Sesión Académica del CRAIC "Alergia a la proteína de la leche de vaca" 2020

1. ALERGIA A LA PROTEÍNA
DE LECHE DE VACA
Asesor: Dra. Rosa Ivett Guzmán Avilán
Ponente: Dra. Argentina Rodríguez Casas
Residente de 2o año de Alergia e Inmunología Clínica
1 Julio 2020

2. Contenido
Generalidades y definiciones
Antecedentes
Epidemiología
Fisiopatología
Manifestaciones clínicas
Diagnóstico
Tratamiento, seguimiento y pronóstico
Dra. Rodríguez
CRAIC Mty

3. Generalidades
• Leche de vaca: producto líquido de las glándulas
mamarias de las vacas (Bos domesticus)
• Forma líquida y derivados lácteos
• Base de fórmulas lácteas infantiles
• Primera proteína introducida en la dieta
• Alérgenos alimentarios más comunes en
infancia
Nowak-Wegrzyn, A., Murano, A. (2016). Cow’s milk allergy. En molecular allergology, user’s guide. (pp. 157-166)
Dra. Rodríguez
CRAIC Mty

4. Generalidades
World Allergy Organization (WAO) Diagnosis and Rationale for Action against Cow’s Milk Allergy (DRACMA) Guidelines. (2010). Pediatric Allergy and Immunology, 21, 1–125.
doi:10.1111/j.1399-3038.2010.01068.x
• Las reacciones adversas después de la ingestión de la leche de vaca
ocurren desde el nacimiento
• No todas las reacciones son de naturaleza alérgica
• En 2001, revisión en Europa, “hipersensibilidad a la leche” (intolerancia) e
“hipersensibilidad alérgica a la leche” o “alergia a la leche de vaca”
Dra. Rodríguez
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5. Generalidades
World Allergy Organization (WAO) Diagnosis and Rationale for Action against Cow’s Milk Allergy (DRACMA) Guidelines. (2010). Pediatric Allergy and Immunology, 21, 1–125.
doi:10.1111/j.1399-3038.2010.01068.x
• La afección puede ser mediada por IgE
• Se manifiesta como una expresión fenotípica de
atopia, junto con (o en ausencia de) eccema
atópico, rinitis alérgica y/o asma
• En un subconjunto de pacientes tiene alergia no
mediada por IgE (mediada por células) con
síntomas gastrointestinales
Dra. Rodríguez
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6. Definición
Organización Mundial
de Alergia
Alergia a la leche de
vaca
“Reacción de
hipersensibilidad
iniciada por mecanismos
inmunológicos
específicos”
World Allergy Organization (WAO) Diagnosis and Rationale for Action against Cow’s Milk Allergy (DRACMA) Guidelines. (2010). Pediatric Allergy and Immunology, 21, 1–125.
doi:10.1111/j.1399-3038.2010.01068.x
Dra. Rodríguez
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7. Antecedentes
Hace 9000 años
Introducción de
la leche a la
alimentación
Producción de
queso inició
con los
romanos y
griegos
Hipócrates 370
años A.C.
primeras
reacciones
adversas
Médico Galeno
menciona una
relación causal
entre síntomas
y la ingesta
Siglo XX
1er reporte de
anafilaxia en
Alemania
Hochwallner H, Schulmeister U, Swoboda I, Spitzauer S, Valenta R. Cow's milk allergy: from allergens to new forms of diagnosis, therapy and prevention. Methods. 2014;66(1):22-33.
doi:10.1016/j.ymeth.2013.08.005
Dra. Rodríguez
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8. Aparición
temprana típica
de alergia
alimentaria
Desarrollo
posterior de
alergia
respiratoria en
niños
Epidemiología
• Una de las primeras y más comunes causas de alergia alimentaria en la
primera infancia
• La prevalencia varía entre diferentes métodos diagnósticos o diferencias
de edades en poblaciones estudiadas
Prevalencias autoinformada
entre el 1.2 y el 17%
Doble ciego controlado con
placedo entre 0 y 3%
Punción cutánea entre 2 y 9%
Hochwallner H, Schulmeister U, Swoboda I, Spitzauer S, Valenta R. Cow's milk allergy: from allergens to new forms of diagnosis, therapy and prevention. Methods. 2014;66(1):22-33.
doi:10.1016/j.ymeth.2013.08.005
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9. Epidemiología
• Se estudiaron Niños de una cohorte EuroPrevall en 9 países europeos con
síntomas relacionados con la ingesta de leche
Schoemaker AA, Sprikkelman AB, Grimshaw KE, et al. Incidence and natural history of challenge-proven cow's milk allergy in European children--EuroPrevall birth cohort. Allergy. 2015;70(8):963-972.
doi:10.1111/all.12630
Se incluyeron
12049 niños
de los cuales
9336 (77.5%)
en
seguimiento
hasta los 2
años
La alergia a la
leche de vaca
se confirmó en
55 niños
Incidencia
general de
APLV
comprobada
por desafío fue
del 0.54%
APLV: Alergia a la Proteína de leche de vaca
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10. Prevalencia de alergia a la leche de vaca
Se observa que es más
común en los asiáticos
en aproximadamente el
90% de la población
alérgica alimentaria
total
Zainab Hussain. Milk allergy & role of dietitian in its manaement. Journal of nutritional health & food engineering. 2018, 8(19: 00261
Dra. Rodríguez
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11. MEDINA-HERNÁNDEZ, Alejandra, et al. Perfil clínico-epidemiológico de pacientes con sospecha de alergia alimentaria en México. Estudio Mexipreval. Revista Alergia México, 2015, vol. 62, no 1, p. 28-40.
Dra. Rodríguez
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12. Prevalencia de sensibilización a proteínas de la leche de vaca en niños con
dermatitis atópica en un centro de referencia para la atención de
enfermedades alérgicas
• Se identificó una prevalencia de sensibilización a proteínas de la leche de
vaca de 37.5%
• La proteína identificada con más frecuencia fue α-lactoalbúmina 29.1%
• En orden decreciente de frecuencia, fue seguida por:
• β-lactoglobulina 25%
• caseína 20.8%
• leche entera 16.6%
Rivero Arias, Dulce María (2016) Prevalencia de sensibilización a proteínas de la leche de vaca en niños con dermatitis atópica en un centro de referencia para la atención de enfermedades alérgicas.
Especialidad thesis, Universidad Autónoma de Nuevo León.
Dra. Rodríguez
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13. Los alimentos con mayor alergenicidad
fueron: lácteos, huevo, pescado, camarón,
frijol, soya, chile, mango, cacao, fresa
Rodríguez-Ortiz Arias-Cruz A, González-Díaz et al. Características epidemiológicas de pacientes con alergia a alimentos atendidos en el Centro Regional de Alergias e Inmunología Clínica de Monterrey.
Revista Alergia México Volumen 56, Núm. 6,, 2009
Se reportaron síntomas:
• Cutáneos……………….. 58%
• Gastrointestinales…. 23%
• Respiratorios…………. 17%
Dra. Rodríguez
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14. Leche de vaca
100 ml
3 gr proteína
Contiene alrededor de 30–35 g de
proteínas por litro
Tiene más de 25 proteínas
diferentes
Sólo algunas de las proteínas son
alergénicasCaseína 80%
Suero 20%
Hochwallner H, Schulmeister U, Swoboda I, Spitzauer S, Valenta R. Cow's milk allergy: from allergens to new forms of diagnosis, therapy and prevention. Methods. 2014;66(1):22-33.
doi:10.1016/j.ymeth.2013.08.005
Dra. Rodríguez
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15. Proteínas Alérgenos
Caseínas Bos d 8
αs1-caseína Bos d 9
αs2-caseína Bos d 10
β-caseína Bos d 11
κ-caseína Bos d 12
Suero
α-lactoalbúmina Bos d 4
β-lactoglobulina Bos d 5
Albúmina sérica Bos d 6
Inmunoglobulina Bos d 7
Lactoferrina Bos d LF
Alérgenos en la
leche de vaca
Linhart, Freidl, Elisyutina, Khaitov, Karaulov, & Valenta. (2019). Molecular Approaches for Diagnosis, Therapy and Prevention of Cow´s Milk Allergy. Nutrients, 11(7), 1492. doi:10.3390/nu11071492
Alérgenos
mayores
Peores
resultados en
persistencia y
gravedad
Dra. Rodríguez
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16. Caseínas
• Bos d 9...... 32%
• Bos d 10…. 10%
• Bos d 11…. 28%
• Bos d 12…. 10%
Linhart, Freidl, Elisyutina, Khaitov, Karaulov, & Valenta. (2019). Molecular Approaches for Diagnosis, Therapy and Prevention of Cow´s Milk Allergy. Nutrients, 11(7), 1492. doi:10.3390/nu11071492
➢ Fosfoproteínas que se unen al calcio y
constituyen el 80% de la proteína láctea
total
➢ Termoestables
➢ Altamente susceptibles a degradación
enzimática
➢ Complejos coloidales: Micelas
Dra. Rodríguez
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17. alfa-lactoalbúmina (Bos d 4)
Linhart, Freidl, Elisyutina, Khaitov, Karaulov, & Valenta. (2019). Molecular Approaches for Diagnosis, Therapy and Prevention of Cow´s Milk Allergy. Nutrients, 11(7), 1492. doi:10.3390/nu11071492
• Proteína de unión a Calcio
• Pequeña y monomérica de 14.19 kDa
• La alfa-lactoalbúmina humana y bovina muestran
una similitud alta (>70%) en sus aminoácidos
• Alta estabilidad y capacidad de replegamiento
estructural
• Bactericida y antitumoral
25%
Dra. Rodríguez
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18. Linhart, Freidl, Elisyutina, Khaitov, Karaulov, & Valenta. (2019). Molecular Approaches for Diagnosis, Therapy and Prevention of Cow´s Milk Allergy. Nutrients, 11(7), 1492. doi:10.3390/nu11071492
• Proteína pequeña de la familia de las lipocalinas 18.3 kDa
• Alta estabilidad a la escisión proteolítica
• Resistente a la digestión
• No se encuentra proteína humana homóloga a beta-
lactoglobulina bovina en la leche materna
• Se cree que el calentamiento de 50 a 90°C aumenta la
alergenicidad de la beta-lactoglobulina
Beta-lactoglobulina (Bos d 5)
65%
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19. Albúmina sérica (Bos d 6)
Linhart, Freidl, Elisyutina, Khaitov, Karaulov, & Valenta. (2019). Molecular Approaches for Diagnosis, Therapy and Prevention of Cow´s Milk Allergy. Nutrients, 11(7), 1492. doi:10.3390/nu11071492
• Sensibilización hasta del 50% de los pacientes
alérgicos a la leche de vaca
• Alta homología de secuencia de aminoácidos con
leche humana
• Importante en la alergia a la carne de res
• Secuencia y similitud estructural con albúminas de fuentes
de alérgenos respiratorios como gatos, perros, caballos y
animales peludos pequeños
5%
Dra. Rodríguez
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20. Bos d 7 (Inmunoglobulina)
Linhart, Freidl, Elisyutina, Khaitov, Karaulov, & Valenta. (2019). Molecular Approaches for Diagnosis, Therapy and Prevention of Cow´s Milk Allergy. Nutrients, 11(7), 1492. doi:10.3390/nu11071492
• Se ha reconocido en un 10-40% de pacientes
alérgicos a la leche de vaca, 160 kDa
• La actividad alergénica de IgG aún no se ha
evaluado y no hay información sobre su relevancia
clínica
• Presente en tejidos, sangre, fluidos y secreciones
de la vaca
Dra. Rodríguez
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21. Lactoferrina (Bos d LF)
Linhart, Freidl, Elisyutina, Khaitov, Karaulov, & Valenta. (2019). Molecular Approaches for Diagnosis, Therapy and Prevention of Cow´s Milk Allergy. Nutrients, 11(7), 1492. doi:10.3390/nu11071492
• Glicoproteína de unión al hierro, pertenece a la
familia de proteínas transferrina
• Proteína antimicrobiana natural en la leche
80kDa
• Se encuentra en porcentajes variables, 5-66% en
pacientes alérgicos
• Se desconoce la relevancia clínica
Dra. Rodríguez
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22. Leche de vaca
Homología >80%
Reactividad cruzada >90%
Homología y reactividad cruzada <5%
Nowak-Wegrzyn, A., Murano, A. (2016). Cow’s milk allergy. En molecular allergology, user’s guide. (pp. 157-166)
Capra Ovis
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23. Efecto del calentamiento
Nowak-Wegrzyn, A., Murano, A. (2016). Cow’s milk allergy. En molecular allergology, user’s guide. (pp. 157-166)
Dra. Rodríguez
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24. Reacciones adversas a alimentos
Tóxicas
No tóxicas
Inmunomediadas
Respuesta
inmune
adaptativa
Respuesta
inmune innata
No
inmunomediadas
Enzimáticas
Farmacológicas
Valenta R, Hochwallner H, Linhart B, Pahr S. Food allergies: the basics. Gastroenterology. 2015;148(6):1120-31.e4. doi:10.1053/j.gastro.2015.02.006
Dra. Rodríguez
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25. Fisiopatología
Tolerancia
oral
APLV
Mediada
por IgE
No mediada
por IgE
Renz H, Allen KJ, Sicherer SH, et al. Food allergy. Nat Rev Dis Primers. 2018;4:17098. Published 2018 Jan 4. doi:10.1038/nrdp.2017.98
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26. Tolerancia oral
Renz H, Allen KJ, Sicherer SH, et al. Food allergy. Nat Rev Dis Primers. 2018;4:17098. Published 2018 Jan 4. doi:10.1038/nrdp.2017.98
PAMPs: patrones moleculares asociados a patógenos
TSLP: Linfopoyetina estromal tímica
Dra. Rodríguez
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27. Alergia a la proteína de leche de vaca
Sensibilización
Tolerancia
• Carga genética
• Naturaleza del antígeno y dosis
del Ag
• Frecuencia de administración
• Edad de primera exposición
• Estado inmnológico del
huesped
• Transmisión del Ag por leche
materna
Ag: antígeno
Fiocchi A, Brozek J, Schünemann H, et al. World Allergy Organization (WAO) Diagnosis and Rationale for Action against Cow's Milk Allergy (DRACMA) Guidelines. World Allergy
Organ J. 2010;3(4):57-161. doi:10.1097/WOX.0b013e3181defeb9
Dra. Rodríguez
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28. Alergia a la proteína de leche de vaca
Fiocchi A, Brozek J, Schünemann H, et al. World Allergy Organization (WAO) Diagnosis and Rationale for Action against Cow's Milk Allergy (DRACMA) Guidelines. World Allergy
Organ J. 2010;3(4):57-161. doi:10.1097/WOX.0b013e3181defeb9
Mediadas por IgE
• Inicio agudo (min – 2 h)
• Reacción de Tipo I
• Inflamación Th2
• 2 etapas: sensibilización y
activación
• Multisistémica
No mediadas por IgE
• Inicio retardado (1h – varios
días)
• Reacción Tipo IV
• Inflamación Th1, LT
citotóxicos, eosinofílica
• Gastrointestinal y cutáneo
Mixta
Dra. Rodríguez
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29. Fisiopatología APLV
Valenta R, Hochwallner H, Linhart B, Pahr S. Food allergies: the basics. Gastroenterology. 2015;148(6):1120-31.e4. doi:10.1053/j.gastro.2015.02.006
Dra. Rodríguez
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30. Fisiopatología APLV
Valenta R, Hochwallner H, Linhart B, Pahr S. Food allergies: the basics. Gastroenterology. 2015;148(6):1120-31.e4. doi:10.1053/j.gastro.2015.02.006
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31. Factores de riesgo
Mousan G, Kamat D. Cow's Milk Protein Allergy. Clin Pediatr (Phila). 2016;55(11):1054-1063. doi:10.1177/0009922816664512
DA
moderada
grave
Asma
Mal controlada
Atopia
Padre: 40%
Hermanos: 30%
Ambos: 60%
Montijo-Barrios E, López-Ugalde MV, Ramírez-Mayans J, et al. Rev Invest Clin. 2014;66 Suppl 2:S9-S72.
Dra. Rodríguez
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32. Factores de riesgo
• Edad materna >30 años
• Alergia materna
• Lactancia materna <3 meses
• Inicio de alimentación con fórmula y
lactancia materna
• Parto por cesárea
Mousan G, Kamat D. Cow's Milk Protein Allergy. Clin Pediatr (Phila). 2016;55(11):1054-1063. doi:10.1177/0009922816664512
Montijo-Barrios E, López-Ugalde MV, Ramírez-Mayans J, et al. Rev Invest Clin. 2014;66 Suppl 2:S9-S72.
Dra. Rodríguez
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33. Historia natural
Inicio
• Dentro de la
primera
semana, hasta
24 a 36 meses
• Promedio de 6
meses
Resultado
• Todos los
estudios tiene
pronóstico
favorable
• 80 – 90%
Persistencia
• No mediada
por IgE se
resuelve más
rápido
• Síntomas
inmediatos
Fiocchi A, Brozek J, Schünemann H, et al. World Allergy Organization (WAO) Diagnosis and Rationale for Action against Cow's Milk Allergy (DRACMA) Guidelines. World Allergy
Organ J. 2010;3(4):57-161. doi:10.1097/WOX.0b013e3181defeb9
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34. Inmediatas Tardías
Manifestaciones clínicas
85%
Leves
9%
Anafilaxia
15%
Graves
Mousan G, Kamat D. Cow's Milk Protein Allergy. Clin Pediatr (Phila). 2016;55(11):1054-1063. doi:10.1177/0009922816664512
Dra. Rodríguez
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35. Inmediatas Anafilaxia
Gastrointestinales
Respiratorias
Cutáneas
Frecuencias 9 a 28%
Síndrome de alergia oral
Alergia gastrointestinal inmediata
Asma y rinitis secundarias a la ingesta
Asma y rinitis secundarias a la inhalación
Urticaria o angioedema
Fiocchi A, Brozek J, Schünemann H, et al. World Allergy Organization (WAO) Diagnosis and Rationale for Action against Cow's Milk Allergy (DRACMA) Guidelines. World Allergy
Organ J. 2010;3(4):57-161. doi:10.1097/WOX.0b013e3181defeb9
Dra. Rodríguez
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36. Tardíasomixtas Dermatitis atópica
Síndromes GI
Síndrome de
Heiner
Misceláneos
1/3 de niños <12 meses con DA moderada a
grave se asocia a alergia alimentaria
Edad temprana y gravedad
ERGE
Esofagitis eosinofílica
Enteropatía inducidas por proteínas
Estreñimiento
Cólico del lactante
Infiltrado pulmonar + síntomas respiratorios +
anemia ferropénica + fallo de medro + HF de
APLV
Dolor abdominal crónico
Fiocchi A, Brozek J, Schünemann H, et al. World Allergy Organization (WAO) Diagnosis and Rationale for Action against Cow's Milk Allergy (DRACMA) Guidelines. World Allergy
Organ J. 2010;3(4):57-161. doi:10.1097/WOX.0b013e3181defeb9
Dra. Rodríguez
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37. Walsh, J., Meyer, R., Shah, N., Quekett, J., & Fox, A. T. (2016). Differentiating milk allergy (IgE and non-IgE mediated) from lactose intolerance: understanding the underlying mechanisms and presentations.
British Journal of General Practice, 66(649), e609–e611. doi:10.3399/bjgp16x686521
Comparación entre alergia no mediada por IgE e intolerancia a la lactosa
Alergia a la leche no mediada por IgE Intolerancia a la lactosa
Síntomas Gastrointestinales, cutáneos o respiratorios Gastrointestinales, por ejemplo, dolor, flatulencia,
diarrea
Mecanismo Reacción inmune a la proteína de la leche No inmune. Capacidad reducida para digerir la
lactosa
Pruebas Dieta de exclusión (SIN PROTEÍNA DE LECHE)
(mejora de los síntomas) y luego reintroducción
(recurrencia de los síntomas). Puede tomar de 4
a 6 semanas para que los síntomas mejoren
Dieta de exclusión (BAJA EN LACTOSA) (mejora de
los síntomas) y luego reintroducción (recurrencia
de los síntomas). Generalmente mejora dentro de
las 48 horas posteriores a la exclusión
Consejos
dietéticos
Una dieta libre de proteínas de leche de vaca.
Excluir todos los productos y la leche de vaca.
Considere la adquisición de tolerancia y la
introducción de, por ejemplo, productos
ampliamente horneados después de 6 meses
Dieta baja en lactosa: excluya la leche de vaca y
los alimentos que contengan leche de vaca,
aunque algunos individuos pueden tolerar con
baja lactosa.
Si es secundario, debe resolverse a las 6 semanas
Dra. Rodríguez
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38. Diagnóstico
Mousan G, Kamat D. Cow's Milk Protein Allergy. Clin Pediatr (Phila). 2016;55(11):1054-1063. doi:10.1177/0009922816664512
¿Qué tipo de alimentación?
¿Qué síntomas presenta?
¿Qué tan graves son los
síntomas?
¿Cuánto tiempo después de
ingerir LV inician los síntomas?
¿Cuánto tiempo duran los
síntomas?
¿Qué tratamientos ha
intentado?
¿Ha excluido algún alimento?
Antecedentes personales y
familiares de atopia
Dra. Rodríguez
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39. Linhart, Freidl, Elisyutina, Khaitov, Karaulov, & Valenta. (2019). Molecular Approaches for Diagnosis, Therapy and Prevention of Cow´s Milk Allergy. Nutrients, 11(7), 1492. doi:10.3390/nu11071492
Diagnóstico mediadas por IgE
Prick test Prueba de parche sIgE Provocación
Dra. Rodríguez
CRAIC Mty

40. Prueba cutánea por punción
Método de diagnóstico más utilizado en
la práctica clínica
Tamaño ≥5 mm (≥2 mm en ≤2 años) se
asocia con mayor especificidad
Tamaño ≥8 mm (≥6 mm en <2 años)
100% específico para el desafío positivo
Valores predictivos negativos >95% para
reacciones mediadas por IgE
Luyt D, Ball H, Makwana N, et al. BSACI guideline for the diagnosis and management of cow's milk allergy. Clin Exp Allergy. 2014;44(5):642-672. doi:10.1111/cea.12302
Dra. Rodríguez
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41. Linhart, Freidl, Elisyutina, Khaitov, Karaulov, & Valenta. (2019). Molecular Approaches for Diagnosis, Therapy and Prevention of Cow´s Milk Allergy. Nutrients, 11(7), 1492. doi:10.3390/nu11071492
Prueba de parche
• Se usa con mayor frecuencia para el
diagnóstico de DA pero se ha propuesto para
APLV
• Mide la activación de células T
• Detecta reacciones alérgicas retardadas
dependientes o no de IgE
• Se aplican alérgenos de la leche de vaca por
medio de un parche fijo durante 24 a 48 h
• Se registran las reacciones cutáneas
El desarrollo de eritema más
pápulas y/o vesículas en la piel es
de alto valor diagnóstico en niños
con síntomas gastrointestinales
relacionados con APLV
Dra. Rodríguez
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42. Medición de la IgE específica
• Demostración de la sensibilización a IgE >0.35 kU/L
• Niveles altos de IgE específica al alérgeno de la leche
son predictivos para el desarrollo de síntomas
clínicos durante un desafío con reto oral
• Es marcador pronóstico para la persistencia de la
alergia a la leche de vaca
• Leche entera es positiva: realizar a cada fracción
Linhart, Freidl, Elisyutina, Khaitov, Karaulov, & Valenta. (2019). Molecular Approaches for Diagnosis, Therapy and Prevention of Cow´s Milk Allergy. Nutrients, 11(7), 1492. doi:10.3390/nu11071492
Dra. Rodríguez
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43. Provocación oral
• Doble ciego controlado con
placebo
• Posterior a una dieta de
eliminación (2 – 3 sem)
Desventajas:
• Mucho tiempo
• Costoso
• Reacciones anafilácticas graves
Alta incidencia de anafilaxia durante una
prueba de reto oral se relaciona con
niveles más altos de IgE específica
Estándar de oro
Luyt D, Ball H, Makwana N, et al. BSACI guideline for the diagnosis and management of cow's milk allergy. Clin Exp Allergy. 2014;44(5):642-672. doi:10.1111/cea.12302
Dra. Rodríguez
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44. Provocación oral
✓ Síntoma consistente con
APLV durante la prueba
o 60 – 120 min después
✓ Continuar dieta de
eliminación
✓ No hay síntomas
✓ Administrar fórmula o
leche entera en casa con
vigilancia
✓ Confirmar tolerancia
Luyt D, Ball H, Makwana N, et al. BSACI guideline for the diagnosis and management of cow's milk allergy. Clin Exp Allergy. 2014;44(5):642-672. doi:10.1111/cea.12302
Dra. Rodríguez
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45. Leche horneada
Pequeñas migajas de galletas
Gran miga de galleta
1/16 de galleta
1/8 de galleta
1/4 de galleta
Galleta horneada
1 galleta: <1 gr PLV
Intervalos 15-30 min
Final: 60 min observación
Luyt D, Ball H, Makwana N, et al. BSACI guideline for the diagnosis and management of cow's milk allergy. Clin Exp Allergy. 2014;44(5):642-672. doi:10.1111/cea.12302
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46. Leche fresca
Una gota en la mucosa oral inferior
0.1 ml de leche de vaca
0.25 ml de leche de vaca
0.5 ml de leche de vaca
1.0 ml de leche de vaca
2.5 ml de leche de vaca
5.0 ml de leche de vaca
Leche fresca
Fórmulas infantiles
Intervalos 15-30 min
Final: 60 min observación
Luyt D, Ball H, Makwana N, et al. BSACI guideline for the diagnosis and management of cow's milk allergy. Clin Exp Allergy. 2014;44(5):642-672. doi:10.1111/cea.12302
Dra. Rodríguez
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47. Diagnóstico molecular
Linhart, Freidl, Elisyutina, Khaitov, Karaulov, & Valenta. (2019). Molecular Approaches for Diagnosis, Therapy and Prevention of Cow´s Milk Allergy. Nutrients, 11(7), 1492. doi:10.3390/nu11071492
Patrón de sensibilización
molecular InmunoCAP
Diagnóstico del
componente
Reactividad cruzada (carne cruda, Bos d 6)
Riesgo de reacciones graves (Bos d 8)
Tolerancia a los productos lácteos calentados (Bos d 8 negativo)
Predicción para el desarrollo natural (niveles de IgE, multisensibilización)
Dra. Rodríguez
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48. Luyt D, Ball H, Makwana N, et al. BSACI guideline for the diagnosis and management of cow's milk allergy. Clin Exp Allergy. 2014;44(5):642-672. doi:10.1111/cea.12302
Historia típica de
reaccióna la leche de vaca
mediada por IgE
Prueba cutánea Prueba cutánea
Nunca ingirió leche
de vaca o antecedentes
atópicos
Probable
Alergia a la
leche
Diámetro
de roncha
Diámetro
de roncha
Alergia a la
leche
excluida
Considerar el desafío oral
de la leche de vaca
Repita y considere la IgE
sérica específica
≥3 mm ≥5 mm 0-1 mm
2-4 mm
<3 mm
Algoritmo
diagnóstico
Dra. Rodríguez
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49. Tratamiento
Dieta de eliminación
Fórmulas alternativas
Desensibilización o
Inmunoterapia oral
Dra. Rodríguez
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50. Dieta de eliminación
Ninos con LM exclusiva
Eliminar LV y derivados de dieta materna:
• No mejora: reintroducir LV a la madre
y buscar otras causas
• Mejora: mantener dieta de
eliminación
• Mejora pero reaparecen los síntomas:
restringir otros alimentos, eHF - AAF
• Madre: Calcio 1 gr/día y vitamina D
400 – 600 UI/día
Síntomas comienzan con adición de
fórmula a LM:
• Retirar fórmula y continua LM
Fiocchi A, Brozek J, Schünemann H, et al. World Allergy Organization (WAO) Diagnosis and Rationale for Action against Cow's Milk Allergy (DRACMA) Guidelines. World Allergy Organ J. 2010;3(4):57-161.
doi:10.1097/WOX.0b013e3181defeb9
Ninos con fórmula
Reemplazar por fórmula extensamente
hidrolizada o de aminoácidos
eHF: Fórmula extensamente hidrolizada
AAF: Fórmula de aminoácidos
Gold estándar
Dra. Rodríguez
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51. Recomendación
Eliminación de lácteos de la dieta
materna
– Síntomas inmediatos remiten
con 3-6 días de eliminación
– Síntomas tardíos: Eliminación
por al menos 14 días
NO Suspender lactancia materna
Luyt D, Ball H, Makwana N, et al. BSACI guideline for the diagnosis and management of cow's milk allergy. Clin Exp Allergy. 2014;44(5):642-672. doi:10.1111/cea.12302
Dra. Rodríguez
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52. Fórmulas alternativas
Parekh H, Bahna SL. Infant Formulas for Food Allergy Treatment and Prevention. Pediatr Ann. 2016;45(4):e150-e156. doi:10.3928/00904481-20160225-01
Fórmulas hipoalergénicas
• Fórmula que debe ser tolerada
por al menos el 90% de niños
con APLV
Dra. Rodríguez
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53. Fórmulas alternativas
Parekh H, Bahna SL. Infant Formulas for Food Allergy Treatment and Prevention. Pediatr Ann. 2016;45(4):e150-e156. doi:10.3928/00904481-20160225-01
Segura, sin reactividad cruzada con PLV
Proporcionar adecuada nutrición
Buena palatabilidad
Facilite adquisición de tolerancia
Bajo costo económico
Fórmula
ideal
Dra. Rodríguez
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54. Fórmula parcialmente hidrolizada
• No está indicada en APLV ya que contiene
PLV
• Tolera: 50-66% de niños con APLV
• Mejor palatabilidad y menor costo
• En niños de padres atópicos se pueden usar
como prevención del desarrollo de alergias
Parekh H, Bahna SL. Infant Formulas for Food Allergy Treatment and Prevention. Pediatr Ann. 2016;45(4):e150-e156. doi:10.3928/00904481-20160225-01 eHF: Fórmula extensamente hidrolizada
AAF: Fórmula de aminoácidos
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55. Fórmula extensamente hidrolizada
• Es el tratamiento de elección y de primera línea en APLV
(excepto: anafilaxia o FPIES)
• Contiene trazas de PLV: pacientes altamente sensibles pueden tener
reacción
• Adecuada proporción de nutrientes
• Baja palatabilidad
Parekh H, Bahna SL. Infant Formulas for Food Allergy Treatment and Prevention. Pediatr Ann. 2016;45(4):e150-e156. doi:10.3928/00904481-20160225-01
FPIES: Síndrome de Enterocolitis Inducida por Proteínas
eHF: Fórmula extensamente hidrolizada
eHF
Caseína
Suero
Dra. Rodríguez
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56. Fórmula extensamente hidrolizada
Parekh H, Bahna SL. Infant Formulas for Food Allergy Treatment and Prevention. Pediatr Ann. 2016;45(4):e150-e156. doi:10.3928/00904481-20160225-01
Caseína
Suero
Dra. Rodríguez
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57. Fórmula a base de aminoácidos (elemental)
Indicaciones para fórmulas a base de aminoácidos libres
Anafilaxia o reacciones graves
Sangrado rectal que lleva a inestabilidad hemodinámica
Falla de medro con o sin hipoproteinemia/anemia grave
Síntomas con lactancia materna y deseo de cambiar a fórmula
Persistencia de síntomas con eHF o rechazo por palatabilidad
Parekh H, Bahna SL. Infant Formulas for Food Allergy Treatment and Prevention. Pediatr Ann. 2016;45(4):e150-e156. doi:10.3928/00904481-20160225-01
Dra. Rodríguez
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58. Fórmulas de soya
• Tolera: 86% de paciente con APLV
• No la tolera: >60% de niños con
reacciones no mediadas por IgE
• Ventajas: buena palatabilidad, precio
razonable
• No se recomienda para niños <6 meses
(perspectiva nutricional y fitoestrógenos)
Linhart, Freidl, Elisyutina, Khaitov, Karaulov, & Valenta. (2019). Molecular Approaches for Diagnosis, Therapy and Prevention of Cow´s Milk Allergy. Nutrients, 11(7), 1492. doi:10.3390/nu11071492
Parekh H, Bahna SL. Infant Formulas for Food Allergy Treatment and Prevention. Pediatr Ann. 2016;45(4):e150-e156. doi:10.3928/00904481-20160225-01
Dra. Rodríguez
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59. Linhart, Freidl, Elisyutina, Khaitov, Karaulov, & Valenta. (2019). Molecular Approaches for Diagnosis, Therapy and Prevention of Cow´s Milk Allergy. Nutrients, 11(7), 1492. doi:10.3390/nu11071492
Fórmulas de arroz
• El arroz es uno de los alimentos menos alergénicos,
con reacciones en <1% de niños alérgicos
• No tiene lactosa ni fitoestrógenos
• Tiene buena tolerancia y buena palatabilidad
• Perfil nutricional: faltan estudios
• Opción en familias veganas o que no toleren
otras fórmulas
• Usar en >6 meses
Parekh H, Bahna SL. Infant Formulas for Food Allergy Treatment and Prevention. Pediatr Ann. 2016;45(4):e150-e156. doi:10.3928/00904481-20160225-01
Dra. Rodríguez
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60. ¿Qué fórmula escoger?
Fiocchi A, Dahda L, Dupont C, Campoy C, Fierro V, Nieto A. Cow's milk allergy: towards an update of DRACMA guidelines. World Allergy Organ J. 2016;9(1):35. Published 2016 Nov 15.
doi:10.1186/s40413-016-0125-0
Dra. Rodríguez
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61. Otras fórmulas
• La leche de otras fuentes se ha propuesto como un sustituto de la leche
de vaca
• Los alérgenos de vaca, oveja y cabra muestran una alta reactividad
cruzada debido a su homología de secuencia
• Los niños con APLV toleran mejor la leche de yegua, burra y camella
• La hipersensibilidad selectiva a la leche de cabra y leche de oveja es rara,
pero se han reportado varios casos
Linhart, Freidl, Elisyutina, Khaitov, Karaulov, & Valenta. (2019). Molecular Approaches for Diagnosis, Therapy and Prevention of Cow´s Milk Allergy. Nutrients, 11(7), 1492. doi:10.3390/nu11071492
Dra. Rodríguez
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62. Otras fórmulas
Linhart, Freidl, Elisyutina, Khaitov, Karaulov, & Valenta. (2019). Molecular Approaches for Diagnosis, Therapy and Prevention of Cow´s Milk Allergy. Nutrients, 11(7), 1492. doi:10.3390/nu11071492
Mousan G, Kamat D. Cow's Milk Protein Allergy. Clin Pediatr (Phila). 2016;55(11):1054-1063. doi:10.1177/0009922816664512
Dra. Rodríguez
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63. Fórmulas lácteas de otros mamíferos
• El menor contenido de alfa-caseína de la leche de cabra podría
permitir una mejor digestión de la beta-lactoglobulina y otros
alérgenos
• Nutricional: contenido de proteínas alta
Fiocchi A, Brozek J, Schünemann H, et al. World Allergy Organization (WAO) Diagnosis and Rationale for Action against Cow's Milk Allergy (DRACMA) Guidelines. World Allergy Organ J. 2010;3(4):57-161.
doi:10.1097/WOX.0b013e3181defeb9
Dra. Rodríguez
CRAIC Mty

64. Mori, F., Barni, S., Liccioli, G., & Novembre, E. (2019). Oral Immunotherapy (OIT): A Personalized Medicine. Medicina, 55(10), 684. doi:10.3390/medicina55100684
Desensibilización
• OIT → inducir tolerancia a la LV en APLV IgE mediada
• Administración oral del alérgeno: empezar con dosis
mínimas y aumentar gradualmente hasta dosis tope para
la edad o máximo tolerado. Las dosis siguientes de
mantenimiento → en casa
• Sesibilización a caseína y α-lactoalbúmina: mayores
efectos adversos
Fiocchi A, Dahdah L, Albarini M, Martelli A. Cow's milk allergy in children and adults. Chem Immunol Allergy. 2015;101:114-123. doi:10.1159/000375415
Dosis objetivo: 200 a 250 ml
Dra. Rodríguez
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65. Mori, F., Barni, S., Liccioli, G., & Novembre, E. (2019). Oral Immunotherapy (OIT): A Personalized Medicine. Medicina, 55(10), 684. doi:10.3390/medicina55100684
Desensibilización
• No hay protocolos estandarizados
Recomendación:
Niños con alergia persistente a la
leche de vaca de 4 a 5 años de
edad, recientemente se ha
realizado incluso en niños menores
de 1 año
La ITO generalmente se realiza en
3 pasos:
• Fase de escalado
• Fase de desarrollo
• Fase de mantenimiento
Fiocchi A, Dahdah L, Albarini M, Martelli A. Cow's milk allergy in children and adults. Chem Immunol Allergy. 2015;101:114-123. doi:10.1159/000375415
Dra. Rodríguez
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66. El nivel basal de IgE
específica se asoció más con
el mantenimiento de la
leche de la OIT (P <0.001)
Kauppila, T. K., Paassilta, M., Kukkonen, A. K., Kuitunen, M., Pelkonen, A. S., & Makela, M. J. (2019). Outcome of oral immunotherapy for persistent cow’s milk allergy from 11 years of experience in
Finland. Pediatric Allergy and Immunology. doi:10.1111/pai.13025
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67. Seguimiento
Mediadas por IgE
• Intentar reintroducción cada
6-12 meses
• sIgE y/o PC cada 12 meses
No mediadas por IgE
• Si se sospecha mecanismo
IgE: PC o sIgE previamente
• Reacciones leves: intentar
reintroducción en 3-6 meses
(hogar)
• Reacciones graves o mixtas:
intentar reintroducción en
12 meses (hospital)
Fiocchi A, Dahdah L, Albarini M, Martelli A. Cow's milk allergy in children and adults. Chem Immunol Allergy. 2015;101:114-123. doi:10.1159/000375415 PC: Prueba cutánea
Dra. Rodríguez
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68. Prevención
Linhart, Freidl, Elisyutina, Khaitov, Karaulov, & Valenta. (2019). Molecular Approaches for Diagnosis, Therapy and Prevention of Cow´s Milk Allergy. Nutrients, 11(7), 1492. doi:10.3390/nu11071492
PREVENCIÓN PRIMARIA
Consumo de productos
lácteos
Vacunación con
hipoalérgenos
Inmunomodulación
Pre/Probióticos
Transferencia de IgG
específica para alérgenos
maternos a través de la
placenta y la sangre del
cordón umbilical
PREVENCIÓN PRIMARIA
Alimentación: introducción temprana de la LV
Tolerancia oral: phMF, péptidos, hipoalérgenos
Vacunación/AIT: hipoalergenos
Inmunomodulación: pre/probióticos
PREVENCIÓN SECUNDARIA
Evitación: ehMFs, aa fórmulas
Alimentación: introducción temprana de la LV
Tolerancia oral: phMF, péptidos,
hipoalergenos
Vacunación/AIT: hipoalérgenos
Inmunomodulación: pre/probióticos
TRATAMIENTO TEMPRANO
Evitación: ehMFs, aa fórmulas
Vacunación/AIT: hipoalérgenos
Inmunomodulación: pre/probióticos
Dra. Rodríguez
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69. Pronóstico
FIOCCHI, Alessandro, et al. World Allergy Organization (WAO) diagnosis and rationale for action against cow's milk allergy (DRACMA) guidelines. World Allergy Organization Journal,
2010, vol. 3, no 4, p. 57.
Mousan G, Kamat D. Cow's Milk Protein Allergy. Clin Pediatr (Phila). 2016;55(11):1054-1063. doi:10.1177/0009922816664512
Edad Tolerancia
1 año 30 – 50%
2 años 55 – 75%
3 años 70 – 90%
5 años 80 – 90%
Tasas de tolerancia
Dra. Rodríguez
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70. Pronóstico
• Las patologías no mediadas por IgE tienden a tener una resolución más
temprana
• Influyen factores como antecedentes familiares, comorbilidades alérgicas,
cosensibilizaciones, alérgenos involucrados
FIOCCHI, Alessandro, et al. World Allergy Organization (WAO) diagnosis and rationale for action against cow's milk allergy (DRACMA) guidelines. World Allergy Organization Journal, 2010, vol. 3, no 4, p. 57.
Mousan G, Kamat D. Cow's Milk Protein Allergy. Clin Pediatr (Phila). 2016;55(11):1054-1063. doi:10.1177/0009922816664512
Dra. Rodríguez
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71. Conclusiones
• La APLV es la alergia alimentaria más común en niños menores de 3
años, con un amplio rango de presentaciones clínicas según su
mecanismo fisiopatológico.
• Una gran ventaja son sus altas tasas de tolerancia, siendo más
temprana con reintroducciones de la fuente alergénica, las cuales
debemos realizar periódicamente.
• Debemos conocer todas las opciones alternativas de tratamiento
que tenemos al alcance en nuestro medio.
Dra. Rodríguez
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