Patología del Estomago

1. Universidad Católica Redemptoris Mater (UNICA)
Facultad de Ciencias Médicas
Escuela de Medicina
Patología Humana
Docente: Dr. Silvio Escoto.
Grupo: “A “.
Carrera: 3° de Medicina General. Sección: E9
Elaborado Por:
14- Fernanda Pineda Gea ------ Numero de carné: 20130037
Fecha de entrega: miércoles, 19 de agosto de 2015.
Helicobacter Pylori

2. Objetivo General:
 Recopilar información sobre la bacteria Helicobacter Pylori con el fin de comprender los
procesos patogénicos y su repercusión en clínica para el abordaje de patología.
Objetivos Específicos:
1) Mencionar:
1. Datos epidemiológicos relacionados con la infección por Helicobacter Pylori.
2. Manifestaciones clínicas relacionadas con la infección por Helicobacter pylori.
3. Técnicas diagnósticas para identificar la infección por Helicobacter Pylori.
4. Terapia farmacología antibacteriana para erradicar Helicobacter Pylori.
2) Detallar:
1. Características Morfológicas y microbiológicas de la bacteria Helicobacter Pylori.
2. Procesos patogénicos asociados a la infección bacteriana por Helicobacter Pylori y
su relación con el agente de Lewis durante el proceso de adhesión a la mucosa
gástrica en la fase de colonización.
Objetivos:

3. El Helicobacter Pylori es una bacteria patógena que afecta a más del 50 % de los habitantes del mundo; La
mayoría de las infecciones bacterianas del hombre se describieron a comienzos del siglo XX, por ello es
extraordinario que el descubrimiento de Helicobacter Pylori como bacteria de gran importancia en medicina,
se retrasara hasta los años ochenta, cuando en el año 1981 Marshall y Warren la descubren en la mucosa
gástrica de pacientes por casualidad.
El Helicobacter Pylori es una bacteria Gram -, que coloniza exclusivamente la mucosa gástrica en humanos, se
trasmite por vía oral a través de alimentos contaminados, su sintomatología va desde simple molestias
gástricas reflujo hasta hematemesis y melena que pueden confluir en patologías las cuales se mencionaran
más adelante.
Existe una serie de factores que predisponen a la población a dicha infección bacteriana y el abordaje tanto
diagnóstico,clínico y terapéutico estará ligado a una serie de acontecimientos y mecanismos patológicos cuyas
bases se centran en la cantidad de microorganismos que colonizan la mucosa gástrica, el establecimiento del
sitio de infección y multiplicación bacteriana, Proliferación bacteriana hacia los tejidos periféricos para
establecer otros sitios de infección en este caso se trata de las capas de estómago.
Los procesos patogénicos que derivan en diferentes formas clínicas (enfermedades) relacionadas con la
infección de Helicobacter Pylori, las técnicas diagnósticas y la quimioterapia bacteriana se mencionaran más
adelante detalladamente.
En las siguientespaginasel lector podrá comprenderlosdiversosmecanismosqueparticipan en la patogénesis
de la infección por Helicobacter Pylori iniciando con una visión panorámica respaldada por los datos
epidemiológicos quearrogan lasresientes encuestasrealizadas en los últimos 5 años sobre la realidad actual y
algunosfactoresderiesgosasociadosa la infección por esta bacteria, continuando con algunas generalidades
en cuanto a los aspectos morfológicos del Helicobacter Pylori, seguido por la mención de las consecuencias
clínicas o sintomatología asociada al proceso infeccioso así como también el abordaje diagnóstico y
terapéutico para la identificación y radicación de este agente etiológico infeccioso.
Introducción

4. En 1893, Bizzozero y colaboradores relatan, por primera vez, la presencia de organismos espiralados en el
estómago deperros.Tres añosmástarde,Salomón también describió espiroquetasen el estómago de perros y
gatos.
Posteriormente,estasobservacionesfueron confirmadasporotrosautores,como Balfour, que en 1906 detecto
microorganismos espiralados en úlceras gástricas y duodenales de perros y monos. En el mismo año, la
presencia de microorganismos en el estómago y en el vómito de pacientes con cáncer gástrico fue detectada
por Krienitz.
En 1924, Luck & Seth describieron la actividad de la enzima ureasa en la cavidad gástrica. Algunos años más
tarde en 1954, se postuló que la presencia de esta bacteria no podía producir la contaminación de la mucosa,
sucediendo un cierto descanso con los análisis y publicaciones en esta área.
A partir de 1972 a 1975 se comenzaron a publicar datos relativos a la asociación de la presencia de bacterias
espirales en la mucosa del estómago y la inflamación crónica de esta.
En 1982 en el hospital Royal Perth de Australia, dosinvestigadoresaustralianos WarrenyMarshall descubren
al "Campilobacter pyloridis", que después tomaría el nombre actual de Helicobacter pylori. Es que de esta
manera en el año 1982 se aísla por primera vez al Helicobacter pylori en Agar Chocolate bajo atmósfera
anaeróbiaen un tiempomínimode 3 díasde incubación.Despuésdeestudiar de cerca los efectos del H. pylori
en el estómago, ellos propusieron que la bacteria era la causa fundamental de la gastritis y de las úlceras
pépticas. En sus estudios, todos los pacientes que tenían úlceras duodenales y el 80 % de los pacientes que
tenían úlceras de estómago tenían la bacteria.El 20% delos pacientesque tenían úlceras de estómago pero no
tenían el Helicobacter pylori eran los quehabían tomado medicamentosantiinflamatoriosno esteroides (como
aspirina e ibuprofeno), que son causas comunes de úlceras de estómago. Aunque los resultados parecían
concluyentes, la teoría de Marshall y Warren fue discutida y disputada por algún tiempo. Sin embargo, en los
10 años siguientes se acumuló más evidencia que relacionaba el H. pylori con las úlceras, ya que numerosos
estudios organizados en todo el mundo confirmaban su presencia en la mayoría de las personas que tenían
úlceras.Los investigadoresestadounidensesy europeosprobaron quecon el uso de antibióticos se elimina el H.
pylori, las úlceras sanan y se previene su reaparición en aproximadamente el 90 % de los casos.
Para investigar más a fondo estos resultados, los Institutos Nacionales de la Salud (National Institutes of
Health, su sigla en inglés es NIH) establecieron un panel para revisar de cerca la relación entre el H. pylori y la
enfermedad por úlcera péptica. En el Congreso para el Desarrollo del Consenso (Consensus Development
Conference) de febrero de 1994, el panel concluyóque el H. pylori juegaun papel importante en el desarrollo
de las úlceras y que los antibióticos, junto con otros medicamentos, pueden tratar con éxito la enfermedad
por úlcera péptica.
Para el año 1989, Goodwin crea el género Helicobacter en base a la secuencia de bases de la molécula 16S
del ARNr, que paso a denominarse Helicobacter pylori. Desde entonces se han aislado distintas especies,
tanto gástricas como no gástricas.
Reseña Histórica

5.  La bacteria Helicobacter Pylori afecta a más de la mitad de la población mundial.
 Se estima del total de losindividuos infectadosporHelicobacter Pylori de un 10 a 20 % presentan ulcera
gástrica en algún momento y 1 % desarrollara Ca .Gástrico.
 En países desarrollados su prevalencia es de 30%, en países subdesarrollados alcanza 50%.
 Estudiosepidemiológicosmuestran quela incidencia de la infección por H. pylori,parece ser mayor cuanto
más elevada es la pobreza.
 En los países desarrollados, la infección es relativamente rara en niños, y es adquirida en una tasa
constante, aproximadamente de 0,5 - 2,0 % por año, alcanzando una prevalencia de 20 - 40 % en la
población adulta.
 En los países en desarrollo, el Helicobacter Pylori pylori es adquirido rápidamente durante la primera
infancia, como por ejemplo en la China, donde la tasa de infección llega a 70% entre los adolescentes. En
Nigeria,dondela alta prevalencia muestra datoschocantes,del58% de niñossero-positivoscon un año de
edad pueden llegar hasta 91% después de los diez años. Adicionalmente, otros estudios epidemiológicos,
indican que en paísesdesarrollados latasade infecciónen niños con edades inferiores a 10 años varia de
0 a 5%, y en países en desarrollo como Nicaragua y los que se encuentran en la región central del
continente americano alcanzan tasas que llegan al 70%.
 La infección por H. pylori puede ser sintomática o asintomática, Se estima que más del 70% de las
infecciones son asintomáticas.
La imagen fuetomada de la página web de la revista de gastroenterología de Perú: http://www.scielo.org.pe
En la imagen se muestran el porcentaje de la población afectada por la bacteria Helicobacter pylori a nivel
mundial.
Datos epidemiológicos

6. Dentro de los principales factores de riego asociados a la infección por Helicobacter Pylori tenemos:
1. Edad: El periodo de infestación suele ser en los primeros años de vida y las primeras sintomatologías
aparecen en los últimos años de adolescencia y los primeros años de adultez.
2. Sexo: la ulcera péptica causada por Helicobacter Pylori es mucho más frecuente en hombre que en
mujeres. Aunque la infección por Helicobacter pylori no tiene predicción de sexo.
3. Estatus socio económico: Posiblemente reflejando unas peores condiciones higiénicas y con un grado
elevado de hacinamiento en la vivienda La tasa deinfestación de habitantesesaún mayor en países en
vía de desarrollo que en aquellos países desarrollados.
4. Raza: blancos: 20%, negros: 54%, personas hispanas: 60%
5. Factores específicos del huésped:
- Edad de adquisición: ya que no es no lo mismo adquirir la bacteria en la infancia que en la
adolescencia.
- Periodo de evolución: Asociado al momento de la primo infección, colonización y proliferación
bacteriana.
- Zona de colonización gástrica: Hace referencia a la localización topográfica de la lesión causada
por la colonización de la bacteria, esta puede ser en la región antro-pilórica es la región más
afectada por esta bacteria, cardias del estómago, y el fondo gástrico, las partes anteriores están
nombradas en base a él orden de incidencia.
- Nivel es de producción de ácido gástrico.
1. H. pylori es un bacilogramnegativo,curvado y microaerofílico que se encuentra en la mucosa gástrica
del estómago humano.
2. tiene una morfología espiral en forma de sacacorchos cuando se encuentra en la mucosa gástrica y
menos espiral cuando creceen medios artificiales, esta forma se
puedeperderen los cultivos másviejos o sometidos a situaciones
no favorables para su crecimiento adoptando forma cocoide.
3. Presenta un tamaño de 0,5 a 1,0 micras de ancho y de 3 micras
de largo.
4. Tiene de 2 a 6 flagelos monopolares, fundamentales para su
movilidad, y que están recubiertos por una vaina de estructura
lipídica, igual que la membrana externa, que parece tener la
misión de proteger a los flagelos de su degradación del medio
ácido.
5. Usa hidrógeno y metanogénesis como fuente de energía.
Factores de riego
Características Morfológicas y microbiológicas

7. Tinción Gram de la mucosa
gástrica donde se parecía la
presencia de H. pylori de un
cultivo en placa de agar de H.
6. Su temperatura óptima decrecimiento se producea 37 ºC, aunquepuede desarrollarseen un rango de
35 a 39 ºC en microaerofilia,y para su cultivo se requieren medios suplementados con suero o sangre
entre el 5% y 10%, los cuales pueden actuar como fuentes adicionales de nutrientes y la protegen de
efectos tóxicos de los ácidosgrasos de cadena larga.
7. Las especies de Helicobacter son quimioorganotrofas y tienen un metabolismo respiratorio. Son
asacarolíticas (no hay fermentación ni oxidación de azucares) aunque si ocurre la oxidación de
glucosa.Tienen,al menosparcialmente,lasvías metabólicasEntner-Doudoroff, de pentosas fosfato, y
el ciclo de ácidostricarboxílicos,pero la vía del glioxilato está ausente.No hidrolizan gelatina, almidón,
caseína o tirosina, son rojo de metilo y Voges-Proskauer negativos. La actividad de oxidasa, ureasa y
catalasa está presente en Helicobacter pylori, enzimas muy útiles para su identificación.
Clasificación científica
Reino: Bacteria
Filo: Proteobacteria
Clase: Epsilon Proteobacteria
Orden: Campylobacterales
Familia: Helicobacteraceae
Género: Helicobacter
Especie: H. pylori
Nombre binomial
Helicobacter pylori
Clasificación Taxonómica del Helicobacter Pylori
La imagen muestra el aspecto de H. pylori cuando se observa por
microscopia electrónica (cortesía del Prof. A. Lee y Dr. J. O´Rourke, Escuela
de Microbiología e Inmunología, University of New South Wales, Australia)
Vista Microscópica del Helicobacter Pylori
Micrografía de barrido de
H. pylori
Tinción Gram de la mucosa
gástrica donde se parecía la
presencia de H. pylori
Tinción con bromuro de
etidio a partir de biopsia
gástrica donde se aprecia
presencia de H. pylori

8. Patogenia de la infección por Helicobacter Pylori.
1) Modo de trasmisión: Entrada del microrganismo al Huésped.
Aunqueno seconoce el modo definitivo de transmisión de la infección, se ha postulado que ésta puede ocurrir
por:
1) Vía gastro-oral.
2) Vía oral-oral.
3) Vía fecal-oral.
El Helicobacter Pylori se encuentra con frecuencia en el vómito de las personas infectadas así como también
la saliva y las heces contener bacilos. Algunos autores apuntan a que la transmisión persona a persona,
especialmente en el núcleo familiar, constituye el principal mecanismo de propagación de la bacteria.
2) Mecanismo de colonización de la mucosa Gástrica.
El Helicobacter Pylori una vez que ingresa al cuerpo del huésped, llega
al estómago, donde se adhiere a la capa mucosa del estómago, la
bacteria elije el sitio de colonización en la mucosa gástrica e inicia la
invasión bacteriana. La invasión bacteriana inicia una serie de
mecanismo que consisten en un sistema de secreción, en el que la
bacteria se adhiere a la membrana celular del huésped, esto se lleva a
cabo mediante dos procesos
secuenciales, pero antes hay que tomar en cuenta la morfología del
Helicobacter, esta posee flagelos que demás de movilidad le facilitan la
adhesión ya que expresan en su superficie adhesina proteica la cual,
cumple la función de adherirse a los receptores de superficie de la
membrana celulares de la
mucosa gástrica del huésped,
Una vez unida la bacteria a la célula huésped gracias a la acción de
los flagelos estos jalan o acercan a la bacteria a la superficie de la
célula huésped y la adhesina proteica bacteriana permite que los
receptores bacterianos se unan a los receptores de la membrana de
la célula huésped ( antígeno de Lewis participa en esta fase ayudado
al microrganismo a evadir la
respuesta inmune, esto se asocia a la similitud estructural de algunas
sepas de Helicobacter Pylori con los antígenos aleticos de los grupos
sanguíneos)e inyecta proteínas bacterianas en el interior de la célula
cuyo fin es la replicación bacteriana al mismo tiempo secreta enzimas
degrativas como la ureasa que transforma la urea en amonio,
produciendo un microclima alcalino que la protege de la acidez
Patogénesis

9. gástrica,lipasa y protesa quepropician la desintegración delmoco gástrico y la pérdida de la hidrofobicidad de
la mucosa disminuyendo la capacidad de las células mucosas para secretar moco, catalasa y superóxido
dismutasa como línea de defensa antepolimorfosnucleares
activados, inhibiendo de esta forma la respuesta
inflamatoria que inicialmente consiste en el reclutamiento
de neutrófilos, seguidos por linfocitos T y B, células
plasmáticas, y macrófagos. También participan moléculas
del complejo mayor de histocompatibilidad que inducen la
apoptosis de las células epiteliales. Los genes del
Helicobacter Pylori inducen la formación de IL-8 y otras
quimosinas que atraen a los neutrófilos, también está
involucrado el factor de necrosis tumoral α y la IL-1 β y el
interferón γ incrementan la liberación de gastrina y de este
modo inducen la producción de la secreción ácida, y
además el factor de necrosis tumoral produce una
disminución del número de células antrales. La infección
aguda causada por la proliferación y la acción bacteriana
hacia el foco de infección causa hipoclorhidria transitoria y
se diagnostica raramente.
Mecanismos de patogenicidad

10. Factores de patogenicidad que contribuyen a la colonización de la mucosa gástrica:
H. pylori poseefactoresde virulencia que ayudan a la colonización del epitelio superficial,la profundidaddelas
criptas y el espacio entre las células epiteliales depende de:
1. Ureasa: la ureasa es la enzima más abundante producida por H. pylori y su actividad depende del pH
alrededor de la bacteria. El hábitatnaturaldeH. pylorise encuentra pordebajo de la capa mucosa, donde
el pH se aproxima a la neutralidad, El mecanismo que utiliza para protegerse de ese pH ácido durante la
colonización o de las bajadas de pH que pueden ocurrir por daños mecánicos en la mucosa, se basa en
acumular una gran cantidad de ureasa en el citoplasma, en el espacio periplásmico y en la superficie de la
bacteria.La ureasa es una metaloenzima quecataboliza la hidrólisis de la urea presente en el estómago en
amonio y dióxido de carbono. El amonio producido aumenta el pH, elevándolo hasta 6 ó 7 en su entorno.
De este modo puede alcanzar la superficie de las células de la mucosa, donde el pH es prácticamente
neutro. La ureasa se regula puesto que un aumento excesivo de la alcalinidad debida al NH4 + producido
mataría a la bacteria. La regulación se produce mediante un transportador dependiente de pH. El
transportadorUreIpermitela entrada de urea pero una vez que el pH alcanza el valor de 6-7, se inactiva. El
NH4 + liberado va a producir una serie de daños que afectan a la microcirculación y a las células epiteliales
superficiales. Origina una necrotización del tejido profundo; colabora en el desarrollo de gastritis atrófica
crónica humana y facilita el incremento de infecciones virales y la carcinogénesis.
2. Sistemas antioxidantes: H. pylori es una bacteria microaerofílica, vulnerable a la toxicidad de O2.
Durante el proceso de colonización H. pylori promueve una fuerte respuesta inflamatoria mediada por
neutrófilosy macrófagos,que generan una cantidad demetabolitosreactivos del oxígeno. H. pylori cuenta
con mecanismos para la detoxificación de estos metabolitos, así como para la reparación de los daños
sufridos que favorecen su supervivencia en el tejido inflamado. Entre los sistemas enzimáticos de
detoxificación delos metabolitosreactivosdel oxígeno están la enzima superóxido dismutasa,que cataliza
la transformación del superóxido en peróxido de hidrogeno; la catalasa o peroxidasa, que cataliza la
descomposición del peróxido de hidrógeno en agua y oxigeno; las peroxirredoxinas, que catalizan la
reducción de peróxido dehidrógeno,peroxinitrito y otroshidroperóxidos orgánicos a sus correspondientes
alcoholes y la flavo proteína MdaB, una NADPH quinona reductasa, que H. pylori expresa cuando debe
compensar la pérdida de los principales componentes antioxidantes. Además, el sistema tiorredoxina
cataliza los procesos de oxidación-reducción, tiol dependientes, de un gran número de enzimas
detoxificadoras. La actividad enzimática de la catalasa, superóxido dismutasa y las peroxirredoxinas está
incrementada en las cepascagA positivas. A veces los sistemasde detoxificación no son suficientes y puede
existir oxidación. Para ello H. pylori cuenta con un mecanismo para reparar el DNA dañado, como las
proteínasRecA,UvrABC,endonucleasa III, MutS y RuvC. La proteína NAP (Neutrophil activating protein),
codificada por el gen napA, fue identificada primeramente como una proteína que participa en la
activación de los neutrófilos. Tiene función de bacterioferritina para captar los iones ferrosos libres
intracelularesque pueden dañarel DNA de H. pylori y protegea H. pylori del estrés oxidativo.Puede actuar
como adhesina cuando se secreta o se expresa en la superficie bacteriana pues tiene afinidad por las
ceramidas presentes en las membranas plasmáticas celulares y por el grupo antigénico sanguíneo de
Lewis.

11. 3. Flagelos: la gran movilidad deestasbacterias es fundamentalpara colonizarla mucosa gástrica, según se
ha deducido de la infección experimentalde animalescon variantes de H. pylori aflageladas y por tanto no
móviles. H. pylori posee alrededor de 2 a 6 flagelos monopolares, característica inusual que es distinta del
resto de proteínas flagelares, las cuales son homo poliméricas. Cada flagelo está compuesto por dos
flagelinas, FlaA y FlaB. FlaB se localiza en la base del flagelo, mientras que la más abundante FlaA, se
encuentra en el exterior.La eliminación de ambasflagelinas dá como resultado la pérdida de la movilidad,
que sin embargo conservan una capacidad de adherencia similar a la de tipo silvestre. Además la
morfología espiral o helicoidal facilita la movilidad en la viscosidad del moco gástrico, y la bacteria
produce una proteasa que digiere el moco facilitando su avance.
4. Adhesinas: H. pylori se une a las células receptoras del huésped, estas son células epiteliales gástricas, a
las que se une de una forma específica mediante un elevado número de adhesinas utilizando múltiples
receptores. Entre ellos hay glicerofosfolípidos, sulfátidos, componentes de la matriz extracelular y
secuencias repetidasde N-acetil-lactosamina o deglicoconjugados.Una sola clasede anticuerpos no inhibe
por completo la adhesión de la bacteria a las células, por lo que se considera que la adherencia de H.
pylori se realiza a través de múltiples adhesinas y receptores al mismo tiempo.
Tipos de Adhesinas:
1) HpaA (Helicobacter pylori adhesin A): la proteína HpaA es una de las principales proteínas de la
membrana externa deH. pyloriy, al igual que muchasde ellas actúa como adhesina. HpaA media la unión
a glicoconjugados con acido siálido (N-acetil-neuraminil-lactosa) presentes en la superficie de las células
epiteliales gástricas y en la de los neutrófilos. Está codificada por el gen hpaA. Es un antígeno de
membrana que es reconocido por los anticuerpos humanos por lo que puede ser usado en los ensayos
serológicos y para las vacunas. Se ha visto que es reconocida por las células presentadoras de antígeno
humanas estimulando la proliferación de los linfocitos T y B.
2) BabA (blood antigen binding adhesion): los antígenos de Lewis son antígenos fucosilados de grupo
sanguíneo. Son expresados, además de por los eritrocitos, por células epiteliales humanas. H. pylori se
une con la adhesina BabA a las células epiteliales gástricas a través de los antígenos de Lewis .Esta
codificadapor los genes babA1 y babA2, aunque solo el gen babA2 es funcionalmente activo. La síntesis
de BabA puede ser regulada para adaptarse a las condiciones medioambientales. Se ha comprobado
cómo la unión de H. pylori al receptor gástrico de Lewis promueve una respuesta inmune no específica y
el desarrollode autoanticuerpos frente a lascélulasproductorasde ácido,loque contribuye a lagastritis
crónica y a la pérdida de células parietales. Además, la adherencia mediada por BabA participa en la
distribución de los factores de virulencia que dañan al tejido del hospedador, pudiendo llevar al
desarrollo de ulcera y cáncer gástrico.
3) SabA (sialic acid binding adhesion): se une a los receptores con el ácido siálico de los neutrófilos y origina
la activación de su respuesta oxidativa.
4) OipA (outer membrane inflammatory protein): todas las cepas poseen el gen que codifica para esta
adhesina, pero sólo algunas la expresan. Su expresión está asociada a una mayor producción de IL-8,
aunqueno sesabe cuáles su contribuciónreal a la inflamacióngástrica puesto quesuele estar asociada a
las cepascagA +.

12. Factores de patogenicidad que contribuyen al daño de la mucosa gástrica.
1. VacA (vacuolating citotoxin): la proteína VacA es una toxina codificada por el gen vacA, que induce
vacuolizaciónenlascélulasepiteliales,lamuerte celulary la destrucciónde laintegridad epitelial. Posee
una estructura hexamérica y se ensambla en la bicapa lipídica celular del hospedador formando un canal
selectivo de aniones. Produce un gradiente de pH que atrae sustancias alcalinas al interior haciendo que
se capte agua por ósmosis,loque originaunavacuolizaciónalrededordel núcleo y más tarde el estallido
y muerte celular. En el citosol interfiere con el tráfico vesicular de los lisosomas. Es producida por
aproximadamente el 50% de las cepas de H. pylori. La infección por cepas que producen la toxina es más
frecuente en pacientescon úlcera peptídicay cáncer gástrico que en pacientesque sólo padecen gastritis.
VacA puede llevar a la muerte programada, de forma independiente a la vacuolización, pues induce la
liberación de citocromo C de las mitocondrias a través de la activación de proteínas proapoptóticas Bax
y Bak. También puede participar en el proceso de la apoptósis a través de la activación del receptor
Fas/CD95,a través de diversascaspasasy de la ruptura de la membranamitocondrial que,al afectar a la
concentración de ATP celular, altera el ciclo celular. La presencia de vacA puede inducir la expresión de
factor de crecimiento vascular endotelial (VEGF) y provocar el desarrollo de procesos tumorgénicos. El
VEGF está implicado en la neoangiogénesis vía el sistema TLR2/TLR9 y se encuentra sobreexpresado en
distinto grado en carcinomas humanos dependiendo del tipo de cepa bacteriana, lo que podría explicar
en parte el distinto potencial patogénico. Además, VacA amplifica la respuesta inflamatoria de la
mucosa gástrica aumentando la expresión de ciclooxigenasa 2, en las células T, neutrófilos y
macrófagos, que a su vez pueden activar la producción del factor de crecimiento vascular endotelial y
provocar el desarrollo de procesos tumorgénicos. Aunque no están perfectamente definidos los
mecanismos por los que la respuesta inmune inducida por H. pylori contribuye a la carcinogénesis
gástrica, la sobreexpresión de COX-2 y VEGF, la activación de NF-κβ y el aumento de citoquinas
proinflamatorias originan alteraciones morfológicas que llevan al desarrollo de gastritis atróficas y
metaplasia gastrointestinal, También está implicada en la alteración de las funciones mediadas por
integrinasal interactuar con la fibronectinayla modulacióndela respuestainmunitariadegranulocitos,
monocitos y células B y T, ya que inhibe la presentación de antígenos y la proliferación de células T. Por
otro lado interrumpe la maduración de los fagosomas en los macrófagos, por lo que la bacteria
sobrevive dentro de los mismos.
2. CagA (cytotoxin-associated gene A): la presencia del gen cagA se asocia más con síntomas graves,
como la gastritis severa, la atrofia de la mucosa, alto riesgo de úlcera y cáncer gástrico De hecho las
cepas procedentes de pacientes con úlcera, son cagA positivas en un porcentaje mayor que las cepas
procedentes de pacientes con gastritis. Pero, igual que ocurre con el resto de factores de virulencia, en
muchasocasionesno hay asociación entreel genotipo de cagA y el estado clínico. Forma parte de la isla de
patogenicidad Cag (cagPAI). Está regulado por complejos mecanismos que pueden activarse o no
dependiendo de condiciones microambientales como el nivel de oxígeno, la osmoralidad, la fase de
crecimiento bacteriano, el pH, presencia o no de ácidos grasos volátiles de cadena corta.
3. La cagPAI H. pylori: codifica un sistema de secreción de proteínas tipo IV que inyecta CagA y
peptidoglicanos en las células epiteliales del hospedador. La translocación de cagA depende de la
presencia de un canal de urea protón dependienteUreI.Anteun descenso de pH, cagA se mueve del centro
a la porción periférica del citoplasma. La proteína inyectada interactúa con un número elevado de

13. moléculas de la célula hospedadora. La diana molecular de CagA más estudiada es una fosfatasa SHP-2
(proteína tyrosine phospatase). En el gen que codifica esta proteína se han encontrado mutaciones y
polimorfismos que están relacionadas con la carcinogénesis gástrica.
4. Otros factores:
1. -LPS (lipopolisacárido): El LPS de H. pylori como el de otras especies bacterianas, presenta una
estructura de tres dominios principales: la capa polisacárida externa o cadena específica O, el núcleo
oligosacárido y el lípido A. La estructura química del LPS de H. pylori, en concreto la cadena específica
O, puede mimetizarlos antígenos de grupo sanguíneo de Lewis. Cuando esto sucede, se dice que son
cepas que expresan los antígenos de Lewis. La expresión está asociada a patologías más severas.
Algunosestudiosmuestran quecepasde H. pyloricagA+ los expresan másfrecuentemente. ElLPS de H.
pylori es bastante inerte comparado con el de otras bacterias gramnegativas, y puede explicar la
capacidad que tiene el microorganismo para evitar provocar una respuesta inmunológica eficaz del
huésped. No estimula la producción de IL-8 en cultivos celulares epiteliales sino sólo y ligeramente en
monocitos. Al inducir una baja respuesta inmunológica, la infección por H. pylori .puede persistir
durante más tiempo que aquéllas causadas por bacterias más agresivas, produciendo una infección
crónica.El LPS de H. pylori puede afectar a la integridad de la mucosa mediante la modulación de la
actividad del pepsinógeno I en el estómago. La pepsina, enzima proteolítica, posee una alta
capacidad mucolítica y puede ayudar a inducir ulceración duodenal. Se ha comprobado que los
niveles de pepsinógeno gástrico se correlacionan con los niveles de pepsinógeno I sérico
(componente endocrino del pepsinógeno secretado por las células principales). Además los niveles
de pepsinógeno I caen tras la erradicación de H. pylori.
2. Tip α (TNF-α inducing protein): Las proteínas Tipα tienen una potente actividad carcinogénica a
través de la inducción de TNF-α y la activación de NF-kβ. Promueven la inflamación del cánce

14. Cuando H.pylori coloniza la mucosa gástrica humana produce una gastritis superficial que puede permanecer
así durante el resto de la vida o bien, al cabo de años o décadas desarrollar una úlcera péptica o una gastritis
atrófica que podría ser el primer paso para la evolución a cáncer gástrico). Todavía no se conoce claramente
por qué en unos pacientes la enfermedad es casi asintomática mientras que en otros se producen
enfermedades digestivas de diferente gravedad. Parece que algunos factores genéticos, ambientales o los
factores de patogenicidad de la propia bacteria pueden tener su efecto en el desarrollo de la enfermedad.
Manifestacionesdigestivas:
1) Gastritis: la gastritis que se origina después de la infección por H. pylori puede desarrollarse sin
manifestaciones o bien originar la expresión clínica propia de
gastritisaguda (dolor epigástrico, náuseas y vómitos). La gastritis
crónica se caracteriza por infiltración inflamatoria crónica,
constituida por linfocitos y células plasmáticas, con presencia de
folículos linfoides y un grado variable de actividad. La gastritis
crónica por H. pylori es un proceso dinámico que evoluciona hacia
la atrofia que afecta al antro y se extiende en dirección al cuerpo
La colonización permanente de la mucosa gastroduodenal por H.
pylori va a causar una inflamación con un infiltrado mixto en el
que predominan los leucocitos polimorfonucleares, pero también con linfocitos y células plasmáticas,
dando lugar a lo que se denomina gastritis crónica activa, como ya he dicho. Una de las características
de este infiltrado en la edad pediátrica es la mayor presencia de linfocitos y células plasmáticas y una
afectación más leve que la que tiene lugar en el adulto, por lo que se denomina gastritis crónica
superficial activa. La bacteria puedeser identificada en biopsiasgástricas mediante tinción de Giemsa y en
presencia de mucha cantidad debacterias incluso con hematoxilina-eosina. Después de la erradicación del
microorganismo, la gastritis histológica mejora lentamente pero no desaparece totalmente hasta seis
meseso un año despuésdela finalización del tratamiento. Lasintomatologíaasociadaalagastritis por H.
pylori es muy variable. Puede expresarse con un cuadro compatible con lo que se llama dispepsia no
ulcerosa, que se interpreta con síntomas como dolor en epigastrio o hemiabdomen superior, sensación
de plenitud, náuseas y vómitos.
2) Úlcera Péptica: la asociación de H. pylori con la úlcera duodenal es clara, ya que un 90 - 95% de los
pacientespresentan el microorganismo y securan en su gran mayoría alerradicar la bacteria.Con respecto
a la úlcera gástrica,también existe una clara relación, aunque sólo un
70% de este tipo de úlceras está asociada a la presencia de H. pylori,
el resto se asocian al consumo de antiinflamatorios no esteroideos. La
úlcera gástrica o duodenalrelacionada con la infección por H. pylori es
muy poco frecuente en la edad pediátrica respecto a lo que ocurre en
el adulto. Los pacientes con ulcus pueden expresar unos síntomas
compatibles con lo que se llama dispepsia ulcerosa típica de la
enfermedad ulcerosa péptica: epigastralgía o dolor en
hemiabodmensuperior,que disminuyeconla ingesta de alimentos y antiácidos. Es un dolor discontinuo
Sintomatología de la infección por H. Pylori

15. que alterna con periodos de disminución de molestias, y que aumenta antes de las comidas. La
sintomatología ulcerosa puede acompañarse de vómitos, anorexia, adelgazamiento y aunque con
menos frecuencia la úlcera puede dar lugar a hemorragia digestiva.
3) Cáncer Gástrico: la infección por H. pylori origina una gastritis
superficial y si se cronifica puede aparecer atrofia, que es una
condición precancerosa. En 1994 la Agencia Internacional para la
Investigación en Cáncer de la Organización Mundial de la Salud
incluyó a H. pylori como agente biológico carcinogénico para el
hombre (categoría 1) basándose en evidencias epidemiológicas
que le asocian con cáncer gástrico.
4) Linfoma Gástrico Tipo MALT: el 90% de los pacientes con linfoma MALT son positivos para H. pylori. Este
tipo de linfoma se localiza preferentemente en el antro del estómago, dado que es la zona donde existe
mástejido linfoide. Además,variosestudiosapoyan la asociación de H. pylori con esta enfermedad puesto
que tras la erradicación de la bacteria se ha observado la regresión del linfoma de bajo grado.
En el esquema superior se muestra como progresa la infección del Helicobacter Pylori desde la primo infección
que ocurre en la infancia hasta las sintomatologías que presenta o no en la edad avanzada.

16. Manifestaciones extradigestivas: Muchaspublicacioneshan relacionado la infección porH.
pylori con una variedad demanifestacionesclínicasextradigestivas (síndromedemuertesúbita del lactante,
enfermedad coronaria,colangitisesclerosanteprimaria) sin quese haya podido demostrarla causa Sin
embargo si se han demostrado diferentesgradosdeevidencia quesustentan la relación de la infección porH.
pylori,como:
1. Anemia ferropénica refractaria: diversos trabajos han demostrado una asociación entre la infección por
H. pylori y la anemia ferropénica refractaria, en especial en pacientes pediátricos por poseer unos
depósitos de hierro bajos.No está claro si se trata de un incremento en las pérdidas de hierro o de una
disminución de la absorción, pero lo que si es cierto es que la erradicación del germen permite la
normalización de las cifras de sideremia y de los valores de ferritina en determinados pacientes con
anemia ferropénica refractaria portadores de una gastritis por H. pylori. Hay diferentes hipótesis para
explicar la asociación de H. pylori con la anemia. La anemia podría estar en relación con pérdidas
microscópicas de sangre debidas a la gastritis crónica superficial activa o a una absorción duodenal de
hierro disminuida que podría explicar el menor aporte de hierro y por tanto, una mayor demanda del
mismo. La hipoacidez secundaria a la gastritis y el bajo nivel de ácido ascórbico en el estómago de estos
niñossería la causa de la disminución de la absorción.Otra posibleexplicación podría ser el incremento del
secuestro del hierro porla lactoferrina (proteína ligadora dehierro) cuyosniveles en la mucosa gástrica de
los pacientes infectados por H. pylori están elevados. Dado que H. pylori posee múltiples sistemas de
adquisición de hierro, que le permite tomarlo del hierro disponible en el microambiente de la luz
gástrica, otra de las teorías de la ferropenia es la propia competencia por el hierro entre la bacteria y el
huésped infectado.
2. Púrpuratrombocitopénicaidiopática: recientementeseha observado que algunospacientes con púrpura
trombocitopénica idiopática crónica han respondido a la erradicación de H. pylori con un incremento del
número deplaquetas;La explicación biológica de esta posible asociaciónes la similituddelosanticuerpos
plaquetarios del suero con la citosina asociada al gen cagA del H. pylori.
3. Retraso en el crecimiento:en la segunda mitad dela década de los 90 se publicaron varios trabajos en los
que se encontraron una relación significativa entre la infección y el retraso de la talla de niños y
adolescentes, postulándose que la infección podría afectar al crecimiento Estudios posteriores
prospectivos,bien diseñados, no han encontrado ninguna evidencia del papel de H. pylori en relación con
la talla y sí con el status socioeconómico. Teniendo en cuenta que la prevalencia de la enfermedad es
mayor en niñosde los paísesen víasde desarrollosometidosaun mayor riesgode episodiosdiarreicose
hiponutrición, la causa del retraso estructural de estos niños infectados está más en relación con los
frecuentes episodios diarreicos y el déficit nutricional que con la colonización por H. pylori. Otra de las
posiblesexplicacionespodría serla afectaciónde la hormona del crecimiento en los niños infectados. Es
decir el efecto de la gastritis sobre las hormonas que controlan el crecimiento. Recientemente se ha
demostrado que el estómago es una fuente de grelina y leptina, la colonización por H. pylori y la
gastritis produciría un aumento de los niveles de leptina y una disminución de los niveles de grelina, lo
que repercutiría en el apetito, disminuyendo el aportecalórico y afectando secundariamente a su índice
de masa corporal.
4. Otras manifestaciones extradigestivas: se ha asociado la infección por H. pylori con la aparición de
urticarias, al encontrarse títulos elevados de anticuerpos específicos tipo IgG frente a H. pylori en
algunos casos de pacientes con urticaria crónica, pero también en otras situaciones como el asma o
la enfermedad inflamatoria intestinal.

17. Pruebas diagnósticas para identificar Helicobacter Pylori
INDIRECTO
Invasivas (biopsia gástrica) No Invasivas
Prueba rápida de la ureasa
Prueba del alientoconúrea (UBT)
Serología
Anticuerposen saliva
DIRECTO
Endoscopia digestivaalta.
Cultivo
Histología
Examen de impronta
PCR
TÉCNICASMOLECULARES: jugogástrico,
salivao heces
Antígenoen heces.
PCR fecal.
Las pruebas diagnósticas son:
1) Invasivas: detectan la bacteria en biopsias
2) No Invasivas:son evidencia indirecta de la infección
Pruebas Invasivas: Es recomendabletomar biopsiasenal menos2 sitios,se debe efectuar en áreas con
aparienciaendoscópica anormal.
Histología:
 Sus resultados son mayores al 90 %
 Ofrece información adicional sobre el estado del tejido
 Su desventaja es la inexperiencia del laboratorista.
En la imagen se aprecia la Colonización de H. pylori sobre la superficie del epitelio regenerativo de la mucosa gástrica. El
corte histológico se encuentra teñido con Giemsia.
Cultivo:
 Se siembra en gelosa sangre Crece en 3 -6 díasen 370c, El crecimientoóptimose
produce en el entorno microaerofílico.
 Coloniasaparecentranslúcido1-2 mm de diámetro
 Es 100 % específica
 Es cara, difícil, toma tiempo.
Abordaje diagnóstico contra Helicobacter Pylori

18. Prueba rápida de ureasa:
 Se basa en la actividad de la enzima ureasa
 Se coloca en un mediocon urea e indicadordepH; si
está presente, la urea se parte en amonioy CO2 y
cambiade color
 Su sensibilidad y especificidad varía del 90 al 95 %
 Depende de la concentración de H. pylori en la
biopsia
 Es fácil, de lectura rápida.
Examen de Impronta:
 Se utilizala biopsiaparapreparacióny observaciónen campooscuro.
 La sensibilidad es mayor al 75 %
Reacción de polimerasa en cadena (PCR):
Detecta el DNA del H. pylori en muestras de mucosa gástrica con una
alta especificidad pudiendo llegar a ser más sensible que otros
procedimientos aplicadosalastomas de biopsia;identifica mutaciones
asociadas a resistencias antimicrobianas y hace posible estudios de
virulencia de la bacteria y de sensibilidad a antibióticos. De momento
no es un método disponible de forma estandarizada ya que permite
detección de mecanismos de resistencia de la bacteria.
Pruebas No Invasivas:
Prueba Del Aliento De La Urea:
 Se basa en la actividad de la ureasa
 Se ingiere urea marcadacon C13
y se colectan2 muestras de aliento ( en el
instantede latoma y pasado 30´de la ingesta )
 La ureasa rompe la urea en amonio y CO2
 El CO2 marcadose absorbey pasaa la circulaciónyes exhalado por el
aliento.
 Tiene sensibilidad y especificidad mayor al 95 %
 Puede dar falsosnegativosposteriora ingesta (últimasemana) de
inhibidoresdebombade protones,bismutoo antibióticos.
 La prueba con C13
puedeemplearse en niñosy embarazadas.
En la imagen superior se muestra una representación
gráfica del segundo genoma de H. pylori extraído de
una muestra de la mucosa gástrica.

19. Serología:
 Se detectan anticuerposIgG contra antígenosde H. pylori en placa (ELISA)
 Su sensibilidad y especificidad es 85 y 95 %
 La prueba indica infección activa o pasada
 Por su sencillez, costo y no requerir endoscopíaesmuy popular
 Los niveles disminuyen en un 50 % a los 6 meses.
Detección de antígenos en heces:
 Existe excreción de antígeno en pacientescon infecciónactiva
 Se detecta antígeno en heces por ensayo inmunoenzimatico.
 Su sensibilidad y especificidad es mayor
al 90 %
PCR fecal:
 Recientemente se han realizadoestudiosde detección del
DNA del H. pylori en muestrasde heces
 mediantereacción de polimerasaen cadena (PCR)quehan
demostradosu utilidadenel diagnósticode infección
activapor H. pylori en edades pediátricas
 con unaespecificidadde 100% pero con una sensibilidad
alrededor del 60% por lo que no sustituyeal antígenofecal
como métodode diagnóstico.
Se acepta:
 El tratamientoideal es el que cura a más del 90 % de sujetos infectados
 Efectos colaterales graves en menos del 5 %
 Resistencias secundarias en la minoría de pacientes
A quien tratar:
 PersonassintomáticasoasintomáticasparaH. pylori (serología,pruebadealientoo
antecedentes y evidenciade ulcera o gastritis folicular)
 Pacientes sintomáticos con ulcera duodenal demostrada
 Pacientes con ulcera gástrica inicial o recurrente
 Enfermos con linfoma gástrico tipo linfoide
 Pacientes que se les ha resecado carcinomagástricoincipiente
Terapia antimicrobiana contra Helicobacter Pylori
En la imagen superior se muestra una representación
gráfica del primer genoma de H. pylori extraído de una
muestra de heces.

20. Terapia Farmacológica combinada:
Tratamiento erradicadores de Helicobacter Pylori de elección y de “rescate”
Tratamiento Fármacos Dosis y posología Duración
1a Línea de elección
IBP* (Omepraxol)
+
Claritromicina
+
Amoxicilina*
Dosis estándar 1 capsula/ 12 h
500 mg/ 12h
1 gr / 12h
7 – 10 días
2 a Línea de elección
( tras fracaso del
primer tratamiento)
IBP
+
Subcinato de bismuto
+
Tetraciclina Clorhidrato
+
Metronidazol
Ó
IBP
+
Amoxicilina
+
Levofloxacino
Dosis estándar 1 capsula/ 12 h
120 mg / 6 h
500 mg/ 6h
500 mg /8h
Ó
Dosis estándar 1 capsula/ 12 h
1 gr / 12h
500 mg / 12 – 24 h
7- 10 días
10 días
3 a Línea de elección
IBP
+
Amoxicilina
+
Levofloxacino
Ó
IBP
+
Amoxicilina
+
Rifabutina
Dosis estándar 1 capsula/ 12 h
1 gr / 12h
500 mg / 12 – 24 h
Ó
Dosis estándar 1 capsula/ 12 h
1 gr / 12h
150 mg/ 12 h
7- 14 días
7- 14 días
IBP: Inhibidores dela bomba deprotones*
En caso dealergiaa las penicilinas la amoxicilina deberáser sustituida por metronidazol 500mg/12h. la
dosis estándar deIBP es de1 cap 10 mg/12 h
Presentaciones Y Reacciones adversas medicamentosas de los fármacos:
Nombre
genérico
Nombre
comercial
Presentación Reacciones Adversas Medicamentosas ( RAM)
Rifabutina Mycobutín Comprimidos: 150 mg Náuseas, dolor abdominal, diarrea, exantema, insomnio,
neutropenia, uveítis.
Claritromicina Klaricid;
Aeroxina
Tabletas: 250 mg y 500 mg Reacciones alérgicas: Urticaria, erupciones cutáneas leves
hasta anafilaxis y síndrome de Stevens-Johnson, Disfunción
hepática, incluyendo elevaciones de enzimas hepáticas y
hepatitis hepatocelular y/o colestásica con o sin ictericia
IBO :
Omepraxol
Acimed;
Danlox
Cápsulas: 10-20 mg Diarrea, náuseas, constipación, dolor abdominal, vómitos,
cefalea, mareos. Nefritis intersticial.
Metronidazol Flagyl;
Bexon;
Neoclis
Comprimidos: 250 - 500 mg
Jarabe: 25 - 40 mg/ml
Óvulos: 500 mg
Náuseas, vómitos, sabor metálico, cefaleas, anorexia,
diarrea, boca seca, glositis, estomatitis, neuropatías, rash,
neutropenia reversible.
Amoxicilina Amoxidal;
Amixén;
Amox-G;
Comprimidos: 250-500 mg
Suspensión: 50-100 mg/ml
Vómitos, diarrea, anemia, trombocitopenia, eosinofilia,
neutropenia. Existe un 10% de reacción cruzada con
cefalosporinas.

21. Tras una ardua investigación sobre el Helicobacter Pylori se concluye que:
1) El Helicobacter Pylori es una bacteriapatógena que afecta a másdel 50 % de loshabitantesdel mundo.
2) En 1987 investigadoresaustralianosWarrenyMarshall descubrenal "Campilobacterpyloridis",que
después tomaríael nombre actual de Helicobacter pylori.
3) En paísesdesarrolladosla prevalencia de la infecciónes de 30%, en paísessubdesarrolladosalcanza
50%.
4) La transmisiónde lainfección,puede ocurrir por:
 Víagastro-oral.
 Vía oral-oral.
 Vía fecal-oral.
5) Los mecanismospatógenosde lainfecciónpor H. Pylori depende de diversosfactores tales como:
1. Viade infeccíon.
2. Mecanismode patogenisidad:
1. VacA (vacuolatingcitotoxin).
2. Ureasa.
3. LPS (lipopolisacárido).
4. Tip α (TNF-α inducingprotein).
5. Adhesinas.
6. Entre otras.
6) Existes variostipos de adhesinapero la que tiene relacióncon el Angente de levis es la llamadaBabA
(bloodantigenbindingadhesión).
7) Dentro de lasmanifestacionesclínicasdigestivas delainfecciónpor H. Pylori tenemos:
1. Gastritis.
2. Ulcera péptica.
3. Linfomade MALT.
8) Dentro de lasmanifestaciones Extra digestivatenemos:
1. Anemiaferropénica refractaria.
2. Púrpuratrombocitopénicaidiopática.
3. Urticariacrónica.
9) Las pruebasdiagnósticas paraidentificar al H. Pylori se clasificanen:
a. Invasiva.
b. No Invasivas.
10) El tratamientopara erradicar la infecciónporHelicobacter Pylori es unaterapia combinada con
diferentes fármacosy el tratamientodura entre 7 y 10 días.
Conclusiones:

22. La presente información se extrajo de las siguientes fuentes:
1. Robbinsy Contran,“PatologíaEstructural y Funcional”.8Ed.Cap.7: Neoplasias.Págs.:315 – 316.
2. Murray, “MicrobiologíaMedica”.6Ed. Cap.32: Campilobactery Helicobacter. Págs.: 324 – 332.
3. http://www.revbiomed.uady.mx/pdf/rb001136.pdf relaciónsobre el agente de Lewis y H. Pylori
4. https://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/h_pylori.pdf MétodosDiagnósticos.
5. http://med.javeriana.edu.co/publi/vniversitas/serial/v56n1/membrana.pdf sintomatologíaclínica
de lainfecciónpor Helicobacter Pylori.
6. http://www.monografias.com/trabajos60/helicobacter-pylori/helicobacter-pylori2.shtml
Epidemiologiadelainfecciónpor Helicobacter Pylori.
7. http://eprints.ucm.es/11520/1/T32212.pdf Factores de patogenicidaddel HelicobacterPylori.
8. http://med.unne.edu.ar/revista/revista158/3_158.pdf Tratamientopara erradicar la infecciónpor
Helicobacter Pylori.
9. http://vitae.ucv.ve/?module=articulo&rv=33&m=5&n=1021&e=1160 factores que incidenen la
oncogénesisrelacionadaconla infecciónporHelicobacter Pylori.
10. http://web.minsal.cl/portal/url/item/db8329e1effc9a22e040010165015626.pdf UlceraPéptica
relacionadaconla infecciónde Helicobacter pylori.
11. http://www.medicinenet.com/helicobacter_pylori/article.htm Definiciónyfactoresque afectan a la
infecciónpor HelicobacterPylori
12. http://www.educando.edu.do/articulos/estudiante/el-helicobacter-pylori-una-bacteria-peligrosa/
Datos epidemiológicosrelacionadosconlainfecciónporHelicobacter Pylori.
13. http://www.facmed.unam.mx/sms/seam2k1/2008/ene_01_ponencia.html Evasiónde larespuesta
inmunedel Helicobacter Pylori.
14. http://www.emedicinehealth.com/helicobacter_pylori_h_pylori/article_em.htm Sintomatología
clínicay tratamientodel Helicobacter Pylori.
¡Gracias Por su tiempo, que tenga un
bonito día!
Bibliografía