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Serie de consultas SMFM
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Sociedad de Medicina Materno Fetal (SMFM); Juliana Gevaerd Martins, MD; Joseph R. Biggio, MD, MS; Dr. Alfred Abuhamad
B2 OCTUBRE 2020
Society for Maternal-Fetal Medicine Consult
Series #52: Diagnóstico y manejo de la restricción del
crecimiento fetal (reemplaza la guía clínica número 3,
abril de 2012)
La restricción del crecimiento fetal puede resultar de una variedad de condiciones maternas, fetales y placentarias. Ocurre en hasta el
10% de los embarazos y es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad infantil. Este problema obstétrico complejo tiene
criterios de diagnóstico publicados dispares, tasas de detección relativamente bajas y opciones de tratamiento y prevención limitadas. El
propósito de esta consulta es delinear un enfoque estandarizado basado en evidencia para el diagnóstico prenatal y el manejo de la
restricción del crecimiento fetal. Las recomendaciones de la Society for Maternal-Fetal Medicine son las siguientes: (1) recomendamos
que la restricción del crecimiento fetal se defina como un peso fetal estimado ecográficamente o una circunferencia abdominal por debajo
del percentil 10 para la edad gestacional (GRADO 1B); (2) recomendamos el uso de referencias de crecimiento fetal basadas en la
población (como Hadlock) para determinar los percentiles de peso fetal (GRADO 1B); (3) desaconsejamos el uso de heparina de bajo
peso molecular para la única indicación de prevención de la restricción del crecimiento fetal recurrente (GRADO 1B); (4) desaconsejamos
el uso de sildenafil o restricción de la actividad para el tratamiento intrauterino de la restricción del crecimiento fetal (GRADO 1B); (5)
recomendamos que se realice un examen de ultrasonido obstétrico detallado (terminología de procedimiento actual código 76811) con
restricción del crecimiento fetal de inicio temprano (<32 semanas de gestación) (GRADO 1B); (6) recomendamos que se ofrezca a las
mujeres pruebas diagnósticas fetales, incluido el análisis de micromatrices cromosómicas, cuando se detecte una restricción del
crecimiento fetal y una malformación fetal, polihidramnios o ambos, independientemente de la edad gestacional (GRADO 1B); (7)
recomendamos que a las mujeres embarazadas se les ofrezcan pruebas de diagnóstico prenatal con análisis de micromatrices
cromosómicas cuando se diagnostica una restricción del crecimiento fetal aislada inexplicable antes de las 32 semanas de gestación
(GRADO 1C); (8) recomendamos no realizar pruebas de detección de toxoplasmosis, rubéola o herpes en embarazos con restricción del
crecimiento fetal en ausencia de otros factores de riesgo y recomendamos la reacción en cadena de la polimerasa para citomegalovirus
en mujeres con restricción del crecimiento fetal inexplicada que eligen pruebas de diagnóstico con amniocentesis (GRADE 1C); (9)
recomendamos que una vez que se diagnostica la restricción del crecimiento fetal, se debe realizar una evaluación Doppler seriada de la
arteria umbilical para evaluar el deterioro (GRADO 1C); (10) con disminución de la velocidad telediastólica (es decir, índices de flujo
superiores al percentil 95) o en embarazos con restricción grave del crecimiento fetal (peso fetal estimado inferior al tercer percentil),
sugerimos una evaluación Doppler de la arteria umbilical semanal (GRADO 2C); (11) recomendamos la evaluación Doppler hasta 2-3
veces por semana cuando se detecta velocidad telediastólica ausente de la arteria umbilical (GRADO 1C); (12) en el contexto de la
velocidad diastólica final invertida, sugerimos hospitalización, administración de corticosteroides prenatales, mayor vigilancia con
cardiotocografía al menos 1 o 2 veces al día, y consideración del parto según el cuadro clínico completo y los resultados de la evaluación
adicional de bienestar fetal (GRADO 2C); (13) sugerimos que la evaluación Doppler del conducto venoso, la arteria cerebral media o la
arteria uterina no se use para el manejo clínico de rutina de la restricción del crecimiento fetal de inicio temprano o tardío (GRADO 2B);
(14) sugerimos pruebas de cardiotocografía semanales después de la viabilidad de la restricción del crecimiento fetal sin velocidad
telediastólica ausente/invertida y que la frecuencia se incremente cuando la restricción del crecimiento fetal se complica por la velocidad
diastólica final ausente/invertida u otras comorbilidades o factores de riesgo (GRADE 2C); (15) Recomendamos el parto a las 37 semanas
de gestación en embarazos con restricción del crecimiento fetal y una forma de onda Doppler de la arteria umbilical con flujo diastólico
disminuido pero sin velocidad telediastólica ausente/invertida o con restricción severa del crecimiento fetal con peso fetal estimado
inferior al tercio percentil (GRADO 1B); (16) recomendamos el parto a las 33-34 semanas de gestación para embarazos con restricción
del crecimiento fetal y ausencia de velocidad telediastólica (GRADO 1B); (17) recomendamos el parto a las 30-32 semanas de gestación
para embarazos con restricción del crecimiento fetal y velocidad telediastólica invertida (GRADO 1B); (18) sugerimos el parto a las 38-39
semanas de gestación con restricción del crecimiento fetal cuando el peso fetal estimado está entre el percentil 3 y 10 y el Doppler de la
arteria umbilical es normal (GRADO 2C); (19) sugerimos que para embarazos con restricción del crecimiento fetal complicada por
velocidad telediastólica ausente/invertida, se debe considerar el parto por cesárea con base en el escenario clínico completo (GRADO
2C); (20) recomendamos el uso de corticosteroides prenatales si el parto se anticipa antes de las 33 6/7 semanas de gestación o para
embarazos entre 34 0/7 y 36 6/7 semanas de gestación en mujeres sin contraindicaciones con riesgo de parto prematuro dentro de los 7
días y que no hayan recibido un curso previo de corticosteroides prenatales (GRADO 1A); y (21) recomendamos sulfato de magnesio
intraparto para la neuroprotección fetal y neonatal para mujeres con embarazos de menos de 32 semanas de gestación (GRADO 1A).
Palabras clave: cardiotocografía, Doppler, restricción del crecimiento fetal, peso fetal, arteria umbilical
El Instituto Americano de Ultrasonido en Medicina (AIUM) respalda esta revisión de documentos del tema y cree que contribuye a
nuestra comprensión del tema.
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práctica. El término FGR se ha utilizado para describir un feto con
un EFW por debajo del percentil 10 y SGA para describir un recién
nacido cuyo peso al nacer es inferior al percentil 10 para la edad
gestacional.26 El uso del término restricción del crecimiento
intrauterino (RCIU) debe abandonarse. a favor de la FGR.
FGR se define comúnmente como un EFW ecográfico por debajo
del percentil 10 para la edad gestacional. Una revisión de las guías
nacionales para los criterios de diagnóstico de FGR de 6 países
(Estados Unidos, Reino Unido, Francia, Irlanda, Canadá y Nueva
Zelanda) revela un amplio consenso sobre esta definición de FGR.24
Sin embargo, existe una variación significativa en los criterios de
diagnóstico utilizados para FGR. Algunos criterios de diagnóstico se
limitan a las mediciones biométricas fetales, mientras que otros
incorporan hallazgos Doppler anormales.28 Además, el componente
biométrico de los criterios de diagnóstico de FGR difiere según la
elección de la población frente a los estándares de crecimiento de
referencia personalizados, ya sea que EFW se use solo o junto con
circunferencia abdominal (CA), y qué punto de corte se usa para
definir el crecimiento anormal.24,29,30 Por ejemplo, 3 de los 6
países también incluyen la CA como criterio de diagnóstico, con el
Reino Unido y Canadá utilizando un punto de corte de CA de menos
de el percentil 10 y Nueva Zelanda usando un límite de AC de
menos del percentil 5.24 La evidencia apoya el uso de AC como un
criterio de diagnóstico para FGR. En un estudio prospectivo en
1000 embarazos de bajo riesgo, se encontró que una CA de menos
del percentil 10 tenía una precisión diagnóstica similar a la EFW
inferior al percentil 10 para la predicción de SGA.31 En un metanálisis
publicado en 2017, una CA inferior al percentil 10 predicho SGA, así
como un EFW ultrasonográfico inferior al percentil 10, con
sensibilidad y especificidad comparables. En comparación con otros
puntos de corte, un AC de menos del quinto percentil tiene una
sensibilidad significativamente más baja pero una especificidad más
alta para predecir SGA . , AC tuvo mayor sensibilidad.33
Un enfoque alternativo para el diagnóstico de FGR incluye la
determinación de la trayectoria de crecimiento fetal, generada a
partir de múltiples exámenes de ultrasonido, y la identificación del
feto que abandona su propia trayectoria de crecimiento. En teoría,
este enfoque tiene en cuenta el aspecto dinámico del crecimiento y
el potencial de crecimiento individualizado de cada feto.34 Sin
embargo, este enfoque requiere múltiples exámenes de ultrasonido
y los estudios prospectivos no logran demostrar la superioridad de
este enfoque para mejorar los resultados clínicos.35 Recomendamos
que FGR se defina como un
FGR y pequeño para la edad gestacional (SGA) son términos que
algunas veces se usan indistintamente en la literatura y clínica.
Introducción La
restricción del crecimiento fetal (FGR, por sus siglas en inglés)
puede resultar de una variedad de condiciones maternas, fetales y
placentarias.1 Aunque los principales mecanismos subyacentes de
la FGR son variados, a menudo comparten la misma vía final común
de nutrición fetal subóptima y perfusión uteroplacentaria.1, 2 Los
trastornos cromosómicos y las malformaciones congénitas son
responsables de aproximadamente el 20% de los casos de FGR.2,3
La perfusión subóptima de la circulación placentaria materna es la
causa más común de FGR y representa del 25 al 30% de todos los
casos.2,3 La FGR ocurre en hasta el 10 % de los embarazos y es
una de las principales causas de morbilidad y mortalidad
infantil.1,4,5 En fetos de todas las edades gestacionales con pesos
por debajo del percentil 10, la tasa de muerte fetal es de
aproximadamente 1,5 %, que es el doble de la tasa en fetos con
crecimiento normal. Con pesos fetales por debajo del percentil 5, la
tasa de mortinatalidad puede llegar al 2,5 %.6,7 Además, los bebés
con pesos al nacer por debajo del percentil 10 tienen más
probabilidades de tener acidosis grave al nacer, puntajes de Apgar
bajos a los 5 minutos y parto neonatal. admisiones a la unidad de
cuidados intensivos.8 La prematuridad agrava aún más el riesgo de
resultados adversos en la FGR.9 Los estudios informan un aumento
de 2 a 5 veces en la tasa de muerte perinatal entre los fetos con
FGR prematuros en comparación con los fetos con FGR a término.9
Los resultados perinatales dependen en gran medida de la gravedad
de la FGR, con los peores resultados observados en fetos con pesos
fetales estimados (EFW, por sus siglas en inglés) por debajo del
tercer percentil o en asociación con anormalidades fetales
Doppler.5,10 Además de su impacto perinatal significativo, la FGR
también tiene un impacto en resultados de salud a largo plazo. Se
ha asociado con la programación metabólica que aumenta el riesgo
de desarrollo futuro del síndrome metabólico y las consiguientes
enfermedades cardiovasculares y endocrinas.11,12 También puede
contribuir a la remodelación cardíaca, lo que lleva a una disfunción
cardiovascular que puede persistir en la niñez y la adolescencia.13,
14 Además, los estudios han demostrado una asociación entre la
FGR y el deterioro neurológico a largo plazo, 15-20 con tasas de
discapacidades cognitivas y de aprendizaje de hasta el 20 %-40 %
para la edad escolar.21
Los fetos con FGR no siempre son PEG al nacer, y los neonatos
PEG a menudo no han sido diagnosticados con restricción de
crecimiento en el ultrasonido prenatal.27 De los fetos diagnosticados
con FGR, aproximadamente 18%-22% serán constitucionalmente
pequeños pero sanos al nacer con un resultado normal. 24 Un
desafío significativo en el manejo prenatal de la FGR es diferenciar
el feto constitucionalmente pequeño de uno que tiene un crecimiento
patológico restringido y en riesgo de complicaciones posnatales.
La RCF sigue siendo un problema obstétrico complejo con
criterios de diagnóstico publicados dispares, tasas de detección
relativamente bajas y opciones de tratamiento y prevención
limitadas . , riesgos fetales y neonatales. El propósito de este
documento es delinear un enfoque estandarizado basado en
evidencia para el diagnóstico prenatal y el manejo de la FGR.
OCTUBRE 2020 B3
Autor para correspondencia: Sociedad de Medicina Materno Fetal: Comité de
Publicaciones. pubs@smfm.org
Terminología y criterios diagnósticos

B4 OCTUBRE 2020
resultados del embarazo entre FGR de inicio temprano y tardío.54 El
espectro clínico de FGR de inicio temprano y tardío también difiere; La
RCF de aparición temprana suele ser más grave, tiende a seguir un
patrón Doppler establecido de deterioro fetal, se asocia con mayor
frecuencia a trastornos hipertensivos maternos del embarazo y muestra
una disfunción placentaria más importante que la RCF de aparición
tardía.23,28,54e56 Fetos con anomalías genéticas también puede
presentarse con RCF de inicio temprano, comúnmente en asociación con
anomalías fetales y del líquido amniótico . RCF, la RCF de inicio tardío es
menos probable que se asocie con trastornos hipertensivos maternos y,
por lo general, tiene hallazgos histopatológicos placentarios menos
extensos de hipoperfusión .
Estimación ultrasonográfica del peso fetal La datación exacta del
embarazo es un requisito previo importante para el diagnóstico de RCF.
Los parámetros para asignar la edad gestacional mediante ecografía se
actualizaron recientemente.36 La datación del embarazo se establece
mejor cuando se usa la longitud cráneo-rabadilla del primer trimestre para
confirmar las fechas menstruales o asignar nuevas fechas.36 La
estimación del peso fetal por ecografía se genera mediante el uso de
regresión . ecuaciones que combinan medidas biométricas del diámetro
biparietal fetal, circunferencia de la cabeza (HC), AC y longitud del fémur;
un grupo de trabajo de varias sociedades ha estandarizado recientemente
los criterios para estas imágenes obtenidas para la biometría fetal.37 El
EFW ultrasonográfico se compara luego con un gráfico de referencia para
generar un percentil de peso.
venoso a parámetros biofísicos anormales.55,56 Por el contrario, la
adaptación cardiovascular de la FGR de inicio tardío es
Para pesos al nacer en el rango de 1000-4500 g, las fórmulas basadas
en 3 o 4 índices biométricos fetales fueron significativamente más precisas
en la estimación de los pesos fetales que las fórmulas basadas en 1 o 2
índices.39 En una revisión de la literatura relacionada con métodos y
fuentes de imprecisiones en la estimación del peso fetal, los autores
concluyeron que el promedio de múltiples mediciones, las mejoras en la
calidad de la imagen, la calibración uniforme del equipo y las auditorías
periódicas pueden ayudar a mejorar la estimación del peso fetal y reducir
los errores.40 Los nomogramas de crecimiento fetal generalmente
representan una población no ajustada estándares o estándares
personalizados que se ajustan a las variaciones constitucionales o
fisiológicas del tamaño fetal según el sexo y la raza.35,41e44 El método
más utilizado para calcular el peso fetal y el percentil de peso en los
Estados Unidos se basa en la fórmula de Hadlock, que de un estudio que
involucró 392 embarazos en mujeres predominantemente blancas de
clase media realizado en una sola La institución en Texas.41 En algunos
estudios, se ha demostrado que el uso de estándares de crecimiento
personalizados mejora la capacidad de distinguir fetos con restricción de
crecimiento de fetos constitucionalmente pequeños.45e47 El tema fue si
el uso de estándares de crecimiento personalizados se traduce en mejores
resultados de embarazo. de varios estudios recientes: el estándar
INTERGROWTH-21st,44 los estándares del Instituto Nacional de Salud
Infantil y Desarrollo Humano (NICHD) Eunice Kennedy Shriver,48 y el
estándar de la Organización Mundial de la Salud (OMS) .49,50 El estándar
INTERGROWTH-21st El estudio incluyó a mujeres embarazadas sanas
sin factores de riesgo maternos o fetales de 8 países y creó un estándar
universal único para el crecimiento fetal sin ajustar por variación étnica.44
El estudio NICHD, realizado en 12 sitios en los Estados Unidos, desarrolló
estándares de crecimiento fetal.48 Finalmente,
La primera ecuación ultrasonográfica utilizada para estimar el peso
fetal fue publicada por Warsof et al en 1977 y, desde entonces, se han
desarrollado muchas otras.38 Se observó una variación considerable en
la precisión en una revisión retrospectiva de 26 fórmulas para la estimación
ultrasonográfica del peso fetal.
EFW o AC ecográficos por debajo del percentil 10 para la edad
gestacional (GRADO 1B).
Clasificación de la restricción del crecimiento fetal Momento del
diagnóstico La FGR se ha categorizado como de aparición temprana
o tardía según la edad gestacional en el momento del diagnóstico
ecográfico prenatal, con FGR de aparición temprana diagnosticada antes
de las 32 semanas de gestación y FGR de aparición tardía diagnosticada
a las 32 semanas de gestación o después.
el estudio de la OMS desarrolló un estándar de crecimiento general
basado en datos recopilados de 10 países.49,50
En una cohorte de 656 embarazos con FGR, se identificó una edad
gestacional de 32 semanas en el momento del diagnóstico como el límite
óptimo para maximizar las diferencias en las comorbilidades asociadas y
Aunque tanto los estudios del NICHD como los de la OMS identificaron
diferencias raciales/étnicas en el crecimiento fetal, la evidencia hasta la
fecha indica que el uso de estas nuevas fórmulas en la práctica clínica no
mejora la detección y el resultado de la FGR.51e53 En una población de
prematuros en Francia, el INTER La fórmula GROWTH-21st se asoció
con un mayor porcentaje de error medio y una mayor subestimación del
peso al nacer en >28 semanas de gestación en comparación con Hadlock.
La fórmula de Hadlock clasificó a más bebés dentro del 10 % del peso
real al nacer y fue más precisa que INTERGROWTH-21st en la estimación
general del peso de los fetos nacidos entre las semanas 22 y 34 de
gestación.53 La precisión diagnóstica para estimar el peso fetal y la
predicción de la morbilidad neonatal se comparó utilizando el estándar
NICHD y Hadlock en 1514 mujeres embarazadas de diferentes etnias. La
fórmula de Hadlock predijo mejor la SGA y la morbilidad neonatal
compuesta al nacer y tuvo una discrepancia más baja entre la ecografía
y el percentil de peso al nacer que el estándar de crecimiento del NICHD.
Los fetos clasificados como de crecimiento restringido por Hadlock, pero
no por el estándar de crecimiento NICHD, tenían una morbilidad
compuesta significativamente más alta que los fetos de crecimiento
normal.51 En vista de estos hallazgos, recomendamos el uso de
referencias de crecimiento fetal basadas en la población (como Hadlock )
en la determinación de percentiles de peso fetal (GRADO 1B).
Serie de consultas SMFM smfm.org

Gravedad de la restricción del crecimiento fetal
Crecimiento fetal simétrico y asimétrico
Consideraciones Generales
restricción
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OCTUBRE 2020 B5
Manejo de la restricción del crecimiento fetal
Los estudios han revisado varios parámetros ultrasonográficos para
identificar mejor los fetos con restricción de crecimiento a mayor
uno de los determinantes independientes más importantes de
el riesgo de prematuridad frente al de muerte fetal. La decisión
forma más severa de FGR.
Se ha encontrado que los índices Doppler anormales de la arteria umbilical
hallazgo no se confirmó en el ensayo Aspirina para la prevención de la
preeclampsia basada en la evidencia (ASPRE), que se
presencia de hipertensión materna, y por comorbilidades fetales, como el
grado de restricción del crecimiento y la
semanas de gestación.83 Un algoritmo para el diagnóstico y
resultados adversos del embarazo.67
contraste con los del ensayo de intervención de restricción del crecimiento
perfusión uteroplacentaria a través de la vasodilatación, mejorar
arterias.57,60,61
tuvieron pesos más bajos al nacer.80 Las mujeres con FGR de inicio temprano
de la relación entre el perímetro cefálico y el
y los índices Doppler de la arteria cerebral media.10 En un gran
TRUFA, la hipertensión materna estuvo presente en el 50% de
escasez de ensayos aleatorios y la heterogeneidad de los estudios
datos neonatales que muestran un riesgo significativamente mayor de
embarazos con FGR, las decisiones de entrega requieren equilibrio
y demostrado ser similar en simétrico y asimétrico
edad gestacional al momento del parto.80,83 Una gran cohorte longitudinal
Actualmente no existen estrategias preventivas o tratamientos para la
FGR que hayan demostrado ser efectivos. Ahí
riesgo de morbilidad y mortalidad perinatal.28 La presencia de
supervivencia por cada día adicional pasado en el útero hasta 32
para dar a luz suele estar guiada por factores maternos, como el
HC/AC no resultó ser un predictor independiente de
en FGR y SGA en 2 metanálisis.72,73 Sin embargo, este
asociado con Doppler normal del umbilical
intervenciones terapéuticas, incluyendo sildenafil para aumentar
FGR ha sido clasificado como simétrico o asimétrico basado
en Europa (TRUFLA).80 Los resultados de este ensayo, que estandarizó
el enfoque de la atención y los criterios para el parto, están en
inscripción hasta el parto, y los recién nacidos de madres con hipertensión
nacieron a una edad gestacional más temprana y
FGR y juega un papel importante en los resultados del embarazo. En
riesgo de resultado perinatal adverso independientemente del cordón umbilical
tema. Esta falta de acuerdo se debe principalmente a la
grupo percentil 10.63 Estos resultados son consistentes con
mortalidad y minimiza la morbilidad a corto y largo plazo. En
FGR (GRADO 1B). También recomendamos no usar sildenafil o restricción
de actividad para el tratamiento in utero de FGR (GRADO 1B).
factor en los fetos prematuros con restricción del crecimiento es el
retraso han sido evaluados desde el nacimiento hasta la edad de 4 años
prevención.76 Además, no se ha demostrado que el uso de heparina de
bajo peso molecular reduzca el riesgo de
vigilancia de FGR. Además, la presencia de un protocolo estandarizado
para el diagnóstico y manejo parece
grupo percentil 3 a 5 en casi todas las edades gestacionales, y
recién nacidos prematuros con restricción de crecimiento.66 Además,
No existe evidencia consistente de que los suplementos nutricionales y
dietéticos o el reposo en cama prevengan la RGF o reduzcan la incidencia
de nacimientos SGA.
normalmente se limita a la circulación cerebral y es comúnmente
mujeres en riesgo.75,77,78 En la actualidad, no hay evidencia de que
tuvo un intervalo medio significativamente más corto desde el estudio
mortalidad en el Trial of Randomized Umbilical and Fetal Flow
actualmente no hay consenso sobre el mejor enfoque para el manejo de
FGR, a pesar de una gran cantidad de literatura sobre el
el tercer percentil también se ha asociado con un aumento
aspirina en dosis bajas para la única indicación de FGR
La enfermedad hipertensiva materna es común en el inicio temprano
FGR.75,79 No recomendamos el uso de heparina de bajo peso molecular
como única indicación de prevención de recurrencia
vigilancia fetal, y parto oportuno que reduce perinatal
gestionar proveedores. El pronóstico más importante
el momento del insulto del embarazo y la etiología y el pronóstico de la
FGR.65 Más recientemente, el crecimiento y el desarrollo
A pesar de estas limitaciones, la evidencia acumulada sugiere un
beneficio del uso del Doppler de la arteria umbilical en el
El percentil 3 se incrementó aproximadamente 3 veces con respecto al
por debajo del tercer percentil se ha encontrado que representa un
tiempo de entrega. La presencia de hipertensión materna fue
Complicaciones recurrentes del embarazo mediadas por la placenta en
malos resultados.16,80 Mujeres embarazadas con hipertensión
hubo un aumento del riesgo de 4 a 7 veces sobre el 5to a
asociarse con resultados más favorables, como se evidencia en la
morbilidad perinatal mejor de lo esperado y
gravedad de los resultados anormales de la vigilancia fetal. Hay
predecir resultados perinatales adversos.62 Un EFW por debajo del
diseñado principalmente para la prevención de la preeclampsia
prematura.74,75 Debido a la evidencia contradictoria sobre el papel de la
aspirina en dosis bajas en la prevención de la FGR recurrente en mujeres
de bajo riesgo, el Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos
recomienda no usar este medicamento.
la gestión de FGR se proporciona en la Figura 1.
perfusión placentaria y resultado en embarazos con
(GRIT),81,82 que dejaba la gestión a discreción del
El manejo de FGR se basa en el diagnóstico temprano, óptimo
perímetro abdominal (CC/CA). En el pasado, se pensaba que dicha
clasificación proporcionaba información valiosa sobre
debe ser monitoreado de cerca por el desarrollo de trastornos hipertensivos
del embarazo.
cohorte retrospectiva de más de 3 millones de embarazos únicos, el
riesgo de muerte fetal con pesos al nacer inferiores al
morbilidad y mortalidad en recién nacidos a término con pesos al nacer
por debajo del tercer percentil.64 Por lo tanto, un EFW
embarazos durante el estudio y el 70% de los embarazos en el
poblaciones
estudio sobre FGR mostró un aumento de 1%e2% en intacto

No recomendamos el uso de sildenafil o la restricción de actividad para el tratamiento in utero
de FGR.
12
4
2C
2
Recomendamos el parto a las 30-32 semanas de gestación para embarazos con FGR y REDV.
Recomendamos que se realice una ecografía obstétrica detallada (código CPT 76811) con
FGR de inicio temprano (<32 semanas de gestación) porque hasta el 20% de los casos se
asocian con anomalías fetales o cromosómicas.
Con una velocidad telediastólica disminuida (es decir, índices de flujo superiores al percentil
95) o en embarazos con FGR grave (EFW inferior al percentil 3), sugerimos una evaluación
Doppler de la arteria umbilical semanal.
2C
1C
2C
Recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada
Sugerimos pruebas de CTG semanales después de la viabilidad de FGR sin AEDV/REDV y
que la frecuencia se incremente cuando la FGR se complique con AEDV/REDV u otras
comorbilidades o factores de riesgo.
6
17
3 No recomendamos el uso de heparina de bajo peso molecular como única indicación de
prevención de RCF recurrente.
2C
14
10
5
Recomendamos el parto a las 33-34 semanas de gestación para embarazos con FGR y AEDV.
Sugerimos el parto a las 38-39 semanas de gestación con FGR cuando el EFW está entre el
percentil 3 y 10 y el Doppler de la arteria umbilical es normal.
Recomendación fuerte, evidencia de baja calidad
Recomendación débil, evidencia de calidad moderada
Sugerimos que la evaluación Doppler del conducto venoso, la arteria cerebral media o la arteria
uterina no se use para el manejo clínico de rutina de la RCF de inicio temprano o tardío.
1B
No recomendamos la detección de toxoplasmosis, rubéola o herpes en embarazos con
FGR en ausencia de otros factores de riesgo y recomendamos PCR para CMV en mujeres con
FGR inexplicable que eligen pruebas de diagnóstico con amniocentesis.
Recomendamos el uso de referencias de crecimiento fetal basadas en la población (como
Hadlock) para determinar los percentiles de peso fetal.
9
1B
15
1B
1
2B
1C
18
Recomendamos que a las mujeres embarazadas se les ofrezcan pruebas de diagnóstico
prenatal con CMA cuando se diagnostique FGR aislado inexplicable antes de las 32 semanas
de gestación.
1B
En el contexto de REDV, sugerimos hospitalización, administración de corticosteroides
prenatales, vigilancia intensificada con CTG al menos 1 o 2 veces por día y consideración del
parto según el cuadro clínico completo y los resultados de la evaluación adicional del bienestar
fetal.
Recomendamos que FGR se defina como un EFW o AC ultrasonográfico por debajo del
percentil 10 para la edad gestacional.
1B
1C
1C
8
11
13
Recomendamos que una vez que se diagnostica la RGF, se realice una evaluación Doppler
seriada de la arteria umbilical para evaluar el deterioro.
Recomendación débil, evidencia de baja calidad
Recomendamos que se ofrezca a las mujeres pruebas diagnósticas fetales, incluida CMA,
cuando se detecta FGR y una malformación fetal, polihidramnios o ambos también están
presentes independientemente de la edad gestacional.
1B
dieciséis
Recomendamos la evaluación Doppler hasta 2 o 3 veces por semana cuando se
detecta AEDV umbilical debido al potencial de deterioro y desarrollo de REDV.
1B
1B
1B
Recomendamos el parto a las 37 semanas de gestación en embarazos con FGR y una forma
de onda Doppler de la arteria umbilical con flujo diastólico disminuido pero sin AEDV/REDV o
con FGR grave con EFW inferior al tercer percentil.
7
B6 OCTUBRE 2020
Recomendaciones Calificación
Número
Sociedad de Medicina Materno Fetal. SMFM Consult Series #52: Diagnóstico y manejo de la restricción del crecimiento fetal. Soy J Obstet Gynecol 2020. (continuado)
Resumen de recomendaciones

Resumen de recomendaciones (continuación)
Diagnóstico inicial
Doppler de la arteria umbilical
OCTUBRE 2020 B7
smfm.org Serie de consultas SMFM
estudios en la revisión sistémica, métodos metaanalíticos,
No se encontraron casos de infección materna o congénita por toxoplasma,
rubéola o herpes, mientras que 6 (1,8%)
aplicado.87 Estudios más recientes han evaluado el papel de
no tuvo hallazgos ultrasonográficos distintos de FGR.91 En
embarazos con anomalías estructurales y RCF, en una revisión sistemática
que incluyó fetos sin anomalías estructurales
(GRADO 1B). La combinación de FGR con una malformación fetal o
polihidramnios debe impulsar el asesoramiento genético.
rubéola o herpes en embarazos con FGR en ausencia de otros
sin malformaciones estructurales; tales estudios han identificado un
El Doppler de la arteria umbilical evalúa la impedancia a la sangre
Las formas de onda de la arteria umbilical se pueden obtener de cualquier
cerca del extremo placentario del cordón se refleja aguas abajo
el flujo diastólico final a lo largo del cordón umbilical es mínimo y
mujeres en el tercer trimestre con RCF aparentemente aislada,
Recomendamos que a las mujeres embarazadas se les ofrezcan pruebas de
diagnóstico prenatal con CMA cuando se diagnostique FGR aislado
inexplicable antes de las 32 semanas de gestación (GRADO 1C).
como 14 semanas de gestación, baja impedancia del feto
recomendar que a las mujeres se les ofrezcan pruebas de diagnóstico fetal,
CMV en mujeres con FGR inexplicable que eligen pruebas de diagnóstico
El índice de pulsatilidad (PI), el índice de resistencia (RI) o la relación
sistólica a diastólica (S/D) se pueden utilizar para la cuantificación de la
edad o una velocidad diastólica final ausente o invertida (AEDV o
arteria umbilical a lo largo del ciclo cardíaco.95 Doppler
los estudios generalmente han usado el PI o el RI.5,16,28,30,80,83
detectado y una malformación fetal, polihidramnios, o ambos son
mujeres. Debido a la gran heterogeneidad de los seleccionados
para CMV en el tercer trimestre, serologías infecciosas de rutina
examen (terminología procesal actual código 76811) ser
otro estudio de cohorte prospectivo de 48 embarazos con
evaluado recientemente en un estudio que incluyó 319 embarazos.
enfoque de prueba preferido para CMV y debe realizarse en mujeres con
FGR inexplicable que se someten a
como el cálculo de las estimaciones del efecto, no podría ser
asociado con anomalías fetales o cromosómicas2,3,84,85
Aunque las anomalías cromosómicas son más frecuentes en
CMV.92 Recomendamos no realizar pruebas de detección de toxoplasmosis,
CMA en fetos con restricción de crecimiento de inicio temprano y
los fetos fueron diagnosticados con citomegalovirus congénito (CMV). Dos
(0,6%) de los fetos con CMV congénito
segmento a lo largo del cordón umbilical. Formas de onda obtenidas
impedancia y muestran una velocidad de flujo sanguíneo al final de la diástole
más alta que las formas de onda obtenidas cerca de la inserción del cordón
fetal.95 En general, esta variación en el Doppler de la arteria umbilical
o relación S/D mayor que el percentil 95 para gestacional
factores de riesgo y recomendar la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para
malformaciones, la tasa media de anomalías cromosómicas fue del 6,4%.
Sólo una fracción de los estudios incluidos
4%e10% rendimiento incremental de CMA sobre cariotipo.88e90
y consideración de las pruebas de diagnóstico prenatal.86 Nosotros
fluir a lo largo del componente fetal de la unidad placentaria. Tan temprano
no es lo suficientemente significativo como para afectar la toma de decisiones clínicas.
La asociación de infecciones maternas con FGR fue
circulación placentaria permite el flujo continuo hacia adelante en el
incluido el análisis de micromatrices cromosómicas (CMA), cuando FGR es
con amniocentesis (GRADO 1C). Sin embargo, dada la baja incidencia de
CMV en casos de FGR, la falta de intervenciones prenatales efectivas y la
utilidad limitada de las pruebas serológicas
pero no se identificaron anormalidades del cariotipo en aquellos
Con el diagnóstico inicial de FGR y si no se ha realizado previamente, se
recomienda realizar una ecografía obstétrica detallada
Forma de onda Doppler en la arteria umbilical, aunque reciente
Un Doppler anormal de la arteria umbilical se define como un PI, RI,
también presente independientemente de la edad gestacional (GRADO 1B).
puede no estar justificada en ausencia de factores de riesgo o marcadores
ultrasonográficos de infección fetal.91-94 PCR es el
realiza con FGR de inicio temprano porque hasta el 20% de los casos son
FGR, 1 recién nacido (2,1%) fue diagnosticado con
pruebas diagnósticas con amniocentesis.
Recomendaciones
Número Calificación
19
21 1A
1A
Recomendamos sulfato de magnesio intraparto para fetos y neonatos.
el parto por cesárea debe considerarse en función de todo el escenario clínico.
de parto prematuro dentro de los 7 días y que no han recibido un curso previo
36 6/7 semanas de gestación en mujeres sin contraindicaciones de riesgo
de corticoides prenatales.
2C
Recomendación fuerte, evidencia de alta calidad
Recomendamos el uso de corticoides prenatales si se prevé el parto
Sugerimos que para embarazos con FGR complicados por AEDV/REDV,
antes de las 33 6/7 semanas de gestación o para embarazos entre 34 0/7 y
neuroprotección para mujeres con embarazos de <32 semanas de gestación.
Recomendación fuerte, evidencia de alta calidad
20
AC: circunferencia abdominal; AEDV: velocidad telediastólica en ausencia de arteria; CMA, análisis de micromatrices cromosómicas; CMV, citomegalovirus; CPT, terminología procesal actual; CTG,
cardiotocografía; EFW: peso fetal estimado; FGR, restricción del crecimiento fetal; PCR, reacción en cadena de la polimerasa; REDV, velocidad telediastólica invertida.
Sociedad de Medicina Materno Fetal. SMFM Consult Series #52: Diagnóstico y manejo de la restricción del crecimiento fetal. Soy J Obstet Gynecol 2020.

UA Doppler semanal
CTG 1x por semana
Cor costeroides para FLM
Considere EFW q 2 semanas
Diagnóstico
Entregar para desaceleraciones
tardías repe vas después de la viabilidad fetal
• Ultrasonido obstétrico detallado (76811)
UA Doppler semanal
y/o
• FGR de inicio temprano
S/D, IP, IR ÿ 95 %
Clasificación
• Polihidramnios
Entrega a las 33-34 semanas
S/D, IP, IR > 95 %
Cor costeroides para FLM
FGR tardío: ÿ 32 semanas en el diagnóstico inicial
Vigilancia Fetal
UA EDV invertida:
EFW ÿ percentil 3 - 9
Doppler UA q 1-2 semanas durante
1-2 semanas. Si los hallazgos son
estables, UA Doppler q 2-4 semanas
• CTG
UA Doppler 2-3x por semana
CTG 1-2x por semana
trabajo
EFW q 3-4 semanas
Entrega a las 37 semanas
CTG 1x por semana
EFW < percentil 10
AU normales:
• Diagnós cos gené cos (CMA) para:
AC < percentil 10
CTG 2 veces por semana si se maneja como
paciente ambulatorio
• Anomalías ecográficas
AU Disminución EDV:
RCF temprana: < 32 semanas en el diagnóstico inicial
• PCR CMV en líquido amniótico si la paciente tiene
amniocentesis
AU Ausente EDV:
Admisión de pacientes internados
Entrega a las 37 semanas
CTG 1-2x por día
EFW < 3er percentil
FGR grave: EFW < 3er percentil
• Doppler de la AU
Considere la admisión de pacientes internados
smfm.org
B8 OCTUBRE 2020
Algoritmo para el diagnóstico y manejo de la restricción del crecimiento fetal
FIGURA 1

Sociedad de Medicina Materno Fetal. SMFM Consult Series #52: Diagnóstico y manejo de la restricción del crecimiento fetal. Am J Obstet Gynecol 2020
smfm.org
=
AC, circunferencia abdominal; CMA, análisis de micromatrices cromosómicas; CMV, citomegalovirus; CTG, cardiotocografía; EDV: velocidad telediastólica; EFW: peso fetal estimado; FGR, restricción del crecimiento fetal; FLM,
madurez pulmonar fetal; PCR, reacción en cadena de la polimerasa; IP: índice de pulsatilidad; RI: índice de resistencia; S/D, relación sistólica/diastólica; UA, arteria umbilical.
OCTUBRE 2020 B9
TRUFFLE comparó el Doppler del conducto venoso y la variabilidad de
la frecuencia cardíaca fetal a corto plazo generada por computadora (cSTV)
Doppler de arterias bilicales en embarazos de bajo riesgo.98
Actualmente no existen ensayos aleatorios con un tamaño de muestra
adecuado para informar las recomendaciones con respecto a la frecuencia
óptima del Doppler de la arteria umbilical para la vigilancia de la RCF.107
Los protocolos varían desde el Doppler de la arteria umbilical semanal hasta
un intervalo de 2 a 4 semanas.24,108 Un estudio observacional prospectivo
de la progresión del Doppler
anomalías en la FGR sugiere que la progresión rápida, si es que va a
ocurrir, generalmente se observa dentro de las primeras 2 semanas después
del diagnóstico . 1C). Esta evaluación debe ocurrir inicialmente cada 1-2
semanas. Si el Doppler de la arteria umbilical sigue siendo normal después
de esta evaluación inicial, se puede considerar un intervalo menos frecuente
de pruebas Doppler de la arteria umbilical (p. ej., cada 2 a 4 semanas) . o
en embarazos con RCF severa (EFW menor al percentil 3), sugerimos
evaluación Doppler de arteria umbilical semanal24,95 (GRADO 2C).
Recomendamos la evaluación Doppler hasta 2 o 3 veces por semana
cuando se detecta AEDV en la arteria umbilical debido al potencial de
deterioro y desarrollo de REDV (GRADO 1C). En el contexto de REDV,
sugerimos hospitalización, administración de corticosteroides prenatales,
vigilancia intensificada con cardiotocografía (CTG) al menos 1 o 2 veces al
día y consideración del parto según el cuadro clínico completo y los
resultados de la evaluación adicional del bienestar fetal. (GRADO 2C). Se
debe considerar la hospitalización si se considera necesaria la vigilancia
fetal con más de 3 veces por semana. Una vez que se diagnostica la RCF,
se debe realizar una evaluación del peso y el crecimiento fetal al menos
cada 3 o 4 semanas; se puede considerar un intervalo de 2 semanas en
casos de FGR severa o con Doppler de la arteria umbilical anormal.109
La evidencia sugiere que el Doppler de la arteria umbilical no predice de
manera confiable un resultado adverso del embarazo en la RCF de inicio
tardío.101 Este resultado probablemente esté relacionado con la menor
frecuencia de hallazgos patológicos en la placenta en la RCF de inicio tardío
en comparación con la RCF de inicio temprano.102-104 Modelos
experimentales sugiere que se requiere un umbral de obliteración vascular
placentaria antes de que se observen normalidades en el Doppler de la
arteria umbilical; por lo tanto, la presencia de un Doppler de arteria umbilical
normal en RCF de inicio tardío no descarta enfermedad placentaria.105,106
Ductus venosus Doppler Los estudios
longitudinales han demostrado que las anomalías Doppler del ductus
venoso en FGR reflejan una etapa avanzada de compromiso fetal, asociado
con una mayor morbilidad y mortalidad perinatal.2,23,55,110e117 Un
metanálisis de FGR en <34 semanas de gestación informaron razones de
probabilidad para la muerte fetal de 11,16 (IC del 95 %, 6,31-19,73) para la
onda A invertida o ausente del conducto venoso y una frecuencia de muerte
fetal del 20 %; el riesgo de mortinatalidad con una onda A invertida fue del
46 %.100 En la FGR , las anomalías del conducto venoso por Doppler
reflejan principalmente un aumento de la presión venosa central, como
resultado del aumento de la presión telediastólica del ventrículo derecho y
una disminución de la distensibilidad del músculo cardíaco.110,118 La onda
del ductus venoso en FGR significa un compromiso cardíaco fetal más
significativo . anomalías genéticas y, por lo tanto, en la mayoría de los
casos no reflejan una enfermedad placentaria importante.
REDV). La progresión de un Doppler anormal de la arteria umbilical con un
flujo diastólico disminuido a AEDV/REDV puede llevar varios días o
semanas, especialmente en ausencia de enfermedad materna. En un gran
estudio sobre FGR, el tiempo medio hasta el parto para IP de la arteria
umbilical superior al percentil 95, AEDV y REDV fue de 26, 13 y 4 días,
respectivamente.62 Una forma de onda Doppler de la arteria umbilical
anormal refleja la presencia de insuficiencia placentaria y puede ayudar a
diferenciar el feto con restricción de crecimiento del feto constitucionalmente
pequeño. Se ha demostrado que la incorporación de la evaluación Doppler
de la arteria umbilical en el manejo de embarazos de alto riesgo reduce
significativamente el riesgo de muerte perinatal, inducción del trabajo de
parto y parto por cesárea. Como tal, es un componente esencial de la
vigilancia fetal en FGR.96,97 Por el contrario, una revisión sistemática de 5
ensayos no encontró evidencia de beneficio materno o neonatal del uso
rutinario de um
AEDV/REDV en la arteria umbilical refleja la presencia de un importante
deterioro de la placenta y se asocia con una alta mortalidad perinatal. El
hallazgo de AEDV/REDV de la arteria umbilical puede ser intermitente; esto
probablemente representa la continuidad del deterioro Doppler que ocurre
antes de que el flujo inverso o ausente se vuelva persistente . intervalo de
confianza [IC], 2,3-5,6) y 7,27 (IC del 95 %, 4,6-11,4) para AEDV y REDV,
respectivamente. Los datos agrupados de este metanálisis también
revelaron un riesgo de muerte fetal del 6,8 % para AEDV y del 19 % para
REDV en la arteria umbilical o el conducto venoso.100 Estos riesgos de
muerte fetal son mayores que el riesgo de mortalidad infantil o morbilidad
grave a las 33-34 semanas. para AEDV y a las 30-32 semanas para REDV
según lo informado en TRUFFLE.80

Doppler de la arteria uterina
Doppler de la arteria cerebral media
Cardiotocografía
B10 OCTUBRE 2020
manejo de FGR de inicio temprano o tardío (GRADO 2B).
variaciones en la sensibilidad y especificidad.139 La evidencia disponible no
indica una mejor precisión de la RCP sobre
precisión diagnóstica limitada y utilidad clínica para predecir
entrega.131
Incluso en embarazos con AEDV/REDV de la arteria umbilical, las
anormalidades del ductus venoso en el Doppler tardío son
evaluar la efectividad de la RCP para guiar el manejo clínico, especialmente
en RCF de inicio tardío, antes de su uso en
Se han informado tasas de detección >90% en modelos de predicción del
primer y segundo trimestre que combinan factores maternos, marcadores
bioquímicos y Doppler de la arteria uterina, falta de
varios estudios.127-129 En un metanálisis de 35 estudios,
resultado perinatal normal, y la presencia de desaceleraciones tardías
repetitivas espontáneas se acepta como una indicación para el parto en
embarazos viables con FGR,
en comparación con cSTV (85%).16 Sin embargo, se recomienda precaución
medición Doppler multivaso y RCP. datos de este
las arterias espirales del miometrio, lo que resulta en una reducción de la
perfusión uteroplacentaria.140
flow.122 Hipoxemia fetal asociada con restricción del crecimiento
estudio evaluó el manejo óptimo de los fetos con
TRUFFLE, decisiones de parto guiadas por ductus venosus El Doppler de la arteria uterina evalúa el componente materno de
información clínicamente valiosa para el diagnóstico o el tratamiento.
de TRUFFLE, Doppler de la arteria cerebral media no agregó
interpretación visual de CTG. Además, ausente o
FGR reveló pocos estudios de alta calidad e informó grandes
mortalidad.137,141e147 Sin embargo, el Doppler de la arteria uterina tiene
dividir la arteria cerebral media PI por la arteria umbilical
vigilancia en embarazos de alto riesgo en los Estados Unidos.
etapa avanzada de compromiso fetal y es poco común.
Doppler de la arteria umbilical y se necesitan ensayos clínicos para
FGR, nacimiento SGA y mortalidad perinatal.148,149 Aunque FGR
el manejo de la FGR de inicio temprano ha sido evaluado en
de CTG en el manejo de FGR, es más probable que una CTG normal en
embarazos con FGR esté asociada con un
entregado de acuerdo con los cambios tardíos del conducto venoso (95%)
recomendado.
circulación cerebral y transporta alrededor del 80% de la sangre cerebral
FGR se caracteriza por el fracaso de la invasión trofoblástica de
en casos de inicio tardío.101,115,132e137 The Prospective Observational
Trial to Optimize Pediatric Health in IUGR (PORTO)
preceden a las anormalidades Doppler del ductus venoso.111 En
la evidencia disponible, el Doppler de la arteria uterina no agrega
[1.93e3.96]).130 De manera similar, en un análisis secundario de datos
venoso Doppler, y los resultados no se pueden generalizar al
Doppler de la arteria cerebral para resultados perinatales adversos en
una muesca diastólica, se ha asociado con resultados adversos del
embarazo, incluida la preeclampsia, FGR y perinatal
la relación cerebroplacentaria (CPR). La RCP se calcula por
La CTG se acepta actualmente como el método principal para la detección fetal.
en el seguimiento y momento del parto en RCF de inicio temprano.
aclarar aún más el papel del ductus venoso Doppler en
embarazos, la remodelación de la arteria espiral da como resultado una
circulación de baja impedancia, que se refleja en las arterias uterinas por la
presencia de alta velocidad y flujo de avance continuo en diástole.140 Esta
adaptación del embarazo
PI.123e126 El papel del Doppler de la arteria cerebral media en la
A pesar de la ausencia de grandes estudios prospectivos sobre el papel
Se encontró que el deterioro era significativamente mayor en el grupo
la vigilancia de embarazos con FGR puede ser
de oxígeno y nutrientes al feto. Severo de inicio temprano
La arteria cerebral media es el vaso más grande del feto.
Los hallazgos Doppler de la arteria cerebral media de la vasodilatación
cerebral y la RCP también se han estudiado por su utilidad para predecir
resultados adversos y guiar el momento del parto.
gestación, los hallazgos anormales de CTG casi invariablemente
recomendado.139
resultados limita su aplicabilidad clínica.145,150,151 Basado en
[1.10e1.67]) y resultado perinatal adverso (LR 2.77
los Estados Unidos. TRUFFLE comparó cSTV con ductus
y una especificidad del 85 % para la predicción de resultados adversos.138
Sin embargo, una gran revisión sistemática y un metanálisis sobre la
precisión pronóstica de la RCP y la
que el percentil 95 para la edad gestacional o la presencia de
a través de la arteria cerebral media utilizando Doppler puede identificar la
vasodilatación cerebral, que se puede cuantificar utilizando PI o
debido a que la mayoría de los partos se deben a otras indicaciones fetales
o maternas.115,120,121 Se necesita investigación prospectiva para
arterias espirales por invasión celular trofoblástica. en la normalidad
La arteria cerebral o la arteria uterina no se pueden utilizar para la clínica de rutina.
Evaluaciones venosas Doppler para optimizar el momento de
Después de la corrección de la prematuridad, la supervivencia sin neurológica
embarazos con FGR de inicio temprano antes de su uso en la rutina
optimiza el flujo sanguíneo placentario intervelloso y la entrega
Los estudios han encontrado que el 15%-20% de los fetos con restricción
de crecimiento de inicio tardío con flujo sanguíneo umbilical normal tienen
notado en sólo alrededor del 41% de los fetos. 117 Después de 32 semanas de
La vigilancia de rutina de los embarazos con FGR puede ser
validación externa o demostración de embarazo mejorado
El Doppler anormal de la arteria cerebral media tuvo un cociente de
probabilidad (LR) bajo para la predicción de la mortalidad perinatal (LR 1,36
independientemente de los resultados de Doppler. 121 Aunque hay
al extrapolar los hallazgos de TRUFFLE a la práctica en
estudio mostró que la evaluación de la RCP tenía una sensibilidad del 66%
Doppler anormal de la arteria uterina, definido como un PI mayor
produce vasodilatación cerebral, un mecanismo adaptativo temprano
denominado efecto de conservación del cerebro. Medida de caudal
FGR a las 24 0/7 a 36 6/7 semanas de gestación, incluyendo
Los hallazgos Doppler solo representaron alrededor del 11 % de los
embarazos asignados al grupo de hallazgos tardíos del conducto venoso
flujo sanguíneo placentario y es un marcador de remodelación de la
Sugerimos que la evaluación Doppler del ductus venoso, medio
información útil más allá de la arteria umbilical y el conducto
La onda A invertida del conducto venoso representa una

OCTUBRE 2020 B11
Perfil biofísico Los estudios
observacionales han indicado que un perfil biofísico anormal (BPP) es una
manifestación tardía de la enfermedad placentaria que parece volverse
anormal 48-72 horas después de las anomalías Doppler del ductus venoso
en el 90% de los casos.152 Estudios más recientes han cuestionado el
valor de BPP en Vigilancia fetal de embarazos de alto riesgo, incluida la
RCF grave de aparición temprana, debido a la alta prevalencia de
resultados falsos positivos y falsos negativos. Una revisión Cochrane
concluyó que la evidencia disponible de ensayos controlados aleatorios no
respalda el uso de BPP como una prueba de bienestar fetal en embarazos
de alto riesgo.153,154 se requieren estudios para probar la utilidad de BPP
o de combinar estas modalidades de prueba.155
avances en la atención neonatal y la supervivencia de los fetos en los
límites de viabilidad, la decisión de parto antes de las 26 semanas de
gestación o con 500 g debe incluir la coordinación de la atención entre los
servicios de medicina materno-fetal y neonatología, junto con el
asesoramiento integral del paciente sobre la morbilidad neonatal y la
mortalidad y la toma de decisiones compartida con respecto al manejo del
embarazo.
Volumen de líquido amniótico El
oligohidramnios se define como una única bolsa vertical más profunda de
líquido amniótico de menos de 2 cm. El estudio PORTO, que incluyó más
de 1100 embarazos con FGR, señaló que las anomalías en el volumen de
líquido amniótico no aumentaron de forma independiente el riesgo de
resultados adversos en FGR.30 Actualmente hay escasez de datos sobre
el papel de la medición del volumen de líquido amniótico en el manejo de
FGR. y parto.30 Sin embargo, las pautas actuales sobre partos prematuros
tardíos y prematuros médicamente indicados sugieren el parto a las 34 0/7
a 37 6/7 semanas de gestación para FGR asociado con oligohidramnios.156
evidencia para respaldar la frecuencia de CTG en embarazos con FGR, es
razonable iniciar las pruebas en el momento del diagnóstico después de la
viabilidad, o a una edad gestacional en la que un hallazgo anormal
desencadenaría una intervención.24 Sugerimos pruebas de CTG semanales
después de la viabilidad para FGR sin AEDV/ REDV y que se aumente la
frecuencia cuando la RCF se complique con AEDV/REDV u otras
comorbilidades o factores de riesgo (GRADO 2C).
La evidencia que respalda el momento del parto en embarazos con
FGR y Doppler anormal de la arteria umbilical pero sin AEDV/REDV es
limitada.168 En un estudio de cohorte retrospectivo de embarazos con
FGR, no se observaron diferencias en el resultado neonatal compuesto
entre el parto a las 39 semanas de gestación en fetos con Doppler de la
arteria umbilical normal y parto a las 37 semanas de gestación en fetos
con relación S/D elevada de la arteria umbilical.168 Un gran estudio de
cohortes en los EE. presencia de factores de riesgo, como FGR.169
Recomendamos el parto a las 37 semanas de gestación en embarazos
con FGR y una forma de onda Doppler de la arteria umbilical con flujo
diastólico disminuido (S/D, RI o PI mayor que el percentil 95) pero sin
AEDV /REDV o con FGR severo con EFW menor al percentil 3 (GRADO
1B).
Como se discutió anteriormente, las tasas de morbilidad y mortalidad
neonatal asociadas con AEDV son más altas que las tasas de
complicaciones de prematuridad a las 33-34 semanas de gestación.100
Por lo tanto, recomendamos el parto a las 33-34 semanas de gestación
para embarazos con FGR y AEDV (GRADO 1B). En presencia de REDV,
las tasas de morbilidad y mortalidad neonatal son más altas que las
complicaciones de la prematuridad a las 30-32 semanas de gestación.100
Por lo tanto, recomendamos el parto a las 30-32 semanas de gestación
para embarazos con FGR y REDV (GRADO 1B). Sugerimos el parto a las
38-39 semanas de gestación con FGR cuando el EFW está entre el
percentil 3 y 10 y el Doppler de la arteria umbilical es normal (GRADO 2C).
Resultados neonatales y momento del parto La decisión de
parto en FGR depende de factores fetales y maternos. Los factores fetales
incluyen EFW, edad gestacional y hallazgos en la vigilancia fetal. Los
factores maternos incluyen la presencia de comorbilidades, como la
hipertensión. En el período periviable, la decisión de dar a luz puede ser
un desafío porque las tasas de muerte perinatal, deterioro del desarrollo
neurológico y otros resultados adversos son altas en esta ventana de edad
gestacional.157-159
estudios, la supervivencia neonatal aumentó del 13 % a las 24 semanas al
43 % a las 25 semanas y del 58 % al 76 % a las 26 semanas de gestación.
La supervivencia de los recién nacidos muy prematuros disminuye
gradualmente con la disminución de los percentiles de peso.160e163 La
mortalidad neonatal en los bebés SGA nacidos entre las semanas 24 y 29
de gestación aumenta de 2 a 4 veces en comparación con los recién
nacidos con un crecimiento adecuado.4,164e166 En un gran estudio
europeo , los pesos al nacer entre los percentiles 10 y 25 se asociaron con
un aumento de 2 veces en la mortalidad en comparación con el grupo de
peso entre los percentiles 50 y 75.167 En FGR de inicio temprano asociado
con Doppler anormal
Hay datos limitados para informar recomendaciones sobre el modo de
parto en embarazos complicados por FGR. Los fetos con restricción del
crecimiento, particularmente aquellos con AEDV/REDV, tienen un mayor
riesgo de desaceleraciones en el trabajo de parto, parto por cesárea de
emergencia y anemia ácida metabólica en el parto.170,171 Estudios más
antiguos informaron tasas de desaceleraciones de la frecuencia cardíaca
fetal intraparto que requirieron parto por cesárea en un 75 %. e95% de los
embarazos con FGR y AEDV/REDV.172,173 Las guías nacionales de 4
países recomiendan el parto por cesárea cuando la FGR se complica con
AEDV/REDV de la arteria umbilical.24 En estudios recientes que informaron
resultados de embarazos complicados con FGR con AEDV/REDV, el modo
de parto fue principalmente por cesárea, por lo que es imposible determinar
la probabilidad de resultados adversos asociados con
La supervivencia intacta fue del 0 % a las 24 semanas, del 13 % a las 25
semanas y del 6 % al 31 % a las 26 semanas de gestación.159 Dada la
alta tasa de resultados adversos, se han sugerido umbrales de 26 semanas
de gestación, 500 g o ambos. para el parto de embarazos con RCF severa
de inicio temprano.55,80,83,159 Con reciente
smfm.org

Calidad de la evidencia de apoyo
Grado de
recomendación Claridad de riesgo y beneficio Trascendencia
Adaptado de Guyatt et al.177
Society for Maternal-Fetal Medicine. SMFM Consult Series #52: Diagnóstico y manejo de la restricción del crecimiento fetal. Soy J Obstet Gynecol 2020.
Los beneficios claramente superan los
riesgos y las cargas o viceversa.
Fuerte recomendación que puede aplicarse a la
mayoría de los pacientes en la mayoría de las
circunstancias sin reservas. Los médicos deben
seguir una recomendación fuerte a menos que exista
una justificación clara y convincente para un enfoque
alternativo.
Evidencia de estudios observacionales,
experiencia clínica no sistemática o ensayos
controlados aleatorios con fallas graves. Cualquier
estimación del efecto es incierta.
Recomendación débil; la mejor acción puede
diferir según las circunstancias, los pacientes o los
valores sociales.
Evidencia de estudios observacionales,
experiencia clínica no sistemática o ensayos
controlados aleatorios con fallas graves. Cualquier
estimación del efecto es incierta.
Fuerte recomendación que se aplica a la mayoría de
los pacientes. Los médicos deben seguir una
recomendación fuerte a menos que exista una
justificación clara y convincente para un enfoque
alternativo.
Fuerte recomendación que se aplica a la mayoría de
los pacientes. Sin embargo, parte de la base de
evidencia que respalda la recomendación es de baja
calidad.
Recomendación muy débil; otras alternativas
pueden ser igualmente razonables.
1B.
Recomendación fuerte,
evidencia de calidad
moderada
2B.
Recomendación débil,
evidencia de calidad
moderada
2A.
evidencia de alta calidad
Beneficios estrechamente equilibrados
con riesgos y cargas; cierta incertidumbre en las
estimaciones de beneficios, riesgos y cargas.
Evidencia consistente de ensayos controlados aleatorios
bien realizados o evidencia abrumadora de alguna otra
forma. Es poco probable que la investigación adicional
cambie la confianza en la estimación del beneficio y el
riesgo.
Recomendación débil; enfoques alternativos
que probablemente sean mejores para algunos
pacientes en algunas circunstancias.
2C.
evidencia de baja
calidad
Incertidumbre en las estimaciones de
beneficios, riesgos y cargas; los beneficios pueden
equilibrarse estrechamente con los riesgos y las
cargas.
Los beneficios están estrechamente equilibrados
con los riesgos y las cargas.
Los beneficios parecen superar los riesgos
y las cargas, o viceversa.
1A.
evidencia de alta calidad
— —
1C.
evidencia de baja
calidad
Evidencia de ensayos controlados aleatorios con
limitaciones importantes (resultados inconsistentes,
defectos metodológicos, indirectos o imprecisos)
o evidencia muy sólida de algún otro diseño de
investigación. Es probable que la investigación
adicional (si se realiza) tenga un efecto sobre la
confianza en la estimación del beneficio y el riesgo y
puede cambiar la estimación.
Evidencia consistente de ensayos controlados aleatorios
bien realizados o evidencia abrumadora de alguna otra
forma. Es poco probable que la investigación adicional
cambie la confianza en la estimación del beneficio y el
riesgo.
Los beneficios claramente superan los
riesgos y las cargas o viceversa.
Mejores prácticas Recomendación en la que (1) hay una
enorme cantidad de evidencia indirecta que
claramente justifica una recomendación sólida (la
evidencia directa sería desafiante y un uso ineficiente
de tiempo y recursos para reunir y resumir
cuidadosamente) o (2) recomendación en contrario
sería poco ético.
Evidencia de ensayos controlados aleatorios con
limitaciones importantes (resultados inconsistentes,
defectos metodológicos, indirectos o imprecisos)
o evidencia muy sólida de algún otro diseño de
investigación. Es probable que la investigación
adicional (si se realiza) tenga un impacto en la
confianza en la estimación del beneficio y el riesgo y
puede cambiar la estimación.
parto vaginal espontáneo o inducido.86 Dados estos datos y
resultados, sugerimos que para los embarazos con FGR
complicados por AEDV/REDV, se debe considerar el parto por
cesárea en base a todo el escenario clínico (GRADO 2C).
De acuerdo con otras guías,174 recomendamos el uso de
corticoides prenatales si el parto se anticipa antes de las 33
6/7 semanas de gestación o para embarazos entre 34 0/7 y 36
6/7 semanas de gestación en mujeres sin contraindicaciones que
B12 OCTUBRE 2020
El sistema de calificación de la Sociedad de Medicina Materno Fetal: calificación de la valoración, desarrollo y evaluación de las recomendaciones176

OCTUBRE 2020 B13
smfm.org
10. Savchev S, Figueras F, Cruz-Martinez R, Illa M, Botet F, Gratacos E.
17. Sanz-Cortés M, Egana-Ugrinovic G, Zupan R, Figueras F, Gratacos E.
490–6.
11. Crispi F, Figueras F, Cruz-Lemini M, Bartrons J, Bijnens B, Gratacos E.
20. Tolsa CB, Zimine S, Warfield SK, et al. Alteración temprana del desarrollo estructural
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