caso clinico de infeccion por ICD en ancianos y poblacion de riegso

1. Impacto de la Infección por
Clostridium difficile (ICD) en
población anciana y de riesgo
Miguel Salavert Lletí
Unidad de Enfermedades Infecciosas.
Hospital Univ. y Politécnico La Fe, Valencia.

2. ICD:
Momentos de Disbiosis

3. Bacteriemias
(PM)
IPTB:
Celulitis, Fascitis
Abscesos ocultos
(abdominales)
Empiemas
Fenómenos
autoinmunes
Reactivos
(HLA-27 neg.)
Artritis
Osteomielitis
Infección
prótesis articulares
Otros dispositivos
Heridas
quirúrgicas
Enteritis
Colitis
/ diarrea
Clostridium
difficile

4. • En aumento, ¿es posible la infraestimación?; algoritmos de 2 -3 pasos; Ribotipos de Virulencia
(027)
RETO DIAGNÓSTICO Y DE DETECCIÓN MICROBIOLÓGICA
• Aplicación de medidas de control de la ICD es clave para minimizar la diseminación hospitalaria;
control de factores de riesgo; políticas de Abcos. (PROA)
RETO DE CONTROL DE LA INFECCIÓN y PREVENCIÓN
• Opciones terapéuticas limitadas frente a las ICD, no siempre óptimas, tóxicas
• Riesgo de recurrencias, escenarios y tipos de pacientes complejos
RETO TERAPÉUTICO
• Capacidad de extenderse de forma eficaz dentro y entre diferentes centros sanitarios y entre
distintas regiones geográficas
RETO DE CONTROL DE LA DISEMINACIÓN (INSTITUCIONAL)
La ICD es una grave Amenaza que plantea RETOS a los SNS:

5. De cómo un ingreso por Neumonía puede complicarse en
un círculo vicioso de problemas sin final…
DIARREA con Colitis por
C. difficile (14º día)
Derrame pleural  Empiema (11º día)
por neumococo (serotipo 3)
Ingreso: Varón de 73 años
con neumonía y derrame pleural
Neumonía por Streptococcus pneumoniae
Anciano (no vacunado) con IC y valvulopatía
Toracocentesis + Tubo Drenaje Pleural
Carbapenem + Vancomicina + Levofloxacino
Oxígeno flujos medios
Catéter venoso central (CVC)
Sonda vesical (SV)
Insuficiencia respiratoria y sepsis:
Ceftriaxona+Azitromicina
Bacteriemia por S. pneumoniae
Bacteriemia S. epidermidis-CVC (5º día)
Ceftriaxona + Azitromicina +
Vancomicina, y recambio CVC
ITU sonda vesical – Klebsiella pneumoniae
BLEE en urinocultivo (8º día)
Carbapenem + Vancomicina (cambio de SV)
Fidaxomicina + Ultra-Levura
Endocarditis con Fungemia por
C. albicans  CCV + AF
Candiduria por Candida (día 19º)
Fluconazol + retirada de SV

7. Primera PERLA:
Es posible que existan unos grupos de pacientes con mayor
riesgo de ICD… y de mayor impacto

8. GAPs en Grupos de Pacientes con riesgo de ICD®
Paciente de 75 años, que además presenta Infecciones del Tracto Urinario
(ITU) de repetición por sondaje vesical permanente y…con clínica de ICD .
1. Comorbilidad (edad)
2. Relación con asistencia sanitaria
3. Procedimientos instrumentales (rotura barreras)
4. Riesgo de patógenos MDR
5. Factores miscelánea: IBP, inmunocompromiso, disfunción órganos (IR)
Quien dice ITU recurrente,… podría decir IPTBc recurrente, o neumonía (comunitaria,
cuidados sanitarios, aspirativa) recurrente, o sepsis biliar recurrente, etc. recurrente…

9. Low risk Moderate risk High risk
Aminoglycosides
Vancomycin
Metronidazole
Rifampicin
Antipseudomonal
penicillins
Ampicillin
Amoxycillin
Macrolides
Tetracyclines
Cotrimoxazole
Clindamycin
Quinolones
Cephalosporins
Amoxycillin/clavulanate
Piperacillin/tazobactam
Carbapenems
Aztreonam
Classification of antibiotics based on the risk of developing
CDAD / CDI or recurrence

10. Factors Associated With Community- Associated Clostridium difficile Infection
Guh AY et al. Open Forum Infectious Diseases 2017

11. Processes leading from asymptomatic C. difficile colonization to CDI.
Schäffler H and Breitrück A (2018). Front. Microbiol. 9:646.

12. GAPs en Grupos de Pacientes con riesgo de ICD®
En este tipo de pacientes, ¿supone la ICD un problema?,
¿Por qué?.
1. Potencial gravedad intrínseca del episodio
2. Riesgo de complicaciones (perforación, megacolon, hd)
3. Pérdida de independencia y calidad de vida
4. Descompensación mayor de patologías previas
5. Cierre de la “ventana de oportunidad”
6. Riesgo de recurrencias
7. Costes sociosanitarios

13. Impacto de la infección por C. difficile (ICD)
Recurrencias en 20%
Mortalidad 10-15%
C. difficile
Zacharioudakis IM et al. Am J Gastroenterol 2015; 110:381-90
• Mayor conocimiento y
preocupación
• de población
susceptible (mayor edad,
inmunosupresión,..)
• Elevado consumo de
antibióticos: quinolonas,
cefalosporinas 3ª G
•Cepas C. difficile muy
virulentas (BI/NAP/027)
•  prevalencia de
portadores de C. difficile
asintomáticos
CAUSAS
CONSECUENCIAS
1. Estancia hospitalaria larga
2. Mayores tasas de
reingresos
3. Costes elevados de
hospitalizaciones
4. Mayor mortalidad que en
pacientes sin ICD
Aumento progresivo de la incidencia

14. ICD: Dimensión e Impacto de un verdadero problema
“The Toxic Mix”
Clostridium
difficile
Complicaciones,
Gravedad,
Mortalidad
Recurren
cias
Costes
sanitarios
Secuelas,
Discapacidad,
Disfuncionalidad

15. Segunda PERLA:
¿Qué dimensión, ejemplos e impacto puede tener
la ICD Recurrente?

16. GAPs en Grupos de Pacientes con riesgo de ICD®
Aparte de lo mencionados en la población anciana con riesgo y fragilidad,
¿Existe falta de evidencia sobre el manejo de la ICD en otros grupos de pacientes?
1. Disfunción de otros órganos (no solo riñón) o en FMO
2. Críticos (y grandes quemados)
3. Neoplasias sólidas y hematológicas
4. TOS y TPH (EICH)
5. EII (Crohn y CU)
6. Pediatría
7. Embarazadas
8. Otras: Fibrosis quística, algunos VIH·Sida, lesionados medulares

18. ICD:
Poblaciones con especial Riesgo de Recurrencia
Oncohematológicos
TPH
TOS
EII
VIH avanzado
Embarazo
Ancianos y población frágil
Tratados con metronidazol …..vancomicina

19. Nuevas poblaciones de Inmunodeprimidos con mayor riesgo de ICD o de
enfermedad más grave
Cáncer y Quimioterapia,
TPH:
4-25%
Trasplante de órgano sólido
(TOS):
3-16%
VIH+ y otros huéspedes ID:
< 10%

20. Perfil de pacientes Tasa de Recurrencias Complicaciones graves
EII Alto (> 15%) SI, Alta probabilidad
Oncohematologicos-TPH Muy alto (> 20%) SI, Moderada probabilidad
TOS Moderada (10-20%) SI, Moderada probabilidad
Críticos Moderado (5-15%) SI, Alta probabilidad
VIH Moderado-Bajo (< 5%) Baja probabilidad
Embarazo Moderado-Bajo (< 5%) Baja probabilidad
Posibilidad de Recurrencias en poblaciones de alto riesgo

21. 0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
Total de casos
Número de episodios Número de pacientes
1 119
2 15
3 3
GAPs en Grupos de Pacientes con riesgo de ICD®
Número de casos diagnosticados de ICD / mes
(año 2017)
Recurrencias de ICD
Hospital Universitario y Politécnico La Fe, Valencia
• Solicitudes: 2376 peticiones de
detección de toxina de Clostridium
difficile en heces (en 1708 pacientes )
• Estudio (+) en 158 casos (137
pacientes), 8% pacientes
• El 58,3% eran mujeres y la edad
media 56 años

22. Tercera PERLA:
¿Nos aportan valor algunos nuevos estudios con nuevos
fármacos o nuevas estrategias?

23. ¿Qué evidencias científicas existen sobre este grupo de pacientes más frágiles y de riesgo y su
manejo con los fármacos disponibles?,
¿Existe un déficit de evidencia científica en este grupo de pacientes?.
1. EC con Vancomicina versus metronidazol
2. EC con Fidaxomicina versus vancomicina
3. EC Bezlotoxumab (Modify`s)
4. EC Fidaxomicina Extend
5. Estudios observacionales, subanálisis, farmacoeconómicos, etc.
6. Estudios de validación de “scores” predictivos de ICD(r)
GAPs en Grupos de Pacientes con alto riesgo de ICD®

24. Recurrencias: 16-17%
16% 17%
Añade “valor”al
tratamiento estándar,
pero no elimina (todo)
el riesgo de ICD-r
No es útil Actoxumab,
no añade eficacia

27. Disclaimer: “La pauta del estudio EXTEND se encuentra fuera de
ficha técnica; la dosis recomendada de fidaxomicina es de 200 mg
(un comprimido), administrado dos veces al día (una vez cada 12
horas) durante 10 días”.

28. 6% 19%
70% 59%
66% 51%
80% 41%
Disclaimer: “La pauta del estudio EXTEND se encuentra fuera de ficha técnica; la dosis
recomendada de fidaxomicina es de 200 mg (un comprimido), administrado dos veces
al día (una vez cada 12 horas) durante 10 días”.

29. Distribution of shift in Shannon index of faecal microbiota α diversity from day
0 to day 55
Lancet Infect Dis 2018; 18: 296–307
Disclaimer: “La pauta del estudio EXTEND se encuentra fuera de
ficha técnica; la dosis recomendada de fidaxomicina es de 200 mg
(un comprimido), administrado dos veces al día (una vez cada 12
horas) durante 10 días”.

30. Lancet Infect Dis 2018; 18: 296–307
Disclaimer: “La pauta del
estudio EXTEND se encuentra
fuera de ficha técnica; la dosis
recomendada de fidaxomicina
es de 200 mg (un comprimido),
administrado dos veces al día
(una vez cada 12 horas) durante
10 días”.

32. Cuarta PERLA:
¿Es adecuado el tratamiento de la ICD tal como lo
regulan las Guías y Recomendaciones?

33. GAPs en Grupos de Pacientes con riesgo de ICD®
Con lo que hay disponible actualmente,
¿Está resuelto el tratamiento y manejo de la ICD?,
¿Qué tratamiento le administraría a un paciente con
alto riesgo de Recurrencia?
1. Persistencia de Antibiótico para ITU  Riesgo de Recurrencia  Fidaxomicina
2. Si existiera más comorbilidad o inmunosupresión  Bezlotoxumab + 2º fármaco
3. Según algunas Guías  Vancomicina (10 días o pulsoterapia)
4. Según recientes estudios (factor edad)  posibilidad de Fidaxomicina Extendida
5. Si es primer o segundo episodio  por ahora No·TMF (¿pero inmunoterapia?)

34. ICD: Timeline
“Milestones”
Fidaxomicin
Vancomycin Metronidazole Tolevamer

35. Bacterial targets for
CDI therapeutics.
Peng et al. Emerging Microbes &
Infections (2018) 7:15

36. ¿Qué dicen las guías?

37. ¿Es adecuado el tratamiento actual de la ICD?
Porter et al. N Engl J Med 2010; 363:2477-81
Recurrencias (38%)
Toxicidad (40%)
Fallo terapéutico (5-35%)

38. High delayed mortality after Clostridium difficile infection in the era of new drugs
Survival according to number of point at score.
Age≥ 65 years, comorbidity (heart failure, diabetes, renal insufficiency, neoplasia, immunosuppression), fecal
Incontinence, one point each.
Ramos A et al.;
En prensa.

39. ¿Cómo podriamos
tratar mejor la ICD?

40. Quinta PERLA:
¿Cuáles son las estrategias actuales y de futuro para
tratar la ICD y prevenir sus Recurrencias?

43. Combi Antimicrobianos o Estrategias: ¿Porqué no?
Neumonía
bacteriana grave,
Endocarditis,
Osteomielitis,
Meningitis
Brucelosis
Fiebre Q
E. Whipple
H. pylori
VIH / VHC
Plasmodium
Toxoplasma
Micobacteriosis
(TBC y MNT)
ICD
(Clostridium
difficile
toxigénico)
IFI
(Cryptococcus,
Aspergillus,
etc.)

44. RAZONES
para
TERAPIA
de
COMBINACIÓN
Eliminar las FORMAS VEGETATIVAS de
Clostridium difficile
Bloquear la producción y/o actividad de las
TOXINAS producidas por C. difficile
Evitar o reducir la ESPORULACION
Modificar lo mínimo posible o recuperar la
MICROBIOTA INTESTINAL
Evitar en lo posible las RECURRENCIAS
Disminuir riesgo de COMPLICACIONES y superar los
episodios con GRAVEDAD

46. D
D
D D
D
D D
D
D
D D
D
D
D
D
Antimicrobial
Drug
D
D D
D D
Reflexionando y valorando Estrategias frente a la Recurrencia…
D D
Inmunoterapia:
Bloqueo Toxinas
D
Restauroterapia
Microbiota: TMF
EXTENSOTERAPIA
Abco.
M
M
M
M
SMT M M
M
M

47. ¿Cómo encontrar el punto de equilibrio en las decisiones
sobre tratamiento de la ICD?
¡¡¡ Herramientas
predictivas, scores !!!
AVAC / Qualys
Guías / Consensos
¡¡¡ Estudios
farmacoeconómicos !!!
Riesgo de recurrencias
Gravedad episodios
Complicaciones, cirugías,
secuelas, mortalidad
Costes fármacos
Costes episodios
Costes de Estrategias
Combinadas

48. GEIH/GEIRAS-SEIMC

50. Cell 169 , April 20, 2017

52. Sexta PERLA:
Mis Conclusiones y hacia donde podemos ir….

53. GAPs en Grupos de Pacientes con riesgo de ICD®
Mujer de 50 años (MJRD / 6443954) con antecedentes:
• DM tipo 1 desde los 4 años. Insulinoterapia desde los 12 años. Bomba de insulina desde 1998.
- Retinopatía proliferativa tratada con láser y crioterapia.
- Polineuropatía sensitivo-motora distal sintomática.
• Insuficiencia renal crónica secundaria a nefropatía diabética, en programa de hemodiálisis desde
enero 2013
• Trasplante reno-pancreático el 13/2/14.
 Rechazo agudo en marzo de 2014 con recuperación posterior de la función renal.
 Pancreatitis del injerto con colecciones locales drenadas en 2014
• Osteomielitis calcáneo en 2015 (abcos.)
• Infecciones tracto urinario (ITU) de repetición (profilaxis secundaria y realizado estudio por parte
de Urología) (+ abcos.)

54. GAPs en Grupos de Pacientes con riesgo de ICD®
Mujer de 50 años (MJRD / 6443954) con antecedentes:
• Tratamiento actual: Prednisona 5 mg/día, Micofenolato 500mg/12h, Tacrolimus 4,5 mg/día,
AAS 100 mg, acido risendrónico, simvastatina, arándanos en cápsulas
• Infección por C. difficile (ICD) en Noviembre 2016  tratamiento con Metronidazol oral
• ICD en Agosto 2017  tratamiento con Vancomicina oral
• Nuevo episodio ICD en Diciembre 2017  tratamiento con Fidaxomicina
• Nuevo episodio ICD Enero 2018 - TMF (no disponible) vs Fidaxomicina (extend) + Bezlotoxumab
¡¡ Desde la administración de bezlotoxumab ha recibido varios ciclos de ttos. antibióticos
(amoxicilina/clav. por problema dental , ciprofloxacino por ITU), con alteración del ritmo intestinal,
por lo que se ha realizado estudio de heces el 22/3/18 y 14/5/18, siempre con resultado de toxina
de C. difficile negativa !!.  Finalmente…. Recurrencia (leve) en final de octubre 2018

56. Ideas clave para el gerente…
….más allá de “los números”
1. DAÑO COLATERAL de los cuidados sanitarios (!)
2. Ocasiona reingresos y estancias prolongadas en AISLAMIENTO
3. Todos los tratamientos son prescritos con DIAGNÓSTICO DE CERTEZA
4. El coste global NO ES ELEVADO
5. La prescripción puede estar CONTROLADA (equipo PROA)

57. Take Home message
FÁRMACOS
•Eliminar las formas vegetativas de C. difficile
•Bloquear la producción y actividad de las
toxinas
•Evitar o reproducir la esporulación
•Conservar y proteger la microbiota normal
(favorecer su reconstitución)

58. Visión clásica
• Enfermedad, en general leve (diarrea…)
• Poca mortalidad directa
• Escasa alternativas (VANCO vs METRO)
• Pasividad en su manejo
Visión “moderna”
• Enfermedad relevante (infección)
• Importantes repercusiones sobre la salud
• Nuevos tratamientos caros: importancia
de la GESTIÓN
• Actitud más activa

59. Cortesía e idea Dr. Javier Cobo; HU RyC

60. Enfermedad
Grave
Mala respuesta
inicial
Cepas
Hipervirulentas
Inmunodepresión
Comorbilidad y otros
fármacos
Continuar
Abcos.
Episodios
previos
ANCIANOS

61. salavert_mig@gva.es
Agradecimientos: a la familia, a los amigos y compañeros,
a la Microbiología, a mis maestros y a los pacientes.