La isquemia intestinal es consecuencia de una reducción del flujo sanguíneo intestinal, ya sea por un vasoespasmo o la oclusión de un vaso. Según la región afectada, la isquemia puede ser mesentérica, si afecta al intestino delgado; o colitis isquémica, si afecta al intestino grueso. Es de gran importancia aprender a identificar dicha patología con un diagnóstico y tratamiento temprano, dadas las consecuencias fatales del desarrollo de la misma.

1. ISQUEMIA INTESTINAL:
ISQUEMIA MESENTÉRICA Y
COLITIS ISQUÉMICA
HELENA MORA MARTÍNEZ
GEMMA GONZALO HERNÁNDEZ
CS TORRERO-LA PAZ

2. GEMMA Y HELENA

3. ÍNDICE
1. INTRODUCCIÓN
1. ISQUEMIA MESENTÉRICA
a. Isquemia arterial aguda
b. Isquemia arterial crónica
c. Isquemia venosa (Trombosis venosa mesentérica)
1. COLITIS ISQUÉMICA (CI)
1. CONCLUSIONES
1. BIBLIOGRAFÍA

4. INTRODUCCIÓN
● Se denomina isquemia mesentérica cuando afecta al intestino delgado, y colitis isquémica
cuando afecta al intestino grueso.
● La forma más grave se presenta como isquemia mesentérica aguda, mientras que la
colitis isquémica es la forma más frecuente.
● Se produce por la reducción del flujo sanguíneo intestinal, que puede ser causado por
oclusión arterial, oclusión venosa o vasoespasmo arterial.
● Se puede clasificar en función del tipo de vaso afectado, el grado de oclusión, el
mecanismo por el que se produce, la forma de presentación y la presencia o no de
circulación colateral.
● Las consecuencias pueden ser fatales, y se puede desarrollar infarto de la pared intestinal,
perforación y sepsis, por lo que el diagnóstico y tratamiento tempranos son
imprescindibles.
● La vascularización intestinal depende fundamentalmente del tronco celíaco, de la arteria
mesentérica superior y de la arteria mesentérica inferior.

7. ISQUEMIA MESENTÉRICA
Se denomina isquemia mesentérica a un grupo de entidades que varían según la localización de la lesión y la etiología
(arterial, no oclusiva, venosa), así como de la forma de presentación (aguda o crónica).
La IAM supone un tercio de todas las formas de isquemia intestinal. Representa el 1 % de los casos de abdomen agudo y
hasta el 10 % en pacientes mayores de 70 años. Su mortalidad oscila entre el 30 % y el 90 %, en función de su etiología y
del tiempo diagnóstico y tratamiento.

8. FORMAS CLÍNICAS
● ISQUEMIA ARTERIAL AGUDA
○ Embolia de arteria mesentérica superior
○ Trombosis de arteria mesentérica superior:
○ Isquemia mesentérica no oclusiva
○ Isquemia focal segmentaria
● ISQUEMIA ARTERIAL CRÓNICA
● ISQUEMIA VENOSA (TROMBOSIS VENOSA MESENTERICA)

9. Embolia de arteria mesentérica superior:
● La embolia de la arteria mesentérica superior es la causa más frecuente de IAM (50 %), aunque también puede
afectar a ramas de esta. El tronco celíaco se ve afectado con menos frecuencia.
● El émbolo suele tener origen cardíaco. La principal causa de embolismo es la fibrilación auricular, aunque la emisión
de trombos cardíacos también puede estar asociada con valvulopatías, infarto agudo de miocardio reciente y
dilatación de ventrículo izquierdo con trombo transmural.
● Se objetiva dolor abdominal hasta en el 80 % de los casos, que es típicamente repentino, grave, periumbilical y, a
menudo, está acompañado de náuseas y vómitos (frecuentemente sin otros hallazgos relevantes). Solo en fases
muy avanzadas se produce necrosis gangrenosa de la pared intestinal con aparición de peritonitis. Puede haber
embolismos arteriales sincrónicos en otras áreas del organismo (cerebro, extremidades y otras vísceras).

10. Trombosis de arteria mesentérica superior:
● Se objetiva en un 15-2 5% de los casos, principalmente en pacientes de edad avanzada y enfermedad
arterioesclerótica grave. El trombo se localiza generalmente en el origen de la arteria, por lo que la
isquemia se puede extender desde duodeno hasta colon transverso.
● Retrospectivamente, hasta el 80 % de pacientes es infradiagnosticado. Pueden haber preexistido síntomas
de isquemia mesentérica crónica (IMC) previos a la trombosis aguda de la arteria mesentérica superior:
dolor abdominal posprandial (angina de pecho abdominal), miedo a comer, diarrea y pérdida de peso.

11. Isquemia mesentérica no oclusiva:
Causante de IAM en el 20-30 % de los casos. Se produce como consecuencia de la
vasoconstricción mesentérica, secundaria a situaciones de bajo gasto cardíaco (edad avanzada,
insuficiencia cardíaca, arritmias, cirugía cardíaca reciente, hemodiálisis, sepsis, fármacos [digital,
ciclosporina, vasopresores] y drogas [cocaína]). La clínica tiene un inicio más gradual y un curso
clínico prolongado.
Isquemia focal segmentaria:
La isquemia se produce en un segmento limitado del intestino, ya que puede haber circulación
colateral, que previene el infarto intestinal.

12. DIAGNÓSTICO
Con respecto al diagnóstico, podemos basarnos en lo siguiente:
- Criterios de sospecha: debería considerarse este diagnóstico en todo paciente
mayor de 60 años con antecedentes de fibrilación auricular (FA), infarto agudo de
miocardio (IAM) reciente, insuficiencia cardíaca congestiva (ICC), embolia arterial o
dolor abdominal posprandial con pérdida de peso previamente a este episodio.

13. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
o Laboratorio: hemograma (leucocitosis, hematocrito elevado), coagulación, bioquímica con
enzimas hepatopancreáticas, láctico, lactato deshidrogenasa (LDH), creatinina cinasa (CK) y
gasometría venosa. La elevación del dímero D puede ser sugestiva (elevada sensibilidad, baja
especificidad).
o Radiología simple abdomen (posteroanterior [PA] y bipedestación): puede ser inespecífica hasta
el 25 % de las veces, pero en casos avanzados se puede observar neumatosis intestinal (infarto
establecido).
o Eco-Doppler: puede ser utilizada para el diagnóstico. Dificultada por la presencia de íleo. Podría
verse oclusión proximal de las arterias, pero no la afectación distal, por lo que no se recomienda
su uso.

15. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
o Tomografía computarizada (TC): es la prueba de elección. Muestra hallazgos como
defectos en la permeabilidad vascular, falta de realce mural, engrosamiento de la pared
intestinal, neumatosis intestinal, infarto visceral, gas portal, así como otros signos
indirectos. Evaluar los grados de afectación de pared intestinal (sufrimiento, necrosis,
perforación) Se debe realizar sin contraste oral, para evitar enmascarar los vasos
mesentéricos.
o Arteriografía: permite confirmar el diagnóstico de isquemia mesentérica aguda de origen
arterial, así como establecer su etiología. Se indica principalmente ante la duda
diagnóstica. Permite la infusión de agentes vasodilatadores y trombolíticos, por lo que
aumenta la tasa de supervivencia.

17. TRATAMIENTO
- Medidas generales:
o Estabilización hemodinámica: reposición de líquidos (cristaloides) y electrolitos. Corrección ácido-
básica. Evitar vasoconstrictores.
o Descompresión intestinal: colocación de sonda nasogástrica (si hay presentación aguda con íleo).
o Control del dolor.
o Antibioticoterapia: antibióticos de amplio espectro por vía intravenosa.
o Anticoagulación: se valorará en función de la actitud quirúrgica decidida. Tras la resolución del
cuadro agudo, el paciente debe mantenerse anticoagulado, durante al menos 6 meses.
- Medidas específicas: la mayoría de los pacientes con IAM requieren una revascularización inmediata.
El primer paso debe ser la revascularización del vaso ocluido.
Posteriormente se procede a resecar el intestino no viable.

18. ISQUEMIA ARTERIAL CRÓNICA
La IAC supone el 5 % de los casos de isquemia intestinal e incluye estenosis u oclusión crónica del tronco celíaco o las arterias mesentéricas.
La causa más frecuente es la arteriosclerosis (35-75 %).
Se diagnostica basándose en:
- Presentación clínica: los síntomas clásicos de IAC son dolor abdominal posprandial, pérdida de peso, diarrea o estreñimiento. Para
evitar el dolor, el paciente sufre de la aversión a los alimentos (sin anorexia).
- Pruebas complementarias:
o Laboratorio: no es específico.
o Pruebas de imagen: la ecografía Doppler, la TC y la resonancia magnética (RM) son la base para la evaluación inicial de la IAC. La
ecografía Doppler tiene más utilidad que en la presentación aguda (detecta el flujo y la presión postestenótica).
Con respecto al tratamiento, no se recomienda la revascularización profiláctica en pacientes con enfermedad asintomática. La decisión de
llevar a cabo el procedimiento por cirugía abierta o por terapia intravascular depende del riesgo quirúrgico, las condiciones de la anatomía
vascular y la experiencia del centro.

19. TROMBOSIS VENOSA MESENTÉRICA
La trombosis venosa mesentérica (TVM) puede ocurrir por obstrucción de las venas mesentéricas superior e inferior, vena
esplénica y vena porta. Puede haber formas agudas, subagudas y crónicas. La edad de presentación es de 45-60 años. El
perfil etiológico incluye estado protrombótico, afectación local de la pared del vaso y éxtasis venoso.
Diagnóstico
- Factores de riesgo: En pacientes con TVM se debe sospechar la presencia de neoplasia de origen abdominal o
síndrome mieloproliferativo. Se debe realizar un estudio genético de trombofilias, tanto genéticas como
adquiridas.
- Pruebas complementarias:
o Laboratorio: no es específico. La elevación del dímero D puede ser un marcador sensible, pero no específico.
o Pruebas de imagen: se debe realizar una TC con fase arterial y portal.

20. TROMBOSIS VENOSA MESENTÉRICA: Tratamiento
- Anticoagulación: En pacientes con TVM sin peritonitis, se debe iniciar anticoagulación con heparina.
- Medidas generales:
o Estabilización hemodinámica: reposición de líquidos (cristaloides) y electrolitos. Corrección ácido-básica.
Evitar vasoconstrictores.
o Descompresión intestinal: colocación de sonda nasogástrica (si hay presentación aguda con íleo).
o Control del dolor.
o Soporte nutricional.
- Antibioticoterapia: si se objetiva perforación, sepsis, pileflebitis o tromboflebitis séptica.
- Tratamiento intravascular: La mayoría de los casos se resuelven solo con tratamiento médico conservador. Sin
embargo, en ocasiones (5 %), es necesario un tratamiento intervencionista.

21. COLITIS ISQUÉMICA
● La colitis isquémica es la forma más frecuente de isquemia intestinal (70 %).
● Aparece cuando disminuye el flujo sanguíneo del colon.
● Su incidencia no se conoce del todo, porque sus formas más leves están infradiagnosticadas.
● Es más frecuente en personas mayores (> 60 años), en mujeres y en pacientes con comorbilidad (arteriosclerosis,
insuficiencia renal crónica en diálisis, enfermedad pulmonar obstructiva crónica [EPOC], arritmias, estados de
hipercoagulabilidad).
● La localización de la isquemia se correlaciona con los puntos en los que la vascularización del colon es más
deficitaria.
● Se distinguen dos formas de isquemia en el colon: oclusiva (trombo o émbolo, traumatismo, obstrucción colónica
que compromete el flujo) y no oclusiva (disminución del flujo sistémico o local).

22. Dolor abdominal + urgencia defecatoria + rectorragia/hematoquecia
Puede haber diarrea, náuseas y vómitos.
● Si el daño isquémico es reversible, el proceso es autolimitado y benigno (>50 %), por lo que se
resuelven los síntomas y la isquemia colónica.
● Si la isquemia es mantenida se producen formas graves, de las que hay que destacar la colitis
fulminante, que se comporta como una pancolitis con megacolon, peritonismo y datos de toxicidad
sistémica, y la forma gangrenosa, en la que hay necrosis de la pared del colon

24. En el diagnóstico destacan las siguientes pruebas:
- Laboratorio: no es específico, ayuda al diagnóstico y permite predecir la gravedad. Se
debe hacer analítica con creatinina, iones, albúmina, bicarbonato, perfil hepático,
lactato deshidrogenasa, proteína C reactiva, hemograma y coagulación. Al igual que en
la IAM, se puede objetivar una elevación del dímero D. La disminución de los niveles de
hemoglobina, la albúmina sérica baja y la presencia de acidosis metabólica se pueden
utilizar para predecir la gravedad.
- Radiografía simple de abdomen: con frecuencia es inespecífica. Distensión y neumatosis
se relacionan con infarto intestinal.
Diagnóstico

25. - TC abdominal: es la técnica de elección. Se debe realizar con contraste oral e intravenoso para asegurar el
diagnóstico, valorar la extensión, detectar datos de gravedad y descartar otras causas. Los hallazgos
radiológicos pueden ser engrosamiento de la pared intestinal, edema, huella digital y anillos concéntricos
(signo del doble halo). No hay directrices claras de cuándo hay que realizarla; evidentemente, es primera
elección cuando hay peritonitis, ya que está contraindicada la endoscopia.
- Colonoscopia: se debe realizar una colonoscopia temprana (dentro de las primeras 48 horas de la
presentación) en pacientes con sospecha de colitis isquémica, para confirmar el diagnóstico. Los diferentes
patrones endoscópicos de colitis isquémica son: nódulos rojo-violáceos, erosión, ulceración y necrosis. Se
debe realizar con baja insuflación para no agravar la hipoxia. La presencia de gangrena en la mucosa obliga
a suspender la exploración. La toma de biopsias permite establecer diagnóstico de certeza.
No debe realizarse en pacientes con signos de peritonitis aguda o evidencia de daño isquémico irreversible.

28. Tratamiento
- Medidas generales:
o Estabilización hemodinámica: reposición de líquidos (cristaloides) y electrólitos. Corrección ácido-básica.
o Dieta absoluta. La nutrición parenteral se reserva para pacientes en estado crítico.
o Control del dolor.
- Antibioticoterapia: antibióticos de amplio espectro profilácticos, por vía intravenosa en casos de afectación
moderada y grave, para evitar la translocación bacteriana. Mantener 7 días.
- Anticoagulación: no hay estudios al respecto. Se recomienda cuando lo requiera la comorbilidad del paciente (p. ej.,
cardiovascular como la FA) y en casos de oclusión completa del vaso.
- Medidas específicas en colitis isquémica grave: en los casos de obstrucción completa del vaso, se deberá plantear
embolectomía por radiología intervencionista y/o la cirugía de resección intestinal en las formas más graves
(hemorragia masiva, gangrena con perforación o colitis universal).
Otras indicaciones quirúrgicas son: sepsis persistente y refractaria al tratamiento médico, signos sugerentes de
infarto intestinal, diarrea sanguinolenta >2 semanas, colopatía pierdeproteínas, neumoperitoneo y gangrena. El
procedimiento dependerá de la localización de la CI (colectomía total, subtotal o segmentaria).

29. CONCLUSIONES
● La ISQUEMIA INTESTINAL puede afectar al intestino delgado y al intestino grueso. Se produce por la reducción del flujo
sanguíneo intestinal, que puede ser causado por oclusión arterial, oclusión venosa o vasoespasmo arterial. Se denomina
isquemia mesentérica cuando afecta al intestino delgado, y colitis isquémica cuando afecta al intestino grueso. La forma más
grave se presenta como isquemia mesentérica aguda, mientras que la colitis isquémica es la forma más frecuente.
● La ISQUEMIA ARTERIAL MESENTÉRICA (AGUDA O CRONICA) tiene una elevada mortalidad. Muchos síntomas son comunes a
otros procesos como pancreatitis, diverticulitis aguda, obstrucción intestinal y colecistitis, por lo que es necesario un elevado
índice de sospecha para un diagnóstico precoz. La supervivencia depende de la velocidad del diagnóstico y tratamiento
(embolia de arteria mesentérica superior, trombosis de arteria mesentérica superior, isquemia mesentérica no oclusiva o
isquemia focal segmentaria). Se debe sospechar en pacientes mayores de 60 años con antecedentes de FA, IAM reciente, ICC,
embolia arterial o dolor abdominal posprandial con pérdida de peso previamente a este episodio.
● La COLITIS ISQUÉMICA es la forma más frecuente de isquemia intestinal (70 %). Aparece cuando disminuye el flujo sanguíneo
del colon. Su incidencia no se conoce del todo, porque sus formas más leves están infradiagnosticadas.

30. BIBLIOGRAFÍA
1. 2017 ESC Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Peripheral Arterial
Diseases, in collaboration with the European Society for Vascular Surgery
(ESVS). Eur Heart J. 2017;00:1-60.
2. Bibiano Guillen C. Manual de urgencias. 2ª ed, 2014. Sanidad y Ediciones SL
(SANED).
3. Jiménez Murillo L. Medicina de Urgencias y Emergencias. Guía diagnóstica y
protocolos de actuación. Elsevier España SA; 2014.
4. Jiménez J. Manual de protocolos y actuación en urgencias. Complejo
Hospitalario de Toledo. 4ª ed. 2014. Sanidad y Ediciones SL (SANED). Luzón L,
Montoro MA. Enfermedades del mesenterio. Procesos inflamatorios. Patología
vascular. Isquemia mesentérica. Medicine. 2016;12(6):275-84.

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