El documento proporciona información sobre la etiología, historia natural, inmunopatología, diagnóstico y esquemas de tratamiento diferenciados para la tuberculosis. Describe los agentes causales de la tuberculosis humana, sus características, medios de aislamiento y crecimiento. Explica los períodos de la tuberculosis primaria y secundaria, así como las manifestaciones clínicas. Además, detalla los criterios para el diagnóstico de la tuberculosis pulmonar en adultos y los esquemas de tratamiento diferenciados según la condición

1. Tbc pulmonar y extrapulmonar Rolando Estrella V Neumólogo HC.LNS.PNP

2. ETIOLOGÍA En la actualidad se consideran como agentes etiológicos de la TBC humana: M. tuberculosis, M. bovis y el M. africanum. M. Tuberculosis es un bacilo de 1-4 µm, inmóvil y no esporulado. Posee una pared celular muy rica en lípidos (40% de su peso), lo cual reduce su permeabilidad y dificulta su tinción, por ello debe requerir un calentamiento de más de 100ºC , e igualmente de dificultosa es la decoloración usando incluso solución ácido-alcohólica. Es aerobio estricto; desarrollo óptimo es a 35-37°C.

3. ETIOLOGÍA Con fines de aislamiento se emplean medios sólidos a base de huevo coagulado como el de Löwenstein-Jensen y los semisintéticos con agar como el de Middlebrook y Cohn. Una atmósfera enriquecida con CO2 estimula su desarrollo. Su velocidad de crecimiento es muy lenta en medios convencionales, tiene un tiempo de división de unas 18 hs, tardando varias semanas en dar colonias visibles, éstas son de color crema, rugosas y superficie seca.

4. ETIOLOGÍA BACTEC (Sistema de detección rápida del crecimiento) en estos se utiliza un medio líquido semisintético – 7H12 de Middlebrook – que contiene ácido palmítico marcado con C 14. El crecimiento del M. tuberculosis se comprueba al detectar la aparición de CO2 radioactivo. La TBC humana causada por M. Bovis es escasa o casi inexistente en países con condiciones sanitarias óptimas. La pasteurización de la leche de vaca y la eliminación del ganado enfermo son métodos eficaces para la erradicación de la TBC bovina en el hombre.

5. HISTORIA NATURAL E INMUNOPATOLOGÍA El Riesgo de Adquirir Infección Tuberculosa , se relaciona con: Infectividad de la fuente (enfermedad cavitaria o enfermo con baciloscopía positiva al examen directo). La proximidad del contacto. La duración de la exposición. La densidad bacteriana en el ambiente que se respira (ambiente cerrado, mal ventilado).

6. HISTORIA NATUTAL E INMUNOPATOLOGÍA El Riesgo de Enfermar con Tuberculosis está en relación con: La virulencia del bacilo. El grado de infectividad de la fuente de infección. La intensidad y la duración de la exposición. El estado inmunitario del huésped.

7. HISTORIA NATURAL E INMUNOPATOLOGÍA El principal reservorio del M. Tuberculosis es el hombre enfermo. Al toser y/o expectorar los enfermos con TBCP activa producen aerosoles contaminantes, teniendo estas gotas de secreción (Fluger) un núcleo de 1 a 2 µm de diámetro, que se dispersan en el aire. Como los mecanismos de defensa del árbol respiratorio son incapaces de impedir el paso de estos núcleos contaminantes cuando se inhalan , estos llegan a los alvéolos y los bacilos que se encontraban en ellos comienzan a multiplicarse.

8. TUBERCULOSIS PRIMARIA DEFINICIÓN Es la fase de la infección tuberculosa que sigue directamente a la implantación inicial del agente etiológico en los tejidos del organismo. En la infección primaria, el microorganismo causal tiene procedencia obligadamente exógena y la vía de entrada es fundamentalmente el apto. respiratorio.

9. TUBERCULOSIS PRIMARIA PERIODOS Periodo de Formación: 1.1 Neumonitis o Alveolitis Inespecífica. El foco primario parenquimatoso se ubica subyacente a la pleura en la zo- na inferior de los lob. sup. o en los segmentos apicales de los lob. inf. Lesión de Ghon......1 a 1.5 cm de diá- metro.

10. TUBERCULOSIS PRIMARIA PERIODOS BK.............vecindad...........vasos linfá- ticos peribronquiales...........ganglios lin- fáticos peribronquiales y los tráqueo- bronquiales.

11. TUBERCULOSIS PRIMARIA PERIODOS 1.2 Complejo Primario Bipolar de Ghon . En sus tres variantes. 1.3 Viraje Tuberculínico : Se presenta a las 6 u 8 semanas. 1.4 Manifestaciones clínicas: Son inespecíficas, como fiebre, anorexia, escalofríos, tos seca o coqueluchoide, VSG acelerada, etc.

12. TUBERCULOSIS PRIMARIA PERIODOS 2 - Periodo de Estabilización. * Ya transcurrieron 3 meses , sin que se haya pasado de la infección a la enfermedad. * Es un periodo de quietud. * Dura aproximadamente de 2 a 3 semanas .

13. TUBERCULOSIS PRIMARIA PERIODOS 3- Periodo de Regresión. Todo lo exudativo, regresiona, dando lugar a 2 nó- dulos, uno parenquimal y otro ganglionar, que van a la calcificacíón : Nódulos de Ghon. Aparecen los siguientes estados biológicos: * Hipersensibilidad al PPD .......Alergia. * Inmunidad relativa adquirida......resistencia que ofrece el organismo a la llegada de nuevos BK.

14. TUBERCULOSIS PRIMARIA PERIODOS * Permanencia de los bacilos viables, causales del fenómeno Alergia-Inmunidad. 4- Periodo de Progresión o TBCP primaria evolutiva. 4.1 Complejo primario progresa y se difunde por Continuidad.....casium....liquefacción y/o erosión.. .. de los bronquios......cavernas o diseminación broncógena.

15. TUBERCULOSIS PRIMARIA PERIODOS 4.2 Diseminación por Vecindad......focos neumónicos (epi-tuberculosos). 4.3 Generalización: * Si la diseminación es linfática a través del Con- ducto torácico.....Siembra Miliar Pulmonar local y simétrica. * Si es por vía venosa hacia la aurícula izquierda ....Diseminación Hematógena Extrapulmonar... ...Siembra Miliar Sistémica.

16. TUBERCULOSIS SECUNDARIA DEFINICIÓN “ Es la fase de la infección tuberculosa que sigue a la reactivación de una tuberculosis primaria o a la reinfección de un sujeto previamente expuesto”.

17. TUBERCULOSIS SECUNDARIA PERIODOS 1- Periodo de Formación. La lesión inicial se localiza generalmente en el vértice de un pulmón o en ambos......Infiltrado Redondo, área de 1 a 3 cm de consolidación caseosa y a 1 ó 2 cm de la pleura. Esta lesión puede experimentar: * Curación, cicatrización y calcificación (TBC apical fibrocalcificada curada).

18. TUBERCULOSIS SECUNDARIA PERIODOS * Seguir evolucionando.......zonas de necrosis pero sin llegar a comunicarse con un bronquio, por ello no forma cavernas. Esta etapa puede durar meses o años, y si sigue progresando pasaría a la siguiente etapa.

19. TUBERCULOSIS SECUNDARIA PERIODOS 2- Periodo de Progresión. 2.1 A partir de este nódulo redondo (Tuberculoma) se produce la comunicación con un bronquio..... se evacúa el contenido caseoso.....caverna (TBC fibrocaseosa cavitada), lesión característica. 2.2 La evolución progresiva propiamente dicha: * Por continuidad puede afectar otras zonas aledañas, dando lesiones proliferativas,

20. TUBERCULOSIS SECUNDARIA PERIODOS exudativas, cavitarias y miliares. * Puede extenderse a la pleura: derrames o empie- mas. * Afección de la mucosa de bronquios, tráquea y laringe...TBC endotráqueobronquial y laríngea. * Las bacterias deglutidas pueden ser captadas en las placas linfoides del intestino delgado........TBC intestinal.

21. TUBERCULOSIS SECUNDARIA PERIODOS * Si hay diseminación por vía linfática o arterias pulmonares.......TBC pulmonar miliar. * Si hay diseminación a las venas pulmonares...... TBC miliar sistémica.

22. TBC PULMONAR

23. TUBERCULOSIS PULMONAR ADULTO DIAGNÓSTICO Criterio clínico. Criterio epidemiológico. Criterio bacteriológico. Criterio radiológico.

24. TUBERCULOSIS PULMONAR ADULTO DIAGNÓSTICO : Criterios Clínicos Decaimiento y malestar general. Hiporexia, llegando hasta la Anorexia. Perdida de peso. Fatigabilidad. Tos de más de 02 semanas de evolución, seca al inicio y que luego se hace productiva siendo la expectoración mucopurulenta y/o hemoptoíca. Sudoración nocturna. Sensación de alza térmica o fiebre evidente.

25. TUBERCULOSIS PULMONAR ADULTO DIAGNÓSTICO: Criterio Bacteriológico Baciloscopía directa de esputo para M. tuberculosis. * Especificidad : 98% * Sensibilidad : 60-80% Cultivo de esputo para BK. Prueba de Sensibilidad. Tipificación de cepas.

26. Informe de resultados de baciloscopías Negativo (-): No se encuentra BAAR en 100 campos microscópicos observados. Positivo (+): Menos de 1 BAAR promedio por campo en 100 campos microscópicos observados. Positivo (++): De 1 a 10 BAAR promedio por campo en 50 campos microscópicos observados. Positivo (+++): Más de 10 BAAR promedio por campo en 20 campos microscópicos observados.

27. Muestra de pacientes con sospecha de fracaso al esquema Uno / Dos, por persistencia de BK(+) al 4to. mes de tratamiento. Muestras de pacientes con TB MDR en retratamiento. Muestras de pacientes crónicos multitratados con persistencia de BK(+). Indicaciones del Cultivo de Mycobacterium tuberculosis Control

28. Cepa del cultivo positivo que sirvió para el diagnóstico de fracaso al esquema Uno / Dos. Cepas del cultivo positivo de pacientes con infección por VIH o SIDA/TB. Con fines de investigación, cuando se realicen encuestas nacionales de vigilancia de la resistencia. Cepa del cultivo positivo de pacientes con TBP-FP, contacto de caso índice de TB MDR demostrada. Evaluación CERI. Cepa del cultivo positivo de personal de salud con TBP FP, que labora en contacto con enfermos de TB. Evaluación CERI. Indicaciones de la Prueba de Sensibilidad - 1ra. Línea

29. Cepa del cultivo positivo a partir del 6to. Mes de tratamiento (150 dosis recibidas) de retratamiento estandarizado para TB MDR. Cepas del cultivo positivos de pacientes crónicos multitratados que recibieron fármacos de segunda línea. Indicaciones de la Prueba de Sensibilidad - 2da. Línea

30. H, R, Z, S, E MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSOS Se tienen en cuenta tres propiedades fundamentales de los medicamentos antituberculosos: * Capacidad bactericida * Capacidad esterilizante * Capacidad de prevenir la resistencia.

31. FUNDAMENTOS (1) Tratamientos con asociación de medicamentos de alta eficacia que eviten la selección de mutantes resistentes, y por lo tanto la aparición de fracasos. Tiempo suficiente de tratamiento y con el menor número de tomas que asegure un bajo porcentaje de recaídas Reacciones adversas mínimas que permita ser más aceptable por los enfermos. Administración de medicamentos bajo estricta supervisión que garantice el cumplimiento del tratamiento.

32. Inicio con una fase de ataque intensivo (diaria) para reducir rápidamente la población bacilar inicial y prevenir la resistencia (fase bactericida) Continuación con una fase de consolidación (bisemanal) por tiempo suficiente, para la eliminación de los bacilos persistentes (fase esterilizante) FUNDAMENTOS (2) El tratamiento farmacológico considera dos fases:

33. ESQUEMAS DE TRATAMIENTO ANTITUBERCULOSO DIFERNCIADOS (1) Condición bacteriológica inicial por baciloscopía o cultivo. Antecedente de tratamiento previo: nuevos (NT) y antes tratados (AT). Localización de la enfermedad: pulmonar o extrapulmonar. La gravedad y pronóstico de la enfermedad. Esta definición permitirá el empleo de regímenes terapéuticos diferenciados que garanticen lograr una eficacia terapéutica del 99% y una eficiencia del tratamiento superior al 90%.

34. ESQUEMAS DE TRATAMIENTO ANTITUBERCULOSO DIFERENCIADOS (2) La identificación de diferentes categorías de enfermos conduce a la utilización de esquemas terapéuticos diferenciados para: Enfermos TBP nuevos con bacteriología positiva y formas extrapulmonares severas. Enfermos TBP antes tratados (recaídas y abandonos recuperados) con bacteriología positiva Enfermos TBP nuevos de formas paucibacilares y extrapulmonares de menor severidad.

35. ESQUEMAS DE TRATAMIENTO ANTITUBERCULOSO DIFERENCIADOS (3) El uso incorrecto de los medicamentos antituberculosos puede originar la presencia de algunos casos de TB MDR. Estos casos pueden contribuir a disminuir la eficacia de los esquemas de tratamiento para pacientes nuevos y antes tratados. Es necesario establecer otras categorías de enfermos como: Enfermos que fracasan al esquema primario (Uno) y que han ingresado como casos nuevos Enfermos que fracasan al esquema secundario (Dos) y que han ingresado como casos de recaídas o abandonos recuperados Enfermos que fracasan al esquema de retratamiento estandarizado para TB MDR.

36. ESQUEMAS DE TRATAMIENTO ANTITUBERCULOSOS DIFERENCIADO (4) Esquema de Tratamiento - Uno: 2HREZ/4H 2 R 2 Pacientes NUEVOS con tuberculosis pulmonar con confirmación bacteriológica. Pacientes NUEVOS con tuberculosis extrapulmonar con confirmación bacteriológica. Pacientes NUEVOS con tuberculosis extrapulmonar de gran severidad con mal pronóstico.

37. ESQUEMAS DE TRATAMIENTO ANTITUBERCULOSO DIFERENCIADOS (5) Esquema de Tratamiento - Dos: 2HREZS-1HREZ/5H 2 R 2 E 2 Pacientes pulmonares o extrapulmonares ANTES TRATADOS, (recaídas y abandonos recuperados) confirmados bacteriológicamente (con frotis o cultivo positivo) o por histopatología. Integran esta categoría: las recaídas y abandonos recuperados, por una o más veces.

38. ESQUEMAS DE TRATAMIENTO ANTITUBERCULOSO DIFERNCIADOS (6) Esquema de Tratamiento - Tres: 2HRZ/3H 2 R 2 Pacientes NUEVOS con tuberculosis pulmonar con bacteriología negativa. Pacientes NUEVOS con tuberculosis extrapulmonar de buen pronóstico

39. ESQUEMAS DE TRATAMIENTO ANTITUBERCULOSO DIFERENCIADOS (7) Esquema de retratamiento estandarizado para TB MDR: 4KCxEtEZ/14CxEtEZ Paciente con tuberculosis pulmonar bacteriológicamente positiva, que habiendo ingresado como nuevo, fracasó al esquema uno. Paciente con tuberculosis pulmonar bacteriológicamente positiva que habiendo ingresado como recaída ó abandono recuperado, fracasó al esquema dos. La indicación de este esquema de retratamiento es de responsabilidad del CERI de cada DISA.

40. ESQUEMAS DE TRATAMIENTO ANTITUBERCULOSO DIFERENCIADOS (8) Esquemas de retratamiento individualizados para TB MDR Pacientes que fracasan al esquema de retratamiento estandarizado para TB MDR. Pacientes que recaen luego de haber recibido exitosamente un retratamiento estandarizado para TB MDR. La inclusión de pacientes a los retratamientos individualizados, será responsabilidad del CERN.

41. ESQUEMAS DE TRATAMIENTO ANTITUBERCULOSO DIFERENCIADOS (9) Esquema de Tratamiento en Asociación VIH/SIDA – TB(Nuevos): 2RHZE/7R 2 H 2. Pacientes con infección VIH o SIDA y que presenten tuberculosis (nuevos). A los pacientes a quienes se diagnostique la asociación VIH/SIDA-TB (antes tratados) en las categorias de recaídas, abandonos recuperados y fracasos a los esquemas uno y dos, se les aplicarán los esquemas establecidos por el PCT para estos casos.