Caso infección del SNC.

1. Caso 1men
Agustín Vega Vera.

2. Historia clínica.

3. - Identificación: Hombre. 77 años. Natural de Barranca. Profesor
de bachillerato retirado.
- MC: “Me duele el oído”
• - EA: Cuadro clínico de 1 día de evolución, de inicio súbito al
despertar en la mañana, caracterizado por congestión nasal,
dolor en hemicara derecha y oído derecho, acompañado de
drenaje de líquido por el mismo oído; para lo cual se
automedica con gotas de Ciprofloxacina. Veinticuatro horas
después de iniciado el cuadro, presenta fiebre cuantificada
en 37.8°C, habla confusa, cansancio, y episodio sincopal, por lo
cual su esposa lo trae al servicio médico de urgencias.

4. Antecedentes:
Patológicos: Hipertensión arterial. Poliposis adenomatosos de
colon. Desgarro menisco medial izquierdo.
Traumáticos: Varios días antes del inicio del cuadro el paciente
resbaló en una acera posterior a un leve accidente de moto, el
paciente iba como peatón y presentó caída con golpe en su
cabeza; fue a primer nivel de atención, visto por médicos, le
dieron de alta dado que estaba bien en ese momento.
Alérgicos: Hinchazón de labios sugestivo de angioedema
después de consumir mariscos, en especial cuando va a la costa
Atlantica. No alergias a medicamentos.

5. Antecedentes:
Farmacológicos: Omeprazol. Enalapril. Clorfeniramina.
Hidroclorotiazida.
Tóxicos: Toma vino diario. No fuma.
Tiempo libre: Viajes frecuentes a Medellin y Bucaramanga. No
exposición reciente a animales.
Familiares: Padre murió de hemorragia cerebral (ECV). Madre
murió por complicaciones de diabetes.

6. EXAMEN FÍSICO:
 Signos Vitales: TA: 95/77 subiendo a 163/94 en 5 minutos después del
ingreso. FC 147/min. FR 20/min. SatO2: 96% con O2 por CN a 5 L/min. T:
37.4ºC y 38.6°C 90 minutos después.
 ESTADO GENERAL: Somnoliento. Afásico. No sigue órdenes.
 CABEZA-CUELLO: Mirada en línea media, sin desviación. Pupilas isocóricas
reactivas a la luz. No había ptosis ni paresia facial. Sangre seca en el
conducto auditivo externo, en ambas narinas y en la orofaringe. Cuello móvil.

7. EXAMEN FÍSICO:
 CARDIOPULMONAR: Roncus en ambos campos pulmonares. Ruidos cardiacos
normales.
 ABDOMEN: Abdomen distendido y doloroso a la palpación en cuadrante
superior derecho, sin sonidos intestinales.
 NEUROLÓGICO: Moviliza ambos brazos y piernas. ROT +/++++ en brazos y
rodilla, y ausente en tendón de Aquiles. Respuesta plantar flexora.

8. AYUDAS DIAGNÓSTICAS:
 EKG: Taquicardia sinusal. Bloqueo AV de primer grado.
 Uroanálisis: Pocas bacterias. Tres a cinco cilindros granulares por
campo de alto poder.
 Rx tórax: normal.
 Se envían muestras de sangre para cultivo de bacterias, hongos y virus
 HEMOGRAMA: leucocitos: 8600 con PMN 74%;bandas 12%;plaquetas:
99,000; Glicemia: 202; sodio: 137; potasio: 3,1.

9. LCR:
• Presión de apertura: 270 mm agua.
• Citoquímico:
• Glucosa: 91 (mg/dl); Glicemia central (202)
• Proteinas: 104 mg/dl
• Glóbulos rojos: 10 por mm3
• Glóbulos blancos: 371 PMN: 58%
• Antigenos bacterianos positivo para neumococo.

10. Neumoencefalo. TAC cerebral.