El documento proporciona instrucciones detalladas para el llenado correcto e interpretación de la Historia Clínica Perinatal Base (HCPB). Explica cada una de las 12 secciones que componen la HCPB, incluyendo antecedentes personales y obstétricos, exámenes físicos, pruebas de laboratorio, vacunación, y seguimiento del embarazo. El propósito de la HCPB es registrar la atención prenatal de manera estandarizada para monitorear la salud materna e infantil.
5. Instrucciones para el Llenado
Fuente: Instructivo de la Historia Clínica Perinatal Base – Salud Materna – MSD – Marzo 2012
6. Historia Clinica Perinatal Base (HCPB)
No Criterios del Estandar
1 Antecedentes Personales y Obstétricos
2 Medición de Talla
3 Examen de Mamas
4 Semanas de Amenorrea
5 Medición del Peso
6 Determinación de Presión Arterial
7 Medición de la Altura Uterina
8 Auscultación de FCF a partir de las 20 SG.
9 Movimientos Fetales después de 18 SG
10 Aplicación de Vacuna Antitetánica
11
Exámenes de Laboratorio (Grupo y Rh, PAP, VDRL/RPR, EGO,
Hemoglobina y otros en la HCPB)
12
Evaluación del Estado Nutricional en base a Índice de Masa
Corporal.
10. N° de Carpeta Familiar proporcionado por
el SNIS y Código Único de Seguro
Fuente: Instructivo de la Historia Clínica Perinatal Base – Salud Materna – MSD – Marzo 2012
1. Antecedentes Personales y Obstetricos
11. Cuadro de Identificación personal, lo mas
detallado posible.
El recuadro con L numeradas del 0 al 11
son las variables nacionales que se
procesan en el SIP como variables libres.
Fuente: Instructivo de la Historia Clínica Perinatal Base – Salud Materna – MSD – Marzo 2012
1. Antecedentes Personales y Obstétricos
12. Fecha de
Nacimiento y
Edad en
Años
cumplidos.
Fuente: Instructivo de la Historia Clínica Perinatal Base – Salud Materna – MSD – Marzo 2012
1. Antecedentes Personales y Obstetricos
13. Auto
identificación
en caso de
indígena
colocar N° de
acuerdo a
reverso de
Historia
Fuente: Instructivo de la Historia Clínica Perinatal Base – Salud Materna – MSD – Marzo 2012
1. Antecedentes Personales y Obstétricos
14. Lectura,
escritura años
de estudios
en el mayor
nivel y Estado
Civil
Fuente: Instructivo de la Historia Clínica Perinatal Base – Salud Materna – MSD – Marzo 2012
1. Antecedentes Personales y Obstétricos
15. Codificación según el SNIS de los Establecimientos donde
se hace el CPN y/o se atiende el parto. No. de Carnet de
Identidad y No. de Registro de acuerdo a fecha de
Nacimiento o como de la CNS alfanumérico.
Fuente: Instructivo de la Historia Clínica Perinatal Base – Salud Materna – MSD – Marzo 2012
1. Antecedentes Personales y Obstétricos
16. Antecedentes tanto familiares como personales con mas
detalle y el aspecto de VIH que solo esta en la HCPB no así
en el carnet de salud por confidencialidad.
Fuente: Instructivo de la Historia Clínica Perinatal Base – Salud Materna – MSD – Marzo 2012
1. Antecedentes Personales y Obstétricos
17. Antecedentes Obstétricos sin incluir el actual por ser
antecedentes, en caso de primípara se coloca 0 (cero),
pero con buena indación sobre abortos
Fuente: Instructivo de la Historia Clínica Perinatal Base – Salud Materna – MSD – Marzo 2012
1. Antecedentes Personales y Obstétricos
18. Fin de anterior
embarazo,
embarazo
planeado y
fracaso de
método
anticonceptivo
Fuente: Instructivo de la Historia Clínica Perinatal Base – Salud Materna – MSD – Marzo 2012
1. Antecedentes Personales y Obstétricos
19. Estilos de vida por medio de fuma activa y/o pasiva,
si consume drogas y alcohol, y la presencia de
violencia según trimestre de embarazo.
Fuente: Instructivo de la Historia Clínica Perinatal Base – Salud Materna – MSD – Marzo 2012
1. Antecedentes Personales y Obstétricos
21. Gestación actual e Índice de Masa Corporal
inicial, o sea antes del actual embarazo.
Fuente: Instructivo de la Historia Clínica Perinatal Base – Salud Materna – MSD – Marzo 2012
2. Medición de Talla
22. Realización de examen de cavidad oral
(para referencia) y de mamas
Fuente: Instructivo de la Historia Clínica Perinatal Base – Salud Materna – MSD – Marzo 2012
3. Realización del Examen de Mamas
23. Fecha de Ultima Menstruación y Fecha Probable de Parto;
Confiabilidad de la Edad Gestacional por Fecha Ultima
Menstruación y/o Ecografía antes de las 20 semanas de
gestación.
Fuente: Instructivo de la Historia Clínica Perinatal Base – Salud Materna – MSD – Marzo 2012
4. Semanas de Amenorrea
24. Gestación actual e Índice de Masa Corporal
inicial, o sea antes del actual embarazo.
Fuente: Instructivo de la Historia Clínica Perinatal Base – Salud Materna – MSD – Marzo 2012
5. Medición de Peso
25. Peso Anterior
• El peso en kilogramos de la mujer, PREVIO al embarazo actual,
en caso de ser difícil su obtención o no recordar la
embarazada se puede utilizar la tabla de Jeliffe, existente en la
Norma Nacional que calcula en base a la talla de la mujer
embarazada el peso habitual.
• Esta variable es muy importante para la construcción de la
gráfica de ganancia de peso durante el embarazo, del reverso
del carnet de salud de la madre, así como el Índice de masa
corporal previo.
26. Peso Anterior
• Este dato es muy útil para evaluar el estado nutricional de la mujer antes del embarazo, se
calcula dividiendo el peso anterior al actual embarazo en kilogramos (Kg) sobre el cuadrado
de la talla expresada en metros cuadrados (Asignada como L 0, primera variable nacional
libre utilizada en el SIP nacional),
• Su resultado debe ser observado en la tabla de valores del IMC según Atalah de mujer no
embarazada que se encuentra en la Norma Nacional y en el Manual del Continuo de la
Atención y de acuerdo al índice se clasifica en:
• E = enflaquecida.
• N = normal.
• S = sobrepeso.
• O = obesidad
• (Asignada como L 1, variable libre 1 utilizada para procesamiento en el SIP nacional).
27.
28. SECTOR DE CONSULTAS
ANTENATALES:
Para registro en cada control
prenatal.
Fuente: Instructivo de la Historia Clínica Perinatal Base – Salud Materna – MSD – Marzo 2012
4. Semanas de Amenorrea.
5. Medición del Peso
6. Determinación de Presión Arterial
7. Medición de la Altura Uterina
8. Auscultación de FCF a partir de las 20 sem.
9. Movimientos Fetales después de las 18 sem.
30. Vigencia o necesidad de vacuna Anti-rubeola
y antitetánica según indicaciones y esquema
nacional del PAI.
Fuente: Instructivo de la Historia Clínica Perinatal Base – Salud Materna – MSD – Marzo 2012
10. Aplicación de la Vacuna Anti-tetanica
31. Anti Tetanica
• Con la finalidad de identificar a las mujeres que requieren inmunización
antitetánica la HCP recuerda al proveedor indagar el estado de vacunación
al momento de la primera visita de control prenatal o durante la atención
de emergencia en una mujer que acude para la atención de un parto o de
un aborto sin control prenatal.
• Es importante solicitar a las gestantes la tarjeta de vacunación, o algún
otro registro o documento en donde se pueda verificar el número y el
intervalo entre dosis.
• Si la mujer presenta documentación revisar el número e intervalo entre
dosis, así como el tiempo desde la última vacunación y decidir si debe
recibir una dosis adicional.
32. Anti Tetanica
• Las mujeres que no poseen documentación o refieren que no fueron
vacunadas contra el tétanos deben ser vacunadas con una primera dosis
en la primera consulta prenatal o durante la atención en una situación de
aborto.
• La segunda dosis debe ser administrada no antes de cuatro semanas de la
primera dosis y por lo menos 3 semanas antes de la fecha probable de
parto y se registra en la casilla “1ª” el mes de gestación en que se le
administró la primera dosis y en “2ª” el de la segunda dosis.
• La administración de las siguientes dosis debe seguir lo indicado en la
norma nacional.
33. Anti Tetanica
Registrar Vigente = NO en los siguientes casos:
• Ninguna dosis recibida. Acción: Colocar dos dosis durante el embarazo
actual Primera dosis en la primera consulta prenatal y la segunda no antes
de 4 semanas de haberse colocado la primera dosis o por lo menos 3
semanas antes de la fecha de parto.
• Información poco confiable acerca de número y fechas de administración
de dosis previas. Acción: Colocar dos dosis durante el embarazo actual.
• Recibió dos dosis y el embarazo actual se inicia después de los 3 años de
protección. Acción: colocar únicamente una dosis (la tercera).
• Recibió tres dosis y el embarazo actual se inicia después de los 5 años de
protección. Acción: Colocar únicamente una dosis (la cuarta).
34. Anti Tetanica
Registrar Vigente = SI en los siguientes casos:
• Recibió dos dosis y el embarazo actual está dentro de
los 3 años de protección.
• Recibió tres dosis y el embarazo actual está dentro
de los 5 años de protección.
• Recibió 5 dosis.
35. 11. Examenes de laboratorio (Grupo y rh, PAP,
VDRL, EGO, HB y otros)
37. Gestación actual e Índice de Masa Corporal
inicial, o sea antes del actual embarazo.
Fuente: Instructivo de la Historia Clínica Perinatal Base – Salud Materna – MSD – Marzo 2012
12. Evaluación del Estado Nutricional en base al Índice
de Masa Corporal (IMC)
38. Examen de cérvix uterino mediante la Inspección
Visual con Acido Acético, Papanicolaou y Colposcopia.
Fuente: Instructivo de la Historia Clínica Perinatal Base – Salud Materna – MSD – Marzo 2012
11. Examenes de Laboratorio
39. Grupo sanguíneo,
Factor RH, si se
realizo
inmunización y la
recepción de
Gamma
Globulinas anti D.
Fuente: Instructivo de la Historia Clínica Perinatal Base – Salud Materna – MSD – Marzo 2012
11. Exámenes de Laboratorio
40. En caso de necesidad registrar realización
de la prueba o hacer prevención para
disminuir el riesgo.
Fuente: Instructivo de la Historia Clínica Perinatal Base – Salud Materna – MSD – Marzo 2012
11. Exámenes de Laboratorio
41. Prueba de Hemoglobina antes y después de 20
semanas de gestación, y la entrega de hierro y
ácido fólico de acuerdo a presencia de anemia y
Norma nacional.
Fuente: Instructivo de la Historia Clínica Perinatal Base – Salud Materna – MSD – Marzo 2012
11. Exámenes de Laboratorio
42. Hemoglobina
• Debe considerarse los valores propuestos en la Norma
Nacional sobre Atención a la Mujer y al Recién Nacido, donde
una gestante tiene anemia cuando el valor de hemoglobina es
menor a:
– 11,0 g/dl (Llanos)
– 12,6 g/dl a 2700 msnm (Valles)
– 14 g/dl a 3800 msnm (Altiplano)
– 14,4 g/dl a 4000 msnm
– 15,4 g/dl a 4500 msnm.
43. Diagnóstico y tratamiento de Sífilis antes y
después de 20 semanas de gestación, y
tratamiento de la pareja.
Fuente: Instructivo de la Historia Clínica Perinatal Base – Salud Materna – MSD – Marzo 2012
11. Exámenes de Laboratorio
44. Registrar el resultado de la prueba de Chagas y el
resultado de la prueba diagnostica de Paludismo/malaria
Fuente: Instructivo de la Historia Clínica Perinatal Base – Salud Materna – MSD – Marzo 2012
11. Exámenes de Laboratorio
45. Para resultado del urocultivo o tirilla reactiva
antes y después de las 20 semanas de
Gestación.
Fuente: Instructivo de la Historia Clínica Perinatal Base – Salud Materna – MSD – Marzo 2012
11. Exámenes de Laboratorio
46. Bacteriuria
• NORMAL: cuando el urocultivo es negativo (menos
de 100,000 unidades formadoras de colonia/ml), o la
tirilla reactiva es negativa;
• ANORMAL: si el urocultivo o la tirilla reactiva tienen
resultados positivos.
• NO SE HIZO: En caso de no realizar urocultivo o la
tirilla reactiva a lo largo del control del embarazo.
47. Para glicemia en ayunas obtenida en miligramos
por decilitro, antes y después de las 30 semanas
de gestación.
Fuente: Instructivo de la Historia Clínica Perinatal Base – Salud Materna – MSD – Marzo 2012
11. Exámenes de Laboratorio
48. Variable libre
nacional para
detectar la
presencia de
proteínas en orina
mediante el acido
acético o tirillas
reactivas.
Fuente: Instructivo de la Historia Clínica Perinatal Base – Salud Materna – MSD – Marzo 2012
11. Exámenes de Laboratorio
49. Para la detección del
Estreptococo del grupo
B entre la 35 y 37
semana de embarazo
a través de la toma
mediante hisopado
vaginal y rectal
Fuente: Instructivo de la Historia Clínica Perinatal Base – Salud Materna – MSD – Marzo 2012
11. Exámenes de Laboratorio
50. Variables nacionales que interesan porque
conjuntamente favorecen el contacto piel a piel y la
lactancia inmediata que también favorece la
contractilidad uterina
Estándar de AIRN
51. Registrar las fases o etapas del alumbramiento activo: Uso de
oxitocina, tracción controlada del cordón y masaje (variables
nacionales y la ligadura tardía del cordón (mantenida como precoz del
cordón por el uso del software del CLAP). Y uso de oxitócicos post
alumbramiento
Fuente: Instructivo de la Historia Clínica Perinatal Base – Salud Materna – MSD – Marzo 2012
Estándar del MATEP y Estándar de Atención
Inmediata al Recién Nacido/a.
52. Fuente: Instructivo de la Historia Clínica Perinatal Base – Salud Materna – MSD – Marzo 2012
HCPB y Partograma (Evaluación de la calidad de
informacion en ambos documentos, debe ser igual)
