1. Dolor en miembros inferiores en la
edad pediátrica
Patricia Ferrand Ferri
UGC Rehabilitación
Hospital Universitario
Virgen del Rocío
Sevilla
2. Algunas cifras
Prevalencia dolor MEQ edad pediátrica 5- 20%
Más frecuente en ♀ y en edades mayores
Chicas adolescentes prevalencia dolor crónico MEQ
casi 50%
La mayoría benignos, atribuidos a trauma (30%),
sobreuso (28%) y dolores de crecimiento (8%)
4. Anamnesis: datos relevantes
Localización
Relieve óseo o p. blandas
Traumatismo previo
Actividad/reposo
Hinchazón e inestabilidad
Bloqueos articulares
Intensidad y repercusión
en actividad
Cronología
Características
(adolescentes)
Afectación estado
general: Ewing,
infecciones
Si despierta de noche
Alivio con analgésicos
Deporte: choque fémoro-
acetabular
Asociación con cojera
5. Exploración: datos relevantes
Dolor + pie plano rígido: coaliciones tarsales
Cadera: exploración comparada
abd y rot interna: los más frecuentemente afectados si
patología intraarticular
Atrofia en muslo: cronicidad
Rodilla: BA, bloqueos, estabilidad, puntos dolor
¡¡¡Explorar siempre la cadera!!! ECF, NACF, Perthes
Explorar la marcha
6. Cojera
Cualquier alteración del patrón de marcha normal
esperado para la edad del niño
20% cursan sin dolor
EDAD FACTOR MÁS IMPORTANTE
MENORES 3
AÑOS
4-10 AÑOS MAYORES 10 AÑOS
Infección
Sinovitis transitoria
Fractura (toddler´s)
PCI
DDC
Artritis inflamatoria
Neoplasia (LLA)
Sinovitis transitoria
Infección
Perthes
Menisco discoideo
Osteonecrosis
Tumores óseos
Discrepancia longitud
Lesiones deportivas
Osteocondrosis
Epifisiolisis cadera
Osteocondritis disecante
Coalición tarsal
Condrolisis
Tomado de: Miranda Gorozarri C. En: Martínez Caballero Ed. Ortopedia y Traumatología Infantil. Ed Ergon.
Madrid 2015
7. Pruebas complementarias
RX simple 2 proyecciones descartar fracturas, despistaje
tumores, avulsiones óseas
Caderas AP y AXIAL: Perthes, ECF
Sospecha infección o artropatía inflamatoria: analítica
Gamma ósea: niños pequeños, o dolor no bien localizado
(neuroblastoma, LLA). No precisa anestesia general
RM: sospecha patología intraarticular
Niño 3-9 años con sinovitis transitoria de cadera que
persiste varias semanas, RX ± RM/gammagrafía
(Perthes!!)
9. Dolor recurrente en MMII; naturaleza benigna
Edad 3-13años, ♂♀
Dolor en zonas no articulares, mal definido
Desencadenante: actividades poco habituales
Vespertino o nocturno, tras periodo de descanso
Muy intenso en 5-10%, a veces con llanto
10. Intermitente con intervalos asintomáticos
No clara relación con rápido crecimiento óseo
Se alivia con masaje o bajas dosis de analgésicos
No afectación de estado general NI COJERA, NI
TUMEFACCIÓN NI RIGIDEZ
Exploraciones complementarias normales
11. Dolores de crecimiento
(según Petersen, Russel, Abu-Arafeh)
Dolores en MMII recurrentes
Duración < 72 h
No limitación a la movilidad
No traumatismo
No edema
No rubor
No hipersensibilidad ósea
No signos inflamatorios locales ni
generales
ALTA
Informar y
tranquilizar a los
padres
Si los síntomas
cambian o signos
de alarma, nueva
consulta
12. Síndrome de hiperlaxitud articular generalizada
benigna
Rango de movilidad articular superior al normal por
laxitud del tejido conectivo periarticular
No debido a enfermedad hereditaria del tejido
conectivo
Mayoría, asintomáticos
Síntomas más frecuentes en niños
mayores en época de mayor
crecimiento (no preferencia por edad)
13. Síndrome de hiperlaxitud articular generalizada
benigna
Dolor por microtraumatismos repetidos sobre tejidos
periarticulares, más vulnerables por su laxitud
Artralgias durante o sobre todo después de ejercicio
físico o actividad no acostumbrada
A veces tumefacción o
rigidez; incluso luxaciones
o subluxaciones articulares
14. Síndrome de hiperlaxitud articular generalizada
benigna
Beighton et al. Ann Rheum Dis 1973
2 puntos si ítem presente bilateralmente
1 punto: apoyar manos en suelo
Necesarios 4 puntos para el diagnóstico
15. Síndrome de hiperlaxitud articular generalizada
benigna
Evitar actividades que desencadenan síntomas
Prevenir traumatismos articulares
Fisioterapia/ejercicio activo para mejorar tono y
potencia muscular
En muy sintomáticos: AINES de manera
discontinua
Ortesis??
16. Informar y tranquilizar a los padres
Si los síntomas cambian o signos de
alarma, nueva consulta
Dolores de
crecimiento
Sd hiperlaxitud
generalizada
benigna
17. Apofisitis por tracción: Osgood-Schlatter
Lesiones del cartílago epifisario: osteocondrosis
Exceso de tracción en cartílago fisario TTA
TTA aparece en RX a los 11 años ♂ y 9 años ♀
Dolor recurrente con actividad física que cede con
reposo. Tumefacción. Retracción tendones
RX si unilateral o dolor
persistente (descartar
osículo intratendinoso)
18. Apofisitis por tracción: Sever
Lesiones del cartílago epifisario: osteocondrosis
Exceso de tracción en cartílago fisario calcáneo
Pedir RX sólo para descartar otras patologías
TRATAMIENTO APOFISITIS: Restricción actividad,
analgesia, hielo, estiramientos; calzado; plantillas de
descarga
TERAPIA FÍSICA SI MUY SINTOMÁTICO
19. Informar y tranquilizar a los padres
Si los síntomas cambian o signos de
alarma, nueva consulta
Dolores de
crecimiento
Sd hiperlaxitud
generalizada
benigna
21. Dolor regional complejo tipo 1
En niños, es mucho más frecuente en MMII 5:1
Niñas justo antes de pubertad
Factores psicológicos:
¿es SDRC enfermedad enteramente psicológica o
psicosomática?
Personalidad. Relación con los padres
Estrés (escolar)
Normalmente no alteraciones psicopatológicas
22. Dolor regional complejo
50% no
trauma
previo
No todos
los
síntomas
Alodinia y
trast.
vasomotores
Disfunción
motora
El
diagnóstico
es CLÍNICO
PPCC para
descartar
Harden RN. Clin J Pain 2006
23. Dolor regional complejo tipo 1
Abordaje multidisciplinar: USMI, UD, RHB
Terapia física es el tratamiento principal; resto,
coadyuvantes. Intensidad óptima??
Tto psicológico (cognitivo y conductual)
TENS
CORTICOIDES NO BENEFICIOSOS. AINEs, opiodes;
antiepilépticos con estrecha vigilancia
Bloqueos simpáticos periféricos/catéter epidural
Neuroestimulación medular/ Simpatectomía
24. Fibromialgia juvenil
Prevalencia 6% edad escolar
Niñas pre- o adolescentes; edad media inicio 13
años; hijas de madres FM
Benigno; crónico; repercute CdV niño/familia
Causa desconocida; síndrome sensibilización del SNC:
aumento en percepción de dolor por cambios
neuroquímicos
25% adultos comenzaron edad infantil
27. Fibromialgia juvenil. Tratamiento
Objetivos: sueño reparador; ejercicio y estilo de vida
saludable; evitar cronicidad
Educación sobre enfermedad
Ejercicio aeróbico
Higiene del sueño
Técn. relajación; psicoterapia
AINEs/analgésicos puntuales en crisis
No relajantes musculares de entrada
ADT; ISRS; antiepilépticos ???
Retomar actividad normal, incluida
la escolar
Mejorar funcionalidad, no sólo
dolor
Padres: dolor y síntomas son
reales
28. Seguimiento en rehabilitación
Patología dolorosa que se controla con ortesis
Apofisitis de tracción muy sintomáticas que
requieran terapia física para su manejo; deportistas
Dolor fémoro-rotuliano/luxación recidivante rótula:
seguimiento a demanda?
Artropatías inflamatorias: enseñar programa de
mantenimiento, ortesis, tratamiento físico
Perthes
Niños con artritis crónicas son menos activos
físicamente; menor capacidad aeróbica y
resistencia
31. A Traumatología
Osteonecrosis-osteocondritis astrágalo/fémur
Coaliciones tarsales que no mejoran con plantillas
de descarga
Enf de Perthes
Tumores benignos
Lesiones meniscales
Sinovitis villonodular
32. actuaciones que deberíamos dejar
de hacer
por no aportar nada según la evidencia
Pedir gammagrafía ósea para diagnosticar un
SDRC (sí para descartar otras cosas)
Corticoides en SDRC
Tratar sólo con analgésicos en FM
33. criterios de derivación desde Atención
Primaria a Rehabilitación
Derivar sólo los casos muy sintomáticos de
apofisitis por tracción y SHGB
Aportar RX 2 proyecciones
Derivar precozmente sospechas de SDRC
34. Para recordar…
Orientar la patología en función de la edad e
incidencia
Pensar en lo común sin olvidar lo menos frecuente
Explicar a los padres evolución habitual del motivo
de consulta y ofrecer el plan a seguir
Resolver dudas que generen ansiedad
35. Dolor benigno
Signos de alarma
Alivio reposo; peor actividad
Final del día
Nocturno alivia con masajes y
analgesia simple
No inflamación articular
Hiperlaxitud articular
No hipersensibilidad ósea
Fuerza normal
Crecimiento normal
Hemograma y RFA normales
Pruebas imagen normales
Mejora actividad; presente reposo
Rigidez matutina
Nocturno empeora con masajes y
no se alivia con analgesia simple
Inflamación/rigidez articular
Hipersensibilidad ósea
Debilidad muscular
Alteración pondero-estatural
Hemograma o RFA alterados
Tumefacción p. blandas,
osteopenia, lín. metafisarias
radiolucentes, lesiones líticas
40. Cojera
Analítica si sospecha origen infecc/inflamat
RX debe ser prueba de imagen inicial
Ecografía si sospecha derrame en artic profunda
Gammagrafía ósea: cojera varias semanas sin DX
tras todo lo anterior: fracturas ocultas (estrés),
osteomielitis, tumores, Perthes
TAC: patología cortical (osteoma osteoide)
RM: de elección cuando no DX con pruebas más
simples
41. Enfermedad de Perthes
Necrosis isquémica epífisis femoral proximal en
crecimiento
3-9 años; ♂5: ♀1
Dolor, cojera y/o limitación movilidad (RI y abd) de
comienzo insidioso
25% dolor se irradia por muslo/rodilla
RX ap y AXIAL
RM/gammagrafía ósea
42. Tomado de López Robledillo JC. En: Martínez Caballero Ed. Ortopedia y Traumatología
Infantil. Ed Ergon. Madrid 2015
43. Sinovitis transitoria de cadera
Limitación a la movilidad de cadera y cojera por
inflamación sinovial con líquido intraarticular
Limitación a la abd (en flex y extens) y de la RI
(prono) ± flexo de cadera
BEG, no fiebre
Antecedente infección viral (ORL o GI) o sobrecarga
traumática
Tratamiento: AINEs y reposo
Sinovitis de repetición: COT para vigilar y descartar
Perthes
Notas del editor
Iselin: osteocondrosis cola 5º MTT
Marcha normal no se instaura de manera definitiva hasta los 3 años de edad
Toddler´s fracture: menores 2 años, tibia distal, trazo filiforme, no siempre visible inicialmente. Repetir RX en 2 semanas
Despite the fact that they were first mentioned by the French
doctor Duchamp in 1823, limited progress has been made
in understanding the disorder’s pathophysiological mechanism.
These injuries are located mainly in the epiphyseal cartilage. The broad term for these injuries is osteochondrosis, rather than osteochondritis, which more specifically refers to inflammatory conditions of bone and cartilage. The osteochondrosis may be epiphyseal (König in knee), physeal (Scheruerman), or apophyseal (Sever, Osgood-Schlatter) depending on the affected site.
Gammagrafía ósea: para qué se pide
Los criterios de FM de la ACR no han sido validados en niños
Patellofemoral pain syndrome (PFPS) is common among adolescents and young adults. The most common symptom is pain surrounding the knee cap when sitting with bent knees (movie sign) or when performing exercises like climbing stairs or squatting. Different treatments can be tried to reduce the pain and difficulties experienced during daily activities, including drugs and massage. Exercise regimens to strengthen the muscles surrounding and supporting the knee are another option.
o significant differences in improvement of function or reduction of pain were apparent between the types of exercise in any of the studies
The review of exercise therapy found some evidence that exercise therapy might help to reduce the pain of PFPS. Whether exercise reduces knee problems during daily activities is unclear however, and more trials are needed.
Patofisología desconocida; 4 teorías
Experimental data presented by Noonan et al. with the
implantation of microtransducers at the conjunctive cartilage of
the leg of three sheep showed that 90% of bone elongation takes
place during lying, a fact consistent with the hypothesis of nocturnal
bone elongation and directly linked with growing pains
RX en mayoría de casos da el DX, aunque puede ser inicialmente normal (todler´s, Perthes)
Gammagrafía ósea: muy sensible, poco específica