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Sesión Magistral: Alteraciones del Sodio
- 1. Alteraciones del sodio Eduardo Aceves R1MI Asesor: Dr. Alejandro Valdés Sesión magistral 30 de septiembre de 2010
- 2. Contenido • Introducción • Hiponatremia – Conceptos generales – Clasificación • Hipernatremia – Conceptos generales – Clasificación • Complicaciones • Manejo actual – Evidencia • Conclusiones
- 3. INTRODUCCIÓN
- 4. Conceptos generales • Osmolaridad plasmática normal entre 275 a 290 mOsm/kg • Hormona reguladora primaria ADH – Sintetizada en hipotálamo – Liberada en hipófisis posterior – Osmorreceptores en hipotálamo – Región distal de túbulo colector – Hipotensión/hipovolemia – Dolor, náusa, acidosis • Sed Lin, M, et al. Disorders of Water Imbalance. Emerg Med Clin N Am
- 5. Conceptos generales • Fase adaptativa rápida – Cambio de Na+, K+, Cl- – Fuera de células en hiponatremia – Dentro de células en hipernatremia • Fase adaptativa lenta en 48 a 72hrs – Movilización de osmolitos (aminoácidos) Lin, M, et al. Disorders of Water Imbalance. Emerg Med Clin N Am
- 7. Evaluación general • En la evaluación de las disnatremias, electrolitos urinarios, no osmolaridad urinaria determinan la excreción hídrica del paciente (Na+)u (K+)u > (Na+)p (K+)p + + Retención hídrica (Na+)u (K+)u < (Na+)p (K+)p + + Pérdida hídrica Achinger S, et al. Dysnatremias: Why Are Patients Still Dying?. Southern Medical Journal 2006;99(4):353-362
- 8. HIPONATREMIA
- 9. Generalidades • La anomalía más común en pacientes hospitalizados* • En residentes de asilos mayores de 65 años sin enfermedad aguda hasta el 7% la presentan* • Mayor riesgo si postoperados, mujeres premenopáusicas, uso de tiazidas* • Adultos pueden tolerar 15L de H2O al día sin diluír el suero** *Lin, M, et al. Disorders of Water Imbalance. Emerg Med Clin N Am 2005;23:749-770 Dysnatremias: Why Are Patients Still Dying?. Southern Medical **Achinger S, et al. Journal 2006;99(4):353-362
- 10. Alteración de excreción hídrica Estados hipovolémicos Estados euvolémicos Estados hipervolémicos •Depleción de volumen •Estado postoperatorio •ICC •Diuréticos •Deficiencia de cortisol •Cirrosis •SIHAD •Síndrome nefrótico •Dolor •Hipotiroidismo •Náusea Grupos de riesgo para encefalopatía hiponatrémica •Mujeres menstruantes •Niños •Pacientes hipóxicos Achinger S, et al. Dysnatremias: Why Are Patients Still Dying?. Southern Medical Journal 2006;99(4):353-362
- 11. Factores de riesgo • Todo paciente que inicia manejo con tiazidas debe ser pesado 48hrs posteriores a su inicio – Aumento de peso = retención hídrica • Riesgo aumenta en pacientes geriátricos • Disminuyen capacidad dilutoria pero mantienen capacidad concentradora – Diuréticos de asa disminuyen ambas Achinger S, et al. Dysnatremias: Why Are Patients Still Dying?. Southern Medical Journal 2006;99(4):353-362
- 12. Hiponatremia asociada al ejercicio • Consumo de grandes cantidades de agua – Disminución de circulación esplácnica – Posterior a carrera agua se absorbe • Secreción de HAD • Puede provocar EAP neurogénico por edema – Manejo con sol. Fisiológica Achinger S, et al. Dysnatremias: Why Are Patients Still Dying?. Southern Medical Journal 2006;99(4):353-362
- 13. Hiponatremia asociada a DDAVP® • El uso del acetato de desmopresina por sí solo no es causa de hiponatremia • En su manejo no debe suspenderse el uso de DDAVP® para prevenir sobrecorrección por diuresis Achinger S, et al. Dysnatremias: Why Are Patients Still Dying?. Southern Medical Journal 2006;99(4):353-362
- 14. Hiponatremia intrahospitalaria • 1% de pacientes postquirúrgicos • Múltiples estímulos para secreción de HAD – Dolor – Estrés – Náusea – Vómito – Narcóticos – Hipovolemia Achinger S, et al. Dysnatremias: Why Are Patients Still Dying?. Southern Medical Journal 2006;99(4):353-362
- 15. Cuadro clínico 125-130 mEq/L 115-120 mEq/L • Nausea • Letargia • Cefalea • Confusión • Mialgias • Desorientación • Malestar general • Agitación • ROT’s disminuídos • Depresión • Psicosis • Convulsiones Lin, M, et al. Disorders of Water Imbalance. Emerg Med Clin N Am
- 16. Manifestaciones de encefalopatía hiponatrémica Manifestaciones clínicas Eventos en SNC •Cefalea, náusea y vómito •Edema cerebral •Convulsiones •Presión sobre cráneo •Paro respiratorio •Herniación La presencia o ausencia de síntomas de encefalopatía hiponatrémica y no el nivel sérico determina si hay riesgo a la vida Achinger S, et al. Dysnatremias: Why Are Patients Still Dying?. Southern Medical Journal 2006;99(4):353-362
- 17. Clasificación Glucosa mg/dL BUN mg/dL Osmolaridad plasmática = (2 x Na mEq/L) + + 18 2.8 Lin, M, et al. Disorders of Water Imbalance. Emerg Med Clin N Am
- 18. Adrogué, H, Madías, N. Hyponatremia. N Engl J Med 2000;342(21):1581-1589
- 19. Hiponatremia hiperosmolar • Aumento de concentración de un soluto osmolarmente efectivo extracelular • Gradiente osmótico – Agua intracelular a extracelular – Dilución de Na • Hiperglicemia severa – 1.6 mEq/L por cada 100 mg/dL – Entre 1.4 a 2.5 mEq/L Lin, M, et al. Disorders of Water Imbalance. Emerg Med Clin N Am
- 20. Hiponatremia iso-osmolar • Pseudohiponatremia – Exceso de moléculas no acuosas ocupan volumen – Hipertrigliceridemia severa – Paraproteinemia – Espectofotometría de flama • Síndrome de RTU prostática – Volúmenes masivos de solución irrigante Lin, M, et al. Disorders of Water Imbalance. Emerg Med Clin N Am
- 21. Hiponatremia hipo-osmolar • La mayoría de las ocasiones • Ganancia neta de agua libre • Hipovolemia • Euvolemia • Hipervolemia Lin, M, et al. Disorders of Water Imbalance. Emerg Med Clin N Am
- 22. Hiponatremia hipo-osmolar hipovolémica • Pérdida de Na+ excede a pérdida de H2O • Sed y AVP son activados por disminución de volumen arterial efectivo • Ganancia de agua libre • Na+ urinario bajo (<20 mEq/L) – Pérdidas extrarrenales • Na+ urinario alto (>20 mEq/L) – Pérdidas renales Lin, M, et al. Disorders of Water Imbalance. Emerg Med Clin N Am
- 23. Hiponatremia hipo-osmolar euvolémica • Ganancia de H2O y pérdida pequeña de Na+ – SIHAD causa más común • Causa más común de hiponatremia en pacientes hospitalizados • Criterios diagnósticos – Hiponatremia hipo-osmolar – Orina inapropiadamente concentrada (>100 mOsm/ kg) – Euvolemia – Función adrenal, tiroidea, cardiaca, hepática y renal normales Lin, M, et al. Disorders of Water Imbalance. Emerg Med Clin N Am
- 24. Categoría Causa de SIHAD Malignidad Broncogénico (células pequeñas) Cabeza y cuello SNC Páncreas Sistema hematopoyético Pulmonar Neumonía (Legionella pneumophila) Empiema TB Aspergilosis EPOC avanzada Bronquiolitis Enfermedad de SNC Meningitis Encefalitis Absceso cerebral EVC Trauma Cirugía transesfenoidal Farmacológica Inhibidores selectivos de recaptura de serotonina Antidepresivos tricíclicos Fenotiazinas Antineoplásicos Clorpropamida/metformina AINES Lin, M, et al. Disorders of Water Imbalance. Emerg Med Clin N Am
- 25. Hiponatremia hipo-osmolar euvolémica • Orina con máxima dilución (<100 mOsm/kg) – Polidipsia psicógena • Esquizofrenia • >15L de H2O al día – Osmostato alterado • Osmorreceptores de AVP tienen un umbral menor • Cuadraplejia • Psicosis • TB • Desnutrición crónica – Potomanía de bebedores de cerveza Lin, M, et al. Disorders of Water Imbalance. Emerg Med Clin N Am
- 26. Hiponatremia hipo-osmolar hipervolémica • Ganancia de H2O excede a ganancia de Na+ – ICC – Cirrosis hepática – Síndrome nefrótico – Insuficiencia renal – Depleción intravascular aumenta secreción de AVP y sed – Grado de hiponatremia proporcional a la severidad de la enfermedad Lin, M, et al. Disorders of Water Imbalance. Emerg Med Clin N Am
- 27. Hiponatremia Sodio sérico Hipernatremia 275-290 >290 Osmolaridad >290 plasmática <275 Hipovolemica/euvolémica Hipervolémica Volumen Hipovolémica Euvolémica Hipervolémica <100 >100 Osmolaridad >700 <700 >700 <700 Variable urinaria <20 >20 Sodio urinario <10 >20 Variable Variable >100 Polidipsia Cirrosis Sobrecarga de Na Pérdidas GI Osmostato ICC Pérdidas respiratorias Cushing Pérdida por piel Potomanía Sd. Nefrótico Diagnósticos Pérdidas por piel Hiperaldosteronismo IR Hipodipsia Pérdida GI SIHAD diferenciales Diuréticos Diabetes insípida Diuresis osmótica Pérdida por piel Hipotiroidismo Insuficiencia adrenal Sd. Perdedor de sal Tratamiento etiológico Tratamiento etiológico Tratamiento Hipotónica Agua libre +- Diurético + Isotónica para Isotónica Restricción Restricción Isotónica si vasopresina reemplazo potomanía Hipertónica si hídrica hídrica y inestabilidad para DI hídrico severa diuresis Lin, M, et al. Disorders of Water Imbalance. Emerg Med Clin N Am
- 28. HIPERNATREMIA
- 29. Conceptos generales • Pacientes muy jóvenes, mayores, debilitados, alterados – Estímulo de sed y AVP disminuyen posterior a los 60 años • Mortalidad de entre 60-75%* ** • 2/3 de supervivientes con secuelas* *Palevsky PM. Hypernatremia. Semin Nephrol 1998;18(1):20–30 Lin, M, et al. Disorders of Water Imbalance. Emerg Med Clin N Am 2005;23:749-770 Dysnatremias: Why Are Patients Still Dying?. Southern Medical **Achinger S, et al. Journal 2006;99(4):353-362
- 30. Etiologías comunes de hipernatremia •Falla en toma de agua libre •Diuresis osmótica •Succión nasogástrica •Estado hiperosmolar •Lactancia insuficiente •Diuréticos de asa •Pérdidas GI •Diabetes insípida Achinger S, et al. Dysnatremias: Why Are Patients Still Dying?. Southern Medical Journal 2006;99(4):353-362
- 31. Conceptos generales • % de orina que contiene electrolitos: (( ) ( (Na+)u (K+)u / (Na+)p (K+)p + + )) X 100 • Electrolitos urinarios bajos + osmolaridad urinaria alta = osmol no electrolítico – Urea – Glucosa Achinger S, et al. Dysnatremias: Why Are Patients Still Dying?. Southern Medical Journal 2006;99(4):353-362
- 32. Cuadro clínico • Asintomáticos • Fasciculaciones • Anorexia • Hiperreflexia • Nausea • Espasticidad • Vómito • Temblor • Debilidad • Asterixis • Estado de alerta alterado • Corea • Agitación • Ataxia • Irritabilidad • Letargia • Convulsiones • Estupor • Coma Lin, M, et al. Disorders of Water Imbalance. Emerg Med Clin N Am
- 33. Adrogué, H, Madías, N. Hypernatremia. N Engl J Med
- 34. Hipernatremia hipovolémica • Pérdida de agua libre excede a pérdida de Na+ • Extrarrenales – Na+ urinario (<10 mEq/L) – Osmolaridad urinaria (>700 mOsm/kg) – Diaforesis – Quemaduras – Enfermedades dermatológicas – Gastrointestinales Lin, M, et al. Disorders of Water Imbalance. Emerg Med Clin N Am
- 35. Hipernatremia hipovolémica • Pérdidas renales – Na+ urinario (>20 mEq/L) – Osmolaridad urinaria (<700 mOsm/kg) – Diuréticos – Glucosuria/manitol/urea • Pulso yugular disminuído • Ortostatismo • Taquicardia • Turgor de piel disminuído • Mucosas secas Lin, M, et al. Disorders of Water Imbalance. Emerg Med Clin N Am
- 36. Hipernatremia euvolémica • Pérdida de H2O libre • Extrarrenales – Piel o sistema respiratorio – Orina concentrada (>700 mOsm/kg) – Hipodipsia primaria • Destrucción de centros de sed en hipotálamo • Hipernatremia esencial Lin, M, et al. Disorders of Water Imbalance. Emerg Med Clin N Am
- 37. Hipernatremia euvolémica • Pérdidas renales – Orina hipotónica (<700 mOsm/kg) – Diabetes insípida • Osmolaridad urinaria menor a osmolaridad plasmática • Hipernatremia si defecto en sed o restricción hídrica • Central • Nefrogénica Lin, M, et al. Disorders of Water Imbalance. Emerg Med Clin N Am
- 38. Hipernatremia hipervolémica • Administración excesiva de NaHCO3 • Sobrecorrección de hiponatremia • Diálisis • Hiperalimentación hipertónica • Ahogamiento en agua salada • Ingestión de tabletas de NaCl • Sodio urinario >100 mEq/L Lin, M, et al. Disorders of Water Imbalance. Emerg Med Clin N Am
- 39. COMPLICACIONES
- 40. Síndrome de desmielinización osmótica • Agua sale rápidamente con la administración de solución hipertónica • Deterioro de estado de alerta • Déficits neurológicos progresivos • Parálisis pseudobulbar • Cuadriparesias espásticas • Posterior a mejoría transitoria Lin, M, et al. Disorders of Water Imbalance. Emerg Med Clin N Am
- 41. • La tasa de corrección no predice su desarrollo • Es necesario evaluar el cambio en 48hrs Factores de riesgo para desarrollar desmielinización osmótica •Episodio anoxo-isquémico •Niveles normales o hipernatremia en las primeras 48 hrs •Cambio mayor de 15-20 mEq/L •Enfermedad hepática Achinger S, et al. Dysnatremias: Why Are Patients Still Dying?. Southern Medical Journal 2006;99(4):353-362
- 42. Edema cerebral • Disminuír la osmolaridad plasmática muy rápidamente causa el movimiento de H2O a las células • Mejoría transitoria seguida de deterioro neurológico • Cese de reemplazo hídrico Lin, M, et al. Disorders of Water Imbalance. Emerg Med Clin N Am
- 44. Fórmula de déficit de agua • Sólo aplicable en pacientes con hipernatremia por pérdida de H2O • No considera efecto de distintas soluciones • El Na+ cambia constantemente • No toma en cuenta pérdidas de fluidos Déficit de agua = ACT x ( Na actual 140 ) -1 Nguyen, M, Kurtz, I. A new quantitative approach to the treatment of the dysnatremias. Clin Exp Nephrol 2003;7:125-137 Liamis, G, et al. Therapeutic approach in patients with dysnatraemias. Nephrol Dial Transplant 2006;21:1564-1569
- 45. Fórmula de déficit de sodio • No toma en cuenta pérdidas isosmóticas de fluido • Se puede tratar con Na+ sin H2O • ACT se mantiene a pesar de la terapia • A medida que el Na+ se corrige, se reduce la cantidad de Na+ que va a corregir Déficit de sodio = ( Na2 – Na1 ) x ACT Nguyen, M, Kurtz, I. A new quantitative approach to the treatment of the dysnatremias. Clin Exp Nephrol 2003;7:125-137
- 47. Soluciones Solución Cantidad de sodio Distribución extracelular mmol/L % Salina 5% 855 100 Salina 3% 513 100 Salina 0.9% 154 100 Hartmann 130 97 Salina 0.45% 77 73 Salina 0.2% + Glu 5% 34 55 Glucosado 5% 0 40 Adrogué, H, Madías, N. Hyponatremia. N Engl J Med 2000;342(21):1581-1589 Adrogué, H, Madías, N. Hypernatremia. N Engl J Med 2000;342(20):1493-1499
- 48. Fórmulas Na solución – Na sérico Cambio en Na+ sérico = Agua corporal total + 1 (Na solución + K solución) – Na sérico Cambio en Na+ sérico = Agua corporal total + 1 Adrogué, H, Madías, N. Hyponatremia. N Engl J Med 2000;342(21):1581-1589 Adrogué, H, Madías, N. Hypernatremia. N Engl J Med 2000;342(20):1493-1499
- 49. Hiponatremia • Desmielinización – Mayoría de los casos si corrección mayor a 12mmol/lt – Casos aislados entre 9 y 10mmol/lt en 24hrs ó 19mmol/lt en 48hrs – Se recomienda no exceder 8mmol/lt/día – 1-2mmol/lt/hr primeras horas si síntomas severos – Si síntomas no corrigen, se puede sobrepasar con precaución Adrogué, H, Madías, N. Hyponatremia. N Engl J Med 2000;342(21):1581-1589
- 50. Hiponatremia • Para detener la corrección rápida – Cese de manifestaciones graves – Sodio entre 125 y 130mmol/lt – Si la tasa de corrección se excede, se puede utilizar 1/2 salina Adrogué, H, Madías, N. Hyponatremia. N Engl J Med 2000;342(21):1581-1589
- 51. Hipernatremia • Aguda 1 mmol/L/hr • Crónica 0.5 mmol/L/hr • 10 mmol/L/día excepto hipernatremia hiperaguda • Sol. Fisiológica sólo si inestabilidad Adrogué, H, Madías, N. Hypernatremia. N Engl J Med 2000;342(20):1493-1499
- 52. Pros - contras • No toma en cuenta pérdidas renales y extrarrenales • Correcciones más altas de las esperadas en 24-48 hrs • Más error en pacientes con secreción de AVP Berl, T. The Adrogue-Madias Formula Revisited. Clin J Am Soc Nephrol 2007;2:1098-1099
- 53. Pros - contras • Valores 1-3 mEq/L debajo de los finales • Paciente como sistema cerrado • Casos con error de hasta >4 mEq/L • Mayor error en casos de depleción de volumen y polidipsia primaria • Mucho más simple que Nguyen-Kurtz y Barsoum-Levine Liamis, G, et al. Therapeutic approach in patients with dysnatraemias. Nephrol Dial Transplant 2006;21:1564-1569
- 54. Pros - contras • Aplicable a hiper/hiponatremia • Relaciona directamente cantidad de infusión-aumento de Na+ • Para todas las soluciones • Intervalo de tiempo corto Adrogué, HJ, Madias, NE. Aiding fluid prescription for the dysnatremias. Intensive Care Med 2007;23:309-316
- 56. Fórmula Nguyen-Kurtz • Considera todas las fuentes de Na+, K+ y H2O y sus salidas Na2 = ((Na1 + 23.8) x ACT) + (1.03 x ((Na + K)inf – (Na + K)perd)) ACT + cambio en volumen Lindner, et al. Can we really predict the change in serum sodium levels? An analysis of currently proposed formulae in hypernatraemic patients. Nephrol Dial Transplant 2008;23:3501-3508
- 58. Na solución – Na sérico Cambio en Na+ sérico = Agua corporal total + 1 Paciente Factor de corrección Pediátrico 0.6 Masculino 0.6 Femenino 0.5 Masculino geriátrico 0.5 Femenino geriátrico 0.45 Lin, M, et al. Disorders of Water Imbalance. Emerg Med Clin N Am
- 59. Generalidades • Hiponatremia hipovolémica – Inicialmente salina isotónica – Una vez euvolémico cambio a hipotónica • Hiponatremia eu e hipervolémica – Restricción de H2O (a 800-1000cc/día) – ¿Diurético de asa? • Potomanía de bebedores de cerveza – Fluidos isotónicos Lin, M, et al. Disorders of Water Imbalance. Emerg Med Clin N Am
- 60. Tasa de reposición • Síntomas neurológicos significativos – El riesgo de edema cerebral es mayor al de desmielinización • Blanco de 1.5-2 mEq/L para las primeras 3-4 hrs • Hiponatremia <48 hrs toleran una tasa de corrección mayor • Síntomas leves – Riesgo de desmielinización mayor a edema • Blanco de 0.5 mEq/L por hora hasta 10-12 mEq/L por día • Hiponatremia >48 hrs Lin, M, et al. Disorders of Water Imbalance. Emerg Med Clin N Am
- 61. Generalidades • Paciente hipovolémico – Salina isotónica hasta estabilidad – Posterior salina hipotónica • Reposición con isotónica puede llevar a exceso de fluido • Paciente euvolémico – Salina hipotónica ó agua libre *Hiperglicemia empeora hiperosmolaridad y puede provocar diuresis osmótica Lin, M, et al. Disorders of Water Imbalance. Emerg Med Clin N Am
- 62. • Paciente hipervolémico – Diuréticos de asa – Agua libre – IR con diálisis Lin, M, et al. Disorders of Water Imbalance. Emerg Med Clin N Am
- 63. Tasa de reposición • 0.5 a 1 mEq/L/hr hasta máx. 10 mEq/L/ 24hrs • No reponer más de ½ déficit de H2O en 24hrs • Bolo inicial de 500cc de sol. Fisiológica antes del diagnóstico de hipernatremia aceptable Lin, M, et al. Disorders of Water Imbalance. Emerg Med Clin N Am
- 65. Hiponatremia sintomática Hiponatremia asintomática Encefalopatía hiponatrémica Edema cerebral severo Estado mental alterado Convulsiones o paro respiratorio Cefalea Náusea o vómito Salina 3% a 1cc/kg/hr ES cada 2 hrs hasta resolución sintomática Detener sol. Hipertónica cuando asintomático. No exceder 15-20 mEq/L en 48 hrs Bolo 100cc de Salina 3% en 10 min. Repetir bolo 1-2 veces con meta de 2.4 mEq/L o mejoría clínica Restricción hídrica Infusión como para encefalopatía hiponatrémica Demeclociclina Urea Antagonistas de receptor V2 Achinger S, et al. Dysnatremias: Why Are Patients Still Dying?. Southern Medical Journal 2006;99(4):353-362
- 66. Encefalopatía hiponatrémica • A pacientes asintomáticos no hipertónicas • Sintomáticos no únicamente con restricción • Cambio total en Na+ máx. 15-20 mEq/L en 48hrs • No llegar a normonatremia o hipernatremia Achinger S, et al. Dysnatremias: Why Are Patients Still Dying?. Southern Medical Journal 2006;99(4):353-362
- 67. • Furosemida para pacientes con gasto cardíaco disminuído • Monitorización cada 2hrs hasta estabilización • Infusión de salina hipertónica (3%) de 1 mL/ kg aumenta 1 mEq/L Achinger S, et al. Dysnatremias: Why Are Patients Still Dying?. Southern Medical Journal 2006;99(4):353-362
- 68. Hipernatremia • En pacientes depletados de volumen solución salina o coloides inicialmente • Si no encefalopatía 1 mEq/hr ó 15 mEq/ 24hrs • En casos severos (>170 mEq/L) no llevar debajo de 150 mEq/L en las primeras 48-72hrs Achinger S, et al. Dysnatremias: Why Are Patients Still Dying?. Southern Medical Journal 2006;99(4):353-362
- 69. CONCLUSIONES
- 70. Conclusiones • Tratamiento a clínica, no a laboratorio • Tasa de corrección adecuada • Adrogué-Madias • Monitorización constante • Futuro
Notas del editor
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- trimethylamine N-oxide (TMAO), dimethylsulfoniopropionate, trimethylglycine, sarcosine\n
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- Acetato de demeclocyclina para SIADH\n
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- Acuar&#xE9;ticos\nTolvaptan, lixivaptan\n