ateneo diabetes e insuficiencia cardiaca power point .pptx
1. iSGLT2 en insuficiencia cardíaca
Revisión del tema
SERVICIO DE CARDIOLOGIA
HTAL. DURAND
Julieta Soricetti, Bordon Ana.
2022
2. DEFINICION DE IC
Síndrome clínico caracterizado por síntomas y
signos causados por una anomalía estructural o
funcional del corazón que resulta en presiones
intracardíacas elevadas o un gasto cardiaco
inadecuado en reposo o durante el ejercicio.
16. TRATAMIENTO
EFECTOS ADVERSOS
• IECA: TOS, HIPOTENSION, IRA, HIPERK+
• ARNI: HIPOTA
• ARM: HIPERK+
• BB: BRADICARDIA, HIPOTA, ASTENIA
DISMINUCION DE MORTALIDAD
E INTERNACIONES POR IC
17. IC
A partir de una injuria inicial se produce un ciclo de alteraciones
multiorgánicas que se autoperpetua
ENFERMEDAD SISTEMICA
PACIENTES
PLURIPATOLOGICOS
MANEJO MULTIDISCIPLINARIO
18. IC y DBT
• La insuficiencia cardíaca (1 a 3%) y la DM2 (4 a 9%) constituyen
dos de las patologías más prevalentes en la población.
• Se espera que ambas condiciones sigan aumentando en
prevalencia con el tiempo.
• La presencia de una predispone y agrava el desarrollo de la otra.
19. IC y DBT
• La DBT es un factor de riesgo independiente para el
desarrollo de IC. Aumento de 2 a 5 veces del riesgo de
incidencia.
• Entre los pacientes con IC, la prevalencia de diabetes es
mayor que en la población general.
– ECA oscila entre el 11 y 40%, mientras que en registros
poblacionales varía entre el 25 y 45% (ADHERE).
20. IC y DBT
• La diabetes en pacientes con IC aumenta el riesgo de muerte o internación entre
un 25 y 35%.
• Metaanálisis (2017), que incluyó 381.725 pacientes con IC y DBT seguidos durante
3 años, se observó marcado aumento de riesgo en:
• Mortalidad cardiovascular (HR 1,34; IC95% 1,20-1,49).
• Mortalidad de todas las causas (HR 1,28; IC95% 1,21-1,35)
• Hospitalización por IC (HR 1,35; IC95% 1,20-1,50).
Factor
pronóstico
independiente
Los inhibidores de SGLT-2 están aprobados para el tratamiento de la DBT tipo 2 y recientemente s
21. ISGLT2 MECANISMO DE ACCION
SGLT2:
Cotransportador de
Na+/glucosa
-Empaglifozina
-Canaglifozina
-Dapaglifozina
22. <MACE
<HOSPITALIZACION POR IC (33%)
<PROGRESION ENF RENAL
MACE no inferior
<HOSPITALIZACION POR IC (27%)
<PROGRESION ENF RENAL
PREV 1 o 2
PREV 1 o 2
En diferentes ECA (desde 2015) se observó una disminución significativa del riesgo de ho
ENF CV ESTABLECIDA (PREV 2)
<MUERTE CV (38%)
<HOSPITALIZACION POR IC (35%)
24. Revisión sistemática
• Hospitalización por IC
• Outcome renal
• iSGLT2 reducen el compuesto de empeoramiento de la función renal, enfermedad renal en
etapa terminal o muerte renal en un 45% (HR 0,55 [IC 95% 0,48 – 0,64], p <0,0001).
Reducción de MACE del 11% (HR 0,89 [95% CI 0,83–0,96], p=0,0014
Reducción de compuesto de muerte CV u hospitalización por IC en un 23% (HR
0,77 [IC 95% 0,71 – 0,84], p <0,0001) y la hospitalización por IC en un 31% (0,69
[0,61 – 0,79], p <0,0001).
25. Estos estudios demostraron seguridad cardiovascular y encontraron
disminución en la Hospitalización por IC
Pacientes DIABETICOS
CON O SIN INSUFICIENCIA CARDIACA
QUE EFECTOS TIENEN EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA CARDIACA SEAN O NO DIABETICOS?
26.
27. • En base a estos resultados, se diseñaron estudios para evaluar la eficacia
del tratamiento con iSGLT2 en IC
28. DAPA-HF
-Noviembre 2019
-Randomizado, controlado, doble ciego, multicéntrico (410 centros en
20 países).
-Objetivo: Evaluar la eficacia y seguridad de la dapagliflozina vs
placebo, en pacientes con IC con fracción de eyección reducida,
independientemente de la presencia o ausencia de diabetes.
29. DAPA-HF
• Criterios de inclusión
• Adultos con FEY 40% o menos, en CF II, III o IV.
• NT-proBNP >600 pg/ml (400 si estuvo hospitalizado en el último año / >900 si FA)
• Tratamiento estandar para IC (farmacos + dispositivos)
• Criterios de exclusión
• Tratamiento reciente con iSGLT2 con efectos adversos asociados.
• DBT tipo I
• TAS<95mmHg
• FG<30 ml/min/1,73m2
30. DAPA-HF
• Endpoint primario: Compuesto de empeoramiento de IC (Hospitalización o
requerimiento de farmacos EV) O muerte CV.
• Endopoint secundarios:
• Compuesto de hospitalizacion por IC o muerte CV.
• Numero total de hospitalizaciones y muerte CV
• Cambio en la sintomatologia (KCCQ) a los 8 meses.
• Compuesto de empeoramiento de la FR (deterioro <50% FG, etapa
terminal ER o muerte renal).
36. Conclusiones DAPA-HF
• Dapaglifozina añadida a TMO en pacientes con IC FEVI reducida, redujo de
forma estadisticamente significativa el compuesto de muerte CV o
empeoramiento de la IC en un 26%, con mayor efecto sobre la
hospitalización por IC.
• Los beneficios observados, que fueron clínicamente significativos, se
produjeron poco después de la aleatorización.
• La dapagliflozina fue efectiva tanto en los pacientes sin diabetes como en
aquellos con diabetes, demostrando que los beneficios cardiovasculares
de los iSGLT2 van más alla de la reducción de glucemia.
55. Conclusiones
• Los inhibidores de SGLT-2 han surgido como un fármaco eficaz para la
prevención de la IC en pacientes con DBT tipo 2.
• La evidencia es cada vez mayor acerca de su mecanismo de acción, que
también podría inducir efectos benéficos combinados cardíacos y renales.
• Son fármacos seguros y prometedores para el tratamiento de la IC tanto
para pacientes con y sin DBT.
• Aprobado su uso para prevención primaria y secundaria.
-La diabetes mellitus (DBT) es un factor de riesgo independiente para la IC, debido al daño miocárdico aterosclerótico y no aterosclerótico subclínico que ocurre tempranamente en la historia natural de la DBT, a menudo antes del diagnóstico de la misma. Aumento de 2 a 5 veces del riesgo de incidencia de IC.
-Debido a la fisiopatogenia de la enfermedad y su correlación con otros elementos que comprenden el síndrome metabólico (obesidad, hipertensión y dislipidemia), que conllevan a un estado inflamatorio crónico, el riesgo cardiovascular es inminente.
-En 2008, y luego de la retirada del mercado en varios países de la rosiglitazona por su potencial efecto adverso de provocar eventos CV, la FDA y la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) instó a efectuar estudios clínicos específicamente dirigidos a evaluar la seguridad CV de todos los nuevos fármacos antidiabéticos que salieran al mercado.
-La diabetes mellitus (DBT) es un factor de riesgo independiente para la IC, debido al daño miocárdico aterosclerótico y no aterosclerótico subclínico que ocurre tempranamente en la historia natural de la DBT, a menudo antes del diagnóstico de la misma. Aumento de 2 a 5 veces del riesgo de incidencia de IC.
-Debido a la fisiopatogenia de la enfermedad y su correlación con otros elementos que comprenden el síndrome metabólico (obesidad, hipertensión y dislipidemia), que conllevan a un estado inflamatorio crónico, el riesgo cardiovascular es inminente.
-En 2008, y luego de la retirada del mercado en varios países de la rosiglitazona por su potencial efecto adverso de provocar eventos CV, la FDA y la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) instó a efectuar estudios clínicos específicamente dirigidos a evaluar la seguridad CV de todos los nuevos fármacos antidiabéticos que salieran al mercado.
-La diabetes mellitus (DBT) es un factor de riesgo independiente para la IC, debido al daño miocárdico aterosclerótico y no aterosclerótico subclínico que ocurre tempranamente en la historia natural de la DBT, a menudo antes del diagnóstico de la misma. Aumento de 2 a 5 veces del riesgo de incidencia de IC.
-Debido a la fisiopatogenia de la enfermedad y su correlación con otros elementos que comprenden el síndrome metabólico (obesidad, hipertensión y dislipidemia), que conllevan a un estado inflamatorio crónico, el riesgo cardiovascular es inminente.
-En 2008, y luego de la retirada del mercado en varios países de la rosiglitazona por su potencial efecto adverso de provocar eventos CV, la FDA y la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) instó a efectuar estudios clínicos específicamente dirigidos a evaluar la seguridad CV de todos los nuevos fármacos antidiabéticos que salieran al mercado.
-La diabetes mellitus (DBT) es un factor de riesgo independiente para la IC, debido al daño miocárdico aterosclerótico y no aterosclerótico subclínico que ocurre tempranamente en la historia natural de la DBT, a menudo antes del diagnóstico de la misma. Aumento de 2 a 5 veces del riesgo de incidencia de IC.
-Debido a la fisiopatogenia de la enfermedad y su correlación con otros elementos que comprenden el síndrome metabólico (obesidad, hipertensión y dislipidemia), que conllevan a un estado inflamatorio crónico, el riesgo cardiovascular es inminente.
-En 2008, y luego de la retirada del mercado en varios países de la rosiglitazona por su potencial efecto adverso de provocar eventos CV, la FDA y la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) instó a efectuar estudios clínicos específicamente dirigidos a evaluar la seguridad CV de todos los nuevos fármacos antidiabéticos que salieran al mercado.
-La diabetes mellitus (DBT) es un factor de riesgo independiente para la IC, debido al daño miocárdico aterosclerótico y no aterosclerótico subclínico que ocurre tempranamente en la historia natural de la DBT, a menudo antes del diagnóstico de la misma. Aumento de 2 a 5 veces del riesgo de incidencia de IC.
-Debido a la fisiopatogenia de la enfermedad y su correlación con otros elementos que comprenden el síndrome metabólico (obesidad, hipertensión y dislipidemia), que conllevan a un estado inflamatorio crónico, el riesgo cardiovascular es inminente.
-En 2008, y luego de la retirada del mercado en varios países de la rosiglitazona por su potencial efecto adverso de provocar eventos CV, la FDA y la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) instó a efectuar estudios clínicos específicamente dirigidos a evaluar la seguridad CV de todos los nuevos fármacos antidiabéticos que salieran al mercado.
-La diabetes mellitus (DBT) es un factor de riesgo independiente para la IC, debido al daño miocárdico aterosclerótico y no aterosclerótico subclínico que ocurre tempranamente en la historia natural de la DBT, a menudo antes del diagnóstico de la misma. Aumento de 2 a 5 veces del riesgo de incidencia de IC.
-Debido a la fisiopatogenia de la enfermedad y su correlación con otros elementos que comprenden el síndrome metabólico (obesidad, hipertensión y dislipidemia), que conllevan a un estado inflamatorio crónico, el riesgo cardiovascular es inminente.
-En 2008, y luego de la retirada del mercado en varios países de la rosiglitazona por su potencial efecto adverso de provocar eventos CV, la FDA y la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) instó a efectuar estudios clínicos específicamente dirigidos a evaluar la seguridad CV de todos los nuevos fármacos antidiabéticos que salieran al mercado.
-La diabetes mellitus (DBT) es un factor de riesgo independiente para la IC, debido al daño miocárdico aterosclerótico y no aterosclerótico subclínico que ocurre tempranamente en la historia natural de la DBT, a menudo antes del diagnóstico de la misma. Aumento de 2 a 5 veces del riesgo de incidencia de IC.
-Debido a la fisiopatogenia de la enfermedad y su correlación con otros elementos que comprenden el síndrome metabólico (obesidad, hipertensión y dislipidemia), que conllevan a un estado inflamatorio crónico, el riesgo cardiovascular es inminente.
-En 2008, y luego de la retirada del mercado en varios países de la rosiglitazona por su potencial efecto adverso de provocar eventos CV, la FDA y la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) instó a efectuar estudios clínicos específicamente dirigidos a evaluar la seguridad CV de todos los nuevos fármacos antidiabéticos que salieran al mercado.
Normalmente, el riñón filtra aproximadamente 180 litros de plasma y 180 g de glucosa al día (ya que la concentración media de glucosa es de 100 mg/dL). Esta reabsorción de la glucosa se da en su integridad a nivel
del túbulo contorneado proximal, específicamente, en el primer tercio de esta porción tubular, donde se encuentra en la membrana apical el cotransportador de Na+/glucosa llamado SGLT2, que posee menor afinidad en comparación con el que se encuentra en el tercio final del túbulo proximal, el cotransportador de 2Na+/glucosa SGLT1.
En condiciones normales, el 90% de la glucosa que filtra el glomérulo es reabsorbida en el segmento S1 y S2 del túbulo contorneado proximal por SGLT2, que es un co-transportador de alta capacidad y baja afinidad ubicado en las células epiteliales de la superficie luminal. El 10% restante se reabsorbe en el segmento S3 del túbulo contorneado proximal mediado por el co-transportador glucosa-galactosa (SGLT1) de alta afinidad y baja capacidad.
-Rosiglitazona
SGLT2i redujo el riesgo de muerte cardiovascular u hospitalización por insuficiencia cardíaca en un 23% (0 · 77 [0 · 71–0 · 84], p <0 · 0001), con un beneficio similar en pacientes con y sin enfermedad cardiovascular aterosclerótica y con y sin antecedentes de insuficiencia cardíaca. SGLT2i redujo el riesgo de progresión de la enfermedad renal en un 45% (0 · 55 [0 · 48 0 · 64], p <0 · 0001), con un beneficio similar en aquellos con y sin enfermedad cardiovascular aterosclerótica. La magnitud del beneficio de SGLT2i varió con la función renal basal, con mayores reducciones en las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca (p para interacción = 0 · 0073) y menores reducciones en la progresión de la enfermedad renal (p para interacción = 0 · 0258) en pacientes con más enfermedad renal severa al inicio del estudio.
34.000 pacientes
SGLT2i reduced the risk of a major adverse cardiac event by 11% (HR 0·89 [95% CI 0·83–0·96], p=0·0014; appendix).
Baja heterogeneidad
Baja heterogeneidad
(1) mejora en las condiciones de carga ventricular secundarias a reducciones en la precarga (mediada por diuresis osmótica y natriuresis) 72,73 y poscarga (que puede ocurrir por disminución de la presión arterial y la rigidez);
(2) provisión de un suministro alternativo de energía cardíaca en forma de cetonas cardíacas (específicamente b-hidroxibutirato);
(3) inhibición directa del intercambiador de sodio / hidrógeno (Na + / H) en el miocardio, que conduce a la reducción o reversión de la lesión cardíaca, hipertrofia, fibrosis, remodelación y disfunción sistólica
(4) reducción en la masa ventricular izquierda y mejora en la función diastólica mediante la inhibición de la fibrosis cardíaca (una característica de la IC);
(5) mejora en la disfunción endotelial;
(6) estimulación del aumento de la secreción de glucagón, potencialmente mejorando el rendimiento cardíaco al aumentar el índice cardíaco y la disponibilidad de combustible o al disminuir la resistencia vascular periférica
Además, se alentó el uso de un antagonista del receptor de mineralocorticoides.
Dia 14 evaluaban clinica, efectos adversos y laboratorio con FR y K.
-Nuestra población era distinta de los pacientes en ensayos anteriores de inhibidores de SGLT2, ya que nuestros pacientes tenían un riesgo mucho mayor de hospitalización por insuficiencia cardíaca y muerte por causas cardiovasculares que muchos de los pacientes en los ensayos anteriores.
-La mayoría de los pacientes en nuestro ensayo ya estaban siendo tratados con un diurético de asa y un antagonista del receptor de mineralocorticoides, y no sabíamos si la dapagliflozina causaría la diuresis inicial observada en otros grupos de pacientes. No sabíamos si tal efecto podría conducir a la disminución del volumen y al empeoramiento de la función renal, ya que muchos de nuestros pacientes tenían enfermedad renal crónica.
-El uso basal de sacubitril-valsartán, que es más efectivo que el bloqueo del sistema renina-angiotensina solo para reducir la incidencia de hospitalización por insuficiencia cardíaca y muerte por causas cardiovasculares, fue bajo.18 Sin embargo, los mecanismos de acción postulados de inhibición de SGLT2 y neprilisina la inhibición es distinta, y en un análisis de subgrupos post hoc, el beneficio de la dapagliflozina fue similar en pacientes tratados con sacubitril-valsartán y en aquellos que no recibieron dicho tratamiento
