Epinefrina, Cuándo, Cómo y Dónde? Dr. Noel Rodríguez Pérez XVII Congreso Slaai

1. Dr. Noel Rodríguez Perez,
Alergólogo-Pediatra
Profesor de Pediatría y Alergia Universidad Autónoma de Tamaulipas
drnoel@alergia.ws; www.alergia.ws
XVII Congreso
Latinoamericano de Asma,
Alergia e inmunología

2.  Escolar de 6 años de
edad acude a
urgencias por
picadura de abeja
 EF. Edema facial,
urticaria, disnea,
sibilancias, T/A en
limite normal. Estable

3.  Difenhidramina?
 Hidrocortisona?
 Rehidratación?
 Epinefrina?
 Intubación?
 SABA nebulizado?

4. 1.-Anaphylaxis. J Allergy Clin Immunol 2008;121:S402-7.
2.-Second Symposium on the Definition and Management of
Anaphylaxis: Summary Report—Second National Institute of
Allergy and Infectious Disease/Food Allergy and Anaphylaxis
Network Symposium Ann Emerg Med. 2006;47:373-380.
 Anafilaxia, es una
reacción alérgica
sistémica, de inicio
agudo y
potencialmente fatal,
que ocurre de manera
súbita posterior al
contacto con una
causa conocida de
alergia.

5. Simons RE. J Allergy Clin Immunol 2009;124:625-36.

6. 3 to 6 hours
(CysLTs, PAF,
IL-5)
Mast cell
Allergen
Cellular infiltrates: 3 to 6 hours (LPR)
PGs
Return
of
Symptoms
Histamine IL-4, IL-6
Eosinophil
CysLTs, GM-CSF,
TNF-, IL-1, IL-3, PAF,
ECP, MBP
Proteases
CysLTs
Basophil
Histamine,
CysLTs,
TNF-, IL-4, IL-5, IL-
6
Monocyte
CysLTs, TNF-,
PAF, IL-1
Lymphocyte
IL-4, IL-13, IL-5,
IL-3, GM-CSF
EPR 15 min
(Early-Phase Reaction)

7. Simons RE. J Allergy Clin Immunol 2009;124:625-36.

8.  Difenhidramina?
 Hidrocortisona
 Rehidratación?
 Adrenalina!
 Intubación?
 SABA nebulizado?

9.  Adrenalina es el fármaco más eficaz para el tratamiento de
la anafilaxia (A)
 Aplicar adrenalina ante el primer signo o síntoma de
anafilaxia
 A-Adrenalina
 B-Braething (respiración)
 C-Circulación
Mclean-Tooke AP, Bethune CA, Fay AC, Spickett GP. Adrenaline in the treatment of anaphylaxis: what is the evidence?
BMJ 2003; 327:1332-5.

10. Multicenter study of emergency department visits for food
allergies. Clark S. et al. J Allergy Clin Immunol 2004;113:347-52.
 Objetivo: Describir el manejo de reacciones alérgicas agudas por alimentos
 Métodos: Revisión de expedientes de 21 departamentos de urgencias EU.
 Resultados: 678 expedientes, ~29 años, 57% mujeres, 43% hombres
 Tratamiento:
 Antihistamínicos: 72%
 Corticoesteroides sistémicos: 48%
 Epinefrina: 16% (12% referido a alergólogo)

11. Pumphrey RS. Lessons for management of
anaphylaxis from a study of fatal reactions.
Clin Exp Allergy. 2000 Aug;30(8):1144-50.
 Objetivo: Entender las circunstancias que llevan a una
anafilaxia fatal
 Métodos. Revisión del registro de todos los casos de
anafilaxia fatal desde 1992.
 Expedientes con Información detallada para dar
seguimiento de casos, reacción, necropsia .

12. Lessons for management of anaphylaxis from a
study of fatal reactions.
Pumphrey RS. Clin Exp Allergy. 2000 Aug;30(8):1144-50.
 Hallazgos
 ~20 muertes registradas por año
 ~50% iatrogénicas, 25% alimentos, 25% veneno de insectos
 ~50% murieron por asfixia (alimentos) y 50% por choque
(iatrogénico, veneno)
 Media tiempo de muerte. 5 min iatrogénico, 15 min veneno, 30
min alimentos
 28% resucitados pero murieron 3 horas a 30 días (hipoxia)
 La adrenalina se uso en 62%, solo 14% antes del paro cardiaco

13. Bock SA et al. J Allergy Clin Immunol 2001;107:191-3

14. 80.5
70.2
37.3
12.9
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Corticosteroids Antihistamines Epinephrine Resuscitation

15. 67.3
18.6
15.2
5.8
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Discharged to homeSymptomatic/medicHospitalization Return within 24hs

16.  Muerte por anafilaxia correlaciona con retraso en aplicación de epinefrina.
 Debe de administrarse de inmediato ante síntomas respiratorios ó
cardiovasculares.
 El uso temprano esta justificado en pacientes con antecedente de asma y
especialmente en aquellos que requieren de medicación frecuente
 Epinefrina mantiene T/A, Antagoniza efectos de mediadores, e inhibe
liberación posterior.
 No contraindicaciones absolutas
 Es la droga de primera elección, es bien tolerada y es potencialmente salva
vidas.
Kemp SF, Lockey RF, Simons RE Allergy 2008: 63: 1061–1070

17.  Intramuscular (IM). (B)
 Concentraciones plasmáticas mayores y
más rápidas la vía subcutánea.
 Mayor margen de seguridad que la
administración intravenosa.
 El mejor sitio de administración es la cara
anterolateral del muslo (B).
Simons FER, Gu X, Simons KJ. J Allergy Clin Immunol 2001; 108:871-3.
Simons FER, Roberts JR, Gu X, Simons KJ. J Allergy Clin Immunol 1998; 101:33-7.

18.  Adultos (1mg = 1ml
1/1.000) 0.3 a 0.5. Repetir
cada 5 a 15 minutos
según la gravedad y
tolerancia del paciente.
 Lactantes y niños, 0.01
mg por kilogramo,
máximo 0.3 mg, repetir en
5 a 15 minutos en caso
necesario.
Liberman P, et. al. J Allergy Clin Immunol 2010;126:477-80.

19. Simons FER. J Allergy Clin Immunol. 2004;113:837-44.
Tiempo para Cmax después de la inyección (minutos)
5 10 15 20 25 30 35
Epinefrina
IM
Epinefrina
Subcutánea
34 ± 14(5-120)
minutos
8 ± 2 min
p<0.05

20. Simons FR, et al. J Allergy Clin Immunol 2001;108:871-3.

21. Mutasem M. et al. J Allergy Clin Immunol 2006;117: 398-403.

22.  Potencial de Arritmia letal: Hipotension profunda,
Insuficiencia C-R. Pobre respuesta a dosis repetidas de
epinefrina IM o SC. En UCI/Urgencias
 No dosis o rigimen establecio
 1:100,000 (1mg [1mL de 1:1000 en 100mL sol. Salina])
 Infusion continua de 30 a 100mL/hora (5 a 15mL/minuto): 0.5 a
0.1µg/kg/hora
 Niños. Regla de los “6”: 0.6/peso (Kgs) = mcg + cbp 100mL sol.
Sal. (100µg/10ml). Infusion continua a 0.l - 1µg/kg/minuto
IV/intraosea.
Lieberman P. Et al. Allergy Clin Immunol 2010;126:477-80.
Davis JE, et al. Ped Emergency Med 2007;4:1-28

23. GALAXIA. Med Clin (Barc). 2011 Mar 26;136(8):349-55.

24.  …Sin embargo, no siempre es efectiva:
 Administración tardía
 Dosis inadecuada
 Vía de administración inapropiada
 Epinefrina caducada
 Enfermedades subyacentes: Asma no controlada,
Enfermedad cardiovascular, Mastocitos

25. 1042 Simons et al J ALLERGY CLIN IMMUNOL
DECEMBER 2001
picking up the syringe to injecting the epinephrine dose
into the vial were as follows: parents, 142 ± 13 seconds
(range, 83-248); physicians, 52 ± 3 seconds (range, 30-
83); general duty nurses, 40 ± 2 seconds (range, 26-71);
and emergency department nurses, 29 ± 0.09 seconds
(range, 27-33). The control groups did not differ signifi-
cantly from each other with regard to speed (P > .05).
The mean (± SEM) volume of epinephrine drawn up by
the parents was 0.07 ± 0.01 mL (range, 0.004-0.151); this
compared with volumes of 0.085 ± 0.01 mL (range, 0.03-
0.19) for the physicians, 0.098 ± 0.01 mL (range, 0.04-
0.13) for the general duty nurses, and 0.099 ± 0.01 mL
(range, 0.07-0.15) for the emergency department nurses.
The mean (± SEM) value for epinephrine content of
the parents’ doses (73 ± 11 mg; range, 4-151) did not dif-
fer significantly from those of the physicians (86 ± 10
mg; range, 25-193), the general duty nurses (98 ± 7 mg;
range, 44-133), or the emergency department nurses (99
± 6 mg; range 72-145; P > .05; Fig 2). There was an
FIG 1. The length of time needed for participants to draw up the
epinephrine dose is shown by group. The parents were signifi-
cantly slower (P £ .05) than the controls. During treatment of actu-
al anaphylaxis, when seconds count, this difference might be clin-
ically relevant. The controls did not differ significantly from each
other (P > .05). GD, General duty; ED, emergency department.
 Tiempo necesario para cargar dosis
correcta de epinefrina.
 Padres significativamente lentos VS
control.
 Dosis de epinefrina en jeringa.
 Rango de ±40 veces en padres VS
±2 en enfermeras

26. Simons FER, et al. J Allergy Clin Immunol 2000;105:1025-30.

27. GALAXIA. Med Clin (Barc). 2011 Mar 26;136(8):349-55.
 Efectos frecuentes, transitorios:
 Ansiedad, miedo, inquietud, mareos, cefalea,
palpitaciones, palidez, temblor.
 Poco frecuentes, asociados a dosis:
 Arritmias ventriculares, isquemia miocárdica, edema
pulmonar, crisis de hipertensión, hemorragia
intracraneal.
 Riesgo aumentado:
 Ancianos, morbilidad asociada, MAO, Antidepresivos,
Beta bloqueadores, intoxicación cocaína

28.  Aplique epinefrina al inicio de cualquier signo o síntoma
de anafilaxia
Simons FER, et al. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2012;12(4):389-399.