Thromboembolia pulmonar manejo

1. Tromboembolia
pulmonar
A. Miryam P. Zavala
Residente Medicina Crítica 1er año
Módulo: Hemodinamia
Coordinador: Dr. Alejandro Saucedo Valentín

2. Definición
• Es la oclusión o taponamiento de una parte del territorio de la arteria
pulmonar a causa de un émbolo o trombo que procede de otra parte
del cuerpo. (Trombo, aire o grasa).
Presentación
Aguda 🡪 Inmediatamente
Subaguda 🡪 Dentro de los primeros días
Crónica 🡪 Con el paso de los años
Patrón hemodinámico
Inestable (Alto riesgo)
Estable (Riesgo intermedio)

3. Epidemiología
• Es la tercera causa de muerte cardiovascular en el mundo
• Incidencia anual de TEP 39 – 115 por cada 100,000
• Hombres > Mujeres (56% vs 48% por cada 100,000)
• Edad > 75 años (500 por cada 100,000)
• Muertes anuales en Estados Unidos 🡪 100,000
• Muertes anuales en Europa 🡪 300,000
• (GUÍA ESC 2019 PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA EMBOLIA PULMONAR AGUDA, S. F.)

4. Factores de riesgo
• (GUÍA ESC 2019 PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA EMBOLIA PULMONAR AGUDA, S. F.)

5. Fisiopatología
Zonas de espacio
muerto
Aumento de las
resistencias por
broncoconstricció
n
Disminución de la
distensibilidad del
parenquima
pulmonar
Aparición de
atelectasias
Hiperventilación
compensatoria
• (GUÍA ESC 2019 PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA EMBOLIA PULMONAR AGUDA, S. F.)

6. Fisiopatología
• Obstrucción del 30 – 50% del
área pulmonar
• Vasoconstricción hipoxica
• Aumento de las resistencias
vasculares pulmonares
• (GUÍA ESC 2019 PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA EMBOLIA PULMONAR AGUDA, S. F.)

7. Manifestaciones clínicas
Síntomas Signos
Disnea súbita 73%
Dolor torácico 66%
Dolor o inflamación MPI 44%
Tos 37%
Ortopnea 28%
Sibilancias 21%
Hemoptisis 13%
Sincope 10%
Taquipnea 54%
Edema, eritema, induración MPI 47%
Taquicardia 40%
Estertores 18%
Disminución murmullo vesicular 17%
Ingurgitación yugular 14%
Inestabilidad hemodinámica 8%
Fiebre 3%
• (GUÍA ESC 2019 PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA EMBOLIA PULMONAR AGUDA, S. F.)

8. Radiografía de Tórax

9. Electrocardiograma

10. Geneva score
Baja probabilidad 🡪 10%
Moderada probabilidad 🡪 30%
Alta probabilidad 🡪 65%
TEP improbable 🡪 12%
TEP probable 🡪 30%
• (GUÍA ESC 2019 PARA EL DIAGNÓSTICO Y
TRATAMIENTO DE LA EMBOLIA PULMONAR AGUDA,

11. Criterios de Wells
• (GUÍA ESC 2019 PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA EMBOLIA PULMONAR AGUDA, S. F.)

14. JAMA. 2014;311(11):1117-1124. doi:10.1001/jama.2014.2135
Estudio prospectivo
19 centros hospitalarios
2010 – 2013
n = 3346 (448 TEP)
Total = 2898

15. 3465
456 TEP
2946
18 TEP 3 meses
48% Years
34% Wells

16. Huisman MV, Barco S, Cannegieter SC, Le Gal G, Konstantinides SV, Reitsma PH, Rodger M,
Vonk Noordegraaf A, Klok FA. Pulmonary embolism. Nat Rev Dis Primers. 2018 May
17;4:18028. doi: 10.1038/nrdp.2018.28. PMID: 29770793

17. Combinación de un tiempo de aceleración de
eyección pulmonar (medido en el tracto de
salida del VD) < 60 ms con un gradiente
picosistolico de la válvula tricúspide < 60
mmHg (el llamado «signo 60-60),
Contractilidad disminuida de la pared libre del
VD, comparada con el vértice
«ecocardiográfico» del VD («signo de
McConnell»).
(Guía ESC 2019 para el diagnóstico y tratamiento de la
embolia pulmonar aguda, s. f.)

19. Los signos de la ANGIOTAC
1. Obstruccion completa de la arteria
pulmonar.
2. Obstruccion parcial
3. Trombo excéntrico
4. trombo calcificado - embolia pulmonar
calcificada
5. Bandas arteriales pulmonares/redes
arteriales pulmonares
6. dilatación postestenótica signos
relacionados con la hipertensión pulmonar
7. Agrandamiento de las arterias pulmonares
principales y periféricas.
8. Agrandamiento/hipertrofia del ventrículo
derecho
https://radiopaedia.org/articles/chronic-pulmonary-
embolism?lang=us

20. ARTERIOGRAFIA
PULMONAR
• GOLD STANDARD.
• EVIDENCIA DIRECTA DE UN TROMBO EN 2 PROYECCIONES
• EFECTO DE LLENADO - AMPUTACION DE RAMA ARTEIAL PULMONAR.
• VISUALIZA TROMBOS PEQUEÑOS DE 1-2MM, EN ARTERAS
SUBSEGMENTARIAS.

21. Tratamiento
• Soporte respiratorio (<90%)
• Soporte hemodinámico
• Noradrenalina
• Dobutamina
• Anticoagulación empírica
• Heparina de bajo peso molecular
• Fondaparinux
• Heparina no fraccionada
• NACOs
• (GUÍA ESC 2019 PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA EMBOLIA PULMONAR AGUDA, S. F.)

22. Índice de severidad para embolismo pulmonar

23. Tratamiento
• Soporte respiratorio (<90%)
• Soporte hemodinámico
• Noradrenalina
• Dobutamina
• Anticoagulación empírica
• Heparina de bajo peso molecular
• Fondaparinux
• Heparina no fraccionada
• NACOs
• (GUÍA ESC 2019 PARA EL DIAGNÓSTICO Y
TRATAMIENTO DE LA EMBOLIA PULMONAR AGUDA,

24. Criterios para manejo domiciliario
• (GUÍA ESC 2019 PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA EMBOLIA PULMONAR AGUDA, S. F.)

25. Tratamiento
• Soporte respiratorio (<90%)
• Soporte hemodinámico
• Noradrenalina
• Dobutamina
• Anticoagulación empírica
• Heparina de bajo peso molecular
• Fondaparinux
• Heparina no fraccionada
• NACOs
• (GUÍA ESC 2019 PARA EL DIAGNÓSTICO Y
TRATAMIENTO DE LA EMBOLIA PULMONAR

26. Anticoagulación (Primeros 10 días)
Heparina de bajo peso molecular
Enoxaparina
• 1 mg/kg c/12 horas
• 1.5 mg/kg c/24 horas
• CrCl < 30 ml: 1mg/kg c/24 horas
Fondaparinux
< 50 kg: 5 mg c/24 horas
50 – 100 kg: 7.5 mg c/24 horas
> 100 kg: 10 mg c/24 horas
Heparina no fraccionada
Bolo inicial de 80 UI/kg (Máximo 10,000 UI)
Infusión 18 UI/kg/hr (Máximo 2000 UI/hr)
Hasta conseguir rango terapéutico de TTP
(1.5 – 2.5 veces el valor control)
NACOs (Inhibidor Xa o trombina)
Rivaroxaban 15 mg c/12 horas x 3 semanas
Apixaban 10 mg c/12 horas x 7 días
Dabigatran 150 mg c/12 horas posterior a 5 – 10
días de anticoagulación IV
• (GUÍA ESC 2019 PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA EMBOLIA PULMONAR AGUDA, S. F.)

27. Factores de riesgo para sangrado
Factores de riesgo
Edad < 65 años Edad > 75 años
Sangrado previo Cáncer
Evidencia de metástasis Falla renal o hepática
Trombocitopenia EVC isquémico previo
Diabetes Anemia
Terapia antiagregante Capacidad funcional reducida
Cirugía reciente Abuso de alcohol

28. Trombólisis
Terapia fibrinolítica
Alteplase 🡪 100 mg en infusión para 2 horas
Tenecteplase 🡪 Administrado en un bolo (5 – 10 segundos)
• < 60 kg: 30 mg
• > 60 a <70 kg: 35 mg
• > 70 a < 80 kg: 40 mg
• > 80 a < 90 kg: 45 mg
• > 90 kg: 50 mg
Estreptoquinasa 🡪 250 000 UI en dosis de carga para 30 minutos
• 100 000 UI/h durante 12 – 24 horas
Uroquinasa 🡪 4400 UI/kg en dosis de carga para 10 minutos
• 4400 UI/kg/hr durante 12 – 24 horas
• (GUÍA ESC 2019 PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA EMBOLIA PULMONAR AGUDA, S. F.)

29. Ajuste de dosis de heparina no fraccionada
• (GUÍA ESC 2019 PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA EMBOLIA PULMONAR AGUDA, S. F.)

30. Contraindicaciones para fibrinolisis
Absolutas Relativas
Hemorragia intracraneal Historia de descontrol hipertensivo
Lesión vascular cerebral estructural TA > 180/110 mmHg
Neoplasia intracraneal maligna EVC isquémico previo > 3 meses
EVC isquémico en los últimos 3 meses Cirugía mayor en las ultimas 3 semanas
Sospecha de disección aortica Sangrado interno reciente < 2 semanas
Sangrado activo o diátesis hemorrágica Procedimiento invasivo reciente
Trauma facial o craneal significativo en
los últimos 3 meses
Embarazo
Ulcera péptica activa
Uso de anticoagulantes con INR > 1.7 o
TP > 15 segundos
Edad > 75 años
Retinopatía diabética

31. ¿Trombolizar a riesgo intermedio – alto?
• Estudio multicéntrico, doble – ciego.
• Tecenteplasa + Heparina vs Placebo + Heparina
• Población 🡪 >18 años, TEP < 15 días, Falla ventrículo derecho, Daño miocárdico.
• n = 1005 (Tenecteplase 506 / Placebo 499)
• Tenecteplase a dosis 30 – 50 mg
• Muerte 🡪 TNK 13/506 (2.6%) / Placebo: 28/499 (5.6%)
• Sangrado extracraneal 🡪 TNK 32/506 (6.3%) Placebo 6/499 (1.2%)
• EVC hemorrágico 🡪 TNK 12/506 (2.4%) Placebo 1/499 (0.2%)
• Conclusión 🡪 En pacientes con TEP de riesgo intermedio, la terapia fibrinolítica previno la descompensación
hemodinámica pero aumento el riesgo de hemorragia grave y evento vascular.