12.psicosis a lo largo de la vida. curso en el escorial 2015

1. Aspectos médico
legales de los
Trastornos Psicóticos
Dr. José Carlos Fuertes Rocañín
info@josecarlosfuertes.com
@jcfuertes

2. Primera parte:
• Conceptos jurídicos básicos en psiquiatría clínica
• Las psicosis: eximente o atenuante de responsabilidad.
• Psicosis e incapacitación.
• Responsabilidad en el tratamiento del enfermo psicótico.
• Especificidades legales de:
• Trastorno delirante,
• Trastorno psicótico compartido
• Psicosis inducidas por sustancias.
Segunda parte:
• Caso práctico

3. PARTE 1º

4. ¡¡Prepárense señores residentes!!

5. HOC”
 ACTUACIÓN PROFESIONAL SIGUIENDO LOS CRITERIOS
AL USO DE LA COMUNIDAD CIENTÍFICA.
 CONOCIMIENTOS DEL PROFESIONAL ACTUALIZADOS.
 RESPETO A LOS DERECHOS DEL ENFERMO (información y
confidencialidad).
 TODO ELLO TENIENDO SIEMPRE EN CUENTA EL LUGAR Y
LAS CIRCUNSTANCIAS CONCRETAS EN LA QUE SE HACE
LA INTERVENCIÓN.

6. ¿Hay mas enfermedades o
estamos sobrediagnosticando?
 DE LA FOBIA A LA FILIA.
 DEPRE-DEPRESIÓN, NEURA-NEUROSIS.
 HEDONISMO SOCIAL”DERECHO A LA FELICIDAD”.
 TODO CABE EN LOS DIAGNOSTICOS PSIQUIÁTRICOS…
 …“PONGA UN PSIQUIATRA EN SU VIDA”.

7. Las psicosis: eximente o
atenuante de responsabilidad.

8. Los conceptos jurídicos
 Eximente = Extingue o anula la culpabilidad
 Atenuante = Disminuye en uno o más
grados la pena que se le puede aplicar al
sujeto

9. Imputabilidad
Es la aptitud psico-biológica para responder de los
actos que se realizan
 Capacidad para entender lo que se hace y saber si
es justo o injusto.
 Capacidad para actuar libremente y poder optar
por una decisión o por su contraria.
Ha de ponerse siempre en relación con el hecho que
se valora, no siendo suficiente con que exista una
enfermedad mental para disminuir o anular la
imputabilidad.

10. MINORÍA DE EDAD
ANOMALÍAS O ALTERACIONES PSÍQUICAS
TRASTORNO MENTAL TRANSITORIO
INTOXICACIÓN PLENA
SÍNDROME DE ABSTINENCIA
ALTERACIONES GRAVES EN LA PERCEPCIÓN
LAS ANTERIORES SI NO SON MUY INTENSAS
ARREBATO
OBCECACIÓN
ESTADO PASIONAL
MIEDO INSUPERABLE
EXIMENTES
ATENUANTES
CÓDIGO PENAL (Art. 20 y 21 Causas que eximen
y/o
atenúan la responsabilidad criminal)
Impiden comprender
la ilicitud de la
conducta
-------------------------------
actuar conforme a
dicha comprensión

11. Artículo 20 C.P.
1. El que al tiempo de cometer la infracción penal, a causa de cualquier
anomalía o alteración psíquica, no pueda comprender la ilicitud del hecho o
actuar conforme a esa comprensión.
2. El trastorno mental transitorio no eximirá de pena cuando hubiese sido
provocado por el sujeto con el propósito de cometer el delito o hubiera
previsto o debido prever su comisión.
3. El que al tiempo de cometer la infracción penal se halle en estado de
intoxicación plena por el consumo de bebidas alcohólicas, drogas tóxicas,
estupefacientes, sustancias psicotrópicas u otras que produzcan efectos
análogos, siempre que no haya sido buscado con el propósito de cometerla
o no se hubiese previsto o debido prever su comisión,
4. O se halle bajo la influencia de un síndrome de abstinencia, a causa de su
dependencia de tales sustancias, que le impida comprender la ilicitud del
hecho o actuar conforme a esa comprensión.
Están exentos de responsabilidad criminal:

12.  El que, por sufrir alteraciones en la percepción desde el
nacimiento o desde la infancia, tenga alterada gravemente la
conciencia de la realidad.
 El que obre en defensa de la persona o derechos propios o
ajenos, siempre que concurran los requisitos siguientes:
 Agresión ilegítima.
 En caso de defensa de los bienes se reputará agresión
ilegítima el ataque a los mismos que constituya delito o falta y
los ponga en grave peligro de deterioro o pérdida inminentes.
En caso de defensa de la morada o sus dependencias, se
reputará agresión ilegítima la entrada indebida en aquélla o
éstas.
 Necesidad racional del medio empleado para impedirla o
repelerla.
 Falta de provocación suficiente por parte del defensor.
Artículo 20 C.P.
Están exentos de responsabilidad criminal:

13.  El que, en estado de necesidad, para evitar un mal propio o ajeno
lesione un bien jurídico de otra persona o infrinja un deber, siempre
que concurran los siguientes requisitos:
1. Que el mal causado no sea mayor que el que se trate de evitar.
2. Que la situación de necesidad no haya sido provocada
intencionadamente por el sujeto.
3. Que el necesitado no tenga, por su oficio o cargo, obligación de
sacrificarse.
 El que obre impulsado por miedo insuperable.
 El que obre en cumplimiento de un deber o en el ejercicio legítimo
de un derecho, oficio o cargo.
Artículo 20 C.P.
Están exentos de responsabilidad criminal:

14. Art. 21 C.P.
 Las causas expresadas en el artículo anterior, cuando no
concurrieren todos los requisitos necesarios para eximir de
responsabilidad en sus respectivos casos.
 La de actuar el culpable a causa de su grave adicción a las sustancias
mencionadas en el número 2 del artículo anterior.
 La de obrar por causas o estímulos tan poderosos que hayan
producido arrebato, obcecación u otro estado pasional de entidad
semejante.
 La de haber procedido el culpable, antes de conocer que el
procedimiento judicial se dirige contra él, a confesar la infracción a las
autoridades.
 La de haber procedido el culpable a reparar el daño ocasionado a la
víctima, o disminuir sus efectos, en cualquier momento del
procedimiento y con anterioridad a la celebración del acto del juicio
oral.
 Cualquier otra circunstancia de análoga significación que las
anteriores.
Atenuantes de responsabilidad criminal

15. Imputabilidad en las
Psicosis

16. Imputabilidad en las
Psicosis
 Enfermedad clínicamente grave caracterizada por la pérdida del
contacto con la realidad.
 Son muy significativos los trastornos del curso y contenido del
pensamiento, de la senso-percepción y de la conducta
 Ideas delirantes,
 Disgregación e incoherencia
 Alucinaciones
 Comportamientos peculiares
 Variedades de psicosis más importantes desde la óptica legal:
 Esquizofrenia
 Trastorno delirante (Paranoia)
 Psicosis inducidas por consumo de tóxicos
 Trastorno psicótico compartido

17.  No es suficiente con el diagnostico de
trastorno psicótico.
 El trastorno debe alterar la capacidad de
entender, querer y obrar.
Imputabilidad en las Psicosis

18. Las psicosis como causa de
incapacitación.

19. Capacidad Jurídica
APTITUD DE LA PERSONA PARA SER TITULAR DE
DERECHOS Y OBLIGACIONES Y PODER OBRAR
CON EFICACIA JURIDICA
TODOS SOMOS CAPACES DESDE
EL NACIMIENTO HASTA LA MUERTE
SON CAUSA DE INCAPACITACIÓN LAS ENFERMEDADES
FÍSICAS O PSÍQUICAS, PERISTENTES, QUE IMPIDEN EL
AUTOGOBIERNO

20. INCAPACITACIÓN
(Art. 756 al 762 de la Ley de Enjuiciamiento Civil)
PRIVACIÓNDE LACAPACIDADDE OBRARA UNAPERSONA
FÍSICA,EN PRINCIPIOCAPAZ,PORSENTENCIA,Y SEGÚN
LASCAUSASFIJADASENLALEY
TOTAL PARCIAL

21. Incapacitación
 La incapacitación es un estado civil que se produce tras un proceso
judicial (que se realiza en el Juzgado de Primera Instancia).
 Una vez oídas a las partes y a los peritos, examinado el presunto
incapaz por el Juez, este determina la existencia de la misma.
 La sentencia (constitutiva) origina el nacimiento de un nuevo estado
civil (el de incapaz), nombrándose el tutor correspondiente, quién a
partir de ese momento representará al incapaz en todos los trámites
legales.
 Toda incapacitación puede ser reversible si cesan las causas que la
han motivado.
 Cualquier persona que tenga conocimiento de la existencia de un
presunto incapaz puede iniciar los trámites para llevarla a cabo, los
funcionarios tienen la obligación de hacerlo.

22. Incapacitación del paciente psicótico
 En las psicosis es frecuente la incapacitación, no
obstante habrá que tener siempre muy en cuenta las
peculiaridades del caso concreto.
 En la practica se incapacitan mas:
 La esquizofrenia defectual
 El Trastorno Bipolar recidivante y refractario
 Psicosis derivadas de las drogodependencias
 Habrá que valorar:
 Si existe una anulación del entendimiento y voluntad
 Si es irreversible
 Si le impide su autogobierno

23. Especificidades legales del
trastorno delirante, del
trastorno psicótico compartido y
de las psicosis inducidas por
sustancias.

24. Especificaciones legales de tipos de
psicosis.
 Trastorno delirante
 Apariencia de salud
 Potencial peligrosidad según la ideas
 Trastorno Psicótico Compartido
 Contagio de la sintomatología
 Psicosis producidas por drogas
 Según tipo de sustancia

25. Responsabilidad
profesional en psiquiatría.

26. IDEAS BÁSICAS SOBRE
RESPONSABILIDAD PROFESIONAL
 Nace del daño o lesión a un bien jurídico, incumpliendo un mandato
o una prohibición.
 Según el bien afectado, la gravedad y aspectos subjetivos se
enjuiciará desde una óptica distinta (civil, penal, administrativa).
 En la Responsabilidad Civil y Penal se exige una relación de
causalidad entre el daño y la conducta del sujeto actor.
 Cuando una persona altera un curso causal, comienza a formar parte
de la cadena de responsabilidad.

27. En síntesis… la responsabilidad
profesional es:
 Obligación de responder ante las leyes de los
actos que se realizan en el ejercicio de una
profesión.
 La responsabilidad puede ser:
 Legal Penal, Civil y Administrativa
 Deontológica

28. Y se fundamenta en:
 Obligación de prestar la asistencia:
 por contrato
 por imperativo legal
 Producción de un daño evaluable.
 Relación causa  efecto
 Acción realizada por el profesional sanitario y el daño que se ha producido.
 No actuar con arreglo a “Lex Artis”.
 Actuación indicada por consenso científico
 Conocimientos y habilidades actualizados
 Derechos del enfermo (información, consentimiento y

29.  Exige una lesión GRAVE a bienes jurídicos, tipificada como delito o falta
en el Código Penal.
 Principio de mínima intervención (ultima ratio), de presunción de
inocencia y demás garantías hacen que sea excepcional.
 Situaciones concretas:
 Falsedad en documento público o en certificado.
 Violación del secreto profesional.
 Imprudencia o impericia por ignorancia inexcusable.
 Denegación de asistencia sanitaria.
 Internamiento o tratamiento involuntario ilegal.
 Prescripción ilegal a menores de edad.
1.- RESPONSABILIDAD PENAL EN PSIQUIATRÍA

30.  Si se produce un daño injustamente causado, por culpa o
negligencia nace la obligación de reparar el daño.
 La reparación es de tipo económico o indemnización por daños y
perjuicios.
 Puede ser complementaria a la penal (Resp. Civil derivada del
Delito, 1092 CC) o independiente del mismo (1902 CC y siguientes).
 Casos concretos:
 Producción de lesiones por una prescripción inadecuada.
 Internamiento involuntario en el que no se ha dado asistencia letrada.
 Suicidio previsible.
 Accidente de circulación por no informar de efectos secundarios.
2.- RESPONSABILIDAD CIVIL EN PSIQUIATRÍA

31.  Responsabilidad Administrativa (del profesional):
 Desobediencia de las normas hospitalarias.
 Falta de puntualidad en el servicio.
 Prescripción fuera de indicación.
 Bajas inadecuadas.
 Recibir obsequios para prescribir un determinado producto.
 Responsabilidad de la Administración:
 Falta del personal sanitario adecuado en cantidad o calidad y daño a
terceros.
 Ausencia de medidas de seguridad y conductas suicidas o lesiones a
terceros.
 Déficits arquitectónicos que dan lugar a daños.
3.- RESPONSABILIDAD ADMINISTRATIVA EN PSIQUIATRIA

32. EL SECRETO PROFESIONAL EN PSIQUIATRÍA
• El profesional que, con incumplimiento de su
obligación de sigilo o reserva, divulgue los secretos de
otra persona será castigado con la pena de prisión de
1 a 4 años, multa de 12 a 24 meses e inhabilitación
especial para dicha profesión de 2 a 6 años
(Artículo 199.2 del Código Penal)

33. LÍMITES Y EXCEPCIONES AL SECRETO
PROFESIONAL (I)
ENFERMEDADES INFECTO CONTAGIOSAS DE DECLARACIÓN
OBLIGATORIA O EN LAS QUE EXISTE GRAVE RIESGO PARA LA
SALUD PÚBLICA (R.D. 2210/1995 de 28 de Diciembre).
CUANDO CONOZCAMOS LA EXISTENCIA DE UN DELITO (Art.
259 y 262 L.E.C.).
AL DECLARAR COMO IMPUTADO, TESTIGO O PERITO EN LA
JURISDICCION PENAL (Art. 410, 416 y 417 de la L.E.C. y 393, 458 y
459 del C.P.).

34. LÍMITES Y EXCEPCIONES AL SECRETO
PROFESIONAL (II)
 Al emitir informes a otros facultativos tanto para fines
asistenciales como docentes (Secreto compartido).
 Al emitir certificados médicos a petición del paciente.
 Al comparecer en la comisión deontológica.
 En los casos de accidentes de trafico (compañías
aseguradoras si hay litigio vía judicial).

35.  En este caso se enfrentan dos derechos de igual
rango constitucional.
 Derecho a la honor y a la intimidad
 Derecho a la salud
 Estado de necesidad.
 Figura jurídica que exime de responsabilidad
cuando se hace un daño para evitar otro mayor
INFORMACIÓN VERSUS
CONFIDENCIALIDAD

36. Responsabilidad del psiquiatra en el
tratamiento del enfermo psicótico.

37.  Errores diagnósticos y terapéuticos solo
punibles por:
 Impericia “ignorancia inexcusable”
 Imprudencia
 Negligencia
 Daños al honor (Informes clínicos y periciales).
 Violación del secreto profesional.
Circunstancias que generan
responsabilidad.

38.  Conducción de vehículos, manejo de
maquinaria o trabajo bajo la influencia de
psicofármacos.
 Falsedad documental.
 “Psicoterapia” cuando no esta indicada.
Circunstancias que pueden generar
responsabilidad.

39.  Incapacitación:
 Código Civil, Art. 20, Ley Enjuiciamiento Civil,
Art. 748-762
 Detención ilegal por internamiento no
voluntario (Ar. 763 de la LEC):
 Mayores de edad: Asistencia letrada.
 Menores
Circunstancias que pueden generar
responsabilidad.

40. Problemas legales en la
prescripción fuera de ficha
técnica en el paciente
psicótico.

41. IDEAS CLAVES
1. Las indicaciones no cubren el 100% de posibilidades terapéuticas
de un fármaco.
2. Es un elemento habitual en otros países (20% con carácter
general, 50% en pacientes oncológicos. Fuente: Comunidad de
Madrid).
3. Es una vía no sólo apta para enfermedades raras (donde es difícil
evidenciar la utilidad real del fármaco), sino también en
enfermedades comunes.
1. En la sanidad pública, el médico pierde de una manera decisiva
“libertad de prescripción”.

42. Comentario sobre la última reforma
Real Decreto Ley 16/2012 (tramitado por vía de urgencia).
1. Tendencia irrefrenada al empleo de genéricos (Criterio de
elección en tratamiento agudo y primero crónico)
2. Solo en crónicos, en continuación, puede prescribirse marca si
es la más barata.
3. La prescripción por denominación comercial de medicamentos:
1. Mayor eficiencia para el sistema
2. Medicamentos considerados como no sustituibles
4. Limita al máximo la prescripción fuera de indicación: deberá ser
autorizada previamente por la comisión responsable de los
protocolos terapéuticos u órgano colegiado equivalente en
cada comunidad autónoma.

43. PROBLEMAS EN LA APLICACIÓN DEL
REAL DECRETO LEY 16/2012
 Fruto del “Estado de las Autonomías”, hay CCAA
con regulación expresa de prescripción fuera de
indicación, otras no.
 No obstante, la norma estatal tiene preferencia por
la competencia “exclusiva” del Estado en
regulación de 149.1.16º (legislación farmacéutica).

44. CONCLUSIÓN
 Regula esta materia el Decreto facilitando una
prescripción fuera de indicación sin necesidad de
verificación ex ante por la Administración.
 La Administración autonómica, gestora sanitaria,
tiende a limitar esta materia la libertad en la
prescripción por cuestiones diversas NO sanitarias.
 Es un derecho del enfermo recibir la mejor atención
y es responsabilidad de los profesionales
recomendar las mejores alternativas terapéuticas.

45.  La responsabilidad penal es siempre individual.
 La esencia de la responsabilidad es la trasgresión de
la “Lex Artis”.
 La ficha técnica “obliga” a la industria no al médico, a
este le obliga la “Lex Artis”.
 Las fichas técnicas recogen estudios con pacientes
“ideales”.
Consecuencias legales que puede tener no
seguir las indicaciones y posología de la ficha
técnica.

46. Parte 2ª
De la teoría…
a la
practica…

47. EL INFORME PERICIAL EN
EL PACIENTE PSICÓTICO
Conceptos teóricos y consejos
prácticos.

48. DIFERENCIAS ENTRE EL
INFORME CLÍNICO Y EL INFORME
PERICIAL
• Documento que resulta de
la relación médico
paciente
• Lo fundamental es el
diagnóstico
• Es responsable un
profesional
• Es confidencial y secreta
• Documento médico legal
solicitado por la autoridad o
la parte
• Lo fundamental es asesorar
a la justicia
• Puede ser realizado por un
perito o corporación
• No esta sujeto al secreto
INFORME CLINICO INFORME PERICIAL

49. EL INFORME
PERICIAL
 Debe PONER LUZ Y NO CREAR SOMBRAS.
 Debe ser CLARO en su exposición.
 Debe ser RIGUROSO en sus fundamentos.
 Debe decir siempre la verdad

50. AMBITOS JURISDICCIONALES DE LA
PRUEBA PERICIAL
 Penal (imputabilidad, peligrosidad, secuelas)
 Civil (capacidad de obrar, familia e internamiento)
 Otras:
 Procesal (testificación del enfermo y capacidad del enfermo para ser parte)
 Laboral (minusvalías, derechos del enfermo al trabajo, burnout, mobbing)
 Canónico (nulidad, votos religiosos)
 FFAA y SEGURIDAD (aptitud profesional y ascensos)

51.  Falta de unanimidad en el objetivo del peritaje
 Los hechos han ocurrido mucho antes
 La colaboración del paciente dudosa
 Discrepancias entre peritos
 Terminológicos
 De formación
 De contexto
 De tiempo y exploración realización
 Intereses contrapuestos de las partes
Problemas de la prueba pericial
psiquiátrica en el enfermo psicótico

52. ESTRUCTURA DEL INFORME PERICIAL
PSIQUIÁTRICO
• PREAMBULO
• DATOS DEL QUE REDACTA EL INFORME
• FILIACIÓN COMPLETA DEL INFORMADO
• LUGAR Y TIEMPO INVERTIDO
• PARTE EXPOSITIVA
– Antecedentes clínicos personales y familiares
– Curva vital
– Exploraciones
– Médicas
– Psicométricas
• PARTE REFLEXIVA
– Consideraciones clínicas
– Consideraciones médico-legales
• CONCLUSIONES

53. RESPONSABILIDAD PROFESIONAL DEL
PERITO
 Descubrimientos y revelación de secretos (Art. 197 y 199)
 Falsedad documental (Art. 390-397)
 Falso Testimonio (Art.459 y 460)
 Cohecho (Art. 419 – 422)
 Obstrucción a la Justicia y deslealtad profesional (Art.463-
464)
 Citación en legal forma
 Incomparecencia en el proceso o causa criminal
(jurisdicción penal)
 Incomparecencia voluntaria y sin causa justa

54. CASO
PRÁCTICO

55. Gracias
Dr. José Carlos Fuertes Rocañín
info@josecarlosfuertes.com
@jcfuertes