Infarto sin elevación del segmento ST

INFARTO SIN ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST
REVISIÓN / ACTUALIZACIÓN DE GUÍA
PALOMA GUERRA BLANCO
RESIDENTE DE 2º AÑO - MEDICINA INTERNA
JUNIO 2019

PREGUNTA 1….
.-| Hombre de 60 años, que acude por presentar síntomas típicos que indican isquemia miocárdica,
ingresa a sala de choque, durante su estancia, con evolución clínica desfavorable, ya que presenta
fibrilación ventricular, ocasionando su muerte. Usted sospecha firmemente de un IAM, aunque no
tiene evidencia de elevación de biomarcadores cardiacos.
.-| En la autopsia, revela evidencia de un trombo fresco o reciente en la arteria coronaria derecha.
.-|Según la clasificación clínica de infarto al miocardio, él paciente presento.
A. Infarto de miocardio tipo 1
B. Infarto de miocardio tipo 2.
C. Infarto de miocardio tipo 3.
D. Infarto de miocardio tipo 4.

PREGUNTA 2….
¿Marcador bioquímico con mayor precisión pronóstica, en el contexto de un paciente con SCASEST?
A. Troponina I de alta sensibilidad
B. Troponina I.
C. TroponinaT de alta sensibilidad
D. TroponinaT.

PREGUNTA 3….
En pacientes con SCASEST, se recomienda continuar el tratamiento crónico con bloqueadores beta,
excepto si el paciente está en clase Killip ≥ III.
.-| Falso.
.-|Verdadero.

PREGUNTA 4….
¿Tiempo máximo recomendado para realizar la angiografía a pacientes, con SCASEST, con al menos un
criterio de riesgo intermedio, síntomas recurrentes o isquemia confirmada en pruebas no invasivas?
A. <96 horas.
B. <72 horas.
C. <24 horas.
D. <2 horas.

PREGUNTA 5….
¿Causa más frecuente de mortalidad intrahospitalaria en el contexto, de un paciente con SCASEST
durante la hospitalización?
A. Shock cardiogénico.
B. Disfunción o rotura de músculo papilar.
C. Rotura del septo ventricular o de la pared libre.
D. Trombo.

OBJETIVO
 Que el residente tenga conocimiento de las guías más
actuales en torno al Infarto sin elevación del segmento ST,
así como de nuevas propuestas y alternativas respaldadas
por la evidencia, y que con ello adquiera herramientas
que le
permitan traspolar las recomendaciones y nuevas
propuestas al manejo integral de los pacientes que
podrían
verse beneficiados por dichas intervenciones.

AGENDA
 Clases de recomendación y niveles de evidencia
 Definición
 Clasificación
 Epidemiología
 Factores de riesgo
 Evaluación inicial
 Cuidados hospitalarios tempranos
 Revascularización miocárdica
 Cuidados hospitalarios tardíos y al alta
hospitalaria
 Grupos especiales de pacientes
 Preguntas y comentarios
 Conclusiones

ABREVIATURAS
 ACC: American College of Cardiology
 AHA: American Heart Association
 Angio-TC: angiografía coronaria por
tomografía computarizada
 CK-MB: fracción MB de la creatincinasa
 IDAC: injerto de derivación de
arterias coronarias
 cTn: troponina cardiaca
 cTnI: troponina cardiaca I
 cTnT: troponina cardiaca T
 EC: enfermedad coronaria
 ECG: electrocardiograma
 ERC: enfermedad renal crónica
 ESC: European Society of Cardiology
 FE: fracción de eyección
 IAMCEST: infarto de miocardio con
elevación del segmento ST
 IAMSEST: infarto de miocardio sin
 IC: insuficiencia cardiaca
 ICP: intervención coronaria percutánea
 IECA: Inhibidor de la Enzima
Convertidora de Angiotensina
 IM: infarto de miocardio
 INEGI: Instituto Nacional de Estadística,
Geografía e Informática
 LSR: límite superior de referencia
 MINOCA: infarto de miocardio sin
enfermedad coronaria ateroesclerótica
obstructiva
 OMS: Organización Mundial de la Salud
 RENASICA: Registro Nacional de
Síndromes Coronarios Agudos
 SCA: síndrome coronario agudo
 SCASEST: síndrome coronario agudo sin
 STT: síndrome de tako-tsubo
 TIMI: Thrombolysis in Myocardial
Infarction

• Amsterdam EA, Wenger NK, et al. 2014 AHA/ACC guideline for the management of patients with non-ST-elevation acute coronary syndromes: a report of the American College of
Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2014 Dec 23;64(24):e139-228

• Roffi M, Patrono C, Collet JP, et al. 2015 ESC guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Task Force for the
Management of Acute Coronary Syndromes in Patients Presenting without Persistent ST-Segment Elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2016 Jan 14;37(3):267-

• Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento del Síndrome Coronario Agudo Sin Elevaciñon del Segmento ST.Ciudad de México: IMSS: 2018.

CLASES DE RECOMENDACIÓN Y NIVELES DE EVIDENCIA
Clase I
Beneficio >>>
Riesgo
Se recomienda
Clase IIa
Beneficio >> Riesgo
Es razonable
Clase IIb
Beneficio ≥ Riesgo
Podría considerse
Clase III Sin beneficio
Clase III Dañino
Riesgo > Beneficio
No se recomienda
Nivel A
Evaluación sobre
múltiples grupos
poblacionales
Nivel B
Evaluación sobre una
población limitada
Nivel C
Evaluaciones sobre
poblaciones muy
limitadas
Consensos de
expertos

DEFINICIÓN
Evento
isquémico
agudo
• Buja LM, Butany J, et al. (2016). Cardiovascular Pathology (4th ed.). London: Elsevier

DEFINICIÓN
• Bosch, GX (2016). Cap. 55 Cardiopatía isquémica. En Farreras Rozman. Medicina Interna (pp. 482-502). España: Elsevier

DEFINICIÓN
 Espectro de lesiones isquémicas
del miocardio detectado por la
elevación de la troponina

VALORES DE CORTE EN CMNO
• PasteurNet Online Laboratory Information [En línea]. Recuperado el 20 de mayo de 2019 de: http://espgdl.imsslab.net:8081/Filtro.aspx

 De acuerdo a la cuarta definición de infarto, ¿qué tipos de infarto se descartarían en una
persona sin antecedente de cardiopatía isquémica previa?
a) Tipo 1 y 2
b) Tipo 2 y 3
c) Tipo 3 y 4
d) Tipo 4 y 5

CLASIFICACIÓN
InfartodeMiocardio
Tipo 1
Enfermedad coronaria con
ruptura o erosión de la
placa
Tipo 2
Tipo3
Tipo 4
Tipo 5
• Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, et al. (2019) Consenso ESC 2018 sobre la cuarta definición universal del infarto de miocardio. Rev Esp Cardiol. 2019;72(1):72.e1-e27

CLASIFICACIÓN
InfartodeMiocardio
Tipo 1
Tipo 2 Demanda > Aporte
Tipo3
Tipo 4
Tipo 5

CLASIFICACIÓN
InfartodeMiocardio
Tipo 1
Tipo 2
Tipo3
Muerte precedida de
cuadro isquémico
Tipo 4
Tipo 5

CLASIFICACIÓN
InfartodeMiocardio
Tipo 1
Tipo 2
Tipo3
Tipo 4
a. Relacionado con ICP
b. Trombosis del Stent
c. Reestenosis
Tipo 5

CLASIFICACIÓN
InfartodeMiocardio
Tipo 1
Tipo 2
Tipo3
Tipo 4
Tipo 5
Posterior a cirugía de
revascularización
coronaria

CLASIFICACIÓN
InfartodeMiocardio Tipo 1 EC con ruptura o erosión de la placa
Tipo 2 Demanda > Aporte
Tipo3 Muerte precedida de cuadro isquémico
Tipo 4
a. Relacionado con ICP
b. Trombosis del Stent
c. Reestenosis
Tipo 5
Posterior a cirugía de revascularización
coronaria

PRINCIPALES CAUSAS DE DEFUNCIÓN A NIVEL MUNDIAL
• Organización Mundial de la Salud. (2018, 24 de mayo). Las 10 principales causas de defunción [En línea]. Recuperado el 18 de mayo de 2019 de:
https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/the-top-10-causes-of-death

PRINCIPALES CASUSAS DE DEFUNCIÓN EN MÉXICO
• INEGI. (2018, 31 de octubre). Comunicado de prensa Núm. 525/18: Características de las defunciones registradas durante 2017 [En línea]. Recuperado el 18 de mayo de 2019 de:
https://www.inegi.org.mx/contenidos/saladeprensa/boletines/2018/EstSociodemo/DEFUNCIONES2017.pdf

PRINCIPALES CASUSAS DE DEFUNCIÓN POR ENFERMEDAD
CARDIOVASCULAR EN MÉXICO
• INEGI. (2018, 31 de octubre). Comunicado de prensa Núm. 525/18: Características de las defunciones registradas durante 2017 [En línea]. Recuperado el 18 de mayo de 2019 de:
https://www.inegi.org.mx/contenidos/saladeprensa/boletines/2018/EstSociodemo/DEFUNCIONES2017.pdf

• Martínez C, Borrayo G, Carrillo J, et al. (2016). Clinical management and hospital outcomes of acute coronary syndrome patients in Mexico: The Third National Registry of Acute Coronary
Syndromes (RENASICA III). Arch Cardiol Mex. 2016;86(3):221-232

• Martínez C, Borrayo G, Carrillo J, et al. (2016). Clinical management and hospital outcomes of acute coronary syndrome patients in Mexico: The Third National Registry of Acute Coronary
Syndromes (RENASICA III). Arch Cardiol Mex. 2016;86(3):221-232
Registro multicéntrico prospectivo con seguimiento a un año.
29 hospitales de tercer nivel, 44 de segundo nivel.
Total de 8296 pacientes:
4038 (48.6%) - IAMSEST y angina inestable
4258 (51.3%) - IAMCEST
Hombres (76%) 62 ± 12 años
80.5% Dolor torácico con perfil isquémico mayor a 20 minutos al ingreso.
Mayor disfunción ventricular en el grupo de SCASEST
En IAMEST 37.6% recibió trombólisis y 15% angioplastía primaria
En IAMSEST/ AI 10.8% angioplastía temprana y 3% angioplastía urgente
Mortalidad hospitalaria 6.4% (IMEST > IMSEST/AI)
Predictores independientes de mortalidad: Choque cargiogénico y Fibrilación
ventricular

Y EN NUESTRO MEDIO…
¿HAY REGISTROS?

• González-Pliego JA, Gutiérrez-Díaz GI, Celis A, Gudiño-Amezcua D. (2014). Registro de síndromes coronarios agudos sin elevación del segmento ST en un centro hospitalario de tercer nivel
de atención (estudio RESCATA-SEST). Arch Cardiol Mex. Abr-Jun;84(2):92-9

RESULTADOS
• González-Pliego JA, Gutiérrez-Díaz GI, Celis A, Gudiño-Amezcua D. (2014). Registro de síndromes coronarios agudos sin elevación del segmento ST en un centro hospitalario de tercer nivel
de atención (estudio RESCATA-SEST). Arch Cardiol Mex. Abr-Jun;84(2):92-9

• Borrayo-Sánchez G, Rosas-Peralta M, Ramírez-Arias E, et al. (2018), STEMI and NSTEMI: Real-world Study in Mexico (RENASCA). Arch Med Res. Nov;49(8):609-619.

OCDE. México - Mayor mortalidad de IM en adultos >45 años desde 2013 (28% vs 7.5% en 2017)
Cohorte longitudinal, a nivel nacional realizado por el Instituto Mexicano del Seguro Social.
177 hospitales (166 de segundo nivel y 11 de tercer nivel de atención)
Se abordaron por una base de datos electrónica: Tiempos, clínica, paraclínicos, reperfusión, complicaciones,
etc.
Resultados obtenidos de Marzo 2014 - Diciembre 2017.
21,827 pacientes Edad promedio: 63.2 ±11.7, 75% hombres (16,259) 25% mujeres (5,568).
FR: Hipertensión (60.5%), tabaquismo (46.8%), diabetes (45.5%), dislipidemia (35.3%) and síndrome
(39.1%).
IAMEST (73.2%) IAMSEST (26.8%).
El grupo Código Infarto mostró un aumento en la terapia de reperfusión (34.9% vs 71.4%, p<0.0001) y
reducción en la mortalidad (21.1 vs. 9.4%)
IAMSEST mayor riesgo por puntuación de GRACE (131.543.7 vs 135.9)
La mortalidad fue mayor en el grupo de IAMEST (14.9 vs 7.6%).
• Borrayo-Sánchez G, Rosas-Peralta M, Ramírez-Arias E, et al. (2018), STEMI and NSTEMI: Real-world Study in Mexico (RENASCA). Arch Med Res. Nov;49(8):609-619.

FACTORES DE RIESGO♐︎
>45 años
>55 años

 De acuerdo a la guía mexicana, ¿qué porcentaje de pacientes acude a urgencias por IM SEST?
a) 5-10%
b) 25-30%
c) 15-20%
d) 50%

ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO Y REFERENCIA
AL DEPARTAMENTO DE EMERGENCIAS
Pacientes con cuadro sugestivo de SCA, deben estratificarse en el riesgo que tienen para SCA y
desenlaces adversos, para decidir la necesidad de hospitalización y seleccionar las opciones de
tratamiento
I B
Pacientes con sospecha de SCA y características de riesgo deberán ser referidos de inmediato al
Departamento de Emergencias.
I C

IDENTIFICACIÓN DEL CUADRO
315.

 Una vez que se evalúa rápidamente al paciente y se establece una sospecha de síndrome
coronario agudo. ¿Cuál es la prioridad para confirmar el diagnóstico?
a) Confirmar la elevación de Troponinas en sangre
b) Solicitar un ECG en los primeros 15 minutos
c) Tomar y evaluar ECG en los primeros 10 minutos
d) Elaborar una historia clínica exahustiva que defina por completo el SCA

 El ECG tomado al ingreso del paciente no mostró cambios isquémicos, pero persiste un cuadro
clínico compatible con SCA. ¿Cuál es la recomendación de vigilancia y confirmación del
diagnóstico?
a) Esperar el resultado de Troponinas en sangre
b) Continuar toma de ECG seriados cada 20-40 min
c) Tomar ECG seriados cada 15-30 min y esperar resultados de biomarcadores
d) Toma de gasometría arterial y lactato sérico

ELECTROCARDIOGRAMA
Pacientes con cuadro sugestivo de SCA, tomar y evaluar ECG en los primeros 10 minutos en busca de
cambios isquémicos
I C
Si el primer ECG no es diagnóstico, pero el paciente persiste con síntomas y existe una alta sospecha
de SCA, se debn tomar ECG de manera seriada (cada 15-30 min) para detectar cambios isquémicos
I C
Obtener ECG suplementario incluyendo V7-V9 en pacientes cuyo el primer ECG no es diagnóstico y
se encuentran en un riesgo intermedio/alto para SCA.
IIa B

CAMBIOS ELECTROCARDIOGRÁFICOS

 ¿La radiografía simple de tórax tiene alguna indicación en el contexto de SCA?
a) Sí, para valorar la presencia de cardiomegalia.
b) No, lo principal es la toma del ECG en los primeros 10 minutos.
c) Sí, para descartar diagnósticos diferenciales y datos de insuficiencia cardiaca.
d) No, en el contexto SCA no se ha demostrado utilidad.

RADIOGRAFÍA DE TÓRAX
315.

BIOMARCADORES
Los niveles séricos de Troponina I o Troponina T deben obtenerse al momento, a las 3 y a las 6 horas,
identificando patrones de ascenso o descenso de los valores.
I A
Cuando el cuadro clínico o el electrocardiograma confieran un riesgo intermedio o elevado para SCA,
se deberán obtener mediciones adicionales más allá de las 6 horas.
I C
315.

TROPONINAS DE ALTA SENSIBILIDAD
Troponina T
• S: 89%
• E: 79%
Troponina I
• S: 0.9%
• E: 0.89%
Troponinas de alta
sensibilidad
• S: 97%
• E: 41%
315.

ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO
Se deben aplicar escalas de riesgo para evaluar el pronóstico en los pacientes con SCASEST I A

Monitoreo continuo con ECG de 12 derivaciones puede ser una alternativa razonable en pacientes
cuyo primer ECG no es diagnóstico y se encuentran en un riesgo intermedio/alto para SCA
IIb B
BNP o NT-pro-BNP puede ser considerado para evaluar el riesgo e información pronóstica adicional
en pacientes con SCA
IIb B
Con las pruebas contemporáneas de troponinas, CK-MB y mioglobina no tienen untilidad para el
diagnóstico de SCA
III NB A

El valor elevado de BNP predice mortalidad en pacientes con dolor precordial y de
forma más acertada que la cTn pero no resultó ser de ayuda en el diagnóstico
temprano de infarto agudo de miocardio.
• Haaf P, Reichlin T, Corson N, et al. (2011).B-type Natriuretic Peptide in the Early Diagnosis and Risk Stratification of Acute Chest Pain. The American Journal of Medicine, Vol 124, No 5

315.

Es razonable mantener en observación pacientes con
sintomatología consistente de SCA sin evidencia objetiva de
isquemia
IIa B
Es razonable realizar una prueba de estrés de perfusión
miocárdica o un ecocardiograma de estrés antes de darlos de
alta o hasta 72hs posteriores a su egreso.
IIa B
En pacientes con probable SCA con ECG y troponinas
normales es razonable realizar una angiotomografía coronaria
para evaluar la anaotmía arterial
IIa A

CUIDADOS HOSPITALARIOS
TEMPRANOS

 ¿Se debe proporcionar oxígeno de manera rutinaria a todos los pacientes con SCA?
a) Sí, es parte del manejo inicial independientemente de la saturación de oxígeno.
b) No, a menos que el paciente no logre una saturación >96% por sí solo.
c) No, pero debe administrarse oxígeno suplementario si la saturación es <90%
d) Sí, no porque el paciente lo requiera sino porque disminuye su ansiedad.

OXÍGENO
El oxígeno suplementario debe ser administrado en pacientes con saturación de oxígeno menor al
90%, distrés respiratorio u otros factores de riesgo de hipoxemia
I C

• Siemieniuk RA, Chu DK, Ha-Yeon L, et al. (2018). Oxygen therapy for acutely ill medical patients: a clinical practice guideline. BMJ Oct 24;363:k4436
Tres principales recomendaciones:
1. Meta de saturación ≤96%
2. En pacientes con ictus o IM no iniciar oxígeno suplementario si la saturación es
≥90%
3. En pacientes con ictus o IM se acepta un límite inferior hasta del 92% ya con aporte.

NITRATOS
Los pacientes con SCASEST que persistan con dolor isquémico deben recibir nitroglicerina sublingual
cada 5 minutos hasta por 3 dosis después, se debe evaluar su administración intravenosa
I C
No deben administrarse nitratos en pacientes con consumo reciente (<24hs-48hs) de inhibidores de
la fosfodiesterasa
III B

NITRATOS
• Facchini E, Degiovanni A, Cavallino C, et al. (2015). Beta-Blockers and Nitrates: Pharmacotherapy and Indications. Cardiovasc Hematol Agents Med Chem. 2015;13(1):25-30.
Efectos adversos
Hipotensión
Síncope
Cefalea
Tolerancia
Precauciones / Contraindicaciones
Obstrucción del tracto de salida del ventrículo izquierdo
Uso de inhibidores de la fosfodiesterasa
Infarto de ventrículo derecho
Cardiomiopatía hipertrófica
Estenosis aórtica severa

NITRATOS
• Harrington DH, Stueben F, Lenahan CM, etl al. (2019). ST-Elevation Myocardial Infarction and Non-ST-Elevation Myocardial Infarction: Medical and Surgical Interventions. Crit Care Nurs Clin
North Am.Mar;31(1):49-64

MORFINA
Administrar sulfato de morfina vía intravenosa a pacientes con SCASEST si persiste el dolor pese a un
manejo máximo de terapia anti-isquémica.
IIb B

• Hernández A, Sola MA, Domínguez B. (2008). ¿Sigue siendo la morfina el analgésico de elección en el infarto agudo de miocardio? Rev Esp Anestesiol Reanim. 2008 Jan;55(1):32-9
Ha sido el analgésico de elección en el SCA ya que posee una gran potencia.
Recomendación en las Guías de la AHA y la ACC basada en la opinión de expertos.
Revisión de la farmacodinamia y la fisiopatología en el SCA
La administración IV conlleva cambios hemodinámicos
Posibilidad de un alivio sintomático sin mejorar la perfusión coronaria
Comenta estudio multicéntrico publicado en 2005 en donde se asoció el uso de Morfina en
SCASEST con mayor mortalidad

• Meine TJ, Roe MT, Chen AY, et al. (2005). Association of intravenous morphine use and outcomes in acute coronary syndromes: results from the CRUSADE Quality Improvement Initiative. Am
Heart J. 2005 Jun;149(6):1043-9.
Estudio multicéntrico, observacional, retrospectivo no randomizado
Se reclutaron pacientes de 443 centros en Estados Unidos
Se seleccionaron 57,039 pacientes con SCASEST con dolor anginoso a su llegada a urgencias
29.8% recibieron morfina en las primeras 24 horas del inicio del cuadro
Los pacientes tratados con morfina tenían un 48% más riesgo de muerte que los que no la
recibieron

• Hobl EL, Stimpfl T, Ebner J, et al. (2014). Morphine Decreases Clopidogrel Concentrations and Effects A Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Trial. J Am Coll Cardiol. 2014 Feb
Análisis de las interacciones morfina-clopidogrel
Se realizó estudio randomizado, doble ciego, control con placebo en 24 sujetos sanos y se determinó la
farmacocinética y se midieron los efectos del clopidogrel con pruebas de función plaquetaria
La inyección de morfina disminuyó la absorción de clopidogrel y redujo la biodisponibilidad de su
metabolito activo a un 34% y retrasó la máxima inhibición de la agregación plaquetaria hasta por 2
horas
Se consideró que estos factores pueden llevar a un fracaso en el tratamiento en individuos susceptibles

• McCarthy CP, Donnellan E, Wasfy JH, et al. (2017). Time-honored treatments for the initial management of acute coronary syndromes: Challenging the status quo. Trends Cardiovasc Med.
2017 Oct;27(7):483-491

AINE´S
No deben iniciarse AINE´s por aumento del riesgo de un evento adverso cardiaco mayor III B

AINE´S
• Bally M, Dendukuri N, Rich B, et al. (2017). Risk of acute myocardial infarction with NSAIDs in real world use: bayesian meta-analysis of individual patient data. BMJ 2017;357:j1909
Meta-analisis
Cohorte de 446,763 individuos de los cuales 61,460 tuvieron IM
Tomar cualquier dosis de AINE’s por una semana, un mes o más de un mes se asoció
con un riesgo aumentado de infarto de miocardio.
El mayor riesgo de infarto se asoció con las dosis más altas de AINEs

BLOQUEADORES BETA ADRENÉRGICOS
La terapia con bloqueadores ß adrenérgicos debe iniciarse en las primeras 24 horas en pacientes sin:
1) Signos de insuficiencia cardíaca
2) Evidencia de un estado de bajo gasto cardíaco
3) Riesgo aumentado de choque cardiogénico
4) Otras contraindicaciones para el uso de ß bloqueadores
I A
Pacientes con SACSEST con insuficiencia cardíaca estable y función sistólica reducida, se recomienda
continuar la terapia con bloqueadores ß con: succinato de metoprolol, carvedilol o bisoprolol.
I C
Pacientes con contraindicación en las primeras 24 horas deberán ser reevaluados. I C
La administración de bloqueadores ß en pacientes con riesgo de choque es potencialmente dañina III D B

BLOQUEADORES BETA ADRENÉRGICOS
• Harrington DH, Stueben F, Lenahan CM, etl al. (2019). ST-Elevation Myocardial Infarction and Non-ST-Elevation Myocardial Infarction: Medical and Surgical Interventions. Crit Care Nurs Clin
North Am.Mar;31(1):49-64

Meta-análisis: 60 estudios, 102,003 pacientes
En la práctica contemporánea con las medidas de reperfusión, los ß Bloqueadores
no demostraron un beneficio sobre la mortalidad, pero sí sobre la recurrencia de IM y
angina a corto plazo.
• Bangalore S, Makani H, Radford M, (2014). Clinical Outcomes with b-Blockers for Myocardial Infarction: A Meta-analysis of Randomized Trials. Am J Med. Oct;127(10):939-53.

• Bangalore S, Makani H, Radford M, (2014). Clinical Outcomes with b-Blockers for Myocardial Infarction: A Meta-analysis of Randomized Trials. Am J Med. Oct;127(10):939-53.

ANTAGONISTAS DE LOS CANALES DE CALCIO
En pacientes con contraindicación de bloqueadores ß un bloqueador de los canales de calcio de tipo
no dihidropiridina (Verapamil, Diltiazem) deberá proporcionarse como terapia inicial en ausencia de
disfunción significativa de ventrículo izquierdo
I B
Se recomienda el uso de bloqueadores de los canales de calcio (evitar DHP de acción corta) cuando
los bloqueadores ß no son efectivos, están contraindicados o causan efectos adversos inaceptables.
I C
Se recomienda el uso de bloqueadores de los canales de calcio y nitratos en pacientes con espasmo
coronario.
I C
El Nifedipino de liberación inmediaa no debe administrarse a pacientes con SCASEST en ausencia de
tratamiento con bloqueadores ß
III D B

ESTATINAS
Estatinas de alta intensidad deben inciarse o continuarse en todos los pacientes con SCASEST sin
contraindicaciones para su uso
I A
Es razonable obtener un perfil de lìpidos en ayuno de los pacientes con SCA, de preferencia en las
primeras 24 horas de la presentación del cuadro
IIa C

INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERTIDORA
DE ANGIOTENSINA
IECAs deben iniciarse y continuarse indefinidamente en todos los pacientes con una FEVI <40% y en
aquellos con hipertensión, diabetes o ERC a menos que estén contraindicados.
I A
Se recomienda el uso de Antagonistas del receptor de angiotensina 2 en pacientes con IC o IM con
FEVI <40% con intolerancia a los IECAs
I A

• FDA. (2019, 04 de abril). FDA's Assessment of Currently Marketed ARB Drug Products [En línea].
Recuperado el 23 de mayo de 2019 de: https://www.fda.gov/drugs/drug-safety-and-availability/fdas-assessment-currently-marketed-arb-drug-products
• FDA.. FDA’s General Advice [En línea]. Recuperado el 23 de mayo de 2019 de: https://www.fda.gov/media/122643/download
De los ARA II incluídos en el cuadro básico del IMSS
(Losartán, Telmisartán y Valsartán) varias presentaciones
fueron analizadas, y de acuerdo a la última lista publicada por la
FDA:
Sólo algunas presentaciones de Valsartan sin combinaciones
con otros fármacos aparecen ya con una determinación
negativa a nitrosamina.

TERAPIA ANTICOAGULANTE Y DE ANTIAGREGACIÓN PLAQUETARIA
162-325mg de Aspirina sin capa entérica deberá proorcionarse a todos los pacientes con SCASEST sin
contraindicaciones, tan pronto como sea posible después de la presentación y una dosis de
mantenimiento (81-325mg/día) deberá continuarse de manera indefinida.
I A
En pacientes con SCASEST que no pueden tomar aspirina por intolerancia gastrointestinal o
hipersensibilidad, debe administrarse una dosis de clopidogrel, seguida de una dosis diaria de
mantenimiento,
I B
315.

TERAPIA ANTICOAGULANTE Y DE ANTIAGREGACIÓN PLAQUETARIA
Un inhibidor P2Y, además de la aspirina debe administrarse hasta por 12 meses en todos los
pacientes con SCASEST
I B
315.

TERAPIA DE ANTICOAGULACIÓN PARENTERAL INICIAL EN
PACIENTES CON SCASEST DEFINIDO
En pacientes con SCASEST la anticoagulación en adición a la terapia de antiagregación plaquetaria se
recomienda para todos los pacientes:
• Enoxaparina 1mg/kg SC c/12 horas
• Bivaliruidna 0.10 mg/kg seguida de 0.25 mg/kg/hora
• Fondaparinux 2,5 mg SC / día
I A
Si se realiza ICP mientras el paciente está recibiendo heparina de bajo peso molecular, se debe añadir
un anticoagulante con actividad Iib/IIIa por el riesgo de trombosis
I B
En pacientes con SCASEST no se debe usar terepia fibrinolítica III A

FACTORES DE SELECCIÓN PARA UNA
ESTRATEGIA INVASIVA TEMPRANA EN SCASEST
Invasiva Inmediata (primeras 2 horas) Angina refractaria
Signos y síntomas de IC o nuevo deterioro
Inestabilidad hemodinámica
Angina recurrenre en reposo o con bajo nivel de actividad a pesar de tratamiento médico
intensivo
Taquicardia ventricular sostenida o FA sostenida
Estrategia guiada por isquemia Bajo riesgo ( TIMI 0,1) o (GRACE <109)
Bajo riesgo Tn negativa
Preferencia del paciente en ausncia de datos de alto riesgo
Invasiva Temprana (primeras 24 horas) GRACE >140
Nuevo infradesnivel del ST
Invasiva Retrasada (25-72 horas) Ninguno de los datos enlistados pero presencia de Diabetes Mellitus y ERC (TFG <60ml/min
/1.73m2)
Función ventricular sistólica reducida FE<40%
Angina post-infarto temprana
ICP en los últimos 6 meses
Previo bypass coronario
GRACE 109-140; TIMI <2

ESTRATIFICACIÓN DE RISGO PREVIO AL ALTA EN PACIENTES CON UNA
ESTRATEGIA GUIADA POR ISQUEMIA DE SCASEST
Prueba de estrés no invasiva en paciente sin datos de isquemia en reposo en las últimas 12-24 horas I B
La prueba de esfuerzo en banda ergométrica es útil en pacientes capaces de ejercitarse en quienes el
ECG esta libre de cambios en el ST en reposo.
I C
La prueba de estré en modalidad por imagen debe realizarse en los pacientes que tienen cambios en
el ST en reposo
I B
La prueba des estés farmacológica por imagen se recomienda cuando los pacientes tienen
limitaciones físicas que le impiden una prueba de estrés con ejercicio.
I C
Una prueba no invasiva de imagen se recomienda para evaluar la función del ventrículo izquierdo en
pacientes con SCA definido.
I C

REVASCULARIZACIÓN MIOCÁRDICA

ICP – CONSIDERACIONES GENERALES
Se recomienda una estrategia de ICP de múltiples vasos como parte del tratamiento de
revascularicación para SCASEST
I B
Pacientes que ya tomaban aspirina antes de la ICP deben tomar 81-325mg de aspirina sin capa
entérica antes de la ICP
I B
Pacientes que no tomaban aspirina antes de la ICP deben tomar 325mg de aspirina sin capa entérica
tan pronto como sea posible antes de la ICP
I B
Una dosis de carga de inhibidor del receptor P2Y12 debe administrarse en pacientes que se
someterán a a ICP con colocación de stent: Clopidogrel 600mg, Prasugrel 60mg, Ticagreclor 180mg
I B
En los pacientes con colocación de stent no medicado deberá continuar por al menos 12 meses en
tratamiento con inhibidor del receptor P2Y12:
Clopidogrel 75mg/día, Prasugrel 10mg/día, Ticagreclor 90mg dos veces/día
I B
Depués de la ICP es razonable usar 81mg/día de aspirina hacia dosis más altas de mantenimiento IIa B
Prasugrel no debe administrarse en pacientes con antecedente de ictus o ataque isquémico
transitorio
III H B

• Waha S, Jobs A, Eitel I, et al. (2018). Multivessel versus culprit lesion only percutaneous coronary intervention in cardiogenic shock complicating acute myocardial infarction: A systematic
review and meta-analysis. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care. Feb;7(1):28-37.

DOSIS DE ANTICOAGULANTES PARENTERALES DURANTE ICP

TIEMPO ENTRE REVASCULARAIZACIÓN CON BYPASS CORONARIO
Y USO DE ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS
Se debe administrar 81-325mg de aspirina sin capa entérica a los pacientes que pasarán a cirugía
IDAC
I B
Pacientes referidos para una cirugía IDAC deberán suspender 5 días antes los inhibidores del receptor
P2Y12 en caso de Clopidogrel y Ticagreclor, 7 días antes en caso de Prasugrel (C).
I B
En pacientes que serán intervenidos de forma urgente, los inhibidores del receptor P2Y12 se deben
suspender por lo menos 24 horas antes, para disminuir el riesgo de sangrados mayores.
I B

CUIDADOS HOSPITALARIOS TARDÍOS
Y AL ALTA HOSPITALARIA

RÉGIMEN MÉDICO AL ALTA
Los fármacos requeridos para el control de la isquemia deberán continuarse después del alta en
todos los pacientes que no se hayan sometido a revascularización
I C
Todos los pacientes post-SCASEST deben recibir nitroglicerina sublingual o en spray: Dolor mayor a
un minuto. Si no cede tras una dosis de nitroglicerina en 3-5 minutos acudir al servicio de urgencias.
I C
Brindar recomendaciones para modificaciones en factores de riesgo cardiovascular I C

ANTIAGREGACIÓN PLAQUETARIA
Deberá continuarse con Aspirina de forma indefinida. En una dosis de mantenimiento de 81-
325mg/día
I A
Además de la aspirina, un los inhibidor P2Y12 (Clopidogrel o Ticagrelor) deberá continuarse hasta por
12 meses en todos los pacientes tratados con una estrtegia guiada por isquemia.
I B
En pacientes que con colocación de stent los inhibidores del receptor P2Y12 se deben continuar al
menos por un año.
I B
Se recomienda la vacuna anual de influenza a los pacientes con enfermedad cardiovascular I C

GRUPOS ESPECIALES DE PACIENTES

SCASEST EN ANCIANOS
Tatatar a los pacientes ≥75 años conterapia médica dirigida por guía, con una estrategia invasiva
temprana y revascularización apropiada
I A
Individualizar terapia con ajustes de dosis de acuerdo a depuración de creatinina, considerando
cambios asociados con el envejecimiento, comorbilidades, estado cognitivo e interacciones
medicamentosas
I A
Inhibidores IIb/IIIa como la bivalirudina, más heparina no fraccionadaes rasonable para pacientes
ancianos, teniendo eficacia similar pero menos riesgo de sangrado
I B
Es razonable seleccionar cirugía IDAC sobre la ICP en pacientes mayores, particularmente aquéllos
con Diabetes Mellitus o enfermedad mutivaso
IIa B

INSUFICIENCIA CARDÍACA Y CHOQUE CARDIOGÉNICO
Tratar pacientes con antecedente de insuficiencia cardiaca de acuerdo a las mismas recomendaciones
que los pacientes sin insuficiencia cardíaca
I B
Seleccionaruna estrategia de revascularización basada en la extensión de la enfermedad arterial
coronaria, lesiones cardíacas asociadas y disfunción ventricular previas a la revascularización
I B
Recomendar revascularización temprana para choque cardiogénico debido a falla de bomba cardíaca I B

OTROS GRUPOS ESPECIALES
DM – Tratar de manera similiar que los pacientes sin DM I C
ERC – Estimar la depuración de creatinina y ajustar dosis de fármacos de acuerdo al resultado I B
315.

NEFROPATÍA INDUCIDA POR CONTRASTE
• Azzalini L, Candilio L, McCullough PA. (2017). Current Risk of Contrast-Induced Acute Kidney Injury After Coronary Angiography and Intervention: A Reappraisal of the Literature.
Can J Cardiol. Oct;33(10):1225-1228

http://scaipciriskapp.org/assess/p
orc

Realizan dos modelos de herramienta, uno extendido con múltiples factores de riesgo
y otro abreviado con los que estadísticamente resultaron más significativos (p <0.001).
Cohorte de 68,573 pacientes en 46 hospitales en Michigan.
Ambos modelos fueron validados para CIN.
• Gurm HS, Seth M, Kooiman J. et al. (2013). A novel tool for reliable and accurate prediction of renal complications in patients undergoing percutaneous coronary intervention.
J Am Coll Cardiol Jun 4;61(22):2242-2248

ANEMIA, TROMBOCITOPENIA, SANGRADO Y TRANSFUSIONES
Evaluar el risesgo de sangrado en todos los pacientes. I B
No hay beneficio de la transfusión rutinaria en pacientes hemodinámicamente estables con niveles de
hemoglobina superiores a 8g/dL
III SB B
315.

ANGINA VASOESPÁSTICA
Se recomienda el uso de antagonistas de los canales de calcio solos o en combinación con nitratos I B
Se recomienda el uso de estatinas, cese del hábito tabáquico y modificaciones en factores de riesgo
de ateroesclerosis
III SB B
Se recomienda la angiografía coronaria para valorar el dolor episódico con elevaciones transitorias
del segmento ST para detectar enfermedad arterial coronaria.

CARDIOMIOPATÍA DE ESTRÉS (TAKOTSUBO)
Considerar cardiomiopatía por estrés en pacientes con aparente SCA sin enfermedad coronaria
arterial obstructiva.
I C
Realizar ventriculogrfía, ecocardiografía o resonancia magnética para confirmar o excluir diagnósticos I B
Tratar con agentes convencionales (IECAs, beta bloqueadores, aspirina y diuréticos ) si se encuentra
hemodinámicamente estable
I C
Debe considerarse administrar terapia anticoagulante para prevenir trombos en ventrículo izquierdo IIb C

CONCLUSIONES
 La enfermedad isquémica coronaria prevalece como la primera causa de muerte a nivel mundial y a nivel
nacional, por lo que intervenciones tempranas sobre factores de riesgo modificables son de suma importancia
en la población.
 Es prioritario identificar a los pacientes con un cuadro clínico sugestivo de infarto de miocardio y en aquellos
pacientes con manifestaciones atípicas, identificar equivalentes anginosos, así como factores de riesgo
cardiovascular y no demorar más de 10 minutos a la toma e interpretación de un ECG.
 Se deben evaluar las características de cada paciente para instaurar la estrategia más adecuada de reperfusión.
 Cada paciente que no tiene una adecuada terapia médica o intervencionista de reperfusión es un paciente más
con insuficiencia cardíaca y que se acerca más o alcanza esa primera causa de muerte.
 La detección oportuna permite establecer un protocolo ordenado de acuerdo a las características de la unidad de
salud en la que nos encontremos, así como del paciente y llevarlo a cabo le brindará la mejor oportunidad de
vida o calidad de vida para el paciente y para los suyos.
 Tiempo es miocardio ♥️

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