Sesión Académica del CRAIC "Guía Mexicana de Inmunoterapia".

Guía mexicana de inmunoterapia
Profesor asesor: Dr. Alfredo Arias Cruz
Ponente: Dr. Germán De la Garza Fernández
Residente de segundo año de Alergia e Inmunología
Clínica

Larenas-Linnemann, Désirée, et al. "Guía Mexicana de Práctica Clínica
de Inmunoterapia 2011." Revista Alergia de México 58.1 (2011).
Abordaremos (como alergólogos) el tema de la
inmunoterapia en México (para qué, por qué,
cuánto, cómo y los eventos adversos).
Dr. De la Garza
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Larenas-Linnemann, Désirée, et al. "Guía Mexicana de Práctica Clínica de
Inmunoterapia 2011." Revista Alergia de Mexico 58.1 (2011).
Temas a cubrir
1. Pruebas para comprobar la presencia de IgE
2. Indicaciones de inmunoterapia
3. Técnicas de aplicación
4. Dosificación y esquemas
5. Inmunoterapia sublingual
6. Eventos adversos
Dr. De la Garza
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1 Introducción
• La rinitis alérgica y el asma han aumentado de prevalencia
en México y otros países industrializados.
• Esta tendencia se corrobora a nivel mundial, posicionando a
las patologías alérgicas entre las principales comorbilidades.
• La inmunoterapia específica (ITE) con alergenos es
reconocida por la OMS como el único tratamiento causal de
estas.
Inmunoterapia 2011." Revista Alergia de México 58.1 (2011).
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Justificación
Establecer recomendaciones
tipo GRADE para el uso de
ITE. Con el fin de disminuir
la variabilidad de esta
práctica en México.
Objetivo
Esta guía se realiza en
México porque los
lineamientos de las guías
europeas y estadounidenses
aplican sólo parcialmente en
nuestro país.
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Definición
• La ITE es el único tratamiento dirigido a la causa etiológica
• Indicación:
• Estándar de oro = Pruebas cutáneas.
Larenas-Linnemann, Désirée, et al. "Guía Mexicana de Práctica Clínica de Inmunoterapia 2011." Revista Alergia de México 58.1 (2011).
Reorienta respuesta IgE IgG4Efecto inmunorregulador
Puede disminuir la evolución a asma
Historia clínica
de enfermedad
atópica
IgE específica a
alérgeno
IgA en secreciones
respiratorias
IL-10 por FOXp3
TH1 (IL12- INF-Y)
TH2 (IL4/IL5/IL13)
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Mecanismo de acción
Shamji, M. H., & Durham, S. R. (2017). Mechanisms of allergen immunotherapy for inhaled allergens and predictive biomarkers. Journal of Allergy and Clinical
Immunology, 140(6), 1485-1498.
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Iniciativa
Primeras guías mexicanas: Pedroza et al en 1998 fue opinión
de expertos
En estos tiempos tanto las guías de ACAAI como AAAAI
estaban hechas con sistema EBM “Medicina basada en
evidencia”
Sistema GRADE “grading of recommendations assessment,
development and evaluation” Se implementa en 2004
Siendo el sistema más utilizado en la actualidad
En 2008 se inicia una iniciativa en CMICA que culmina en esta
guía
Tomando en
cuenta tanto
evidencia como
opiniones de
expertos
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Se lleva acabo en 3 etapas
1 Fase
33 Preguntas clínicas
Se solicitó responder a los capítulos
regionales de CMICA por lo publicado
y en base a limitantes mexicanas
2 Fase
Búsqueda de evidencia por expertos
en PubMed, Medline , Embase y guías
de otros países
3 Fase
Consenso de CMICA + evidencia +
GRADE
Validación interna y externa por
Academia Nacional de medicina
Metodología
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2.1 Métodos para la detección de IgE específica
a alérgenos
Premisa: Se debe de identificar alérgeno específico por medio
de pruebas para dar ITE
A) Pruebas de elección: por punción (PCP)
1) Aplicación de extracto de alérgeno
2) Justo por debajo de epidermis
3) Mastocitos sensibilizados se activan
4) Provocando roncha
Lectura en 15 min
B) Paciente con sospecha PCP (-)
1) PCID (Bajo nivel)
2) Sensibilidad puede ser igual.
3) Excepto en veneno de
himenópteros
C) Paciente con contraindicación de PC
1) Realizar IgE sérica
• Especificidad baja
Inmuno-CAP y
lite
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Estudios nasales y bronquiales de provocación
• No hay estudios adecuados sobre su eficacia (no se pudo
realizar recomendaciones sobre su uso)
Se utilizan si hay
una discrepancia
entre historia clínica
y pruebas cutáneas
Uso en el
diagnóstico de
alergia local
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2.2 Alérgenos a incluir en pruebas cutáneas.
• Premisa: Las guías de ACAAI y AAAAI recomiendan utilizar
los alérgenos mas relevantes de cada región.
Incluir más sólo aumentó a
37%
Estudio paneuropeo demostró que incluir 7 alérgenos
principales dan 35% (+) en sujetos.
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2.2 Alergenos a incluir en pruebas cutáneas.
Larenas-Linnemann, Désirée, et al. "Guía Mexicana de Práctica Clínica de Inmunoterapia 2011." Revista Alergia de Mexico 58.1 (2011).
Alergenos en México:
Dermatophagoides pteronyssinus(68%), Dermatophagoides farinae (66%), Fraxinus
americana (70%), Cynodon dactylon (80%), Cucaracha (53% mezcla de Blatella
germánica y Periplaneta americana) y Gato (70% Felis domesticus).
Norte de México.
Mezquite (Prosopis sp) y el álamo (Populus sp) pólenes de mayor alergenicidad
.
1 2 3 4
5
5
Norte
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2.3 Suspensión de medicamentos antes de
realizar las pruebas cutáneas
• Premisa: Las guías de ACAAI y AAAAI recomienda no utilizar
ciertos medicamentos por la supresión de la roncha.
7 días
Antihistamínicos H1, 1a y 2a generación
6 días
Doxepina, antidepresivos tricíclicos
1 día
Antihistamínico antiH2 (Ranitidina)
Antagonistas de leucotrienos, ciclo
corto de esteroides (prednisona 30
mg x 7 días) – NO AFECTAN
3 semanas
Esteroides tópicos
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2.4 Preparación antes de las pruebas
• Premisa: La mayoría de los casos reportados de anafilaxia o
descompensación grave ocurren en pacientes no controlados.
• El paciente debe ser estabilizado sintomáticamente previo a la
realización – ESPECIALMENTE ASMA
• Realizar:
– Flujometría
– Medición de la tensión arterial
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2.5 Cómo registrar el resultado de las pruebas cutáneas
• Premisa: El reporte de las PCP en cruces muestra una gran
variabilidad entre quien las interprete.
Medir en milímetros (mm):
• Diámetro mayor de la roncha
• O un promedio con la fórmula (D+d)/2
D=22 mm
d=18 mm
Recomendación:
(+, ++, +++, ++++)
22x18 mm
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2.6 Cómo interpretar el resultado de una
prueba cutánea por punción
• Premisa: Se debe
realizar una punción
con el diluyente
utilizado para tener
un control negativo.
• Se considera
positiva la pápula
que tenga mínimo 3
mm mas de “D” del
control negativo
Histamina
Evitar FN
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2.7 Conclusiones
• Estándar de Oro: pruebas
cutáneas
• Se deben:
– Considerar alérgenos por
prevalencia en área geográfica
– Suspender medicamentos que
causen falsos negativos
– Tener controlados dermatitis
atópica y asma
– Analizar cada prueba en base a
historia clínica del paciente
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Pioneros en 1911 de tratamiento para fiebre de heno: Desde entonces no existen estudios homogéneos
3.1 Eficacia de la inmunoterapia con alérgenos
• La Guía revisa 2 metaanálisis de ITSC respecto a eficacia. Abramson et al 2003 y
actualizado en 2010 y Calderon et al 2007 y actualizado en 2011.
Sin embargo, carecen de uniformidad
• ARIA en 2008 en colaboración con la OMS el grado mas alto de evidencia I-A
(Escala de Shekelle)
• Existen estudios que demuestran que la eficacia de la ITE es dosis dependiente (entre
5 a 20 mcg de alergeno mayor)
Leonard Noon John Freeman
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Eficacia de la inmunoterapia con alérgenos
• Se ha demostrado la eficacia de ITE para los siguientes
alérgenos.
• Ambrosia (7.2 mcg)
• Phleum pratense (20 mcg)
• Felis (15 mcg)
• Ácaro (5-20 mcg)
• Con mejoría en la calidad de vida con el cuestionario (RQoLQ)
• 26.6% en primer año
• 48.4% segundo año
• Si ésta se mantiene por 3 años, se ha encontrado mejoría hasta por 7 años
• Pastos
• Abedul
• Parietaria
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Continúa eficacia…
Cabe recalcar que:
• Existen alérgenos recombinantes modificados artificialmente
(ADN recombinante) – sin mostrar diferencia al natural
• Adyuvantes (mejoran inmunogenicidad) como monofosforil
lípido A con adecuada respuesta en esquemas ultra cortos
preestacionales.
• Finalmente, también se han visto resultados prometedores con
la aplicación intralinfática (permite reducir dosis)
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3.2 Indicaciones para la inmunoterapia
• Rinitis/Rinoconjuntivitis alérgica
– Polen (pasto, árboles, malezas,)
– Ácaros de polvo casero, gato y cucarachas
• Asma
– Niños de 2-14 años
– Disminuye el desarrollo de nuevas sensibilizaciones
– Adultos con asma moderada
• Veneno de himenópteros
– Disminuye futuras reacciones sistémicas
– Dosis de mantenimiento sugerida 100 mcg c/1-3 meses
– No hay acuerdo en cuanto a su duración
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Indicaciones de ITE a himenópteros
• NO suspender la inmunoterapia a
himenópteros cuando
– Han tenido reacción casi fatal con el
piquete de insectos.
– Presentaron reacción sistémica a
picadura durante la IT.
– Reacción sistémica hacia la ITE
– Anafilaxia al veneno de abeja.
• Se recomienda continuar por al
menos 3 años a todos los pacientes
que inician inmunoterapia a
himenópteros
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Indicaciones para la inmunoterapia
• Dermatitis atópica
– Sensibilizados a ácaros
– Rinitis y asma concomitantes
• Alergia alimentaria
– Bet-v-1 para síndrome de alergia oral
– No está indicada ITSC para alimentos
• Urticaria
– Uso controvertido (no hay suficientes estudios)
– Considerar si hay enfermedades alérgica
concomitantes
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3.3 Características de los pacientes, en quienes
está indicada, una vez identificados los
alérgenos
• Pacientes:
– Con mal control de síntomas usando medicamentos.
– Reacciones adversas al uso de antialérgicos.
– Que tienen RA y quieren reducir el uso de medicamentos
– Asma persistente moderada
– Rinitis y asma concomitantes
– Rinitis alérgica estacional (moderada-grave)
– Niños con rinitis alérgica para disminuir el desarrollo de asma
– Pacientes que no pueden evitar la exposición a aeroalérgenos
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3.4 Contraindicaciones para ITSC y sugerencias
de seguridad
• Son aquellas que reducen la capacidad de un paciente para
sobrevivir anafilaxia
Asma mal controlada
Cardiopatías graves
Embarazo
Beta-bloqueadores (disminuye
eficacia de epinefrina)
ADEMÁS:
• Condiciones que alteran
el curso de ITSC
• Cáncer
• IDP y secundarias
• Enf. autoinmunes
IECAS
Disminuye la capacidad de respuesta compensadora
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3.5 A partir de qué
edad se puede usar
ITSC
Inmunoterapia 2011." Revista Alergia de Mexico 58.1 (2011).
Recomendación
Sugerencia
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4.1 Cuidado previos a la aplicación de ITSC
• Determinar 2 puntos importantes:
– Identificar frasco(s) del paciente
• SIEMPRE: Nombre del paciente
• Y fecha de nacimiento /o número del expediente
– Determinar dosis correspondiente
ADEMÁS TENER EN CUENTA:
• Situaciones que aumenten el riesgo de
anafilaxia
– Posponer aplicación
– Reducir la dosis
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4.1 continúa…
indicaciones para:
1. Paciente con asma no controlada/atención urgencias semana previa
2. Enfermedad febril o incapacitante en últimos 3 días
3. Dosis de esquema de inmunización oficial el mismo día
4. En modo sublingual, pacientes con procedimientos dentales recientes
Posponer aplicación de IT
Reducción de dosis programada
1. En F-IT intervalo mayor de 15 días
2. En F-M ultima dosis hace mas de 8 semanas
3. Exacerbación de síntomas alérgicos (con la aplicación)
4. Reacción sistémica con aplicación previa
5. Varias reacciones locales grandes (palma)
6. Ajuste en época del año con mucha exposición (Enfermedad estacional)
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Larenas-Linnemann, Désirée, et al. "Guía Mexicana de Práctica Clínica de Inmunoterapia 2011." Revista Alergia de Mexico 58.1 (2011).
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4.1 Cuidados previos a la aplicación de ITSC
1. Medicamentos nuevos
2. Asma
3. Uso de salbutamol
4. Síntomas nasales/oculares
5. Infecciones recientes
6. Reacciones adversas
Cuestionario
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4.2 Dosis de mantenimiento
Aplicar dosis óptima de cada alérgeno
• La cual depende del extracto utilizado
• En México existen 4 grupos de proveedores
I. Extractos europeos estandarizados y no estandarizados
II. Extractos nacionalizados, con materia prima de estados unidos sin
estandarización
III. Extractos nacionales, de fabricación local sin estandarización
IV. Extractos de proveedores estadounidenses estandarizados y no
estandarizados
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Dosis de mantenimiento probablemente
efectiva según procedencia de extractos
• Europa
– ALK, IPI-ASAC y Leti
• Materia prima de EUA
– Allerquim, Allerstand
• Mexicano
– Rocel, Allergomex
• EUA
0.3-0.8 ml del frasco de mantenimiento
0.05-0.2 ml tomados de un concentrado de
1:10 p/v y aforado a 3 ml aplicando 0.5 ml
0.1-0.5 ml tomados de un concentrado de
1:10 p/v y aforado a 3 ml aplicando 0.5 ml
Estandarizado depende del AU/BAU de
cada alergeno ya predicho para la marca
(Bioequivalent) Allergy unit= (B)AU) por mililitro
[1:600-150]
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4.2 Continúa …
Si es que no se puede llegar a estas dosis:
• La dosis de mantenimiento es la que demuestre eficacia
clínica sin demostrar reacciones adversas sistémicas.
Nota: De manera frecuente se pueden presentar reacciones
locales leves pero estas no contraindican su aplicación
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4.3 Número máximo de alérgenos en frasco
• El número que permita no diluir tanto el frasco
• Se ha visto que el combinar 10 alérgenos en un solo frasco
limita la eficacia (límite de APC de procesar antígenos?)
• No mezclar alergenos de alta contenido de proteasas con
alergenos de bajo contenido (gramíneas)
– Cucaracha, hongos
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Clínica de Inmunoterapia
2011." Revista Alergia de
México 58.1 (2011).
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4.5 ¿Cuál diluyente usar para preparar el frasco
de vacuna del paciente?
• En los frascos muy diluidos se adhiere
el alérgeno al frasco
• Utilizar albúmina humana de
preferencia para inhibir dicho efecto
El no utilizar proteína explica por qué un
frasco nuevo tiene mayor posibilidad de
causar reacciones adversas
Larenas-Linnemann, Désirée, et
al. "Guía Mexicana de Práctica
Clínica de Inmunoterapia
2011." Revista Alergia de
México 58.1 (2011).
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5.1 Esquemas de aplicación y sus
modificaciones en inmunoterapia subcutánea.
• Fase de inducción a la tolerancia:
– Se recomienda dosis inicial 10 000 veces menor a mantenimiento
– Frecuencia de 1 a 2 veces por semana
– Incrementos de 0.05 a 0.1 ml por aplicación hasta 0.5 ml
Modificar la dosis cuando
– Pacientes muy sensibles
• Muy expuesto al alergeno (temporada)
• Cursen con asma no controlada
• Tengan exacerbaciones de síntomas alérgicos
– Disminuir si es que el intervalo de administración es muy prolongado
• 2 semanas IT
• 8 semanas mantenimiento Larenas-Linnemann, Désirée, et al. "Guía Mexicana de Práctica Clínica de
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5.2 Fase de mantenimiento: ¿Cuándo
suspender la inmunoterapia?
• Cabe recalcar que existen pocos marcadores de eficacia no
subjetivos y estos no se utilizan de manera comercial
• Por lo que no es posible proponer un tiempo fijo para la
administración.
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5.4 Lugar de aplicación de ITSC
• Premisa: Reacciones locales adversas extensas
– No son predictivas de RAS
– Pero RAL-extensas repetidas si parecen aumentar el riesgo
• Con base a lo anterior se puede aplicar de manera
domiciliaria bajo indicaciones claras y firma de
consentimiento informado.
• En una serie muy extensa se aplicaron 748,431 dosis en
consultorio de alergólogo y 2,006,335 en domicilio con una
muerte en domicilio. Larenas-Linnemann, Désirée, et al. "Guía Mexicana de Práctica Clínica de
26 a 86%.
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6 Inmunoterapia específica con alergenos por
vía sublingual (ITSL)
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6.1 Indicaciones para inmunoterapia sublingual
con alérgenos
• Sigue siendo experimental en:
– Dermatitis atópica
– Alergia a alimentos
– Alergia a látex
– Reacciones locales grandes por himenópteros
Se considera una alternativa a la ITSC
tanto en tratamiento de rinitis y asma de
niños como en adultos: yPólenes DM
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6.1- Eficacia de ITSL
(2010)
• Se analizaron 19 ensayos clínicos con un total de 2971 pacientes,
niños y adultos
• ITSL mejor que placebo
• Uso de medicamentos y síntomas
Su eficacia se ha probado en varios metaanálisis, el más relevante
mencionado en la guía es:
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Indicaciones para inmunoterapia sublingual con alérgenos
RAS a
ITSC
Rechazo
a ITSC
Riesgo
Mayor
de RAS
• No comer, beber o lavarse los dientes los siguientes 10 minutos
(no es una indicación rígida)
• Su eficacia se ha demostrado desde los 2 años de edad
Se recomienda:
Niños y adultos con rinitis alérgica y/o asma alérgica, con indicación de ITE:
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6.2 Uso de ITSL en relación a la edad de los
pacientes
• ITSC en menores de 5 años de edad:
No cooperan para
administración
Experiencia
traumática
No expresan
síntomas de RAS
Por lo que sugiere el uso de ITSL en:
En niños de 2-3 años con RA y/ o asma
Adultos sin contraindicaciones para IT en general
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6.3 Dosis de la ITSL en comparación con las dosis
recomendadas para la inmunoterapia subcutánea
• Las dosis deben ser mucho mayores a las de ITSC
• Las aplicaciones se prefieren diarias (efectividad mensual ITSC)
• La dosis mínima de alérgeno mayor debe ser de 5 mcg
• Si es posible alcanzar 15 mcg/día para gramíneas (450 mcg/mes)
ITSC ITSL
6.4 Frecuencia de administración de ITSL
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6.5 Duración del tratamiento con ITSL
• Sigue siendo algo controversial
• El consenso es
– Mínimo: 3 años
– Optimo: 4 años
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6.6 Lugar de administración
• Primera dosis en una clínica con supervisión médica
• Dosis posteriores en casa por costos
Se debe educar sobre reacciones adversas
Técnica de aplicación
Evitar en: Infección orofaríngea, úlceras orales, gastroenteritis
aguda, exacerbaciones de asma
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7. Efectos adversos relacionados con
inmunoterapia subcutánea
• Se dividen en 2 categorías:
Eritema, edema, calor,
prurito y dolor en el sitio de
aplicación
Leve
Moderada
Grave
Tratamiento
1. Hielo tópico
2. Antiinflamatorio
3. Antihistamínico (1-2 hr pre)
Primera línea
1. Epinefrina 1:1000 o 1 mg/ml
2. Broncodilatador inhalado
Segunda línea
1. Antihistamínico
2. Corticoesteroides
SistémicasLocales
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• Primera dosis (repetir cada 5-15 min)
– 0.01 mL/kg (= 0.01 mg/kg) sin diluir
– 0.3 mL a 0.5 mL (= 0.3-0.5 mg) en adultos
7.1 Epinefrina
10 kg
20 kg
30 kgMáximo en niños
Anterolateral
externa
Premedicación reduce frecuencia y gravedad de anafilaxia
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Epinefrina en nuestro país
• El retraso de la aplicación es el principal factor de
anafilaxia grave y factor principal de reacciones tardías
Todos los pacientes que hayan reportado
RAS deben ser portadores de Epipen®
• Se mantiene estable tres a cuatro
meses en jeringas no selladas de
insulina en ambiental (hasta 38°C).
No existen marcas registradas
de aplicadores portátiles
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7.2 Antihistamínicos
• Efectivos en RAL y RAS leves
• No en síntomas gastrointestinales u obstrucción
bronquial (no substituyen adrenalina)
• Mecanismo de acción en 1 a 2 horas
• Se prefieren segunda generación sobre primera
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7.3 Glucocorticoides
• Lipocortina:
Inhibe-fosfolipasa A2
Mediadores lipídicos:
Leucotrienos
Tromboxano A2
Prostaglandinas
Factor activador de plaquetas
No existe evidencia que justifique el uso de glucocorticoides
en el tratamiento de un evento agudo de anafilaxia,
Mediadores tardíos de inflamación
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Marcadores
Shamji, M. H., & Durham, S. R. (2017). Mechanisms of allergen immunotherapy for inhaled allergens and predictive
biomarkers. Journal of Allergy and Clinical Immunology, 140(6), 1485-1498.
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Conclusiones personales:
• La inmunoterapia es una herramienta muy importante en el
tratamiento de afecciones que involucren una desregulación
del sistema inmune.
• Es de gran relevancia que sea indicada por personal médico
experto en el tema, que conozca la necesidades de la
población tratada geográfica y etiológicamente.
• Es de vital importancia la educación sobre el uso de
epinefrina como Tx de primera línea a los médicos de primer
contacto, tanto en primer, segundo y tercer nivel
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