bocio
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Este documento describe el bocio, un trastorno común de la glándula tiroides. Explica que puede ser difuso o nodular, tóxico o no tóxico, y benigno o maligno. Detalla las causas como la falta de yodo, enfermedades autoinmunes o congénitas, e ingesta de ciertos alimentos. El diagnóstico incluye análisis de sangre, ecografía y PAAF. El tratamiento depende de la función tiroidea, tamaño y si hay nódulos dominantes, e implica medicamentos, cirug
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bocio
- 1. ANTONIO J. MARTÍN MARTÍNEZ R2 MFyC
- 2. Concepto ◦ Aumento de tamaño del tiroides ◦ Trastorno más común de la glándula ◦ Epidemiología Déficit de yodo 30% No déficit 4-7%
- 5. Tipos Morfolgía Difuso Nodular Bocio multinodular Nódulo único Función No tóxico Tóxico Malignidad Malignos No malignos BOCIO SIMPLE
- 6. Etiología ◦ Alteración en la disponibilidad de yodo Déficit de yodo ¡FACTOR MÁS IMPORTANTE! Bocio endémico >10%, 6-12 años Ingesta de yodo: 150-300 μg/día Aumento de aclaramiento renal de yodo Pubertad, embarazo, lactancia, climaterio.
- 7. Etiología ◦ Ingesta de bociógenos Col, repollo, mandioca Litio, colchicina, vinblastina Contrastes yodados Nueces, aceite de girasol, cacahuete
- 8. Etiología ◦ Enfermedades inflamatorias Autoinmunitarias Infecciosas Tiroiditis post-radioyodo
- 9. Etiología ◦ Enfermedades infiltrativas Tiroiditis de Riedel Hemocromatosis Amiloidosis Histiocitosis
- 10. Etiología ◦ Trastornos congénitos de síntesis y acción de hhtt Síndrome de Pendred AR Bocio + sordera neurosensorial S. Resistencia a hhtt Receptor intracelular de hhtt
- 11. Clínica ◦ Asintomático en estadíos iniciales ◦ Dolor hemorragia por nódulo quístico ◦ Compresión Local: disnea, disfagia, molestias locales Estructuras vasculares cervicales: signo de Pemberton Nervios laríngeos recurrentes: disfonía
- 12. Clínica: signo de Pemberton
- 13. Diagnóstico ◦ Anamnesis ◦ Exploración Física ◦ Pruebas de laboratorio ◦ Pruebas de imagen ◦ PAAF
- 14. Diagnóstico ◦ Anamnesis Antecedentes sociales en la infancia (déficit I) Clínica de hipotiroidismo (tiroiditis autoinmune) Clínica de hipertiroidismo (Graves, BMN tóxico)
- 15. Diagnóstico ◦ Exploración Física Palpación: Tamaño Forma Simetría Consistencia
- 16. Diagnóstico ◦ Exploración Física Palpación: Tamaño Forma Simetría Consistencia
- 17. Diagnóstico ◦ Pruebas de laboratorio TSH Ac anti-peroxidasa VSG Calcitonina
- 18. Diagnóstico ◦ Pruebas de imagen Ecografía Gammagrafía TAC RMN
- 19. Diagnóstico ◦ Ecografía Mejor técnica para evaluar la estructura anatómica Eficaz para la estratificación del riesgo de neoplasia maligna en nódulos tiroideos
- 22. Diagnóstico ◦ Gammagrafía “Nódulos fríos” vs “nódulos calientes” Carcinomas, lesiones benignas 90% de imágenes hipocaptantes son lesiones benignas Adenoma tóxico : captación focal con TSH baja
- 23. Diagnóstico ◦ PAAF Técnica de elección para diagnóstico de cáncer Sensibilidad y especificidad > 90% Sencilla y segura 2-4 aspiraciones por nódulo
- 24. Manejo ◦ Función tiroidea ◦ Tamaño ◦ Presencia de nódulo dominante
- 25. Manejo ◦ Función tiroidea: Normal ◦ Tamaño ◦ Nódulo dominante
- 26. Manejo ◦ Función tiroidea: Normal ◦ Tamaño ◦ Nódulo dominante Actitud expectante Controles analíticos y ecográficos
- 27. Manejo ◦ Función tiroidea: Normal ◦ Tamaño ◦ Nódulo dominante Actitud expectante Controles analíticos y ecográficos ¡NO SE RECOMIENDA TTO CON HHTT!
- 28. Manejo ◦ Función tiroidea: Hipotiroidismo iniciar tto con levotiroxina control analítico y ecográfico ◦ Tamaño ◦ Nódulo dominante
- 29. Manejo ◦ Función tiroidea: Hipertiroidismo Antitiroideos dosis bajas/medias (metimazol 5-15mg/día) B-Bloqueantes Derivar a Endocrinología ◦ Tamaño ◦ Nódulo dominante
- 30. Manejo ◦ Función tiroidea ◦ Tamaño Grande Clínica compresiva Bocio endotorácico ◦ Presencia de nódulo dominante
- 31. Manejo ◦ Función tiroidea ◦ Tamaño Grande Clínica compresiva derivar Bocio endotorácico ◦ Presencia de nódulo dominante Cirugía Yodo radiactivo
- 32. Manejo ◦ Función tiroidea ◦ Tamaño ◦ Presencia de nódulo dominante De mayor tamaño que el resto Crece de forma aislada Crece a pesar del tto
- 33. Manejo ◦ Función tiroidea ◦ Tamaño ◦ Presencia de nódulo dominante De mayor tamaño que el resto Crece de forma aislada Crece a pesar del tto ¡DESCARTAR PATOLOGÍA MALIGNA!
- 34. Manejo ◦ Presencia de nódulo dominante ECOGRAFÍA PAAF Alto Riesgo/Intermedio ≥1cm Bajo Riesgo ≥ 1’5cm Muy Bajo Riesgo ≥ 2cm Quísticos No indicada
- 35. Manejo ◦ Función tiroidea ◦ Tamaño ◦ Presencia de nódulo dominante funcionante Antitiroideos Controles analíticos Yodo radiactivo
- 36. Manejo ◦ Función tiroidea ◦ Tamaño ◦ Presencia de nódulo dominante funcionante Antitiroideos Controles analíticos Yodo radiactivo ¡GAMMAGRAFÍA!
- 37. Williams, Tratado de Endocrinología. Melmed, Polonsky, Larsen & Kronenberg. 13ª edición. 2017. 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Ferreras Rozman, Medicina Interna. Rozman Borstnar, Ciril. 18ª edición. 2016. Goldman-Cecil, Tratado de Medicina Interna. Goldman, L. 25ª edición. 2016 Manejo de la patología tiroidea en Atención Primaria III. Pérez Unaua, MP. Actualización en Medicina de Familia, SEMERGEN. 2008. Manual CTO de Medicina y Cirugía: Endocrinología. 9ª edición. 2009.
Notas del editor
- Se denomina bocio al aumento de tamaño de la glándula tiroides, siendo el trastorno más frecuente en este órgano. La prevalencia en países en los que no hay déficit de yodo oscila entre el 4-7%, mientras que en países con déficit alcanza hasta el 30% de la población. Es más frecuente en mujeres, y su incidencia aumenta con la edad.
- Según su morfología, el bocio puede ser difuso (cuando se produce un crecimiento homogéneo de toda la glándula) o nodular (aumento heterogéneo con tendencia a la formación de nódulos, dando lugar a una asimetría del tiroides). Dentro del bocio nodular hablamos de nódulo único o bocio multinodular en función del número de nódulos.
- El aumento de tamaño difuso del tiroides suele evolucionar con el tiempo hacia la formación de nódulos tiroideos, por lo que, en muchos casos, ambas situaciones no son más que distintos estadios evolutivos del mismo trastorno
- Aquello bocios que son difusos, sin nódulos, con una función tiroidea normal y cuya etiología no sea maligna ni inflamatoria se denominan bocios simples.
- El déficit de yodo es el factor etiológico más estudiado, el epidemiológicamente más relevante de desarrollo de bocio y el que define al bocio endémico como entidad nosológica. Se considera que existe bocio endémico cuando más del 10% de la población de entre 6 y 12 años de edad de una determinada zona geográfica presenta bocio. El bocio endémico es aún muy frecuente en el mundo, y en particular en Europa, debido a que en el continente europeo son pocos los países en los que se ha implementado la yodación universal de la sal. La ingesta de yodo recomendada para un adulto no gestante es de 150 a 300 μg/día. Otro factor bociógeno importante es el aumento del aclaramiento renal de yodo que puede observarse en la pubertad, el embarazo, la lactancia y el climaterio, especialmente cuando estas situaciones se asocian con cierta insuficiencia en la ingesta de yodo.
- El consumo de yodo en exceso y el de litio, vimblastina y colquicina puede interferir en la liberación de hormonas tiroideas. La harina de soja, las nueces y sus aceites y los aceites de girasol, cacahuete y algodón pueden aumentar la excreción fecal de tiroxina.
- Enfermedades inflamatorias: Autoinmunes (tiroiditis autoinmune) Infecciosas (tiroiditis víricas y bacterianas) Tiroiditis posterior al uso de radioyodo
- Algunas alteraciones congénitas y genéticamente determinadas de la síntesis de hormonas tiroideas pueden producir bocio, con o sin hipotiroidismo. Estas alteraciones, muy poco frecuentes, se heredan de forma autosómica recesiva y presentan gran heterogeneidad tanto bioquímica como clínica. Los defectos más frecuentes se producen en la organificación tiroidea de yodo por alteraciones de la actividad de las peroxidasas. Uno de estos defectos puede asociarse a sordera nerviosa congénita (síndrome de Pendred). El síndrome de resistencia a las hormonas tiroideas es un cuadro clínico heterogéneo, muchas veces familiar y debido a alteraciones en el receptor intracelular de las hormonas tiroideas. Los pacientes presentan bocio y pueden estar en situación de hipo-, hiper- o normofunción tiroidea, a pesar de que las concentraciones séricas de T 3 , T 4 y TSH están elevadas.
- El bocio en sus estadios iniciales suele ser asintomático, aunque raramente puede cursar con dolor por hemorragia local en el caso de que exista un nódulo quístico. A medida que el bocio aumenta de tamaño, puede dar lugar a clínica derivada de la compresión de estructuras adyacentes: Por compresión local puede aparecer disfagia, disnea, molestias locales. Por afectación de estructuras vasculares cervicales puede producirse el Signo de Pemberton, aparición de congestión facial al mantener los brazos levantados, pudiendo producirse incluso un síncope. Se puede producir disfonía por afectación de los nervios laríngeos recurrentes, aunque esta situación es excepcional.
- Signo de Pemberton, aparición de congestión facial al mantener los brazos levantados, pudiendo producirse incluso un síncope.
- La anamnesis del paciente puede aportar información esencial para determinar la causa subyacente. Los antecedentes sociales de la infancia pueden confirmar una deficiencia previa de yodo. Los síntomas de hipotiroidismo pueden sugerir tiroiditis autoinmunitaria, mientras que los signos clínicos de tirotoxicosis pueden sugerir una enfermedad de Graves o un bocio multinodular tóxico.
- Palpación del tiroides: debe realizarse con el paciente sentado y con ligera extensión del cuello. Nos colocamos detrás de él, situando ambos pulgares en la nuca y palpando la glándula con los dedos índice y medio. Se le pide al paciente que trague, ya que al hacerlo ascienden tiroides y tráquea pero no ganglios linfáticos u otras estructuras. La palpación nos aportará información sobre el tamaño, forma, simetría y consistencia del tiroides. La OMS clasifica el bocio en 3 grados según el tamaño. La forma debe ser homogénea, regular. Debe ser simétrico La consistencia es similar a la goma: en condiciones patológicas puede ser más blanda (Graves) o más indurada o pétrea (tiroiditis de Riedel, carcinoma)
- Palpación del tiroides: debe realizarse con el paciente sentado y con ligera extensión del cuello. Nos colocamos detrás de él, situando ambos pulgares en la nuca y palpando la glándula con los dedos índice y medio. Se le pide al paciente que trague, ya que al hacerlo ascienden tiroides y tráquea pero no ganglios linfáticos u otras estructuras. La palpación nos aportará información sobre el tamaño, forma, simetría y consistencia del tiroides. La OMS clasifica el bocio en 3 grados según el tamaño. La forma debe ser homogénea, regular. Debe ser simétrico La consistencia es similar a la goma: en condiciones patológicas puede ser más blanda (Graves) o más indurada o pétrea (tiroiditis de Riedel, carcinoma)
- El nivel de TSH determina si existe hipotiroidismo o tirotoxicosis primarios. Un aumento de los niveles de anticuerpos antiperoxidasa tiroidea permite confirmar la sospecha de tiroiditis autoinmunitaria. En los pacientes asintomáticos con un bocio difuso moderado, no es necesario realizar más pruebas. Cuando la clínica sugiere diagnósticos específicos, pueden resultar útiles otras pruebas sanguíneas (p. ej., VSG en la tiroiditis subaguda o calcitonina en el cáncer medular de tiroides).
- La ecografía cervical es la mejor prueba de imagen para definir la naturaleza y la extensión de un bocio limitado al cuello. La gammagrafía también se utiliza aunque con menos frecuencia que antes. Cuando el bocio sobrepasa la escotadura yugular y se extiende hacia el tórax, puede ser necesaria la realización de TAC o RMN.
- La ecografía es la técnica óptima para evaluar la estructura anatómica de la tiroides, ya que permite valorar la morfología y el tamaño de la glándula. Además, la ecografía ha demostrado ser eficaz en la estratificación del riesgo de neoplasia maligna en nódulos tiroideos. Se recomienda la realización sistemática de ecografía cervical para la estratificación del riesgo en todos los nódulos tiroideos.
- Los nódulos se clasifican en categorías de sospecha alta, intermedia, baja y muy baja. Los nódulos de alto riesgo son sólidos e hipoecoicos, con hallazgos adicionales de microcalcificaciones o borde irregular. El riesgo estimado de cáncer es del 70 al 90% en esas lesiones. Los nódulos de riesgo intermedio o bajo son la mayoría de los observados en la práctica clínica. Los de riesgo intermedio son sólidos e hipoecoicos, aunque sin las características citadas para los de alto riesgo. Los de riesgo bajo son sólidos e iso- o hiperecoicos, o parcialmente quísticos, y carecen de microcalcificaciones, bordes irregulares y adenopatía anómala. En estos dos grupos el riesgo de cáncer oscila entre el 20 y el 5-10%, respectivamente.
- Tenemos dos imágenes ecográficas del tiroides: en la imagen de la izquierda se aprecia un tiroides hiperecoico, homogéneo y de bordes bien definidos, sugestivos de lesión benigna. La de la derecha muestra una imagen de lesión maligna que es irregular, heterogénea, hipoecoica, con presencia de microcalcificaciones y con invasión de la cápsula tiroidea (flechas rojas).
- La mayoría de los carcinomas tiroideos no atrapan el yodo y, en las imágenes gammagráficas, aparecen como áreas hipocaptantes, a las que se designa como nódulos fríos. Las imágenes hipercaptantes en la gammagrafía (nódulos “calientes”) se corresponden con lesiones benignas en la gran mayoría de los casos (malignidad menor al 1%) Sin embargo, el 90% de las imágenes hipocaptantes en la gammagrafía son lesiones benignas, por lo que esta prueba es poco útil para descartar malignidad. La única situación en la que una gammagrafía con yodo descarta una neoplasia maligna con un nivel de certeza razonable es en el caso del adenoma (caliente) tóxico. Este nódulo muestra una captación de 123 I focal marcadamente reducida o ausente en el resto de la glándula. Estas lesiones suelen asociarse a concentración de TSH sérica disminuida; son responsables de menos del 5-10% de los nódulos tiroideos y son casi invariablemente benignas
- La PAAF de nódulos tiroideos ha prevalecido sobre todas las demás técnicas en el diagnóstico del cáncer de tiroides, con tasas globales de sensibilidad y especificidad superiores al 90% en áreas con aporte de yodo suficiente. La técnica es sencilla y segura, habiéndose registrado en la bibliografía pocas complicaciones, causantes de molestias leves. La mayoría de los autores recomiendan de 2 a 4 aspiraciones por nódulo.
- La actitud y el manejo del paciente con BMN va a depender de tres aspectos: la función tiroidea, el tamaño del bocio y la presencia o no de un nódulo dominante
- Si la función tiroidea es normal, se debe valorar el tamaño del bocio y si existen o no nódulos dominantes.
- En esta última circunstancia se recomienda mantener una actitud expectante y observar al paciente con controles analíticos y ecográficos anuales
- Actualmente no se indica el tratamiento con hormona tiroidea por sus efectos secundarios sobre el corazón y los huesos. No se han demostrado diferencias a largo plazo en la evolución del bocio entre pacientes tratados con levotiroxina y aquellos que no recibieron tratamiento. Estas recomendaciones son las mismas que se siguen en los casos de bocio simple.
- En los pacientes con hipotiroidismo y BMN se debe iniciar tratamiento sustitutivo con levotiroxina con el objetivo de mantener los niveles de tirotropina (TSH) en rango normal (no suprimida) y realizar control analítico y eco-gráfico anual.
- Si el paciente con BMN tiene hipertiroidismo se recomienda tratamiento a largo plazo con antitiroideos a dosis bajas (metimazol 5 mg/día). Si los síntomas cardiovasculares son importantes e interesa normalizar la función tiroidea lo antes posible se puede iniciar con los antitiroideos a dosis media (metimazol 5 mg/8 h) y descender paulatinamente, para posteriormente mantener el tratamiento con dosis bajas a largo plazo. En determinadas ocasiones puede ser necesario añadir bloqueadores beta al tratamiento para controlar mejor los síntomas periféricos de hiperfunción tiroidea. En cualquier caso, el tratamiento definitivo pasa por la derivación a Atención especializada para la administración de yodo radiactivo.
- Si el bocio es muy grande, el paciente presenta síntomas compresivos o se trata de un bocio endotorácico se debe derivar a Atención especializada para realizar el tratamiento adecuado, que puede ser quirúrgico o bien la aplicación de yodo radiactivo. El yodo radiactivo ha demostrado ser más eficaz que el tratamiento con levotiroxina para disminuir el tamaño del bocio. Se ha de considerar en pacientes ancianos y en aquellos en los que el riesgo quirúrgico sea elevado.
- Si el bocio es muy grande, el paciente presenta síntomas compresivos o se trata de un bocio endotorácico se debe derivar a Atención especializada para realizar el tratamiento adecuado, que puede ser quirúrgico o bien la aplicación de yodo radiactivo. El yodo radiactivo ha demostrado ser más eficaz que el tratamiento con levotiroxina para disminuir el tamaño del bocio. Se ha de considerar en pacientes ancianos y en aquellos en los que el riesgo quirúrgico sea elevado.
- Cuando en la exploración física o en la ecografía se observa un nódulo dominante (de mayor tamaño que los demás, que haya crecido de forma aislada o que haya crecido a pesar de que se haya realizado tratamiento previo con yodo radiactivo) el principal objetivo es descartar patología maligna.
- Es muy importante tener en cuenta que el riesgo de cáncer de tiroides es el mismo en un nódulo único que en un nódulo dominante de un BMN (tasa de malignidad del 5%). Para ello, hay que realizar ecografía (en el caso de que el crecimiento se haya detectado en la exploración física) para valorar el riesgo y la realización o no de PAAF.
- [Según Guía ATA (2015)] Para nódulos de riesgo alto o intermedio se recomienda la PAAF cuando su diámetro máximo es mayor o igual a 1 cm, en tanto que los de riesgo bajo pueden ser observados hasta que su crecimiento sea mayor (o igual) de 1,5 cm. Los nódulos de riesgo muy bajo son mayoritariamente quísticos o espongiformes y su riesgo de transformación maligna es mínimo. Por ello, existe un creciente consenso en el sentido de no someterlos a PAAF salvo que su diámetro máximo supere los 2 cm. Es importante reseñar que los nódulos quísticos puros son malignos tan ocasionalmente que la PAAF no está indicada en ellos a efectos diagnósticos.
- Si el nódulo es funcionante y ocasiona hiperfunción tiroidea habrá que iniciar tratamiento con antitiroideos a dosis media (metimazol 15 mg/día), realizar controles analíticos cada 4-6 semanas hasta normalizar las cifras hormonales y mantener indefinidamente el tratamiento antitiroideo a dosis bajas (metimazol 5-10 mg/día) con controles analíticos semestrales. El tratamiento definitivo es la administración de yodo radiactivo.
- Este es el único caso en el que está indicada la gammagrafía para descartar malignidad