Sesión Académica del CRAIC

1. Alergia a las proteínas de la leche de vaca
Dr. Mauricio Gerardo Ochoa Montemayor
Residente de Segundo Año de Alergia e Inmunología Clínica
Dr. José Ignacio Canseco Villarreal
Profesor Asesor

2. Introducción
• Se define como una reacción
adversa reproducible de tipo
inmunológico inducida por la
proteína de la leche de vaca.
Luyt D, Ball H, Makwana N, Green M, et al. BSACI Guideline for the Diagnosis and Management of
Cow’s Milk Allergy. Clin Exp Allergy. 2014;44(5):642-72 Dr. Ochoa
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3. Valentaetal.FoodAllergies:TheBasics.Gastroenterology
2015;148(6):1120-1131
Dr. Ochoa
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4. Historia
Hochwallner H, Schulmeister U, Swoboda I, Spitzauer S et al. Cow’s milk allergy: From allergens to new
forms of diagnosis, therapy and prevention. Methods 66 (2014) 22–33
Se incluye la leche en
la dieta humana hace
9000 años
En Grecia y Roma
antigua inicia la
producción del queso
Hipócrates describe
en 370 A.C. la primera
reacción adversa a
leche de vaca
Pérgamo menciona la
relación causal entre
el consumo y los
síntomas
Se hace la primera
publicación en
Alemania detallando
los síntomas (1903-
1905)
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5. Prevalencia
Prevalencia variable debido a diferencias en diseño y poblaciones de•
estudio.
Se estima un• 1.8-7.5% de los niños en el primer año de vida.
0.1• -1.8% (1%) en Europa en los primeros dos años de vida.
Venter• y colaboradores confirmando el diagnóstico con reto oral
encontraron 1%.
Schoemaker AA, Sprikkelman AB, Grimshaw KE, Roberts G et al. Incidence and natural history of
challenge-proven cow’s milk allergy in European children – EuroPrevall birth cohort. Allergy 2015; 70:
963–972.
Luyt D, Ball H, Makwana N, Green M, et al. BSACI Guideline for the Diagnosis and Management of
Cow’s Milk Allergy. Clin Exp Allergy. 2014;44(5):642-72 Dr. Ochoa
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6. Medina-Hernández A y col. Sospecha de alergia alimentaria en México. Estudio Mexipreval
México. Revista Alergia México Volumen 62, Núm. 1, enero-marzo 2015 Dr. Ochoa
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7. Rodríguez-Ortiz PG, Muñoz-Mendoza D, Arias-Cruz A, González-Díaz SN et al. Características epidemiológicas de
pacientes con alergia a alimentos atendidos en el Centro Regional de Alergias e Inmunología Clínica de Monterrey.
Revista Alergia México Volumen 56, Núm. 6, noviembre-diciembre, 2009
Prevalencia
Dr. Ochoa
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8. Composición
Hochwallner H, Schulmeister U, Swoboda I, Spitzauer S et al. Cow’s milk allergy: From allergens to new
forms of diagnosis, therapy and prevention. Methods 66 (2014) 22–33
• La leche de vaca contiene 30-35 g de proteína por litro, con más de 25
proteínas diferentes.
• Al separar la leche se obtienen el coágulo (80%) y el lactosuero (20%)
Proteína Alérgeno % Proteína Alérgeno %
aS1 caseína Bos d 9 32 A-lactalbúmina Bos d 4 5
aS2-caseína Bos d 10 10 B-lactoglobulina Bos d 5 10
B-caseína Bos d 11 28 Albúmina de suero bovino Bos d 6
K-caseína Bos d 12 10 Lactoferrina Bos d 7
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9. Composición
Hochwallner H, Schulmeister U, Swoboda I, Spitzauer S et al. Cow’s milk allergy: From allergens to new
forms of diagnosis, therapy and prevention. Methods 66 (2014) 22–33
Caseínas•
Los pacientes alérgicos suelen estar• sensiblizados a varias de estas proteínas
Existe homología de hasta• 90% con caseínas de otros mamíferos
Proteínas del suero•
• B-lactoglobulina es una proteína principal del suero de la mayoría de los
mamíferos, no encontrada en leche de roedores ni humana.
• A-lactalbúmina es el alérgeno más importante del suero
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10. Reactividad cruzada
Pham MN, Wang J. Mammalian milk allergy: case presentation and review of prevalence, diagnosis
and treatment. Ann Allergy Asthma Immunol 118 (2017) 406e410
Las vacas, cabras y ovejas•
son animales relacionados
filogenéticamente, por lo
que existe un alto grado
de homología entre sus
proteínas.
Estudios previos han•
reportado reactividad de
92% a leche de cabra,
comparado con 4% a
leche de yegua.
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11. Pham MN, Wang J. Mammalian milk allergy: case presentation and review of prevalence, diagnosis
and treatment. Ann Allergy Asthma Immunol 118 (2017) 406e410
Dr. Ochoa
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12. Valentaetal.FoodAllergies:TheBasics.
Gastroenterology
2015;148(6):1120-1131
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13. Historia Natural
Inicio Resolución Persistencia
Luyt D, Ball H, Makwana N, Green M, et al. BSACI Guideline for the Diagnosis and Management of
Cow’s Milk Allergy. Clin Exp Allergy. 2014;44(5):642-72 Dr. Ochoa
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14. Presentación clínica
• Síntomas mediados por IgE
• Reacción de inicio inmediato
• Afecta piel, tracto
gastrointestinal y sistema
respiratorio
• Gravedad variable
Luyt D, Ball H, Makwana N, Green M, et al. BSACI Guideline for the Diagnosis and Management of
Cow’s Milk Allergy. Clin Exp Allergy. 2014;44(5):642-72 Dr. Ochoa
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15. Presentación clínica
Reacciones mediadas por IgE
Sistémicas Inicio inmediato
Inicio tardío
Gastrointestinales Síndrome de alergia oral
Alergia gastrointestinal inmediata
Respiratorias Asma/Rinitis por ingesta de leche
Asma/Rinitis por inhalación de leche
Reacciones cutáneas Urticaria o angioedema
Urticaria crónica
Dermatitis atópica
Fiocchi A et al. World Allergy Organization (WAO) Diagnosis and Rationale for Action against Cow’s
Milk Allergy (DRACMA) Guidelines. WAO Journal . April 2010 Dr. Ochoa
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16. Presentación clínica
Síntomas no mediados por• IgE
Inicio retrasado, horas hasta días después•
Síntomas gastrointestinales•
Vómito•
Irritabilidad (cólico)•
Disfagia•
Diarrea•
Estreñimiento•
Evacuaciones sanguinolentas•
Eccema•
Luyt D, Ball H, Makwana N, Green M, et al. BSACI Guideline for the Diagnosis and Management of
Cow’s Milk Allergy. Clin Exp Allergy. 2014;44(5):642-72 Dr. Ochoa
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17. Presentación clínica
Reacciones no mediadas por IgE
Dermatitis atópica Inmediato o tardío
Gastrointestinales ERGE
Espasmo cricofaríngeo
Estenosis pilórica
Esofagitis eosinofílica
Enteropatía por proteína de leche de vaca
Estreñimiento
Cólico
Gastroenteritis/proctocolitis inducida por proteína
alimentaria
Respiratorias Síndrome de Heiner
Fiocchi A et al. World Allergy Organization (WAO) Diagnosis and Rationale for Action against Cow’s Milk Allergy (DRACMA) Guidelines. WAO
Journal . April 2010
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18. Presentación clínica
• Intolerancia a la lactosa
• Comúnmente confundida con alergia a la proteína de la leche de vaca
• No mediada por mecanismos inmunológicos
• Clasificada en primaria, secundaria y congénita
Luyt D, Ball H, Makwana N, Green M, et al. BSACI Guideline for the Diagnosis and Management of
Cow’s Milk Allergy. Clin Exp Allergy. 2014;44(5):642-72 Dr. Ochoa
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19. Diagnóstico
• El diagnóstico oportuno es importante para el inicio de una dieta
apropiada al confirmarse o para evitar restricciones cuando no.
• El diagnóstico es más sencillo cuando existe una relación franca entre
la ingesta de la leche y el inicio de los síntomas.
Luyt D, Ball H, Makwana N, Green M, et al. BSACI Guideline for the Diagnosis and Management of
Cow’s Milk Allergy. Clin Exp Allergy. 2014;44(5):642-72 Dr. Ochoa
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20. Diagnóstico
• Historia clínica
• Edad
• Síntomas
• Frecuencia
• Temporalidad
• Cantidad necesaria
• Preparación
• Reproducibilidad
• Intervalo entre reacciones
• Factores externos
• Curva de crecimiento
• Ablactación
• Dieta de eliminación
• Tratamiento
Fiocchi A et al. World Allergy Organization (WAO) Diagnosis and Rationale for Action against Cow’s
Milk Allergy (DRACMA) Guidelines. WAO Journal . April 2010 Dr. Ochoa
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21. Diagnóstico
• Mediada por IgE
• Combinación de
historia clínica,
examen físico y
pruebas de alergia
• Se requiere historia
de síntomas
alérgicos con
evidencia de
sensibilización
Luyt D, Ball H, Makwana N, Green M, et al. BSACI Guideline for the Diagnosis and Management of
Cow’s Milk Allergy. Clin Exp Allergy. 2014;44(5):642-72 Dr. Ochoa
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22. LuytD,BallH,MakwanaN,GreenM,etal.BSACI
GuidelinefortheDiagnosisandManagementofCow’s
MilkAllergy.ClinExpAllergy.2014;44(5):642-72
Dr. Ochoa
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23. Diagnóstico
Mediada• por IgE
Pruebas• NO recomendadas para diagnóstico
Histamina,• triptasa, quimasa
Análisis de cabello, cinesiología,• iridología, estudio electrodérmico,
estimulación linfocitaria, e IgG e IgG4 específicas para alimentos
Luyt D, Ball H, Makwana N, Green M, et al. BSACI Guideline for the Diagnosis and Management of
Cow’s Milk Allergy. Clin Exp Allergy. 2014;44(5):642-72 Dr. Ochoa
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24. Diagnóstico
No• Mediada por IgE
Síntomas gastrointestinales:•
El diagnóstico para alergia con síntomas gastrointestinales aislado depende de la historia•
clínica
La• dieta de eliminación y la reintroducción son el estándar de oro
Eccema:•
La sensibilización a alérgenos alimentarios es común, encontrando hasta• 27.4% a leche
de vaca
Se recomienda dieta de eliminación por al menos• 6 meses solo después de estabilizar el
eccema.
Luyt D, Ball H, Makwana N, Green M, et al. BSACI Guideline for the Diagnosis and Management of
Cow’s Milk Allergy. Clin Exp Allergy. 2014;44(5):642-72 Dr. Ochoa
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25. Diagnóstico diferencial
Intolerancia a la lactosa•
Walsh J, Meyer R, Shah N, Quekett J, Fox AT. Differentiating milk allergy (IgE and non-IgE mediated) from lactose
intolerance: understanding the underlying mechanisms and presentations. Br J Gen Pract 2016 Dr. Ochoa
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26. Diagnóstico
Luyt D, Ball H, Makwana N, Green M, et al. BSACI Guideline for the Diagnosis and Management of
Cow’s Milk Allergy. Clin Exp Allergy. 2014;44(5):642-72
Reto de leche cocida
1. Migaja pequeña de galleta
2. Migaja grande de galleta
3. 1/16 de la galleta
4. 1/8 de la galleta
5. ¼ de la galleta
6. Resto de la galleta
Reto de leche fresca
Una gota en la mucosa oral
0.1 ml
0.25 ml
0.5 ml
1 ml
2.5 ml
5 ml
10 ml
20 ml
50 ml
100 ml
Dr. Ochoa
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27. Prevención
Prevención primaria•
Actualmente no existe evidencia para una dieta de eliminación o el uso de•
probióticos durante el embarazo y/o lactancia.
La introducción tardía recomendada por la AAP en• el año 2000 resultó en un
aumento en la prevalencia de alergia alimentaria.
No hay suficiente evidencia de que las fórmulas hidrolizadas o de soya•
prevengan la alergia a la proteína de leche de vaca.
Martorell-Aragonés A, et al. Position document: IgE-mediated cow’s milk allergy. Allergol
Immunopathol (Madr). 2015 Dr. Ochoa
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28. Prevención
Prevención secundaria•
Se recomienda realizar pruebas cutáneas a leche de vaca en:•
Niños con alto riesgo de enfermedad alérgica•
Dermatitis atópica con seno materno exclusivo•
Martorell-Aragonés A, et al. Position document: IgE-mediated cow’s milk allergy. Allergol
Immunopathol (Madr). 2015 Dr. Ochoa
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29. Tratamiento
Dieta de eliminación•
El tratamiento de elección al diagnosticar alergia al a leche de vaca (D)•
Se deben dar instrucciones verbales y por escrito incluyendo lácteos y•
aquellos con ingredientes “ocultos”
Debe adaptarse a la edad del niño y debe incluir a sus cuidadores•
Se recomienda una evaluación cada• 6-12 meses para valorar la
reintroducción de la leche.
Luyt D, Ball H, Makwana N, Green M, et al. BSACI Guideline for the Diagnosis and Management of
Cow’s Milk Allergy. Clin Exp Allergy. 2014;44(5):642-72 Dr. Ochoa
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30. Tratamiento
Dieta de eliminación•
La leche de vaca se encuentra en una gran variedad de alimentos y es de los•
alérgenos más difíciles de evitar.
Los consumidores pueden esperar la leche como ingrediente en algunos•
alimentos; sin embargo, otros requieren conocimiento más especializado
para su detección.
Desde• 2005 la Unión Europea ordenó que los alimentos empaquetados
indicaran la presencia de 14 alérgenos, entre ellos leche de vaca.
Luyt D, Ball H, Makwana N, Green M, et al. BSACI Guideline for the Diagnosis and Management of
Cow’s Milk Allergy. Clin Exp Allergy. 2014;44(5):642-72 Dr. Ochoa
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31. Tratamiento
Dieta de eliminación•
Mantequilla, grasa/leche•
de mantequilla, ésteres de
mantequilla, caseína, leche,
queso, polvo de queso,
sólidos de leche, suero
(whey), yogurt, crema,
ghee, helado
Productos horneados,•
carnes procesadas,
sopas/cremas, snacks
Luyt D, Ball H, Makwana N, Green M, et al. BSACI Guideline for the Diagnosis and Management of
Cow’s Milk Allergy. Clin Exp Allergy. 2014;44(5):642-72 Dr. Ochoa
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32. Tratamiento
Alternativas viables•
La leche es fuente de proteína, calcio, fósforo,• riboflavina, tiamina, vitamina A
y B12.
Los niños en lactancia materna y mayores de• 2 años no necesariamente
requieren un sustituto siempre y cuando obtengan sus nutrientes de otras
fuentes.
Luyt D, Ball H, Makwana N, Green M, et al. BSACI Guideline for the Diagnosis and Management of
Cow’s Milk Allergy. Clin Exp Allergy. 2014;44(5):642-72 Dr. Ochoa
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33. Tratamiento
Alternativas viables•
Leche materna•
Fórmula• hipoalergénica
Fórmula extensamente hidrolizada•
Fórmula de aminoácidos•
Fórmula de soya•
Fiocchi et al. Cow’s milk allergy: towards an update of DRACMA guidelines
World Allergy Organization Journal (2016) 9:35
Luyt D, Ball H, Makwana N, Green M, et al. BSACI Guideline for the Diagnosis and Management of
Cow’s Milk Allergy. Clin Exp Allergy. 2014;44(5):642-72 Dr. Ochoa
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34. Tratamiento
Alternativas viables•
Leche materna•
Se recomienda eliminación de lácteos de la dieta materna•
Los síntomas inmediatos remiten con• 3-6 días de eliminación
Síntomas tardíos: Eliminación por al menos• 14 días
Koletzko S et al. Diagnostic Approach and Management of Cow’s-Milk Protein Allergy in Infants and
Children: ESPGHAN GI Committee Practical Guidelines. JPGN Volume 55, Number 2, August 2012 Dr. Ochoa
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35. Dr. Ochoa
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36. Tratamiento
• Alternativas viables
• Fórmula de aminoácidos
• Indicada en:
• Anafilaxia o reacciones graves
• Sangrado rectal llevando a inestabilidad hemodinámica
• Falla en el crecimiento y/o hipoproteinemia/anemia grave
• Persistencia de síntomas con fórmula extensamente hidrolizada
Mousan G, Kamat D. Cow’s Milk Protein Allergy. Clinical Pediatrics 2016 Dr. Ochoa
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37. Tratamiento
• Alternativas no aptas
• Leche de vaca calentada y procesada
• Leche de otros mamíferos
• “Leches” alternativas
Luyt D, Ball H, Makwana N, Green M, et al. BSACI Guideline for the Diagnosis and Management of
Cow’s Milk Allergy. Clin Exp Allergy. 2014;44(5):642-72 Dr. Ochoa
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38. Tratamiento
Dr. Ochoa
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39. Tratamiento
Reintroducción de la leche•
Los niños que pierden la alergia a la leche de vaca toleran la leche en•
productos horneados antes que leche fresca.
Hornear la leche destruye los epítopos conformacionales con pobre efecto en•
los secuenciales.
Luyt D, Ball H, Makwana N, Green M, et al. BSACI Guideline for the Diagnosis and Management of
Cow’s Milk Allergy. Clin Exp Allergy. 2014;44(5):642-72 Dr. Ochoa
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40. Tratamiento
Luyt D, Ball H, Makwana N, Green M, et al. BSACI Guideline for the Diagnosis and Management of
Cow’s Milk Allergy. Clin Exp Allergy. 2014;44(5):642-72 Dr. Ochoa
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41. Tratamiento
Tolerancia oral•
Consiste• en la administración de dosis en incremento de leche de vaca.
Tratamiento prometedor cuando la alergia persiste• (C); sin embargo, existen
reacciones adversas frecuentes y graves.
Por• lo general no se recomienda su uso.
Fiocchi A et al. World Allergy Organization (WAO) Diagnosis and Rationale for Action against Cow’s
Milk Allergy (DRACMA) Guidelines. WAO Journal . April 2010
Luyt D, Ball H, Makwana N, Green M, et al. BSACI Guideline for the Diagnosis and Management of
Cow’s Milk Allergy. Clin Exp Allergy. 2014;44(5):642-72 Dr. Ochoa
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42. Tratamiento
Dr. Ochoa
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43. Tratamiento
Dr. Ochoa
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44. Tratamiento
Dr. Ochoa
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45. Pronóstico
Fiocchi A et al. World Allergy Organization (WAO) Diagnosis and Rationale for Action against Cow’s Milk
Allergy (DRACMA) Guidelines. WAO Journal . April 2010
Schoemaker AA, Sprikkelman AB, Grimshaw KE, Roberts G et al. Incidence and natural history of challenge-
proven cow’s milk allergy in European children – EuroPrevall birth cohort. Allergy 2015; 70: 963–972.
Se• reporta que en el 80% de los casos, se adquiere tolerancia a los 3-4
años de edad.
EuroPrevall• : tolerancia de 2/3 de los pacientes al año del diagnóstico.
Las• patologías no mediadas por IgE tienden a tener una resolución
más temprana.
Influyen factores como antecedentes familiares, comorbilidades•
alérgicas, cosensibilizaciones, alérgenos involucrados.
Dr. Ochoa
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46. Mousan G, Kamat D. Cow’s Milk Protein Allergy. Clinical Pediatrics 2016
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47. Conclusiones personales
La alergia a la proteína de leche de vaca es un tema de gran interés•
que requiere conocimiento experto en una variedad de áreas para la
atención adecuada.
Debe hacerse un diagnóstico certero y oportuno debido a la•
importancia de la dieta de eliminación como tratamiento.
Se debe estar familiarizado con las opciones alternativas de•
alimentación, así como suplementación, y alternativas no aptas.
Dr. Ochoa
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48. Referencias
Luyt• D, Ball H, Makwana N, Green M, et al. BSACI Guideline for the Diagnosis and Management of Cow’s
Milk Allergy. Clin Exp Allergy. 2014;44(5):642-72
Valenta• et al. Food Allergies: The Basics. Gastroenterology 2015; 148 (6): 1120-1131
Hochwallner• H, Schulmeister U, Swoboda I, Spitzauer S et al. Cow’s milk allergy: From allergens to new
forms of diagnosis, therapy and prevention. Methods 66 (2014) 22–33
Medina• -Hernández A y col. Sospecha de alergia alimentaria en México. Estudio Mexipreval México. Revista
Alergia México Volumen 62, Núm. 1, enero-marzo 2015
Rodríguez• -Ortiz PG, Muñoz-Mendoza D, Arias-Cruz A, González-Díaz SN et al. Características epidemiológicas
de pacientes con alergia a alimentos atendidos en el Centro Regional de Alergias e Inmunología Clínica de
Monterrey. Revista Alergia México Volumen 56, Núm. 6, noviembre-diciembre, 2009
Fiocchi• A et al. World Allergy Organization (WAO) Diagnosis and Rationale for Action against Cow’s Milk
Allergy (DRACMA) Guidelines. WAO Journal . April 2010
Walsh J, Meyer R,• Shah N, Quekett J, Fox AT. Differentiating milk allergy (IgE and non-IgE mediated) from
lactose intolerance: understanding the underlying mechanisms and presentations. Br J Gen Pract 2016
Pham• MN, Wang J. Mammalian milk allergy: case presentation and review of prevalence, diagnosis and
treatment. Ann Allergy Asthma Immunol 118 (2017) 406e410
Dr. Ochoa
CRAIC Mty

49. Referencias
Fiocchi• et al. Cow’s milk allergy: towards an update of DRACMA guidelines. World Allergy Organization
Journal (2016) 9:35
Koletzko• S et al. Diagnostic Approach and Management of Cow’s-Milk Protein Allergy in Infants and
Children: ESPGHAN GI Committee Practical Guidelines. JPGN Volume 55, Number 2, August 2012
Mousan• G, Kamat D. Cow’s Milk Protein Allergy. Clinical Pediatrics 2016
Manti• S, Lougars V, Cuppart C, Tardino L et al. Breastfeeding and IL-10 levels in children affected by cow’s
milk protein allergy: A retrospecive study. Immunobiology (2016)
Salmivesi• S, Paassilta M, Huhtala H, Nieminen R. Changes in biomarkers during a six-month oral
immunotherapy intervention for cow’s milk allergy. Acta Pædiatrica (2016) 105, pp. 1349–1354
Perezabad• L, Reche M, Valbuena T, López-Fandiño R et al. Oral Food Desensitization in Children With IgE-
Mediated Cow’s Milk Allergy: Immunological Changes Underlying Desensitization. Allergy Asthma Immunol
Res. 2017 January;9(1):35-42.
Carraro• S, Frico AC, Perin M, Stefani S et al. Impact of oral immunotherapy on quality of life in children with
cow milk allergy: a pilot study. Int J Immunopathol Pharmacol (2012)
Martorell• -Aragonés A, et al. Position document: IgE-mediated cow’s milk allergy. Allergol Immunopathol
(Madr). 2015
Dr. Ochoa
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