Este documento discute el tratamiento de pacientes con alto riesgo cardiovascular y fibrilación auricular. Presenta datos sobre los riesgos asociados con la fibrilación auricular como derrame cerebral e infarto de miocardio. Analiza los resultados de varios estudios clínicos que comparan el rivaroxabán con la warfarina en pacientes con diabetes y antecedentes de derrame cerebral/ataque isquémico transitorio. Los estudios muestran que el rivaroxabán reduce el riesgo de eventos cardiovasculares y extremidades inferiores en comparación con la war

1. Paciente con alto riesgo cardiovascular y FA Dr. Vivencio Barrios Alonso

2. Paciente con alto riesgo cardiovascular y FA Dr. Vivencio Barrios Alonso

3. Paciente con alto riesgo cardiovascular y FA Dr. Vivencio Barrios Alonso
Repercusión del Ictus
Se debería buscar una protección vascular general, además de la
reducción de complicaciones tromboembólicas.
30-50%
Mortalidad en población
con ictus asociada
con la FA
Supervivientes con incapacidad
resultante y con riesgo
de recurrencias
60%
7-12%
Los pacientes con FA tienen incrementado el riesgo no solo
de ictus, sino también de muerte CV e IAM
Supervivientes
Marini C, De Santis F, Sacco S, et al. Contribution of atrial fibrillation to incidence and outcome of ischemic stroke: results from a population-based study. Stroke. 2005;36:1115-11159.
Kirchhof P, Benussi S, Kotecha D, et al. Guía ESC 2016 sobre el diagnóstico y tratamiento de la fibrilación auricular, desarrollada en colaboración con la EACTS. Rev Esp Cardiol. 2017;70:50.
Barrios V, Vivas D, Atienza Fernández F, Arias MA, Diaz Simón R, Sánchez Purificación A, et al. Paciente con alto riesgo cardiovascular y fibrilación auricular. Papel del rivaroxabán. Rev Esp Cardiol Supl.2020;20(A):30-38.

4. Paciente con alto riesgo cardiovascular y FA Dr. Vivencio Barrios Alonso
Eficacia y seguridad de los ACOD frente a los AVK según
los antecedentes de ictus o AIT
ROCKET-AF: 55% de pacientes con antecedentes
de ictus/AIT → mayor evidencia en este contexto
que en otros estudios pivotales con ACOD.
Ensayos clínicos de los ACOD (subanálisis de paciente
con antecedentes de AIT o ictus):
14% Riesgo de ictus o embolia sistémica
Hemorragias mayores.
Ruff CT, Giugliano RP, Braunwald E, et al. Comparison of the efficacy and safety of new oral anticoagulants with warfarin in patients with atrial fibrillation: a meta-analysis of randomised trials. Lancet. 2014;383:955-962
Barrios V, Vivas D, Atienza Fernández F, Arias MA, Diaz Simón R, Sánchez Purificación A, et al. Paciente con alto riesgo cardiovascular y fibrilación auricular. Papel del rivaroxabán. Rev Esp Cardiol Supl.2020;20(A):30-38.

5. Paciente con alto riesgo cardiovascular y FA Dr. Vivencio Barrios Alonso
ROCKET AF1,2
Total/≥75 años
ARISTOTLE3,4
Total/≥75 años
ENGAGE AF5,6
Total/≥75 años
RE-LY7,8,9
Total/≥75 años
n 14,264 6.229 18,201 5.678 21,105 8.474 18,113 7.258
CHADS2-Score 3.5 3,7 2.1 2,7 2.8 3,2 2.1 2,6
C Ins. cardíaca* 64% 66% 35% 24% 57% 45 % 32% 25%
H Hipertension 91% 89% 87% 83% 94% 93 % 79% 75%
A Edad ≥75 años 43% - 31% - 40% - 40% -
D Diabetes mellitus 40% 45% 25% 21% 36% 28% 23% 20%
S2 Ictus o AIT previo# 55% 65% 19% 22% 28% 25% 20% 19%
* FEVI <40%; # Datos incluyen embolismo sistémico
1. Van Diepen S et al. Circ Heart Fail. 2013; 2. Halperin JL et al, Circulation 2014; 3. Granger CB et al. N Engl J Med. 2011; 4.
Halvorsen S et al, Eur Heart J 2014; 5. Giugliano RP et al. N Engl J Med. 2013; 6. Kato et al, J Am Heart Assoc 2016; 7. Connolly
SJ et al. N Engl J Med. 2009; 8. Eikelboom JW et al. Circulation 2011; 9. Lauw MN et al, Heart 2017.
Características basales de poblaciones incluidas en EC pivotales
32
35
36
9
91 68
32
10
41
49
CHADS2- Score
en ≥75 años

6. Paciente con alto riesgo cardiovascular y FA Dr. Vivencio Barrios Alonso
Efectividad y seguridad de ACODs frente a warfarina en
pacientes con antecedentes de ictus o AIT
Estudio REAFFIRM: Eficacia y seguridad de rivaroxaban, apixaban y dabigatran en pacientes con AIT/ictus previo.
Coleman CI, Peacock WF, Bunz TJ, Alberts MJ. Effectiveness and safety of apixaban, dabigatran, and rivaroxaban versus warfarin in patients with nonvalvular atrial fibrillation and previous stroke or transient ischemic attack. Stroke 2017;48:2142-49
Barrios V, Vivas D, Atienza Fernández F, Arias MA, Diaz Simón R, Sánchez Purificación A, et al. Paciente con alto riesgo cardiovascular y fibrilación auricular. Papel del rivaroxabán. Rev Esp Cardiol Supl 2020;20(A):30-38.

7. Paciente con alto riesgo cardiovascular y FA Dr. Vivencio Barrios Alonso

8. Paciente con alto riesgo cardiovascular y FA Dr. Vivencio Barrios Alonso
FANV y Diabetes
Planteamiento del problema
En estos pacientes hay que buscar una protección integral que también prevenga las
complicaciones renales.
Diabetes Mellitus 50% riesgo de FA
Diabetes Mellitus + FA Riesgo de ictus, MACE y MALE
Barrios V, Górriz JL. Atrial fibrillation and chronic kidney disease: focus on rivaroxaban. J Comp Eff Res 2015;4:651-664
Bansilal S, Bloomgarden Z, Halperin JL, et al. Efficacy and safety of rivaroxaban in patients with diabetes and nonvalvular atrial fibrillation: the rivaroxaban once‐daily, oral, direct factor Xa inhibition compared with
vitamin K antagonism for prevention of stroke and embolism trial in atrial fibrillation (ROCKET AF trial). Am Heart J 2015;170:675-682.
Barrios V, Vivas D, Atienza Fernández F, Arias MA, Diaz Simón R, Sánchez Purificación A, et al. Paciente con alto riesgo cardiovascular y fibrilación auricular. Papel del rivaroxabán. Rev Esp Cardiol Supl 2020;20(A):30-38.

9. Paciente con alto riesgo cardiovascular y FA Dr. Vivencio Barrios Alonso
Pacientes con DM en los ECA pivotales de
FANV con ACOD
El 40% de los pacientes del ROCKET-AF que tenían FA y DM tenían una puntuación media en la escala
CHADS2 de 3,7.1,8
21%
52%
40%
44%
91%
63%
ROCKET AF1–3
(N=14,264)
15%
19%
25%
31%
87%
35%
ARISTOTLE4
(N=18,201)
19%
28%
36%
40%
94%
57%
ENGAGE AF5
(N=21,105)
19%
20%
23%
40%
79%
32%
RE-LY6,7
(N=18,113)
C ICC
H HTA
A Edad ≥75 años
D Diabetes
S 2 Ictus o AIT previos
Puntuación CHADS2 media 3,5 2,1 2,8 2,1
Características iniciales de los participantes en los ECA con ACOD
1. Bansilal S et al. Am Heart J 2015;170:675-82; 2. Fox KA et al. Eur Heart J 2011;32:2387-94; 3. Halperin JL et al. Circulation 2014;130:38-46;
4. Granger CB et al. N Engl J Med 2011;365:981-92; 5. Giugliano RP et al. N Engl J Med 2013;369:2093-104;
6. Connolly SJ et al. N Engl J Med 2009;361:1139-51; 7. Lauw MN et al. Heart 2017;103:1015-23;
8. Patel MR et al. N Engl J Med 2011;365:883-91.
Insuficiencia renal moderada

10. Paciente con alto riesgo cardiovascular y FA Dr. Vivencio Barrios Alonso
Eficacia y seguridad de rivaroxaban frente a warfarina en
pacientes con FANV y DM2 en el ROCKET-AF
Objetivo: conseguir una
protección integral del paciente
diabético (reducción de ictus,
MACE y MALE).
ROCKET-AF en pacientes diabéticos: se observó una reducción significativa del 20% de la muerte CV y del 16% de la
variable combinada de ictus/ES/muerte CV/IM (rivaroxaban vs warfarina)
Bansilal S et al. Efficacy and safety of rivaroxaban in patients with diabetes and
nonvalvular atrial fibrillation: the rivaroxaban once‐daily, oral, direct factor Xa inhibition
compared with vitamin K antagonism for prevention of stroke and embolism trial in
atrial fibrillation (ROCKET AF trial). Am Heart J 2015;170:675-682
Barrios V, Vivas D, Atienza Fernández F, Arias MA, Diaz Simón R, Sánchez
Purificación A, et al. Paciente con alto riesgo cardiovascular y fibrilación auricular.
Papel del rivaroxabán. Rev Esp Cardiol Supl 2020;20(A):30-38.

11. Paciente con alto riesgo cardiovascular y FA Dr. Vivencio Barrios Alonso
Baker W et al. Effectiveness and safety of rivaroxaban and warfarin for prevention of major adverse cardiovascular or limb
events in nonvalvular atrial fibrillation patients with type 2 diabetes. Diabetes Obes Metab. 2019
Rivaroxaban se asoció con: una reducción del riesgo de MACE del 25% (IC95% = 4-41%) y una reducción del
riesgo de MALE del 63% (IC95% = 35-79%) en comparación con warfarina.
No hubo diferencias significativas en el riesgo de hemorragia mayor entre las distintas cohortes (HR = 0,95).
MACE: eventos graves cardiovasculares
MALE: eventos graves en extremidades inferiores
MACE
Ictus isquémico
Infarto de miocardio
MALE
Amputación grave de extremidad
Hemorragia mayor
Intracraneal
Gastrointestinal
Revascularización quirúrgica
Revascularización endovascular
Amputación leve de extremidad
Rivaroxaban se asoció con un menor riesgo de MACE y MALE
vs. warfarina en pacientes con FANV y DM2 en vida real