caso de tercer molar

1. ENFERMDAD TROFOBLASTICA
GESTACIONAL
Kathleen M. Schmeler, M.D.
Assistant Professor
Department of Gynecologic Oncology

2. GENERALIDADES
• Grupo de lesiones heterogeneas
• Se originan de una proliferacion
anormal del trofoblasto de la placenta
• Las lesiones maternas se originan de
tejido fetal y no materno
• La mayoria de las lesiones producen
hormona gonadotropina corionica
fraccion beta

3. GENERALIDADES
MOLA HIDATIDIFORME:
• Completa
• Parcial
** Benigno
NEOPLASIA TROFOBLASTICA GESTACIONAL (NTG):
• Mola Persistente-Invasiva
• Coriocarcinoma
• Tumor trofoblastico del sitio placenterio
** Maligno

4. MOLA HIDATDIFORME
• Norte America: 0.6-1.1 por 1000
embarazos
• Asia: 2-10 por 1000 (3x paises oriente)
• Esta diferencia problamente esta
relacionada a la dieta baja en vitamina A
(caroteno) y grasa animal
• Comun en extremos de la edad
reproductiva (>35 or <20)

5. MOLA HIDATIDIFORME
FACTORES DE RIESGO:
• Antecedente de ETG
– 1 mola previa - 1% probabilidad de
recurrencia (vs. 0.1% poblacion en
general)
– 2 molas previas - 16-28% aumenta la
probabilidad de recurrencia
• Tabaquismo
• Deficiencia de Vitamina A

6. MOLA HIDATIDIFORME
MANIFESTACIONES CLINICAS:
• Sagrado transvaginal – anemia
• Utero aumentado de tamano (> 10 semanas)
• Dolor pelvico
• Quistes tecaluteinicos
• Hiperemesis gravidica
• Hipertiroidismo
• Preeclampsia <20 semanas de embarazo
• Descarga vaginal de vesiculas hidropicas

7. CARACTERISTICA MOLA COMPLETA MOLA PARCIAL
INCIDENCIA 1 EN 1500 EMBARAZOS 1 EN 750 EMBARAZOS
CARIOTIPO DIPLOIDE: 46 XX
MENOS 15% 46XY
TRIPLOIDE: 69 XXX, 69 XXY, RARAMENTE 69
XYY
TEJIDO FETAL AUSENTE GENERALMENTE PRESENTE
VELLOCIDADES DIFUSAS, HIDROPICAS CAMBIOS HIDROPICOS SON FOCALES Y
MENOS PROMINENTES, VELLOCIDADES
HIDROPICAS CON TEJIDO FETAL
PROLIFERACION TROFOBLASTICA HIPERPLASIA MENOS HIPERPLASIA, INCLUSIONES
ESTROMALES
ATIPIA TROFOBLASTICA PRESENTE GENERALMENTE INFRECUENTE
INMUNOHISTOQUIMICA HCG, FA PLACENTARIA HCG, FA, P57
TAMAÑO UTERINO MAYOR PARA EDAD GESTACIONAL PEQUEÑO PARA EDAD GESTACIONAL
QUISTES TECALUTEINICOS PRESENTE EN MENOS DEL 25% RARO
MOLA PERSISTENTE 15-20% 3-5%
CORIOCARCINOMA 3% 0.1%
DIFERENCIA ENTRE MOLA COMPLETA Y MOLA PARCIAL

8. MOLA HIDATIDIFORME COMPLETA

10. TRATAMIENTO DE MOLA HIDATIDIFORME
• EVALUAR CONDICIONES COEXISTENTES:
- Examen fisico y historia clinica
- HGC, perfil trombofilico, quimica sanguinea
- Funcion tiroidea
- Grupo sanguineo y pruebas cruzadas
- Radiografia de torax
- Ultrasonido pelvico
• EVACUACION DE LA MOLA
- Aspirado endouterino
- Historectomia en caso de paridad satisfecha
• EN CASO DE RH NEGATIVO---RHOGAM

11. ASPIRACION DE EMBARAZO MOLAR

12. SEGUIMIENTO DE EMBARAZO MOLAR
• 80% de las pacientes se curan con la evacuacion
• Tomar niveles de HGC-B cada 2 semanas hasta tener
3 resultdos negativos y luego mensual por 6 a 12
meses
• Evitar embarazo por lo menos 6 meses posterior a
primera HGC-B normal
• Planificacion durante seguimiento
• EMBARAZOS SUBSECUENTES:
– Enviar placenta a patologia
– Enviar HGC-B a las 6 semanas de postparto

13. NEOPLASIA TROFOBLASTICA
GESTACIONAL (NTG)
• Mola Persistente-Invasiva
• Coriocarcinoma
• Tumor Trofoblastico del sitio placentario
** Maligno

14. MOLA INVASIVA
• Invasion miometrial por mola hidatidiforme
• 1 en 15,000 embarazos
• 10-17% de las molas hidatidiformes
progresaran a molas invasivas

15. MOLA PERSISTENTE
• Niveles de HGC-B que se mantengan en mas
de 4 multiplos del nivel normal por mas de 3
semanas
• Niveles de HGC-B aumentados mas del 10%
en mas de 3 valores por mas de 2 semanas
• Niveles de HGC-B persistentes 6 meses
despues de evacuacion

16. CORIOCARCINOMA
• Entidad mas agresiva del NTG
• Hiperplasia trofoblastica anormal
• Invasion directa del miometrio
• Diseminacion vascular a distancia:
– Pulmon
– Cerebro
– Higado
– Pelvis y vagina
– Bazo, intestinos y rinon

17. CORIOCARCINOMA
• En cualquier tipo de embarazo
- 25% despues de aborto o embarazo
ectopico
- 25% embarazos de termino
- 50% mola hidatidiforme
• 2-3% de las molas evolucionan a
coriocarcinoma
• Incidencia: 1 en 40,000 embarazos

18. TUMOR TROFOBLASTICO DEL SITIO
PLACENTARIO
• Se originan de celulas intermedias del citotrofoblasto
• Secreta lactogeno humano placentario
• HGC-B generalmente en valores normales
• Menor invasion vascular, necrosis y hemorragia que
el coriocarcinoma
• Aparece despues de meses a anios de un embarazo
de termino, aunque tambien puede presentarse
despues de aborto espontaneo o embarazo molar
• Resistente a quimoterapia (Tratamiento con cirugia)

19. DIAGNOSTICO DE NTG
• AUMENTO O PERSISTENCIA DE LOS NIVELES DE
HGC-B DESPUES DE UN EMBARAZO MOLAR
• DIAGNOSTICO PATOLOGICO POR EVACUACION O
POR BIOPSIA DE LESIONES METASTASICAS
• PRECAUCION: LAS BIOPSIAS DE LESIONES
METASTASICAS PUEDEN RESULTAR EN
HEMORRAGIA MASIVA
• ESTUDIO PARA METASTASIS: RX O TAC DE TORAX,
TAC DE ABDOMEN / PELVIS Y TAC O RM DE
CEREBRO

20. CLASIFICACION Y ESTADIFICACION DE
LA NTG
• FIGO
– DESCRIBE DISTRIBUCION ANATOMICA DE LA
ENFERMEDAD
• ORGANIZACION MUNDIAL DE LA SALUD
(OMS)
– DETERMINA PRONOSTICO

21. FIGO
ESTADIO DESCRIPCION
I ENFERMEDAD CONFINADA AL UTERO
II EXTENSION FUERA DEL UTERO PERO
LIMITADO A ESTRUCTURAS GENITALES
(ANEXOS, VAGINA Y LIGAMENTO ANCHO)
III EXTENSION A PULMON CON O SIN
AFECCION TRACTO GENITAL
IV METASTASIS A OTROS SITIOS

22. PUNTAJE DE LA OMS
PUNTAJE
CARACTERISTICA 0 1 2 4
EDAD <40 ≥40 - -
TIPO DE EMBARAZO
PREDECESOR
MOLA ABORTO TERMINO -
INTERVALO ENTRE
EMBARAZO ANTERIOR Y
ACTUAL
<4 MESES 4-6 MESES 7-12 MESES >12 MESES
HGC-B PRETARATAMIENTO <103
103
- 104
104
-105
>105
TAMANO DE TUMOR
(INCLUYENDO UTERO)
< 3cm 3-4 cm ≥5cm -
SITIO DE METASTASIS PULMON RINON, BAZO TRACTO
GENITOURINARIO
HIGADO,
CEREBRO
NUMERO DE METASTASIS - 1-4 5-8 >8
ANTECEDENTE DE
QUIMIOTERAPIA FALLIDA
- - UN SOLO
FARMACO
≥2
FARMACOS

23. TERAPIA DE NTG
• BAJO RIESGO = ≤6
• ALTO RIESGO = ≥7
• TERAPIA DE UN FARMACO PARA CASOS SIN
METASTASIS (ESTADIO I) O RIESGO BAJO DE
METASTASIS (ESTADIO II Y III) CON PUNTAJE <7 
TASAS DE SOBREVIVENCIA~ 100%
• COMBINACION DE QUIMIOTERAPIA +/- RADIACION
ADYUVANTE Y/O CIRUGIA PARA ENFERMEDAD CON
ALTO RIESGO DE METASTASIS O PUNTAJE ≥7

24. SEGUIMIENTO
• DESPUES DE COMPLETAR QUIMIOTERAPIA,
SE DEBEN SOLICITAR NIVELES HGC-B CADA 2
SEMANAS POR 3 MESES, Y LUEGO MENSUAL
POR UN AÑO
• EXAMEN FISICO CADA 6-12 MESES Y
ESTUDIOS DE IMAGEN EN CASO DE ESTAR
INDICADO

25. IMPACTO EN LA FERTILIDAD
• LA MAYORIA DE LAS MUJERES PRESENTAN
FUNCION OVARICA NORMAL
• NO SE HA VISTO UN AUMENTO DE OBITOS,
ABORTOS, ANORMALIDADES CONGENITAS,
PREMATURIDAD O COMPLICACIONES
OBSTETRICAS
• NO HAY EVIDENCIA DE REACTIVACION
• RIESGO ELEVADO DE DESARROLLAR DE UN
SEGUNDO EPISODIO DE NGT

26. RESUMEN
• MOLA HIDATIDIFORME ES UNA CONDICION
BENIGNA, 80% ES CURADA CON DILATACION Y
CURETAJE
• NTG MALIGNA:
– MOLA PERSISTNTE O INVASIVA
– CORIOCARCINOMA
– TUMOR TROFOBLASTICO DEL SITIO PLACENTARIO
• OMS: PUNTAJE > 7 REPESENTA ENFERMEDAD DE
MAYOR RIESGO
• NTG ES MUY SENSBLE A QUIMIOTERAPIA

27. GRACIASGRACIAS