Enfermedades con limtacion del flujo aereo

1. DRA. EDDA LEONORVELASQUEZ DE CORTEZ
R2 DE NEUMOLOGIA

2. Dentro de este grupo se incluye una patología broncopulmonar variada que tiene
en común el provocar una limitación crónica al flujo aéreo espiratorio.
BRONCOLOGIACASTELLA

3. Asma.
Bronquitis crónica.
Enfisema.
Bronquiectasias.
BRONCOLOGIACASTELLA

4. OBSTRUCCION DE LASVIAS AEREAS.
DISMINUCION DE LA FUERZA DE RETRACCION. ELASTICA
COMBINACIONA DE AMBOS FACTORES.
MECANISMO DE LIMITACION AL FLUJO AEREO
BRONCOLOGIACASTELLA

5. ENFERMEDADES CON LIMITACION CRONICA AL FLUJO
AEREO
Por sí mismas, estas enfermedades no son indicación de broncoscopía.
Pero, debido a su alta incidencia, es muy frecuente su presencia en los enfermos
en los que se practican las técnicas broncologicas.
BRONCOLOGIACASTELLA

7. DEFINICION
Afección inflamatoria crónica de las vías aéreas en la que muchas
células y elementos celulares tienen un papel importante.
En individuos susceptibles, la inflamación crónica está asociada con
una hiperrespuesta en la vía aérea que conlleva a episodios
recurrentes de sibilancias, falta de aire, opresión torácica, y tos.
Estos episodios están usualmente asociados con una obstrucción del
flujo aéreo diseminada pero variable, que es frecuentemente
reversible ya sea espontáneamente o con tratamiento.

8. LAS LESIONES ANATOMOPATOLÓGICAS
CLÁSICAS DESCRITAS EN ASMA
Broncoespasmo.
Hipersecreción mucosa.
Aumento del grosor de la pared
bronquial.
BRONCOLOGIACASTELLA

9. ASMA
También se suele encontrar:
Aumento de las glándulas de la submucosa.
Existencia de tapones mucosos es constante en el asma grave.
Descamación del epitelio bronquial con metaplasia escamosa.
Aumento del grosor de la membrana basal.
Infiltrados eosinófilos.
Aéreas de atelectasia.
BRONCOLOGIACASTELLA

10. ASMA
Estudio funcional respiratorio demuestra un patrón obstructivo reversible a la
administración de broncodilatadores.
En las fases de intervalo libre de obstrucción es fácil poner de manifiesto una
hiperreactividad bronquial.
El episodio de crisis suele ir acompañado de hipoxia con hipocapnia.
En una crisis asmática grave hay hipoventilación alveolar.
BRONCOLOGIACASTELLA

11. En el asma la mucosa bronquial es pálida y su
grosor esta aumentado.

12. BRONCOSCOPIA EN LA INVESTIGACION DE ASMA
Las primeras referencias públicadas sobre estudios de células y secreciones del
aparato respiratorio obtenidas por broncoscopía en voluntarios sanos se remotan
a más de 30 años, con las publicaciones de Reynolds.
La observación por parte de Sahn de graves complicaciones asociadas a la
realización de fibrobroncoscopía en pacientes asmáticos llevo a esté a
recomendar la limitación al máximo de su uso en pacientes con hiperreactividad
bronquial.
BRONCOSCOPIA PARACLINICOSY NEUMOLOGOS

13. Fue necesario el trascurso de muchos estudios endoscópicos que permitieran valorar más
adecuadamente la seguridad del método para que, 10 años después, se iniciaran estos
estudios en pacientes asmáticos.
Desde entonces la broncoscopía a contribuido enormemente al conocimiento de la
patógenia del asma, aportando datos fundamentales en el establecimiento de los
mecanismos inflamatorios involucrados, así como sobre los mecanismos de acción de las
drogas conocidas y en experimentación.
BRONCOSCOPIA PARACLINICOSY NEUMOLOGOS

14. INDICACIONES EN LA INVESTIGACION DE ASMA
La broncoscopía permite obtener una importante cantidad de información
proveniente de diferentes áreas y compartimientos broncopulmonares.
Por medio de la obtención de células, fluidos y muestras de tejido, se puede
estudiar la morfología, histología, bioquímica, inmunología y la biología
molecular.
Estudio de la fisiología local de la vía aérea, de la microcirculación, de las
funciones del epitelio bronquial.
BRONCOSCOPIA PARACLINICOSY NEUMOLOGOS

15. SEGURIDAD DE LA BRONCOSCOPIA EN PX ASMATICOS
Numerosas publicaciones han dado cuenta de que la broncoscopía con BAL ,
biopsias bronquiales y transbronquiales pueden efectuarse con seguridad en px
asmáticos; sin embargo, los riesgos potenciales nos obligan a cumplir con todas
las precauciones recomendadas.
BRONCOSCOPIA PARACLINICOSY NEUMOLOGOS

16. NORMAS PARA LA REALIZACION DE FBB EN ASMA
VEF1 > 60% : los de FEV1< del 60% son considerados de mayor riesgo.
Premedicación con atropina y broncodilatación previa : hace más seguro el
procedimiento y debería ser aplicada salvo que el protocolo en marcha las
contraindique.
Anestesia tópica con lidocaína : puede ser un factor que aumente el riesgo, por
lo que se ha sugerido una dosis máxima de 9 mg/Kg de lidocaina.
BRONCOSCOPIA PARACLINICOSY NEUMOLOGOS

17. BAL : es mejor tolerado si se efectúa con solución fisiológica a temperatura corporal,
incluso los volumenes recuperados son mayores y siempre debe de administrarse oxígeno
suplementario para realizarlo.
Biopsias bronquiales : pueden ser tomadas con seguridad, pero no se dispone hasta ahora
de una estandarización del sitio ni de la cantidad de muestras que pueden y deben ser
obtenidas; la mayoría de los investigadores coinciden en tomar hasta 6 biopsias.
Historia clinica cuidadosa : con especial énfasis en la frecuencia y gravedad de las
exacerbaciones, la variabilidad de los valores del FEV1, medicación en uso.
BRONCOSCOPIA PARACLINICOSY NEUMOLOGOS

18. Espirometría y oximetría de pulso deben realizarse previo a la broncoscopía y oximetría
durante el procedimiento.
Pruebas de coagulación (TP,TPT y plaquetas).
Disponibilidad de monitor y equipo de reanimación.
Tener acceso venoso.
Chequeo clínico al finalizar el procedimiento y el paciente debe retirarse con instrucciones
claras sobre los signos y síntomas de alarma.
BRONCOSCOPIA PARACLINICOSY NEUMOLOGOS

20. Se define en términos clínicos y epidemiológicos como la presencia de tos y
expectoración la mayoría de los días durante 3 o más meses al año por 2 o más
años consecutivos, siempre y cuando no sea producida por ninguna otra
enfermedad específica.
DEFINICION
RESTREPO

21. Dentro de este concepto se han incluido 3 categorías:
 Bronquitis crónica simple, con expectoración mucosa.
 Bronquitis crónica mucopurulenta, con expectoración continua o
intermitente purulenta.
 Bronquitis crónica obstructiva, en la que además de la hipersecreción
hay una limitación al flujo aéreo.
BRONQUITIS CRONICA
BRONCOLOGIACASTELLA

22. En los enfermos incluidos en esta definición se encuentra 3 sustratos
fisiopatológicos distintos:
a) Hipersecreción mucosa, con alteraciones importantes en las estructuras secretorias,
especialmente en los grandes bronquios.
b) Flacidez de la pared bronquios de mediano calibre (comprendidos entre los
bronquios segmentarios y las vías aéreas pequeñas).
c) Lesiones estructurales diversas en las pequeña vías aéreas.
BRONQUITIS CRONICA
BRONCOLOGIACASTELLA

23. Probablemente la hipersecreción mucosa y la enfermedad de las pequeñas
vías aéreas sean 2 procesos independientes con un factor etiológico común:
los irritantes atmosféricos, en especial el tabaco.
Las lesiones anatomopatológicas de la bronquitis crónica han sido
ampliamente estudiadas.
BRONQUITIS CRONICA
BRONCOLOGIACASTELLA

24. En los grandes bronquios, la lesión esencial es la hiperplasia e hipertrofia de las
glándulas de la submucosa, con aumento de sus canales excretores que forman
verdaderas fosas en la luz bronquial.
Este aumento glandular fue inicialmente medido por Reíd con su clásico índice,
consistente en dividir el espesor máximo glandular por el espesor de la pared
bronquial.
En la bronquitis crónica, este índice debería ser superior a 0.4, es decir que la
glándula ocuparía la mitad o más del espesor de la pared.
BRONQUITIS CRONICA
BRONCOLOGIACASTELLA

25. • La metaplasia del epitelio superficial.
• Descamación epitelial y grados variables de infiltración celular.
• Hipervascularización y edema.
• A veces se encuentra un aumento del musculo liso, pero suele tratarse de enfermos que
presentan episodios de broncoespasmo.
BRONCOLOGIACASTELLA
OTRAS LESIONES DESCRITAS EN LOS GRANDES BRONQUIOS DEL
BRONQUÍTICO CRÓNICO SON:

26. Endoscópicamente es frecuente
observar colapsos espiratorios
importantes de bronquios
subsegmentarios durante la espiración
forzada

28. DEFINICION
Dilatación de los espacios aéreos distales al bronquíolo terminal con
destrucción de sus paredes.
Este es un diagnóstico patológico.
Desde el punto de vista patogenético como estructural, se pueden
distinguir varios tipos de enfisema.
BRONCOLOGIACASTELLA

29. ENFISEMA CENTROACINAR
En el que la destrucción y dilatación afecta exclusivamente los bronquíolos respiratorios, es
decir, la porción proximal, central del acino.
Tiene una localización predominante en los lóbulos superiores.
Es el tipo de enfisema que suele acompañar al bronquítico crónico.
En su génesis intervendría principalmente la contaminación atmosférica.
Las partículas aerosolizadas en el aire atmosférico tienden a depositarse en los bronquíolos
respiratorios donde provocan inflamación de la pared y debilitamiento de sus estructuras.
BRONCOLOGIACASTELLA

30. ENFISEMA PANACINAR
En el que la dilatación y destrucción afecta a todas las estructuras del acino, bronquíolos
respiratorios, conductos, sacos alveolares y alveolos.
Su localización predominantemente es lóbulos inferiores.
Corresponde al enfisema llamado esencial o el que suele acompañar al déficit de alfa1-
antitripsina.
En su génesis el factor principal seria la acción de las proteasas leucocitarias, su preferente
localización en las zonas inferiores se explicaría por el mayor flujo sanguíneo en ellas.
BRONCOLOGIACASTELLA

31. ENFISEMA PARASEPTAL
Afecta especialmente las estructuras distales del acino, conductos y sacos
alveolares, en los bordes del lobulillo y del acino.
Más frecuente en lóbulos superiores y sería la causa más frecuente del
neumotórax espontáneo del joven.
BRONCOLOGIACASTELLA

32. ENFISEMA IRREGULAR
En el que las estructuras del acino están alteradas de forma irregular.
Es el tipo de enfisema que suele acompañar los procesos cicatrizales
pulmonares.
BRONCOLOGIACASTELLA

33. Las lesiones puramente enfisematosas del acino suelen coexistir con alteraciones en las
pequeñas vías aéreas, en parte quizá propias de una bronquitis crónica asociada o en
parte secundaria a la afectación de las estructuras elásticas pulmonares.
Pueden encontrarse disminución del calibre, irregularidades, exceso de moco y
disminución en el numero de ramificaciones bronquiolares.
Funcionalmente, el enfisema va acompañado de una limitación crónica al flujo aéreo
con hiperinsuflación.
BRONCOLOGIACASTELLA

34. La distinción clínica clásica entre asma, bronquitis crónica y enfisema puede ser causa
de confusión conceptual.
Un mismo término representa trastornos estructurales y funcionales muy distintos; al
contrario un mismo defecto, por ej el broncoespasmo o la hipersecreción, puede estar
presente en el asma, la bronquitis y el enfisema.
Asimismo el concepto de obstrución suele aplicarse a enfermos con vías aéreas
perfectamente permeables.
Quizá sería preferible limitarse a hablar de broncoespasmo e hipersecreción mucosa.
BRONCOLOGIACASTELLA

36. Dilatación anormal y permanente de los bronquios.
La trascendencia de esta enfermedad ha disminuido en los
últimos años, debido al perfeccionamiento de la
antibioticoterapia y la fisioterapia respiratoria.
La dilatación es bilateral en aproximadamente la mitad de los
casos.
Mayor afectación de bronquios basales, la língula y lóbulo
medio.
Más frecuente en lado izquierdo que derecho.
Son frecuentes en lesiones tuberculosas cicatrizales en lóbulo
DEFINICION
BRONCOLOGIACASTELLA

37. Algunas veces son causadas por estenosis
bronquiales.
Anomalías en los mecanismos de defensa.
Defecto estructural congénito.
Pueden acompañar a distintas
neumopatías.
Pueden ser secuelas de un proceso
infeccioso.
MECANISMOS
IMPLICADOS EN LAS
PATOGÉNESIS DE LAS
BRONQUIECTASIAS:
BRONCOLOGIACASTELLA

38. Las bronquiectasias centrales se
caracterizan por afectar a grandes
bronquios (lobares, segmentarios) y
respeta los más periféricos y son un
hallazgo característico de la aspergilosis.
BRONQUIECTASIAS
BRONCOLOGIACASTELLA

39. CILINDRICAS:
• La dilatación es mínima con la paredes
bronquiales paralelas.
• Las ramificaciones del bronquio dilatado están
obstruidas por secreción.
CLASIFICACION
MORFOLOGICA DE
BRONQUIECTASIAS
BRONCOLOGIACASTELLA

40. VARICOSAS:
• Dilatación más evidente, tiene
constricciones circulares que
confieren al bronquio dilatado un
contorno muy irregular que simula las
venas varicosas.
CLASIFICACION
MORFOLOGICA DE
BRONQUIECTASIAS
BRONCOLOGIACASTELLA

41. SACULARES:
• El calibre bronquial aumenta hacia la
periferia y termina en fondos de sacos
redondeados
CLASIFICACION
MORFOLOGICA DE
BRONQUIECTASIAS
BRONCOLOGIACASTELLA

42. Los bronquios periféricos a la dilatación bronquial están obstruidos por secreciones, obliterados
dentro de un tejido fibroso o destruidos.
Como en la bronquitis crónica, aquí también se encuentra hiperplasia de las glándulas de la
submucosa con dilatación de sus orificios excretores.
En el parénquima pulmonar dependiente del bronquio dilatado suele apreciarse una mezcla de
enfisema, fibrosis y destrucción tisular, pero suele predominar la pérdida de volumen.
La vascularización del territorio bronquiectásico también se modifica en el sentido de que hay un
aumento importante de las arterias y venas bronquiales.
BRONCOLOGIACASTELLA

43. La afectación funcional depende de la extensión de estas y la posible
broncopatía secundaria.
Hallazgos radiológicos:
• fibrosis peribronquial.
• Imágenes lineales densas por secreciones retenidas.
• Borramiento de la trama vascular normal.
• Pérdida de volumen.
• Imagen patrón en panal.
• Sacos bronquiectásico con nivel hidroaéreo.
BRONCOLOGIACASTELLA

44. Broncorrea crónica.
Hemoptisis recidivantes .
Estertores fijos persistentes.
En las bronquiectasias pericicatrizales de lóbulos
superiores, la broncorrea suele ser mínima o
inexistente y las hemoptisis pueden ser importantes,
recibiendo el nombre de bronquiectasias secas.
Acropaquias es un signo frecuente.
CUADRO CLINICO DE
BRONQUIECTASIAS
BRONCOLOGIACASTELLA

45. La broncoscopia esta indicada con la finalidad de
determinar con certeza si existe o no una causa
obstructiva y valorar la importancia y localización de
la broncorrea
El estudio endoscópico bronquial se practica con
frecuencia en enfermos que, aparte de la patología
que ha justificado la indicación, presentan una
limitacion crónica al flujo de aéreo.
Ello plantea problemas en la preparación del enfermo
y en la interpretación de las imagenes endoscópicas .
BRONCOSCOPIA
BRONCOLOGIACASTELLA

46. El anestésico local y también la acción irritativa del broncoscopio sobre la pared
bronquial, son capaces de provocar una reacción broncoespástica en el enfermo con
hiperreactividad bronquial.
Por lo tanto, en los enfermos con antecedentes de broncoespasmo, además de
añadir broncodilatadores a la premedicación habitual, deben estar disponibles los
medios adecuados para tratar un posible episodio de broncoespasmo grave.
BRONCOLOGIACASTELLA

47. Como ya se ha discutido la broncoscopia puede causar una alteración en los flujos
espiratorios y una disminución de la PaO2.
Ello obliga en estos enfermos a practicar previamente a la broncoscopía, un estudio
funcional que comprenda como mínimo una espirometría con prueba
broncodilatadora y gasometría.
BRONCOLOGIACASTELLA

48. Puede ser normal o visualizar la traducción endoscópica de las
alteraciones propias de la enfermedad.
Congestión, edema de la submucosa, pared engrosada, de
superficie lisa y coloración rosada o pálida.
Hipersecreción que puede ser espumosa o viscosa o adherente.
Endoscópicamente también se puede apreciar el
broncoespasmo en forma de estenosis concéntricas, de bordes
lisos, con confluencia de los relieves longitudinales y la
instilación de adrenalina provoca la rápida recuperación de la
luz bronquial.
BRONCOSCOPIA
EN ASMA.
BRONCOLOGIACASTELLA

49. La pared puede estar engrosada, pero suele
presentar una mucosa de color más rojo y con
hipertrofia de los relieves longitudinales.
Es propio de la bronquitis crónica el hallazgo de
secreción mucosa, más o menos abundante
pero suficientemente viscosa y adherente para
formar puentes entre las paredes bronquiales
opuestas.
Estas alteraciones producen una disminución
del calibre, bien apreciable en los orificios
segmentarios.
BRONCOSCOPIA EN
BRONQUITIS CRONICA
BRONCOLOGIACASTELLA

50. Es propio de la bronquitis el hallazgo de secreción mucosa, más o menos abundante
pero suficientemente viscosa y adherente para formar puentes entre las paredes
bronquiales opuestas.
Los orificios excretores dilatados de las glándulas submucosa se observan en forma
de pequeñas fosetas circulares, especialmente en la pared inferior de los grandes
bronquios.
BRONCOLOGIACASTELLA

51. Las lesiones afectan únicamente los
espacios aéreos distales, inaccesibles
a la visión endoscópica.
Pero se puede observar colapsos
espiratorios en bronquios
segmentarios o subsegmentarios,
más frecuente lóbulos inferiores.
BRONCOSCOPIA EN
ENFISEMA.
BRONCOLOGIACASTELLA

52. BIBLIOGRAFIA
Bronco logia J. Castella Cap 8 pág 93-105.
Broncoscopia paraClínicos y Neumologos pág 199-201.
Fundamentos de Neuomología Restrepo.