2. 1. Nombres y apellidos: Ana Alexandra Romaña García
2. Edad y fecha de nacimiento: 15, 26/02/2007 DNI (menor) 71544022
3. Sexo: femenino
4. Raza: mestiza
5. Religión: católica
6. Idioma: castelllano
7. Estado civil: soltera
8. Lugar de procedencia: Arequipa
9. Residencia actual: Arequipa, Miraflores. Calle Melgar 217.
10. Grado de instrucción: secundaria
11. Ocupación actual: estudiante y gimnasta
12. Ocupación anterior: estudiante y gimnasta
13. Fecha de ingreso: 03/10/2022
14. Fecha de elaboración de la historia clínica: 03/10/2022
15. Informante: su madre, Candelaria García
TELEFONO: 925634715
16. Elaborada por: Meggie Alexandra Avilés García
FILIACIÓN:
3. ● Síntomas principales: dolor
intermitente, entumecimiento y
coloración blanca y azul oscura de los
dedos de las manos y los pies
● Antigüedad: hace 3 meses, pero
últimamente también nota los síntomas
durante las competiciones de gimnasia
● Inicio y curso: progresivo, primero
entumecimientos ligeros a la
exposición al frío, después dolores
intermitentes durante competiciones
● Localización: 2°, 3° y 4° dedos de
ambas manos y pies
● Irradiación: NO SE IRRADIA
● Carácter: intermitente, sensación de
hormigueo o dolor como aguijón al
calentarse
● Intensidad: 3-4
● Atenuante/agravante: al calentarse o
al estrés
ENFERMEDAD ACTUAL:
Funciones biológicas
APETITO: normal
SED: normal
ORINA: normal, 300 ml, 5 veces/d
DEPOSICIONES: normales, 3 veces al
día
SUEÑO: normal
4. 1. Personales o Fisiológicos:
● Grupo sanguíneo: O+
● Parto: Eutócico
● Desarrollo psicomotriz: normal
● Lactancia: 2 años
● Inmunizaciones: esquema de
vacunación completo
● Alimentación: muy balanceada
● Pubertad: 11 años
● Inicio de relaciones sexuales: 15
años
● N° de parejas sexuales: 1
● Métodos anticonceptivos: sí,
preservativo
Antecedentes:
3. Gineco – obstétricos:
● Menarquia (edad): 11 años Régimen
catamenial (número de días/duración
del ciclo): 3 o 4 días
● Características (número de
toallas/dia): 5 toallas
● Fecha de la última regla (FUR):
25/09/2022
● Fecha ultimo parto (FUP): —
● Formula obstétrica: 0 Ga: 00 Pbcde:
00000
● Papanicolaou, citología vaginal
(fecha, resultados): NO, NUNCA
4. Psicosociales:
● Constitución de la familia: vive con sus
padres
● Actividad física/Deporte: hace gimnasia
● Hábitos nocivos:
a) Tabaquismo (número de cigarrillos/día):2
b) Alcohol (tipo de bebida/frecuencia):niega
c) Drogas: niega
d) café, Te: niega
2. Heredofamiliares:
● Padre: tiene el mismo problema
● Madre: tiene el mismo problema
5. 5. Patológicos:
● Enfermedades crónicas: niega
● Otras enfermedades: niega
● Hospitalizaciones: niega
● Operaciones anteriores: niega
● Accidentes: caídas leves
● Transfusión sanguínea: niega
● Medicación habitual: niega
● Alergia fármacos/alimentos: niega
Antecedentes:
6. Condición socioeconómica:
● Domicilio: urbano, 3
habitaciones, 2 baños.
● Servicios: agua, desagüe y
electricidad
● Recojo de basura: sí
● Crianza de animales: niega
● seguro médico: SIS
EXAMEN FÍSICO:
FUNCIONES VITALES
FC: 98 lpm
FR: 21 rpm
Temperatura: 37.2 °C
PA: 130/80 mmHg
SaO2: 97%
Peso: 65 kg
Talla: 1.65 m
IMC: 23.8 kg/m2
Aspecto general:
Paciente lúcido, orientado en tiempo, espacio
y persona; las funciones superiores normales.
Posición sentada activa, de marcha normal.
Estado general normal.
Constitución normoesplácnica
Estado de hidratación y facies normales.
Colabora con el interrogatorio a cierto grado
y el examen físico.
Piel: conservado, manos y pies ligeramente
rojos.
Uñas: Cortas, rosadas, en buen estado de
conservación.
