Apendicitis en el paciente pediátrico y adulto

Apendicitis en el paciente
pediátrico y adulto EXPOSITOR
Br. Roberto Zambrana
Estudiante de Medicina y Cirugía
Universidad Jean Jacques Rousseau (UNIJJAR)

Apendicitis en el paciente pediátrico y adulto
Definición
La apendicitis es la inflamación
del apéndice cecal, también
denominado apéndice
vermiforme.
Revista Cubana de Pediatría. Colaboración especial. Apendicitis aguda en el niño: guía de práctica clínica. Acute appendicitis in children: Clinical Pratice Guide.

Anatomía
 Es una víscera hueca con un extremo ciego.
 Se localiza en el cuadrante inferior derecho del
abdomen.
 La vascularización procede de la arteria apendicular,
una rama terminal de la arteria ileocecal.
 Suele tener de 6 a 10 cm de longitud en los niños y en
el adulto entre 0.5 y 23 cm
 Su anchura de 6-8 mm.
Apendicitis aguda en niños: manifestaciones clínicas y diagnóstico. Autores: David E Wesson, MDMary L Brandt, MD
Presentaciones de posición

Anatomía
Apendicitis aguda en adultos: manifestaciones clínicas y diagnóstico diferencial. Autor: Ronald F Martin, MD
 El apéndice es un verdadero divertículo del ciego
 La pared apendicular contiene todas las capas de la pared del
colon:
1. Mucosa
2. Submucosa
3. Muscular (longitudinal y circular)
4. Cubierta serosa
Su irrigación sanguínea, la arteria apendicular, es una rama
terminal de la arteria ileocólica.
Atraviesa la longitud del mesoapéndice
Termina en la punta del órgano
La presencia de células linfoides B y T en la
mucosa y submucosa de la lámina propia hacen
que el apéndice sea histológicamente distinto
del ciego

Epidemiología
Causa más importante de
operaciones abdominales
urgentes en niños y
adolescentes.
Más frecuente en
escolares, con máxima
incidencia entre 9 y 12
años.
Afecta raramente a
menores de un año.
La incidencia de
apendicitis aguda
aumenta con la edad.
Los niños tienen un riesgo
a lo largo de la vida del 7-9%
La apendicitis es más
frecuente en niños mayores,
con una incidencia máxima
entre los 10 y los 18 años
Es más frecuente en
niños que en niñas.
Capítulo 370. Apendicitis aguda. John J. Aiken

Características Anatómica que explican la
Epidemiología
 En el primer año de vida, el apéndice
tiene forma de embudo
 Los folículos alcanzan su tamaño
máximo durante la adolescencia
 El epiplón está subdesarrollado en
niños pequeños y a menudo no puede
contener material purulento
Hace menos probable que se
obstruya
El grupo de edad en la que se
produce la incidencia máxima de
apendicitis
Explica la peritonitis difusa que
suele seguir a la perforación en
niños pequeños

Causas – Etiología
 Hiperplasia de folículos linfoides: es la causa de apendicitis más
frecuente.
 Apendicolito o fecalito: es la segunda causa más frecuente. A través del
intestino grueso pasa toda la masa fecal hacia el ano.
 Cuerpos extraños: del mismo modo que un fecalito.
 Microorganismo y parásitos: ya sea porque obstruyen directamente la
luz o porque inflaman los folículos linfoides. El microorganismo que más se
relaciona con la apendicitis es la Yersinia.
 Tumores: muy raro que den la cara provocando una apendicitis; pueden
ser del propio apéndice o del colon.
Revista nicaragüense de cirugía. apendicectomía transumbilical. una alternativa quirúrgica. Dr. yader martínez alcántara

Fisiopatología
Apendicitis aguda en adultos: manifestaciones clínicas y diagnóstico diferencial. Autor: Ronald F Martin, MD
Se da la
obstrucción
La luz se llena de
moco y se distiende
Crecimiento
excesivo de bacterias
Aumenta la presión
luminal e intramural
Trombosis y oclusión de los
vasos pequeños linfáticos
Estasis del
flujo linfático
Compromiso
vascular
A medida que el apéndice se
congestiona, se estimulan las fibras
nerviosas aferentes viscerales que
entran en la médula espinal en T8 a
T10, lo que produce un dolor
abdominal central o periumbilical vago
Isquemia
Necrosis con
la siguiente
perforación
El influjo de neutrófilos provoca una
reacción fibropurulenta en la superficie
serosa, irritando el peritoneo parietal
circundante. Esto da como resultado la
estimulación de los nervios somáticos, lo
que provoca dolor en el lugar de la
irritación peritoneal
1 2 3 4
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Etapas – Fisiopatología
1. Etapa 1. Apendicitis focal aguda o simple catarral.
2. Etapa 2. Apendicitis supurada o flemonosa o fibrinosa.
3. Etapa 3. Apendicitis gangrenosa.
4. Etapa 4. Apendicitis perforada.
Todas estas etapas ocurren en
el transcurso de 24-36 horas
desde el inicio del proceso.
1. Contenido de la luz
2. Grado de obstrucción
3. Secreción continúa de moco
4. Características no elásticas de las paredes
Revista nicaragüense de cirugía. Apendicectomía transumbilical. Una alternativa quirúrgica. Dr. Yader martínez alcántara

Características clínicas por edad
Recién nacidos (de 0 a 30 días) Niños pequeños (<5 años) Edad escolar (5 a 12 años) Adolescente
Distensión abdominal: 75% Dolor abdominal: 72 a 94 % Anorexia: 75% las características
clínicas de la apendicitis
en este grupo de edad
son similares a las de los
adultos.
TRIADA DE MURPHY:
 Dolor abdominal
 Nauseas y/o vómitos
 Fiebre
TRIADA DE DIEULAFOY
 Hiperestesia Cutánea
en FID
 Defensa Muscular en
FID
 Dolor provocado en
FID
Vómitos: 42% Fiebre: 62 a 90 % Vómitos: 66%
Disminución de la ingesta oral: 40% Vómitos: 80 a 83% Fiebre: 47%
Sensibilidad abdominal: 38% Anorexia: 42 a 74% Diarrea: 16%
Sepsis: 38% Sensibilidad de rebote: 81% Náuseas: 79%
Inestabilidad de temperatura: 33% Vigilancia: 62 a 72% Sensibilidad abdominal en CID: 82%
Celulitis de la pared abdominal: 24% Sensibilidad difusa: 56% Dificultad para caminar: 82%
Dificultad respiratoria: 15% Sensibilidad localizada: 38% Dolor con la percusión, los saltos o
la tos: 79%
Masa abdominal: 12% Distensión abdominal: 35%
Hematoquecia: 10% Diarrea: 32 a 46%

Sistemas de puntuación clínica -
Puntuación de apendicitis pediátrica
 Un PAP ≤3 sugiere un riesgo
bajo de apendicitis.
 Un PAP de 3 a 6 o 7 es
indeterminado para la
apendicitis y el mejor enfoque
no está claro.
 Un PAP ≥7 u 8 indica un alto
riesgo de apendicitis.
Está diseñada específicamente para niños de 4 a 15 años

Sistemas de puntuación clínica -
Puntuación Alvarado
1. Dolor migratorio de la fosa ilíaca derecha (1 punto)
2. Anorexia (1 punto)
3. Náuseas / vómitos (1 punto)
4. Sensibilidad en la fosa ilíaca derecha (2 puntos)
5. Sensibilidad de rebote en la fosa ilíaca derecha (1 punto)
6. Temperatura elevada> 37,5 ° C (1 punto)
7. Leucocitosis (2 puntos)
8. Desplazamiento del recuento de leucocitos (1 punto)
 1-3 puntos: baja probabilidad de apendicitis.
 4-6 puntos: realizar más estudios
complementarios.
 Mayor a 7: alta probabilidad de apendicitis.
Requiere que los niños identifiquen
las náuseas, la anorexia y la migración del dolor.

Signos
 Signo de Rovsing: La palpación profunda de la fosa ilíaca izquierda
puede producir dolor en el lado opuesto, la fosa ilíaca derecha.
 Signo de guenneau de mussy: dolor agudo difuso al descomprimir
bruscamente el abdomen (signo de peritonitis generalizada).
 Signo de dunphy: incremento del dolor en FID con la tos.
 Signo de horn: Dolor en FID por la tracción suave del testículo
derecho.

Exploración física
Abdomen agudo Ronald Squires, Steven N. Carter, Russell G. Postier. Capitulo 45.
Carácter del dolor: gradual y
progresivo.
Carácter del dolor: repentino e
intenso.

Exploración física
Dolor referido. Los círculos continuos
indican las zonas de dolor principal o
más intenso

Exploración física – mujer gestante
El mayor peligro al que se enfrenta una gestante con
dolor abdominal agudo es la posibilidad de un retraso
en el diagnóstico.
 los síntomas (dolores abdominales, náuseas, vómitos y
anorexia) se atribuyen a la propia gestación.
 El embarazo puede modificar las manifestaciones de
algunos procesos patológicos y dificultar aún más la
exploración física debido al crecimiento de útero en el
interior de la pelvis.
 Durante la gestación se alteran también algunas pruebas de
laboratorio, como el recuento de leucocitos y otros
parámetros químicos, lo que dificulta aún más la
identificación del trastorno
Hacia el final del tercer trimestre, el
apéndice sale de la pelvis y se sitúa a
pocos centímetros del reborde
costal anterolateral derecho

Exploración física – mujer gestante
Pruebas de imagen habituales (como una radiografía
simple de abdomen o una TC) debido al riesgo de
exposición a la radiación del feto en desarrollo
Alteración en la rutina diagnóstica
Se confía más en otros parámetros, como las
constantes vitales y las pruebas de laboratorio
Se lleva a confundir o a subestimar el trastorno
existente.

Puntos dolorosos – Anatomía topográfica
Punto de Mac burney
Punto de Morris
Punto de Lanz
Triángulo apendicular
Este hallazgo puede ser menos obvio cuando el
apéndice está en posición retrocecal, retroileal, o
pélvica.

Tratamiento y abordaje de analgesia
 Suspender la administración de líquidos y alimentos
 Control de la fiebre y dolor: Dipirona IM 25mg/kg o diclofenac IM
1-3mg/kg
 Hidratación paranteral: solución salina 0,9% o Ringer lactato a
razón de 10 – 20 ml o 400 ml x m2
 Profilaxis antibiótica perioperatoria:
• Apendicitis no complicada: cefazolina o gentamicina
• Apendicitis complicada: ceftriaxona o amikacina metronidazol.
 Tratamiento quirúrgico
Apendicitis aguda en el niño: guía de práctica clínica. Sergio Luis González López. Revista Cubana.

Diagnóstico diferencial
Diagnósticos quirúrgicos
emergentes
Diagnostico no quirúrgicos
emergentes
Otros diagnostico no quirúrgico
Obstrucción intestinal Síndrome urémico hemolítico Nefrolitiasis
Mal rotación intestinal Cetoacidosis diabética Enfermedad de células falciformes
Intususcepción Peritonitis primaria Vasculitis por inmunoglobulina A
Torción ovárica Enfermedad pélvica inflamatoria
Torción testicular Quistes ováricos
Torción de epiplón Neumonía
Infección del tracto urinario
Faringitis estreptocócica
Gastroenteritis
Linfadenitis mesentérica

Diagnóstico diferencial
Digestivas Vía genitourinaria Otros
Adenitis mesentérica Infección de la vía urinaria Neumonía
Enfermedad de Crohn Hidronefrosis Enfermedad de Kawasaki
Diverticulitis de Meckel Cálculos ureterales Torsión del epiplón
Diverticulitis cecal Tumor de Wilms Porfiria
Gastroenteritis vírica Torsión ovárica Anemia drepanocítica
Enteritis bacteriana regional (Yersinia
y Campylobacter en particular)
Rotura de un quiste de ovario Púrpura de Henoch-Schönlein
Colecistitis Salpingitis Linfoma
Pancreatitis Torsión testicular Infección parasitaria
Tiflitis (leucemia) Vasculitis
Apendicitis. SHAWN D. ST. PETER y TOMAS WESTER. Capitulo 42.

Apendicitis en pediatría
Estudio por imagen – Ecografía
Los niños son candidatos ideales para el uso de
ecografía debido a su relativo alto contenido en
agua y su baja estatura.
Se prefiere un transductor lineal de alta frecuencia,
pero en niños obesos puede ser necesario un
transductor de baja frecuencia para visualizar
espacios profundos donde se pueden acumular
líquido o flemones.
Pediatría Thomas W. Conlon, David O. Kessler, Erik Su. Capitulo 47.
La ecografía (apendicular) dirigida
tiene una sensibilidad y especificidad
elevadas (90%)

Estudio por imagen – Ecografía
De Kuhn JP, Slovis TL, Haller JO: Caffrey’s pediatric diagnostic imaging, vol 2, ed 10, Philadelphia, 2004, Mosby, p. 1682
Se observan apendicolitos
calcificados en la proyección
anteroposterior en cono invertido
de la fosa ilíaca derecha
Apéndice extirpado de una niña de 10 años de edad
con apendicitis aguda
Después de una evaluación inicial meticulosa, que incluya anamnesis,
exploración física, revisión de los signos vitales y pruebas de laboratorio,
si el diagnóstico sigue siendo dudoso, los estudios radiográficos pueden
mejorar sustancialmente la precisión diagnóstica.

Controversias actuales y circunstancias
especiales de los pacientes
Tratamiento
conservador
de la
apendicitis
aguda
Exclusivamente
antibioticoterapia
37% de los pacientes requieren finalmente una
apendicectomía durante el primer año
tras el tratamiento con antibióticos
Tras un seguimiento de 5 años , el 16% de los
pacientes asignados aleatoriamente a
antibioterapia se sometieron a una apendicectomía
1-5 años después del Diagnóstico.
Los autores comprobaron que el tratamiento
conservador tuvo una eficacia al cabo de 1 año de
solo el 63,8%, mientras que la apendicectomía
demostró una eficacia del 93%
Apendicitis Mark L. Kovler, MD, y David J. Hackam, MD, PhD. Capitulo 53.

Apendicectomía
profiláctica
La resección del apéndice durante
otro tipo de intervención, sin que
existan pruebas manifiestas o
definitivas de apendicitis.
Consiste en prevenir el riesgo de
apendicitis en el futuro o en caso de
un diagnóstico incierto.
Conlleva algunos peligros, como un
mayor riesgo de infección y la pérdida del
apéndice para una posible reconstrucción
gastrointestinal o urogenital posterior
Se debe evitar rigurosamente la apendicectomía profiláctica en pacientes con riesgo de incontinencia intestinal o
vesical, especialmente en los que tienen malformaciones de la cloaca, extrofia, malformaciones anorrectales.
Podría utilizar el apéndice como
parte de la reconstrucción

Apendicitis
crónica
Subgrupo de pacientes que
manifiestan dolor abdominal inferior
crónico que desaparece después de
practicarles una apendicectomía.
Esos pacientes están siendo estudiados
por otros trastornos digestivos conocidos
(especialmente, la enfermedad
intestinal inflamatoria)
En muchos casos muestran
indicios de dilatación
apendicular o de un
apendicolito en la TC o la
RM.
Siempre se realiza un estudio
hematológico y no se observa
ningún factor en particular que
acentúe o alivie el dolor
abdominal bajo
La apendicectomía puede
tener un efecto curativo en
pacientes escogidos, los que
no tienen apendicitis crónica
no obtienen ningún beneficio.

Apendicitis
crónica
Se realizó un estricto
proceso de selección
Se sometieron a una colonoscopia y a estudios de imagen antes
de la cirugía para descartar cualquier enfermedad que simule
una apendicitis.
criterios de inclusión:
 mínimo 3 meses de dolor persistente en el cuadrante inferior
derecho.
 Se descartó a los pacientes con lumbalgia crónica, cirugía
abdominal previa, enfermedad intestinal inflamatoria y
trastornos ginecológicos.
En resumen, un dolor crónico en el cuadrante inferior
derecho sin indicios de inflamación aguda puede justificar
una apendicectomía electiva en pacientes escogidos.

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