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1. TOSFERINA,
¿QUÉ ESTÁ PASANDO?
Ineva Santafé, Mª Carmen
Sarvisé Mata, María
CS Las Fuentes Norte
08/03/2018

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INDICE
Caso clínico.................................................................................................................................................3
Introducción...............................................................................................................................................3
Epidemiología............................................................................................................................................3
Clínica............................................................................................................................................................5
Diagnóstico.................................................................................................................................................6
Tratamiento................................................................................................................................................7
Prevención
Vacunas..........................................................................................................................................8
Calendario vacunal en España.............................................................................................9
Vacunación en la embarazada..............................................................................................9
Estrategia nido.........................................................................................................................10
Conclusiones...........................................................................................................................................10
Bibliografía...............................................................................................................................................11

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CASO CLÍNICO
Anamnesis
Acude a urgencias un lactante de 2 meses de edad por presentar episodios repetidos de
tos con rubefacción facial de 7 días de evolución, el último episodio acompañado de
cianosis facial y pausa respiratoria. Ha permanecido afebril en todo momento. Su madre
está vacunada contra la tosferina en la semana 28 de gestación y su hermano mayor
presenta un cuadro catarral inespecífico.
Exploración física
- Peso: 5.45 kg (p46). Talla: 60 cm (p77). Perímetro cefálico: 38 cm (p4).
- FC: 160 lpm. Temperatura: 37ºC. Saturación de oxígeno: 97%.
- Buen estado general, normocoloreado y normohidratado. Fontanela normotensa.
No exantemas ni petequias. No taquipnea ni signos de distrés respiratorio.
- ACP: Normoventilación. Tonos rítmicos.
- Abdomen: Blando, depresible, no doloroso a la palpación. No signos de irritación
peritoneal. No se palpan masas ni visceromegalias. Peristaltismo conservado.
- Faringe: Abundante moco.
Pruebas complementarias
- Analítica de sangre: Bioquímica y PCR sin alteraciones de interés. Hemograma con
29400 leucocitos (74.5% de linfocitos).
- Radiografía de tórax: no focos consolidativos.
- Frotis nasal: positivo para Bordetella pertussis.
INTRODUCCIÓN
La tosferina es una infección respiratoria aguda causada por Bordetella pertussis. Esta
bacteria es un cocobacilo gram negativo, anaerobio facultativo, con afinidad por la mucosa
respiratoria humana (el hombre es el único reservorio) y produce determinadas toxinas
que serán las responsables de la sintomatología de la enfermedad.
Presenta una alta contagiosidad, la trasmisión es persona a persona a través de las gotitas
expelidas en los accesos de tos y tiene un periodo de incubación de 9-10 días. Es una
patología endémica con brotes epidémicos cada 3-4 años, pero este patrón está cambiando
en los últimos años.
Los adolescentes y adultos suelen presentar cuadros atípicos o subclínicos, siendo la
fuente de infección para los lactantes, que son muy susceptibles y presentan los cuadros
mas graves, sobre todo, los menores de 6 meses que no han finalizado la primovacunación
y dentro de ellos los menores de 2 meses antes de comenzarla.
EPIDEMIOLOGÍA
La tos ferina es una enfermedad prevenible por vacunación que mantiene su patrón
epidémico cíclico con ondas cada 3-5 años. Entre 1998 y 2016 se describen 5
periodos epidémicos. Hasta el año 2009 la incidencia de tos ferina fue inferior a 2 casos
por 100.000 habitantes (excepto el pico epidémico del año 2000). Desde el año 2010 la

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enfermedad se encuentra en una situación de epidemia sostenida, manteniendo el
patrón cíclico, pero siempre en un rango superior al de los años previos. En 2014 se inició
una quinta onda que llegó a su máximo valor en 2015 con 18,04 casos por 100.000,
evidenciando un marcado aumento de la enfermedad. La tasa de hospitalización por tos
ferina, como indicador de gravedad de la enfermedad, presenta las mismas ondas
epidémicas que la incidencia, aunque las oscilaciones son más discretas.
La mejora en la sospecha clínica y la disponibilidad de pruebas diagnósticas sencillas y
rápidas como la PCR, pueden haber contribuido al aumento de la notificación de casos de
tos ferina, pero los resultados sugieren un incremento real de la incidencia de la
enfermedad. La evanescencia de la protección que confiere la vacuna y la sustitución de
las vacunas de células enteras por las vacunas acelulares podrían contribuir al aumento de
casos en todo el mundo.
A lo largo de todo el periodo 1998-2015, la incidencia más alta de tos ferina se registró en
los menores de 1 año, seguidos de los niños entre 1 y 4 años y del grupo de 5 a 14 años. La
incidencia se ha incrementado especialmente en los niños menores de un año, que pasó de
67,8 casos por 100.000 habitantes en 2010 a 457,2 en 2015. Entre los niños menores de
un año, la tos ferina afecta sobre todo a los menores de 3 meses, seguidos de los niños
entre 3-5 meses de vida.

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Los niños menores de un año presentaron la tasa más elevada de hospitalización por tos
ferina. Entre 1998 y 2009 la tasa permaneció estable (salvo en el año 2000) pero a partir
del año 2010 las hospitalizaciones por tos ferina en menores de un año se incrementaron
alcanzando un pico máximo en 2011 (206,3 por 100.000 habitantes). En 2014, último año
disponible, se registraron 193,9 hospitalizaciones por tos ferina por 100.000 en el grupo
de edad de un año. Dentro de los menores de 1 año, el incremento en las hospitalizaciones
afectó especialmente a los niños menores de 3 meses, (pico máximo 665,7 por 100.000 en
2011). En 2012 la tasa de hospitalización se redujo en todos los subgrupos de menores de
un año y en 2013 se apreció un nuevo repunte.
Según la estadística de mortalidad por causa de muerte del INE, en la etapa prevacunal las
muertes por tos ferina superaban los 30 casos al año; a partir de los años 70 la mortalidad
por tos ferina fue reduciéndose y en la década de los 90 apenas se notificaron muertes por
esta causa. Entre 2000 y 2006 la media anual fue de 1 muerte por tos ferina al año; entre
2007 y 2014 la mortalidad anual media por tos ferina ha sido de 4,7. Todas las muertes
registradas corresponden a niños menores de 3 meses. Entre 2010 y 2016* (datos
provisionales para 2016) se han notificado a la RENAVE 47 fallecimientos por tos ferina.
Comparando ambas fuentes para los años en los que se dispone de información (2010-
2014), el INE recogió 26 fallecidos, mientras en la RENAVE se documentaron 34
fallecimientos por tos ferina.
CLÍNICA
La clínica de la tos ferina tiene tres fases claramente diferenciadas:
- Primera fase o catarral: Su duración oscila entre 1 y 2 semanas y es la fase más
contagiosa. Se caracteriza por la presencia de rinorrea, estornudos, lagrimeo y
fiebre baja, por lo que es indistinguible de un catarro de vías altas.

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- Segunda fase o paroxística: Se caracteriza por la presencia de accesos de tos
paroxística, con estridor inspiratorio o “gallo”, con normalidad intercrisis, de
predominio nocturno y con posible vómito postusígeno. Los casos leves tienen 5-7
accesos diarios pero los casos graves pueden llegar a presentar más de 20 accesos
de tos diarios. Los accesos de tos pueden desencadenarse con estímulos como el
llanto, la risa, el estornudo, el ejercicio físico o la alimentación. Los accesos
aumentan de intensidad durante 1-2 semanas, se estabilizan durante 2-3 semanas
y van disminuyendo progresivamente.
- Tercera fase o de convalecencia: los síntomas van remitiendo pero pueden
exacerbarse con nuevas infecciones respiratorias.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico precoz de la tos ferina es fundamental para iniciar un tratamiento
inmediato y una adecuada profilaxis en los contactos para lograr así la interrupción de la
cadena de transmisión.
Criterios clínicos
- Tos durante al menos dos semanas con algunos de los siguientes signos:
∗ Tos paroxística.
∗ Estridor inspiratorio.
∗ Vómitos provocados por la tos.
- Niños < 1 año con episodios de apnea.
Criterios de laboratorio
- Cultivo: Aislamiento de Bordetella pertussis en una muestra clínica (nasofaringe
posterior). Es la prueba gold estándar pero su sensibilidad disminuye a medida
que pasa el tiempo desde el comienzo de la tos y depende de la calidad de la
muestra y de si el paciente está o no vacunado. Se debe recoger la muestra en las
dos primeras semanas tras el comienzo de la tos y antes de comenzar el
tratamiento antibiótico. Un cultivo negativo no excluye el diagnóstico de tos ferina.
- PCR: Detección del ácido nucleico de Bordetella pertussis en una muestra clínica
(nasofaringe posterior). Solo se debe realizar cuando la clínica es compatible con
tos ferina y en las primeras 4 semanas tras el inicio de la tos. La PCR es más
sensible que el cultivo pero puede dar falsos positivos y falsos negativos porque
detectan la presencia de ADN aunque el microorganismo no sea viable.
- Serología ELISA: Respuesta de anticuerpos específicos de Bordetella pertussis. Es
útil ante la sospecha de brotes y en niños mayores y adultos que no se hayan
vacunado en el último año. Sirve en las últimas semanas de la enfermedad.

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Clasificación de los casos
- Caso sospechoso: persona que cumple los criterios clínicos.
- Caso probable: persona que cumple los criterios clínicos y tiene vínculo
epidemiológico con un caso confirmado.
- Caso confirmado: persona que cumple los criterios clínicos y de laboratorio.
Enfermedad de declaración obligatoria
La tos ferina es una enfermedad de declaración obligatoria en España desde el año 1982.
Para que los registros sean adecuados es fundamental que todos los profesionales
sanitarios lleven a cabo su declaración de forma homogénea. Se deben comunicar tanto los
casos confirmados microbiológicamente como los sospechosos.
TRATAMIENTO
El tratamiento precoz, fundamentalmente durante la fase catarral, puede reducir la
intensidad y la duración de los síntomas, aunque en algunos pacientes el efecto es escaso o
incluso nulo si se inicia a partir de los 14-21 días del comienzo de la tos. En estos pacientes,
el objetivo del tratamiento es disminuir la contagiosidad. El tratamiento de elección son
los macrólidos. La eritromicina fue durante mucho tiempo la primera opción,
fundamentalmente por su bajo coste. Sin embargo, la posterior aparición de macrólidos
con la misma eficacia y que erradican B. pertussis de la nasofaringe, pero con mejor
cumplimiento terapéutico, ha hecho que las guías actuales y las opiniones de los expertos
recomienden la azitromicina o la claritromicina como macrólidos de elección.
En los lactantes menores de un mes es más controvertida la elección del antibiótico. La
eritromicina se ha relacionado con la aparición de estenosis hipertrófica de píloro cuando
se emplea a esa edad, sobre todo en los primeros 15 días de vida, con un riesgo del 1 al 5%.
Los datos son escasos en relación a los otros macrólidos, pero los CDC recomiendan la
azitromicina también para este grupo de edad.
En caso de alergia o intolerancia a los macrólidos, se recomienda utilizar trimetoprim-
sulfametoxazol. La dosis recomendada es de 8 mg/kg al día de trimetoprim (máximo 160
mg/12 h), cada 12 h, durante 7 días. Está contraindicada en menores de 1-2 meses.
Según las recomendaciones de diversos organismos internacionales, deben administrarse
macrólidos de forma precoz a los contactos (convivientes asintomáticos) de los casos de
tos ferina. Esta indicación es especialmente importante para los niños menores de 12
meses y sus convivientes, para las mujeres en el tercer trimestre del embarazo y para
cualquier persona con una enfermedad de base con riesgo especial para la tos ferina grave.

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La quimioprofilaxis no está indicada para compañeros escolares en colegios o institutos,
dado el retraso habitual en el diagnóstico del caso índice y las obvias dificultades de
implantación de una quimioprofilaxis correcta.
El tipo de antibiótico y las dosis recomendadas son los mismos que para el tratamiento de
los casos. Se aconseja iniciar la quimioprofilaxis lo más pronto posible, pues es más
efectiva cuanto antes se instaure. Probablemente la efectividad sea muy baja si se
comienza más allá de los 12 días de la exposición al inicio de la tos paroxística del caso
índice, y nula, y por tanto no recomendable, si han pasado ya más de 21 días. La única
excepción a esta recomendación son los neonatos, en quienes la tos ferina puede ser tan
grave que no se tendrá en cuenta el tiempo que haya pasado desde la exposición.
Aunque no hay una clara evidencia del beneficio de la quimioprofilaxis de la tos ferina
para la prevención del cuadro clínico, su utilidad en el control de la circulación de B.
pertussis entre los contactos está bien establecida.
PREVENCIÓN
Vacunas
- Vacuna de células enteras de B pertussis (Pe)
La inmunización con vacunas que contenían toxoides tetánico y diftérico y tos ferina de
células enteras se introdujo en España en 1965, consiguiéndose desde entonces un
acusado descenso de la incidencia de estas patologías que ha ido en paralelo al aumento en
los porcentajes de la cobertura vacunal de la población infantil.
A pesar de la eficacia demostrada, son responsables de frecuentes reacciones adversas,
que condujeron a que en la década de 1970 en Japón, se suspendiera el programa de
inmunización frente a B. pertussis, aumentando de forma significativa los casos de
tosferina. Un efecto similar se observó en el Reino Unido donde las tasas de vacunación se
redujeron del 75% al 25%, después de los informes en medios de comunicación criticando
la seguridad de las vacunas. En Dinamarca se utilizaron cantidades más pequeñas de
antígeno lo que condujo también a un incremento en el número de casos de tosferina.
Las reacciones locales son las más frecuentes (64%). Destacan por frecuencia e
importancia clínica:
∗ Enrojecimiento local e hinchazón, induración, fiebre y agitación.
∗ Llanto prolongado y convulsiones febriles.
∗ Episodios de hipotonía-hiporrespuesta.
En Europa solo Polonia utiliza, en la actualidad, para la primovacunación y el refuerzo
entre los 16-20 meses, vacunas de células enteras. La OMS recomienda la inmunización
primaria con DTPe a la edad de 6, 10 y 14 semanas y un refuerzo entre 1 y 6 años,
teniendo en cuenta su menor coste.
- Vacunas acelulares de Bordetella pertussis
∗ DTPa
En la mayoría de los países desarrollados, en la actualidad la vacuna utilizada para la
primovacunación y refuerzos posteriores es la vacuna acelular, que posee en comparación

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con la vacuna de células entera muchísima menor reactogenicidad tanto en intensidad
como en frecuencia a cambio de ser ligeramente menos eficaz.
En España, en 1998, se comercializa la vacuna acelular (Pa), que se presenta combinada
con toxoide tetánico, diftérico y con componentes antigénicos específicos de B. pertussis
adsorbida en sales de aluminio. Es los siguientes años las CCAA fueron sustituyendo la
vacuna DTPe, especialmente la dosis a administrar a los 18 meses, por la DTPa, que
presentaba un menor efecto reactogénico. A partir del año 2000 la administración de una
5ª dosis de DTPa a los 4-6 años, se fue incorporando progresivamente.
∗ dTpa
En el 2001 se comercializaron en Alemania y en Canadá dos vacunas acelulares indicadas
para la vacunación de adolescentes y adultos, cuya característica es la menor carga
antigénica (pa) en comparación con la de los preparados pediátricos (Pa). Los estudios
realizados han demostrado su inmunogenicidad y eficacia al ser administradas como dosis
de refuerzo en niños mayores de 4 años, adolescentes y adultos, con una menor frecuencia
e intensidad de efectos adversos, sobre todo locales, frente a los causados por la DTPa. No
se puede utilizar para la primovacunación.
Calendario vacunal en España
Vacunación en la embarazada
La vacunación materna durante el embarazo tiene una doble finalidad. En primer lugar,
evitar que la mujer adquiera la tos ferina y contagie al neonato, lo que es una forma de
estrategia del nido, pero «a tiempo», cosa que no sucede cuando se vacuna en el posparto,
cuando la mujer está desprotegida durante al menos 2 semanas. En segundo lugar, la
transmisión pasiva transplacentaria de anticuerpos al feto, que lo protegerán hasta que
inicie la primovacunación a los 2-3 meses de edad. Se trata de una forma de inmunización
que ofrece una doble protección, a la madre y al recién nacido (protección directa e
indirecta). Se administra una dosis de vacuna dTpa entre la semana 28-38 de gestación y
se debe repetir una dosis en cada embarazo.

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Estrategia nido
Diferentes estudios han mostrado que hasta en el 84% de los casos la fuente de infección o
caso primario de la tos ferina en el lactante es un conviviente domiciliario, generalmente
un miembro de la familia. Por este motivo, entre las actuales recomendaciones de
vacunación contra la tos ferina en algunos países se incluye la administración de una dosis
de vacuna dTpa de recuerdo para todas las personas que tienen contacto con un lactante:
padres, hermanos, abuelos y cuidadores. Aunque la madre es la transmisora más frecuente,
la inmunización solo de las madres después del parto no es suficiente para reducir las
infecciones por B. pertussis en los lactantes menores de 6 meses, y los esfuerzos deben
dirigirse a la inmunización de todos los convivientes en el mismo domicilio. La vacunación
de los contactos domiciliarios debe realizarse, al menos, 2 semanas antes del nacimiento,
en todos los futuros contactos de lactantes menores de 6-12 meses.
Se ha estimado que cuando la estrategia del nido está bien implementada puede reducir
hasta el 70% de los casos de tos ferina en los lactantes menores de 3 meses. No obstante,
esta estrategia es difícil de realizar por obstáculos logísticos y económicos, como lo
demuestran las bajas coberturas alcanzadas en los países que la han implementado,
debido a la complejidad de acceder a todas las personas y grupos candidatos a vacunarse,
y a los diversos especialistas a quienes corresponde hacerlo (obstetras, médicos de familia,
pediatras, especialistas en medicina preventiva, médicos de salud laboral, geriatras. . .).
Las estrategias dirigidas a «grupos de riesgo» (entendiendo como tales a las personas que
tienen el riesgo de contagiar al lactante: personal sanitario, trabajadores de guarderías...)
no alcanzan coberturas tan altas como las vacunaciones sistemáticas. Por tanto, esta
estrategia por sí sola es insuficiente para prevenir la morbilidad y la mortalidad de la tos
ferina en el lactante pequeño, e influye poco en la disminución de la incidencia global de la
enfermedad.
CONCLUSIONES
La incidencia de la tosferina ha aumentado en los últimos años, sobre todo en menores de
1 año, grupo en el que presenta mayor mortalidad. Se manejan diversas hipótesis que
justifiquen el aumento de la incidencia, entre ellas la mejora en las técnicas diagnósticas o
la menor eficacia de las vacunas administradas en la actualidad.
Un alto porcentaje de los lactantes que contraen tos ferina presentaban un familiar con la
misma patología. En adolescentes y adultos es una patología que pasa desapercibida por lo
que los médicos de atención primaria debemos estar alerta e introducirlo en el diagnóstico
diferencial de tos con duración mayor a dos semanas, especialmente en adultos en
contacto con lactantes.
La correcta vacunación en adolescentes, adultos y embarazadas es algo que también nos
debe preocupar a los médicos de atención primaria ya que implementando la estrategia
nido podemos disminuir la incidencia de esta patología en los lactantes convivientes.

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BIBLIOGRAFÍA
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