
 Mayor dias SIN ventilador
 Menor ivel de IL-6 (a pesar de mayores PEEP, fio2 y menor PaO2/FiO2 en los dias 1 y 3)
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10. FISIOPATOLOGÌA
 El pulmon con SDRA segùn Gattinoni y cols. Fue denominado “Baby lung”
 ↓ significativa de volumne de gas
 Aumento del peso del pulmon:
 Edema
 Inflamaciòn
 Detritus alveolar e intersticial
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11. FISIOPATOLOGÌA
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12.  Gattinoni y cols n 2018 postula
 Tiempo y la energìa ”crìtica”aplicada ala vìa aerea mediante la Vm son la clave para el desarrolllo de VIILI
 Energía crítica
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13. •Una cantidad de energia que determina
un deformación estructural suficiente
para activar la inflamacion relacionada
a la transduccion mecánica o creando
microlesiones
•Energia mecánica suficiente para
romper las uniones moleculares de las
firmas que componen la Matrix
extracelular. Los polímeros que resultan
de dicha ruptura podrían activar la
reacción inflamatoria a través de la
estimulación de los receptores TOll
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14.  Para abriri los alveolos colpasados se necesita aumentod ela presiòn y del PEEP
 PERO PRECAUCIÒN:
 Sobreditensiond eàreas ien ventiladas
 Reclutaciond efactores proinflamatorios
 Aumentar la permeabilidad alveolar-capilar
 Edema pulmoar  VILI
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15.  Gattinoni y cols:
 VILI= EXCESIVO STRESS Y STRAIN regiòn/global aplicado a “baby lung”
 STRESS es la presiòn de distensiòn o tensiòn aplicada a las estructuras del fibroesqueleto
pulmonar
 STRAIN es la deformaciòn generada por esta maniobra
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16. Stress es la presiòn transpulmonar ( Palv-P pleural)
Strain es la razòn entre el cambio de volumne (∆V) y la capaicidad residual funcional 8(CRF)
A menos CRF mayor es el % de deformaciòn)
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17. BAROTRAUMA
 Fugas de auire debido a la disrupciòn de la pared del espacio alveolar en paciente con VM
 El stress excede las propiedad de tensiòn màximas de las fibras de colàgeno  ruptura por stress
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19.  Neumotorax
 Neumotorax a tension
 Neumomediastino
 Enfisema pulmonar intersticial
 Enfismea subcutàneo
 Neumoperitoneo
 Quiste pulmonar a tensiòn
 Embolia aèrea
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20. VOLUTRAUMA
 Daño secundario a sobredistensiónpulmonar secundario a altos volúmenes alveorares
 Dreyfuss (1988) edema alveolar en VM se debe a altos volùmenes y no a altas presiones
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21. VOLUTRAUMA
“El volumen final inspiratorio es probablmente el prrincipal
deermiante del edema inducido por la ventilación”
 Dreyfuss D, Saumon G. Role of tidal volume, FRC, and end-inspiratory volume in the development
of pulmonary edema following mechanical ventilation. Am Rev Respir Dis. 1993 Nov;148(5):1194-
203. doi: 10.1164/ajrccm/148.5.1194. PMID: 8239153.
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22. N Engl J Med 2013; 369:2126-2136

23. MIOTRAUMA
 Se define como un conjunto de interacciones
inadecuadas entre el paciente y el ventilador mecánico
la cual resulta en daño muscular y pérdida de la
capacidad para generar fuerza o debilidad
diafragmática
 Goligher y cols. 4 mecanismos
10. Goligher EC, Brochard LJ, Reid WD, Fan E, Saarela O, Slutsky AS, et al. Diaphragmatic myotrauma: a mediator of prolonged ventilation and poor patient outcomes in
acute respiratory failure. Lancet Respir Med [Internet]. 2018;2600(18):1–9. Available from: https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S2213260018303 667 11. Gol

24. Sobreasistencia ventilatoria
o carga insuficiente
Baja asistenia vvenitlatoria
o exceso de carga
Miotrauma
Miotrauma espiatorio
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25. MIOTRAUMA
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26. MIOTRAUMA
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27. ATELECTRAUMA
 Daño causado por las fuerzas de deformación o de cizallamiento del alveolo por apertura y cierre
en cada ciclo respiratorio
 en alveolos iinestables en el SDRA áreas dependientes
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28. N Engl J Med 2013; 369:2126-2136

29.  El volutrayma y ateletrauma son las principales causas de daño pulmonar
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30. Disrupcion
epitelial del
alveolo
Aumentode
permabilidad y
edema alveolar
Hemorragia
alveolar
Membrana
ialina
Disfunciòn de
surfactant
pulmonar
Colapso
alveolar
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33. BIOTRAUMA
 Daño al alveolo y trapulmonar secundario a inflamaciòn
 Injurà de origen mecànicoLiberaciòn de citoquinas, TMF y otros mediadores inflamatorios
 Favorece la falla orgànica
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34. N Engl J Med 2013; 369:2126-2136

35.  SDRA + VILI  TASA MORTALIDAD 40 -50%
Tobin MJ, Culminaton end of an era in research on acute respiatory distress syndrome. N Engl J Med.
2000; 342 (18): 1360-1.
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36. PREVENCIÓN DE VILI
Vc 6-8 ml/kg PP
Pplatau < 30 cmH2O
PDP < 15 cm H2O
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37. PREVENCIÓN DE VILI
Vc 6-8 ml/kg PP
Pplatau < 30 cmH2O
PDP < 15 cm H2O
E
V
I
T
A
R
V
O
L
U
T
R
A
U
M
A
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38. PREVENCIÓN DE VILI
Evitar
reclutamiento/desreclutamiento
en cada ciclo respiratorio
Ajutar PEEP según distensibilidad
pulmonar
“PEEP ideal”
Tabla de titulaciòn de PEEP con
FIo2 ( ARDS NET)
Evaluar curvas de Index Stress
EVITAR ATELECTRAUMA
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39. PREVENCIÓN DE VILI
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40. PREVENCIÓN DE VILI
 Titulación de PEEP de acuerdo a Distensibilidad pulmonar (driving pressure)
 Pplatau –PEEP  MENOR A 15 cmH2O
INICIAR CON UNA MANIOBRA DE RECLUTAMIENTO; EVALUAR LA COMPLIANCE CON PEEP ALTO, (20
CMH2O)
DISMINUIR PROGRESIVAMENTE PEEP ( reducir PEEP de 2 en 2 cmh2O cada 20 minutos) y media la compliance
en cada estación
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41. PREVENCIÓN DE VILI
 Grasso y cols en 2004 establecen el concepto de Stress Index
 muestra la relación toracopulmonar en la insuflación (compliance) durante el ingreso de volumen
corriente en la curva de presión/ tiempo
Gattinoni y cols Stress la presión de distensión o tensión aplicada a las estructuras del fibroes-
queleto pulmonar y strain a la deformación generada por esta maniobra.
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42. N Engl J Med 2013; 369:2126-2136

43.  Esteroides:
 Pueden mehorar el VILI pero sin relevancia en resulado de SDRA
 Debilidad neuromuscular  ↑ 𝑚𝑜𝑟𝑡𝑎𝑙𝑖𝑑𝑎𝑑
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44. ERGOTRAUMA
 Se desarrolla al aplicar excesiva entrega de energía por parte del ventilador transmitido a la vía
aérea
Review
Curr Opin Crit Care
. 2018 Feb;24(1):16-22.
doi: 10.1097/MCC.0000000000000470.

45. Review
Curr Opin Crit Care
. 2018 Feb;24(1):16-22.
doi: 10.1097/MCC.0000000000000470.
MECHANICAL
POWER
trabajo por unidad de
tiempo
Describe la intensidad
de laaplicación de
energía
Joules/min
(< 12 J/min)
MENOR A 12 J/min

46. Review
Curr Opin Crit Care
. 2018 Feb;24(1):16-22.
doi: 10.1097/MCC.0000000000000470.

47. N Engl J Med 2013; 369:2126-2136

48.  The ergotrauma es causa da por ek poder mecanico el cual es condicionado por muchas formas de
stress enfocandose en que ocurre en iun pulmon lesionado no homogèneo ventilado
 Limitacion de carga de energía, heterogeneidad mecánica, y strain dañino y Limiting energy load,
mechanical heterogeneity, and damaging strain represent rational targets for implementing safe
positive pressure ventilation.
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