En este archivo de Power Point, encontraremos la evalución primaria de un paciente politraumatizado.

1. 07/11/2023 1
ASISTENCIA INICIAL AL
PACIENTE
POLITRAUMATIZADO

2. 07/11/2023 2
Introducción
 Las lesiones que presenta un
politraumatizado, pueden comprometer
su vida u originar secuelas invalidantes.
 La atención inicial engloba:
1- Escenario: prehospitalario u
hospitalario.
2-Evaluación y acciones iniciales.
3- Reconocimiento primario.
4-Resucitación.
5- Reconocimiento secundario.
6-Reevaluación.
7- Tratamiento definitivo.

3. 07/11/2023 3
 R. PRIMARIO:
 A: mantenimiento de vía aérea con
estricto control cervical.
 B: respiración.
 C: control de hemorragias y circulación.
 D: estado neurológico: valoración rápida.
 E: exposición y protección térmica.
 R. SECUNDARIO:
 Balance global de las lesiones
existentes por aparatos y apartados.
RECONOCIMIENTO

4. 07/11/2023 4
VÍA AÉREA/CONTROL
CERVICAL
CAUSAS DE OBSTRUCCIÓN:
Bajo nivel de conciencia.
Obstrucción por cuerpo extraño o
hemorragia masiva en cavidad
oral.
Traumatismo maxilofacial grave.
Quemadura inhalatoria.

5. 07/11/2023 5
SIGNOS DE OBSTRUCCIÓN DE LA
VÍA AÉREA
 Bajo nivel de conciencia.
 Estridor.
 Ronquidos.
 Afonía
 Inadecuada alineación traqueal.
 Taquipnea.
 Tiraje.
 Escasa o nula expansión torácica.
 Cianosis

6. 07/11/2023 6
MANEJO DE LA VÍA
AÉREA
Apertura de vía aérea: elevación o
tracción mandibular.
Desobstrucción .
Mantenimiento de la permeabilidad:
cánulas faríngeas.
Vía aérea definitiva: Intubación
traqueal, cricotiroidotomía,
traqueotomía.

7. 07/11/2023 7
CRITERIOS PARA VÍA
AÉREA DEFINITIVA
Apnea.
Inconsciencia.
Mantenimiento inestable por otros
medios.
Necesidad de ventilación mecánica.
Proteger de broncoaspiración:
sangre o vómitos.
Administración de fármacos.

8. 07/11/2023 8
TÉCNICAS DE VÍA AÉREA
DEFINITIVA.

9. 07/11/2023 9
VENTILACIÓN
 Identificar lesiones que amenazan
la vida y tratarlas de inmediato:
 Neumotórax a tensión.
 Tórax inestable.
 Heridas torácicas abiertas.
 Hemotórax masivo.

10. 07/11/2023 10
SIGNOS DE
INESTABILIDAD
RESPIRATORIA
Fr>35 o <10 rpm.
Movimientos
torácicos
asimétricos.
Trabajo respiratoiro
excesivo.
Respiración
paradójica.
 Heridas
penetrantes.
 Enfisema
subcutáneo.
 Silencio
auscultatorio.
 Sat. O2<90 % por
pulsioximetría.
 Cianosis

11. 07/11/2023 11
OXIGENOTERAPIA
OBJETIVO: SAT O2>90%
( Pa O2>60 mmHg).
Formas de administración:
Sistema de alto flujo.
Sistema de bajo flujo.
Mascarillas con reservorio.
Ventilación mecánica:
Volumen corriente: 10 ml/Kg.
Fr: 10-15 pm.
FiO2= 1

12. 07/11/2023 12
ANALGESIA-SEDACIÓN-
RELAJACIÓN
ESCALA DE RAMSEY
 1- Agitado,
ansioso.
 2- Cooperador
tranquilo.
 3- Dormido con
respuesta a
órdenes.
 4- Dormido,
responde con
lentitud a
estímulos.
 5- Dormido, sólo
responde a
estímulos
dolorosos.
 6- Sin respuesta
a estímuloss.

13. 07/11/2023 13
ANALGÉSICOS
 OPIÁCEOS
 Morfina: 0,2
mgrs/Kg i.v.
 Fentanilo:1-2
ugrs/Kg i.v.
 Meperidina o
Petidina:50-100
mgrs i.v.
 Tramadol:100
mgrs/6h, i.v.
 NO OPIÁCEOS.
 A.A.S.
 Metamizol:2 grs,
i.v.lenta para
evitar
hipotensión.
 Ketorolaco: 10-30
mgrs, i.v./6-8 h.

14. 07/11/2023 14
SEDANTES
BENZODIACEPINAS:
Midazolam: vida
media corta. Dosis=
0,2-0,4 mgrs/Kg en
bolo i.v.
HIPNÖPTICOS:
 Propofol: disminuye la
PIC.Provoca hipotensión.
Depresor
respiratorio.Dosis de 1-2
mgs/Kg en bolo i.v lento.
 Etomidato: disminuye
la PIC. Estabilidad
hemodinámica.
 Dosis= 0,2-0,3 mgrs/Kg.
I.v.

15. 07/11/2023 15
ANTAGONISTAS
 NALOXONA: antagoniza opiáceos.
Dosis 0,4 mgrs (mx 2 mgrs).
 FLUMAZENILO: antagoniza BDZ.
Dosis 0,2-0,5 mgrs en bolus i.v.
mx 2 mgrs

16. 07/11/2023 16
RELAJANTES MUSCULARES:
imprescindible sedación previa.
DESPOLARIZANTES:
Succinilcolina:
Anectine acción en < 1
mn
Duracción 5-10 mn
Dosis:1 mg/Kg.
NO DESPOLARIZANTES:
Atracurio:acción en 1,5
mn.
Duración:30 mn
Dosis:0,4 mgrs/kg
Vecuronio:acción en 2 mn.
Duración:20 mn.
Dosis:0,2 mgs/Kg

17. 07/11/2023 17
CAUSAS DE SHOCK
 Hemorrágico: la más frecuente en
el paciente politraumatizado.
 Cardiogénico.
 Obstructivo.
 Neurogénico.
 Séptico.

18. 07/11/2023 18
CLASIFICACIÓN CLÍNICA
DEL SHOCK ( ACS)
Clase I Clase II Clase III Clase IV
Pérdidas (ml) 750 750-1.500 1.500-2.000 >2.000
Pérdidas (% Vol.) 15% 15-30% 30-40% >40%
Pulsaciones/min >100 >100 120 >140
Presión arterial Normal Normal Baja Muy baja
Presión Pulso N o alta Baja Baja Baja
Relleno capilar Normal Retardado Retardado Retardado
F. Respiratoria 14-20 20-30 30-40 >40
Diuresis (ml/h) >30 20-30 5-15 Inapreciable
Sensorio Ansiedad leve Ansiedad Confusión Letargia
Reposición (3:1) Cristaloides Cristaloides Cristaloides + Sangre Cristaloides + Sangre

19. 07/11/2023 19
TRATAMIENTO DEL
SHOCK
 ESTABLECER ACCESOS
VASCULARES: 2 vías cortas y de
gran calibre.
 SOBRECARGA INICIAL RÁPIDA:
en 10-15 MN, 30 ML/Kg de
cristaloides isotónicos: suero
fisiológico.
 Se evitará s. glucosado, por sus
efectos negativos sobre el SNC.

20. 07/11/2023 20
IMPORTANTE
 LA T. A. TARDA EN ALTERARSE.
 No intentar llevar la T.A. a cifras
normales.
 SIGNOS DE BUENA
REPOSICIÓN: normalización de la
FC., incremento de la presión del
pulso, buen relleno capilar,
elevación de la T.A.
 Identificación lo más precoz
posible de lesiones que precisen
tratamiento quirúrgico definitivo.

21. 07/11/2023 21
TRAUMATISMO
CRANEOENCEFÁLICO
 SVA.
 EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA
INICIAL.

22. 07/11/2023 22
NIVEL DE CONCIENCIA
ESCALA DE GLASGOW
Puntos R.Motora R.Verbal R.Ocular
6 Obedece
órdenes
--- ---
5 Localiza
dolor
C. Orientado ---
4 Retira al
dolor
C. Desorientado Espontánea
3 Flexión
anormal
Palabras
inapropiadas
A la orden
2 Extensión
anormal
Sonidos
incomprensibles
Al dolor
1 Nula Nula Nula

23. 07/11/2023 23
EXAMEN PUPILAR( II-III
pares craneales y
mesencéfalo.
 TAMAÑO: anormal diferencia> de
1 mm.
 REACTIVIDAD: reflejo directo y
consensuado.

24. 07/11/2023 24
FUNCIÓN MOTORA
 Paciente consciente: Mejor
respuesta a la voz.
 Paciente en coma: Mejor
respuesta al estímulo doloroso.

25. 07/11/2023 25
LEVES MODERADOS GRAVES
14-15GCS 13-9GCS <9GCS
Sialtoriesgo:TAC TAC+Observación Reanimación+TAC+Cirugía+UCI
CLASIFICACIÓN TCE

26. 07/11/2023 26
EN LA ASISTENCIA DEL
TCE: EVITAR
 Presuponer que la lesión cerebral
es la causa del shock.
 Atribuir la causa de la alteración de
conciencia al alcohol y a las
drogas.
 Normalizar las cifras de T.A.
 Valorar D antes que A-B-C.

27. 07/11/2023 27
EVALUACIÓN INICIAL Y
REANIMACIÓN
 Permeabilización de la vía aérea y
estricto control cervical.
 IOT si Glasgow <9: evitar el
aumento de la PIC con sedación
previa.
 Identificar lesiones que
comprometan la ventilación.
 Circulación y control de
hemorragia: PAM > 90 mmHg: Si
hemorragia intraabdominal,es
prioritaria sobre TCE.

28. 07/11/2023 28
EVALUACION INICIAL Y
REANIMACION
 Evaluación neurológica: GCS,
valoración del diámetro y
reactividad pupilar y detección de
asimetría motoras.
 Exposición y prevención de
hipotermia.

29. 07/11/2023 29
REEVALUACIÓN Y
MONITORIZACIÓN
 Se valorará de nuevo y completan
las fases A, B, C, D, optimizando la
función cardiorrespiratoria.
 Se insertarán sondas nasogástrica
y uretral si son pertinentes.

30. 07/11/2023 30
EXAMEN CLÍNICO
SECUNDARIO
 Exploración desde cabeza a pies.
 Procedimientos diagnósticos
especiales: TAC.

31. 07/11/2023 31
PRESIÓN DE PERFUSIÓN
CEREBRAL
 PPC = PAM - PIC.
 PPC < 50 mmHg= descenso del
flujo sanguíneo cerebral.
 Si PIC aumenta, disminuye la PPC
y el cerebro se vuelve isquémico.
 HTI = PIC > 20 mmHG.

32. 07/11/2023 32
CLÍNICA DE HIC
 Midriasis ipsolateral, hemiplejía
contralateral( puede homolateral),
y alteración de la consciencia.
 Tríada de Cushing:depresión
respiratoria + HTA + bradicardia.

33. 07/11/2023 33
TRATAMIENTO TCE
 SVA.
 Sedación y analgesia: Fentanilo y
Etomidato, son estables
hemodinámicamente y no elevan
la PIC.
 Manitol al 20% en dosis de 1-2-
grs/Kg i.v a pasar en 20 mn. Si
clínica de HIC.

34. 07/11/2023 34
TRAUMATISMO CERVICAL
 Lesión medular alta es causa de
muerte inmediata en
politraumatizados.
 Los accidentes de tráfico suponen
el 76% de las LMA.
 Los cambios estructurales que se
producen son témporo-
dependientes.

35. 07/11/2023 35
MECANISMO DE LESIÓN
 Flexión.
 Compresión axial.
 Flexión-compresión axial.
 Fractura aplastamiento.
 Flexión-rotación.
 Hiperextensión.
 Flexión-separación.

36. 07/11/2023 36
SIGNOS Y SÍNTOMAS
 Signos motores: debilidad o
parálisis de extremidades y
músculos del tronco.
 Signos sensitivos: alteración o
ausencia de la sensibilidad en el
tronco y extremidades.
 Signos externos: abrasiones,
laceraciones o deformidades en
cabeza, cuello, o columna.
 Dolor: sensibilidad dolorosa a la
palpación del cuello o columna.

37. 07/11/2023 37
ACTUACIÓN IN SITU
 SVA CON ESTRICTO CONTROL
CERVICAL.
 TODO PACIENTE
INCONSCIENTE DEBE SER
VALORADO Y TRATADO COMO
SI TUVIERA UNA LMA.

38. 07/11/2023 38
SIGNOS DE LESIÓN
CERVICAL.
 Arreflexia fláccida, relajación del
esfínter anal.
 Respiración diafragmática.
 Capacidad de doblar,pero no
extender el codo.
 Mueca al dolor por encima, pero
no por debajo de la clavícula.
 Hipotensión y bradicardia sin
hipovolemia.
 Priaprismo.

39. 07/11/2023 39
SEGMENTOS
MEDULARES
 C1 Trapecio.
 C2 Esternocleidomastoideo.
 C4 Diafragma.
 C5-C6 Abd de brazo/ Supinadores
de antebrazo.
 C6-C7 Extensores brazo.
 T2-T6 Intercostales sup/ infs.
 T7-T12 Abdominales.
 L1 Flexor de cadera.

40. 07/11/2023 40
SEGMENTOS
MEDULARES
 Lesión a nivel de C2: tetraplejía,
con nivel sensitivo mandibular,
necesidad de ventilación
mecánica.
 Lesión C5-C6: tetraplejía con nivel
sensitivo en clavículas y
respiración abdominal.
 T1-T8: paraplejía,respiración
abdominal.
 L1: paraplejía, pérdida de
sensibilidad en perineo, no
alteración de respiración.

41. 07/11/2023 41
LESIONES C. CERVICAL.
 Fractura de Jefferson: por
compresión axial, con fractura de
dos o más áreas del anillo del
atlas.
 Dislocación occipitoatlantoidea.
 Fractura de Hangman( del
ahorcado):Fx bilateral del arco del
axis y rotura del LLA.
 Fx Odontoides.
 Inestabilidad C1-C2.

42. 07/11/2023 42
TRATAMIENTO
INMOVILIZACIÓN ADECUADA.
 SVA. Si IOT : preferible un relajante
no despolarizante ( Vecuronio)
 Shock neurogénico: HTA+
Bradicardia+ Hipotensión+ piel
caliente: Administrar cristaloides y
coloides para mantener la T.A.
 Metilprednisolona( NASCIS 3).
 El intervalo óptimo para actuar se
encuentra alrededor de las 4 horas.

43. 07/11/2023 43
METILPREDNISOLONA
( NASCIS 3)
 Paciente asistido en las primeras 3
horas: 30 mgrs /Kg en bolo, las 23
horas siguientes 5,4 mgrs/kg/h en
perfusión.
 Paciente asistido entre las 3 y las 8
horas: 30 mgrs/Kg en bolo, las 48
siguientes 5,4 mgr/kg/h en perfusión.

44. 07/11/2023 44
TRAUMATISMO
TORACICO
 Primer signo es la hipoxemia.
 Frecuente asociación de lesiones.
 A, B, C, D.

45. 07/11/2023 45
LESIONES CON
COMPROMISO VITAL
AGUDO
 Taponamiento cardíaco:
elevación de la presión venosa,
hipotensión, tonos apagados. No
se ve ingurjitación yugular si
hipovolemia
 Neumotórax a tensión:
ingurjitación yugular ( no si
hipovolemia),silencio auscultatorio,
timpanismo, insuficiencia
respiratoria grave con compromiso
hemodinámico, desviación

46. 07/11/2023 46
LESIONES CON
COMPROMISO VITAL
AGUDO
 Neumotórax abierto:las
alteraciones fisiopatológicas están
en relación con el tamaño del
defecto
 Hemotórax masivo: más
frecuente en heridas penetrantes.
Las lesiones penetrantes mediales
a mamila o las posteriores
mediales a escápula, pueden
requerir tratamiento quirúrgico

47. 07/11/2023 47
LESIONES CON
POTENCIAL
COMPROMISO VITAL
 Volet costal/contusión pulmonar.
 Rotura de vía aérea.
 Traumatismo esofágico.
 Traumatismo cardíaco.
 Traumatismo de grandes vasos.
 Lesiones diafragmáticas.
 Neumotórax/hemotórax simple.
 Fracturas costales/esternal.