La cirrosis hepática es el resultado de una enfermedad hepática crónica que produce necrosis hepática con fibrosis y nódulos de regeneración. Puede deberse a causas como virus de hepatitis, alcohol, hemocromatosis u otras enfermedades hereditarias. Las complicaciones incluyen hipertensión portal, ascitis, encefalopatía hepática y sangrado variceal. El tratamiento depende de la causa subyacente y la etapa de la enfermedad.

1. ENFERMEDADES
HEPATICAS
CIRROSIS HEPATICA

2. CIRROSIS HEPATICA
• Se define como la presencia de
necrosis hepática con presencia de
fibrosis y nódulos de regeneración.
• Es el resultado de una enfermedad
hepática crónica, de etiología múltiple
• El cuadro clínico varía según los datos
de insuficiencia hepática,
hipertensión portal y la etiología de la
hepatopatía

3. CIRROSIS HEPATICA
Objetivos
• Estudiar las causas de la cirrosis
hepática
• Determinar la fisiopatogenia de las
diversas manifestaciones clínicas que
presentan los pacientes con cirrosis
– Hipertensión portal
– Ascitis
– Encefalopatía hepática

4. Cirrosis hepática
Causas hereditarias
Infancia Adultos

5. Virus de hepatitis humana
Genoma
Virus Genoma (kb) Envoltura Clasificación

6. Hepatitis viral
Historia natural
Por agente causal y curso clínico
Hepatitis viral Hepatitis viral
aguda crónica

7. Hepatitis viral
Virus hepatitis A
Morfología Características
•Acido nucleico: RNAcs
•Clasificación: picornavirus
•Serotipos: Uno humano con
varios genotipos
•Replicación in vivo: En el
citoplasma del hepatocito
•Replicación in vitro: En
cultivo de cél de mono
y humano

8. Hepatitis viral
Virus hepatitis E
Morfología Características
•Acido nucleico: RNAcs
•Clasificación: calicivirus
•Serotipos: Uno con
heterogeneidad genética
•Replicación in vivo: En el
hepatocito
•Replicación in vitro: En
cultivo de cél de pulmón
Diploide ?

9. Hepatitis viral
Virus hepatitis B
Morfología Características
•Acido nucleico: DNA
•Clasificación: hepadnavirus
tipo 1
•Serotipos: múltiples
•Replicación in vivo: En hígado
transcripción reversa (otros too)
•Replicación in vitro: Cultivo
hepatocito y transfección por
DNA clonado

10. Hepatitis viral
Virus hepatitis D
Morfología Características
•Acido nucleico: RNAcs
•Clasificación: Rel. A viroides,
se planta como virus satélite
•Estrategia de replicación:
RNA-dirigido a RNA y su
síntesis esta limitada al hígado
•Dependencia al hepadnavirus:
Para su formación, expresión e
infección

11. Hepatitis viral
Virus hepatitis C
Morfología Características
•Acido nucleico: RNAcs
•Clasificación: Flavivirus
•Serotipos: Uno con
múltiples genotipos
•Replicación in vivo: En el
hepatocito y linfocitos
•Replicación in vitro: En
cultivo células T humanas y
médula ósea derivada de cél B

12. Hepatitis viral C
Manifestaciones extrahepáticas

13. Cirrosis hepática
Hemocromatosis
Frecuencia Genética Defecto
Cromosoma 6 Absorción excesiva
Común en blancos
1/12 heterocigotos
1/400 homocigotos

14. Balance normal de hierro
Ingesta: 10-20 mg/día
Absorción: 1-2 mg/día
Pérdidas:
Intestino, piel,orina: 1-2 mg/día
Menstruación: 30 mg/mes

15. Transporte y almacenaje del hierro
Transporte: Transferrina
2 átomos de Fe
Almacén: Ferritina
Miles de átomos Fe
Fe total en el cuerpo:
4g

16. Cirrosis hepática
Hemocromatosis

19. Cirrosis hepática
Enfermedad de Wilson
Frecuencia Genética Defecto
Cromosoma 13 Sangre
Raro
1/90 heterocigoto
1/30000 homocigotos

20. Cirrosis hepática
Enfermedad de Wilson
Metabolismo normal

21. Cirrosis hepática
Enfermedad de Wilson

25. Ictericia
Fisiología. Fuentes de la bilirrubina
Hemoglobina
Biliverdina
Heme de enzimas
Hepáticas Bilirrubina

26. Ictericia
Bilirrubina
No conjugada Conjugada
Uniones de Sin uniones de
hidrógeno hidrógeno

27. Ictericia
Metabolismo de la bilirrubina

28. Ictericia
Hiperbilirrubinemia hereditaria
Enfermedad Clínica No No
Bilirrubina sérica No conjugada Conjugada
Frecuencia Común Raro
Histología hepática Normal Pigmento obscuro
Orina:
• Color Normal Obscuro
• Coproporfirina Normal Elevado

29. Ictericia
Sx de Gilbert
Autosómico dominante
(se presume)
Normal:
•Histología
•Colangiografía
Normal:
•Aminotransferasas
•Fosfatasa alcalina
•Orina

30. Ictericia
Sx de Gilbert

31. Ictericia
Sx de Dubin Johnson

32. Ictericia
Ictericia fisiológica del recién nacido

33. Ictericia del recién nacido
Por hiperbilirrubinemia indirecta
Fisiológica Leche Crigler Najjar
Materna Tipo I Tipo II

34. Ictericia
Diagnóstico diferencial
Adulto joven Anciano

35. Ictericia
Diagnóstico
Historia
Clínica Laboratorio
y exploración
física Imagenología
Biopsia hepática

36. Ictericia
Colangitis esclerosante
Imagenología
Colangiografía directa
CPRE

37. Ictericia
Colangitis esclerosante

38. Ictericia
Enfermedad por alcohol
Hígado graso
Hepatitis alcohólica
Cirrosis

39. Ictericia
Enfermedad por alcohol

40. Ictericia
Enfermedad por alcohol
Cirrosis

41. Ictericia
Cirrosis biliar primaria
Enfermedades asociadas
Tiroiditis
Sx Sicca
CREST
Raynaud

42. Ictericia
Cirrosis biliar primaria

43. Cirrosis hepática
Complicaciones
Encefalopatía
hepática
Hipertensión
portal
Ascitis Síndrome
hepatorrenal

44. Cirrosis hepática
Hipertensión portal
Fisiología normal

45. Cirrosis hepática
Hipertensión portal
En salud, el flujo portal siempre es mayor que el de la
arteria hepática

46. Cirrosis hepática
Hipertensión portal

47. Cirrosis hepática
Hipertensión portal
Fisiopatología
Flujo (Q)
Resistencia ®

48. Cirrosis hepática
Hipertensión portal
Fisiopatología
Se inicia por condiciones que aumentan la
resistencia del flujo sanguíneo

49. Cirrosis hepática
Hipertensión portal
Clasificación

50. Cirrosis hepática
Hipertensión portal
Clasificación
Tipo Ejemplo
Prehepático Trombosis portal o de
la vena esplénica
Presinusoidal Esquistosomiasis
Intrahepática Sinusoidal Alchol
Postsinusoidal Enf. venooclusiva
Posthepático Trombosis v. hepática
Pericarditis constrictiva

51. Cirrosis hepática
Hipertensión portal
Causas hepáticas

52. Cirrosis hepática
Hipertensión portal
Sobrevive Muere
Sangrado

53. Sangrado variceal
Factores de riesgo
• Tamaño grande
• Características endoscópicas
– Signo de cereza roja
– Marcas rojas
• Child Pugh clase C
• Gradiente porta-vena hepática mayor
a 12 mm de Hg

55. Cirrosis hepática
Hipertensión portal

56. Sangrado variceal agudo
Manejo inicial
• Evaluación de severidad y resucitación
– Protección de la vía aérea
• Terapia farmacológica
– Vasopresina
– Ocreótido o somatostatina
• Endoscopia
– Escleroterapia
– Ligas
• Balon de Sengstaken Blackmore
• Cirugía

57. Sangrado variceal agudo
Vasopresina y nitroglicerina
• VP Vasoconstricción esplácnica
disminuye la presión portal y flujo
sanguíneo
• VP controla el sangrado, sin efecto en
la mortalidad y efectos secundarios
mayores
• VP y NTG disminuyen la presión
portal, con menos efectos secundarios

58. Hipertensión portal
Origen de las várices esofágicas
Venas gástricas cortas (SGV) y coronarias (CV)

59. La reducción en la presión portal por la
vasopresina (vasoconstrictor esplácnico) se
potencía con la nitroglicerina (venodilatador)
El vasoconstrictor actúa al disminuir el flujo mientras
que el vasodilatador disminuye la resistencia

60. Hipertensión portal
Tratamiento endoscópico
El reisgo de sangrado disminuye al obliterar la vena

61. Sangrado variceal agudo
Prevención
• Escleroterapia o ligadura
• Betabloqueadores
• TIPS o Derivación porto-sistémico
transyugular
• Derivcación quirúrgica
• Transplante hepático

62. Sangrado variceal agudo
Prevención con betabloqueadores
• El riesgo de reangrado disminuye de
66% en controles hasta 45% en el
grupo que usa betabloqueador
• No hay disminución en la mortalidad
• El betabloqueador con escleroterapia
puede ser más efectivo que su uso por
separado

63. Cirrosis hepática
Hipertensión portal
Derivación porto-sistémica transyugular (TIPS)

65. TIPS
Riesgo de encefalopatía
• Se desarrolla en el 20-30%
– Severa en el 5-10%
• Factores de riesgo
– Edad mayor
– Child Pugh clase C
– Derivaciones de diámetro mayor
• Tratamiento
– Médico
– Revisión de la derivación

66. Cirrosis hepática
Ascitis
Neoplasias
Enfermedad Cardiaco
Hepática
crónica Tuberculosis
Misceláneo
•Nefrogénico
•Pancreático
•Fuga biliar
•IH fulminante

67. Cirrosis hepática
Fisiopatología de la ascitis
Presión hidrostática mayor Presión oncótica menor
•Cirrosis •Sx nefrótico
•Pericarditis constrictiva •Desnutrición
•Bloqueo flujo hepático •Cirrosis
•Insuf cardiaca congestiva •Enteropatía perdedora de
proteinas
Producción de líquido peritoneal > resorción
•Infección (bacteriana, micótica, TB)
•Neoplasias

68. Cirrosis hepática
Ascitis
Hipoalbuminemia
Sobreproducción
de linfa
Hipertensión
portal

69. Cirrosis hepática
Ascitis: Hipótesis de su patogénesis
Llenado bajo Flujo elevado Vasodilatación
Ascitis

71. Cirrosis hepática
Ascitis. Punción diagnóstica
Indicaciones
•Ascitis de inicio reciente
•Admisión hospitalaria
•Deterioro clínico
•Fiebre
Contraindicaciones
•Ninguna

72. Cirrosis hepática
Análisis de líquido de ascitis
• Rutina • Opcional
– Cuenta celular – Glucosa
– Cultivo – DHL
– Albúmina – Amilasa
– Proteína – Tinción de gram
– Citología
– Triglicéridos
– Tinción de BAAR y
cultivo

73. Cirrosis hepática
Ascitis
Gradiente de albúmina suero-ascitis
• Alto (>1.1 g/dl) • Bajo (<1.1 g/dl)
– Cirrosis, hepatitis – Carcinomatosis
alcohólica peritoneal
– Metástasis – Fuga conducto
hepáticas masivas pancreático
– Insuf. Hepática – Fuga biliar
fulminante – Sx. Nefrótico
– Trombosis vena – Serositis
porta

74. Cirrosis hepática
Ascitis
Gradiente de albúmina suero-ascitis

75. Cirrosis hepática
Ascitis. Tratamiento
• Restricción de sodio
• Diuréticos
– Espironolactona, +/- furosemide
– Incremento paulatino de dosis
• Paracentesis de alto volumen (para
ascitis a tensión)

76. Cirrosis hepática
Ascitis refractaria. Tratamiento
Paracentesis Derivación peritoneal
TIPS Trasplante hepático

77. Cirrosis hepática
Ascitis. Pronóstico

78. Cirrosis hepática
Ascitis. Complicaciones
Infección Ascitis a tensión
Hernia umbilical Hidrotórax

79. Cirrosis hepática
Ascitis. Complicaciones

80. Cirrosis hepática
Peritonitis bacteriana espontánea
Cirrosis avanzada:
50% estan
asintomáticos
•Bilirrubinas
•TP
Ascitis
grandes
cantidades

81. Cirrosis hepática
Peritonitis bacteriana espontánea
Patogénesis
Flora intestinal
Bacteremia
Bacteriascitis

82. Cirrosis hepática
Peritonitis bacteriana espontánea
Cuadro clínico

83. Cirrosis hepática
Peritonitis bacteriana espontánea
Organismo
Otras enterobacterias
Otros

84. Cirrosis hepática
Peritonitis bacteriana espontánea
Tratamiento antimicrobiano
• Iniciar si hay mas de 250 PMN/mm3
en el líquido de ascitis
• Administrar antibióticos de espectro
amplio por vía IV
• Evitar aminoglucósidos
• Tratar por lo menos 5 días

85. Cirrosis hepática
Peritonitis bacteriana espontánea
Prevención
• Eliminar o reducir la ascitis
– Diuréticos
– Paracentesis
– TIPS
• Profilaxis antibióticos
– Prevenir el episodio inicial
– Prevenir recurrencias

86. Cirrosis hepática
Síndrome hepatorrenal
Insuficiencia renal progresiva Sin otra causa de insuficiencia
Asociada con cirrosis renal
Avanzada y ascitis Sin enf. Renal previa

87. Cirrosis hepática
Síndrome hepatorrenal
¿Es una alteración funcional?

88. Cirrosis hepática
Síndrome hepatorrenal
• Requerimientos
– Enf hepatoica avanzada: Cirrosis
– Ocurre hospitalización
– No existe factor precipitantes
• Características clínicas
– Ascitis
– Oliguria
– Ictericia
– Hipotensión
– Oliguria
• Pronóstico
– Muerte en semanas

89. Cirrosis hepática
Síndrome hepatorrenal
Exámenes de laboratorio
• Azotemia
• Hiponatremia
• Sodio urinario < 10 mEq/l
• Sedimento urinario irrelevante
• Creatinina urinario/plasmático >30
• Osmolaridad urinaria/plasma >1

90. Cirrosis hepática
Síndrome hepatorrenal
Insuf. Renal aguda
Necrosis tubular
Azotemia prerenal Sx hepatorrenal
Corregir hipovolemia Soporte Diálisis Trasplante

91. Cirrosis hepática
Síndrome hepatorrenal
Bases de la terapéutica
•Identificar otras causas
•Restablecer vol circulatorio
•Restringir Na y H2O
•Evitar nefrotóxicos
•Considerar hemodiálisis
•Evaluar trasplante hepático
Remplazo

92. Cirrosis hepática
Encefalopatía hepática
•Anml neurosiquiátricas reversibles
•Asterixis y EEG anormal
•Insuficiencia hepática

93. Cirrosis hepática
Encefalopatía hepática
Etiología
Enfermedad
Hepática
crónica
Insuf. Hepática aguda
Enf. Metabólica
Sx Reye

94. Cirrosis hepática
Encefalopatía hepática
Fisiopatología
GABA,
Amonio Triptofano
benzodiacepina
Falla neurotransmisores
Encefalopatía hepática

95. Cirrosis hepática
Encefalopatía hepática
Espectro clínico
Subclínico Recurrente Crónico
Evento precipitante
Reversible con tx
Riesgo degeneración
hepatocerebral

96. Cirrosis hepática
Encefalopatía hepática
Etapa subclínica
• Presente en el 50-85% de cirrosis
• Cambios sutiles neuropsiquiátricos
• EEG normal
• Dx con pruebas sicomotoras
• Reversible con tratamiento empírico

97. Cirrosis hepática
Encefalopatía hepática
Estadíos clínicos
Estadío Estado mental Signos neurológicos
1 Confusión leve; irritabilidad Incoordinación; tremor;
Inversión del patrón de vigilia Escritura modificada
2 Confusión, cambios personalidad Asterixis, ataxia, disartria
desorientación intermitente
3 Somnolencia, desorientación Hiperreflexia, rigidez
gruesa, habla alterada muscular, signo Babinski
4 Coma No respuesta al dolor
Postura de descerebración

98. Cirrosis hepática
Encefalopatía hepática

99. Cirrosis hepática
Encefalopatía hepática

100. Cirrosis hepática
Encefalopatía hepática
Electroencefalograma
Recuperación

101. Cirrosis hepática
Encefalopatía hepática
Estadío de
encefalopatía
Amonia sanguínea
micromol/L
días

102. Cirrosis hepática
Encefalopatía hepática
Factores precipitantes
Exceso de
proteinas
Sedantes
Sangrado hipnóticos
Cirugía
Cancer
Diuréticos
Infecciones Insuficiencia
renal

103. Cirrosis hepática
Encefalopatía hepática
Tratamiento
Identificar y corregir precipitante
Restringir proteinas en dieta
Dar lactulosa
Responde No Responde
Aumentar ingesta de proteinas
Adicionar neomicina o metronidazol
Disminuir lactulosa
No Responde
Responde
Adicionar aa de cadena ramificada
Considerar trasplante hepático
Considerar benzoato de sodio o zinc

104. CIRROSIS HEPATICA
Conclusiones
• El diagnóstico es histológico por
definición
• Clínicamente se puede inferir por sus
complicaciones
• Las diversas manifestaciones clínicas
tienen un mal pronóstico
• La mejor terapia es la prevención