1) Los cambios pulmonares durante el embarazo incluyen la elevación del diafragma, reducción de la capacidad pulmonar total y aumento ligero de la frecuencia respiratoria. 2) Las enfermedades cardiopulmonares más comunes durante el embarazo son el asma y la neumonía, cuyo tratamiento requiere medicamentos y monitoreo cuidadoso. 3) Los cambios cardiovasculares durante el embarazo incluyen aumento del volumen de sangre, frecuencia cardíaca y flujo sanguíneo uterino, así como dis

1. Enfermedades Cardiopulmonares Ana Margarita Ximena Melgar Palacios

2. Objetivos

4. Cambios pulmonares durante el embarazo

5. Mucosa de nasofaringe hiperémica y edematosa, hiperproducción de moco

6. útero se agranda, el diafragma es elevado tanto como 4cm, aumenta el diámetro del torax 2cm y la circunferencia torácica en 6cm. La elevación del diafragma no impide la movilidad muscular.

7. La capacidad pulmonar total está reducida (4-5%) por la elevación del diafragma. Los cambios respiratorios funcionales incluyen: un aumento ligero en la frecuencia respiratoria, aumento en la ventilación y la capacidad Inspiratoria aumenta 5-10%.

9. Se estima que 1% a 4% de embarazos son afectados por AB. Complica 4-8% de los embarazos. Asma

10. Efectos del Asma

11. Clasificación de Severidad del Asma Asma Moderada Persistente Síntomas diarios. Síntomas nocturnos más de una vez por semana. FEV1 > 60% pero < 80% de lo esperado. Se requiere medicación regular para controlar los síntomas. Asma Severa Síntomas continuos y frecuentes crisis que limitan los niveles de actividad. FEV1 60% o menos de lo esperado. Uso regular de corticosteroides orales para controlar los síntomas.

12. Prenatal Historia clínica Presencia y severidad de los síntomas. Episodios nocturnos. Número de días de trabajo perdidos. Tabaquismo. Medicamentos para el asma. Visita cada 2 semanas y semanal a partir de la semana 36. Severidad, frecuencia Espirometria Medicamentos Ingreso al hospital y visitas a urgencia por crisis asmáticas.

13. Prenatal USG y NST Viabilidad, anatomía, crecimiento, líquido. Conteo de movimientos fetales.

14. lograr función pulmonar normal, o cerca de lo normal, con mínimos o ningún efecto adverso de la terapia; controlar los síntomas sin el despertar nocturno; mantener actividades normales sin perder horas de escuela o trabajo; participar activamente en ejercicios; y evitar exacerbaciones agudas y la necesidad de visitas a servicios de emergencia u hospitalizaciones. Tratamiento

15. Basado en NationalAsthmaEducationalProgramGuidelines, modificado por Position Statementfromthe American College of Allergy, Asthma, and Immunology, apoyado por American College of Obstetricians and Gynecologists.

16. Basado en NationalAsthmaEducationalProgramGuidelines, modificado por Position Statementfromthe American College of Allergy, Asthma, and Immunology, apoyado por American College of Obstetricians and Gynecologists.

17. Beta agonistas terbutalina, metaproterenol, y albuterol.

18. Las dosis altas de beta agonistas pueden causar efectos colaterales: taquicardia, hiperglucemia, hipokalemia, nerviosismo, y temblor en la madre y el recién nacido expuesto

19. El ipratropium es el agente de anticolinérgico utilizado en pacientes que no toleran los agonistas beta2. El ipratropium nebulizado puede proporcionar broncodilatación adicional cuando se agrega a la terapia con agonistas beta en el estado asmático.

20. Teofilina Se usa por sus efectos broncodilatadores leves a moderados. efectos inmunomoduladores, anti-inflamatorios, y propiedades broncoprotectivas. para adicionar a la terapia con corticosteroides inhalados en el asma nocturno y a los agonistas beta2 durante el día.

21. Efectos tóxicos de la teofilina: síntomas gastrointestinales leves a severos hasta arritmias cardíacas y convulsiones.

22. Se realiza una dosis de carga 6 mg/kg, seguido por una dosis de mantenimiento inicial de 0.5 mg/kg/h.

23. Corticosteroides El uso de beclometasona y budesonide son efectivos y no se han detectado diferencias significativas en la incidencia de malformaciones congénitas comparada con la población general. Los corticosteroides orales son esenciales para el manejo del asma agudo y severo durante el embarazo. seguros a corto plazo, en altas dosis de corticosteroides sistémicos y no incrementan la mortalidad perinatal.

24. Tratamiento de emergencia para el asma agudo El tratamiento agresivo es esencial para asegurar el suministro de oxígeno adecuado al feto. Debe monitorearse la frecuencia cardíaca fetal durante el ataque de asma y observarse las desaceleraciones o la ausencia de variabilidad. Una PCO2 de más de 35 mm Hg indica retención de CO2 durante el embarazo y puede señalar fracaso respiratorio inminente.

25. Terapias no farmacológicas Disminuir la exposición a gatilladores ambientales, que pueden eliminar o disminuir la necesidad de terapias farmacológicas. El tabaquismo es un gatillo importante para el asma. El 23.8% de madres fuman durante el embarazo, cruzando la placenta el monóxido del carbono, la nicotina, y el cianuro, entrando en la circulación fetal

26. Los niveles fetales de estas sustancias tóxicas normalmente exceden aquellos de la madre. efectos adversos en fumadoras asmáticas embarazadas con asma severa no controlada: aborto espontáneo, placenta previa, nacimiento de pretérmino, y muerte perinatal. Otros gatillos medioambientales: animales domésticos de sangre caliente, ácaros del polvo y del hogar, cucarachas, pólenes, y esporas.

27. NEUMONIA Causa más frecuente de muerte materna por infección de origen no obstétrico. Mortalidad 0% a 4%. Aumenta el riesgo de parto prematuro, restricción del crecimiento intrauterino y muerte perinatal.

28. Streptococcuspneumoniae es el más frecuente. Haemophilusinfluenzae. Virus, Legionella o Mycoplasma difícil de estimar.

29. H. influenzae Inicio agudo. Fiebre, escalofríos, tos productiva y purulenta, y patrón lobar en la placa de tórax. Consolidación con broncograma aéreo, más frecuente en lóbulo superior. Neumococo Esputo herrumbroso, Diplococos grampositivo en gram. Consolidación asimétrica con broncograma aéreo en la placa de tórax.

30. Klebsiellapneumoniae Bacilo gramnegativo causa extensa lesión tisular con broncograma aéreos, derrame pleural y cavitaciones radiológicas. Staphylococcusaureus Pleuritis, dolor de pecho, esputo purulento y consolidación sin broncograma aéreo. Neumonía atípicas Mycoplasmapneumoniae, Legionellapneumophila, Chlamydia pneumoniae. Inicio gradual, febrícula, esputo mucoide, infiltrado irregular o parcheado.

31. Ingreso a hospital. Examen físico, gasometría arterial, placa de tórax, tinción gram y cultivo de esputo, hemocultivos. Iniciar cobertura antibiótica empírica. Administrar oxígeno. PO2 > 70mmHg. Monitorizar saturación de oxígeno.

32. leucocitosis con neutrofilia, elevación de los indicadores de respuesta inflamatoria aguda, la proteína C reactiva

33. Virus Influenza Virus influenza tipo A. Inicio agudo, incubación 1 a 4 días. Fiebre alta, catarro, cefalea, malestar, tos. No complicada - auscultación y RX tórax normal. Síntomas > 5 días sospechar complicación. Sobreinfección bacteriana. Progresar a fallo respiratorio fulminante. Iniciar antibióticos contra patógenos que pueden causar sobreinfección (S. aureus, neumococo, H. influenza y bacterias entéricas gram negativas). Cosiderar vacunación sistémica en 2 y 3 trimestre.

34. TUBERCULOSIS Infección por vía aérea por Mycobacterium tuberculosis. 90% de paciente la infección permanece latente por largos periodos. Tos con esputo, fiebre, hemoptisis, malestar/fatiga y pérdida de peso. RX existe infiltrados, cavitaciones y linfadenopatíamediastínica. Bacilos alcohol ácido resistentes se encuentran en el esputo.

35. Factores de Riesgo Infección por VIH Contacto directo con personas con TB o sospecha. Factores de riesgo médicos que aumenten el riesgo de enfermedad. País con alta incidencia de TB. Condiciones médicas desfavorables. Bajo nivel socioeconómico. Alcoholismo. Adicción a drogas vía parenteral. Residencia en instituciones sociosanitarias.

36. Diagnóstico PPD Pacientes con muy alto riesgo, + 5mm. VIH positivo, RX tórax anormal, contacto reciente. Pacientes con alto riesgo, + 10mm. Nacidos en país endémico, drogadictos VIH -, bajos ingresos, condición médica de riesgo. Sin otros riesgo, + 15mm. Si BCG y PPD 10mm. Sospechar TB

37. PPD+ asintomático Profilaxis con isoniacida 300mg día después del primer trimestre, por 6 a 9 meses. TB activa 300mg día de isoniacida + 60 mg día de rifampicina. Si resistencia agregar etambutol 2,5g día, y tratamiento por 18 meses. RN PPD al nacimiento y 3 meses. Si madre con TB activa iniciar isoniacida 10mg/kg/d. Tratamiento

38. EMBOLIA PULMONAR Disnea Taquipnea Tos Dolor torácico Taquicardia Roce pleural Diaforesis Cianosis Hempotisis Soplo cardíaco

39. Auscultación Pulsioximetría Gases arteriales PO2 < 85 mmHg Placa de tórax Atelectasias, derrame pleural, elevación hemidiafragma. D/C neumonía

40. Tratamiento Heparina 70U/kg IV por 10 días, Luego heparina SC 7,500 a 10,000 U cada 8 a 12 horas. 6 a 12 meses post parto. Post parto puede cambiar a warfarina 5mg/día, INR 2,0 a 3,0. También se puede utilizar heparina de bajo peso molecular. Enoxaparina.

41. Cuando el útero se agranda y el diafragma se eleva, el corazón cambia de posición hacia arriba y un poco a la izquierda con rotación de su eje , haciendo que el latido del ápice se desplaze lateralmente. Cambios cardiovasculares durante el embarazo

42. La obstrucción producida por el útero en la vena inferior puede producir disminución del retorno de sangre al corazón. Esto disminuye el rendimiento cardíaco, retardo en el retorno venoso y es causa del edema en las extremidades inferiores.

43. Estado hemodinámica único. El feto demanda un aumento del flujo uterino 17% en embarazadas a termino 2% en ptes no embarazadas

46. Resistencia vascular sistémica decrece aproximadamente en un 20% FC aumenta por: Precarga↑ por el aumento de volumen sanguíneo ↑ FC materna 15-20 lpm

47. La PA por lo general disminuye en el 1er trimestre (10mmHg) disminución de la resistencia vascular sistémica

48. la presión diastolica está reducida (5-10mmHg) desde las 12-26 semanas. La diastolica aumenta después a los niveles del preembarazo aproximadamente a las 36 semanas.

49. Presente: ortopnea, intolerancia al ejercicio, fatiga, palpitaciones, sincope.

50. E/F: Distensión de venas en cuello, estertores basales, ruidos cardiacos exagerados

51. Cambios intraparto

53. Cambios Posparto

54. Inmediatamente después del parto el GC aumenta hasta un 80% por la autotransfusión asociada a la involución del útero y liberación de la obstrucción de la vena cava. Movilización de fluidos extravasculares y diuresis

55. La enfermedad cardiaca durante el embarazo, clínicamente significativa es de 0.1-1.4%. Mortalidad 0.5-2.7%.

57. Clase Funcional I y II proceden sin su embarazo sin morbilidad y la mortalidad es de 0.4% III y IV la mortalidad aumenta a un 4-7%

58. Enfermedad valvular

59. lesión valvular más común de origen reumático 61% en mujeres de edad reproductiva Estenosis mitral

60. La severidad correlaciona significativamente con la estenosis. Área valvular mayor de 1.5 cm² equivale a leve, 1.1-1.5 moderada, menor de 1 severa (nl 4-5)

61. Complicaciones cardiacas en 35% arritmias, edema, congestión pulmonar resultados fetales adversos en 30%. Mortalidad materna 5-7% con estenosis severa, mortalidad perinatal 12-31%

62. Penicilina profiláctica, diuresis para prevenir edema pulmonar sin disminuir la perfusión placentaria. Bloqueadores β( ↓FC) Si desarrolla fibrilación atrial se puede cardiovertir, administrar digoxina. Tratamiento

63. La severidad se describe en base al promedio de área valvular y al gradiente de presión a través de esta (severidad equivale a 50 mm Hg o mayor.) Estenosis aortica

64. El reemplazo valvular abierto se asocia a una mortalidad fetal de un 30%. Durante la labor usar cuidadosamente anestesia ya que puede ocasionar hipotensión, taquicardia refleja. La hemorragia post-parto debe ser manejada. Tratamiento

65. Estenosis pulmonar y Regurgitación Mitral/Aórtica Ambas son bien toleradas pueden desarrollar ICC Se pueden utilizar diuréticos y vasodilatadores como la hidralazina solo en casos de congestión pulmonar. Restringir actividad

66. Morbilidad La morbilidad materna luego de ICC intratable que es sometido a cirugía es de 3-6% y la fetal es de 19-30%

67. Prolapso de Válvula Mitral más común de regurgitación mitral encontrada en obstetricia, % de la población en general, con una prevalencia del 12-17% en pacientes en edad fértil.

68. Se debe a una válvula redundante que prolapsa hacia el ventrículo izq durante la sístole, ocasionando palpitaciones, dolor torácico, disnea y debilidad.

69. warfarinaesta contraindicada en el embarazo hipoplasia nasal y de las extremidades en un 5-10%, hemorragia intracraneana, microcefalia retraso mental, atrofia optica, distrofia dorsal, ventral, y cerebelar.

70. Si se utiliza heparina no fraccionada durante el embarazo, existe reportado un 33% de tromboembolismo si la heparina se utilizo solo durante las semanas 6-12 y posteriormente se utilizo warfarina-9.2% de episodios tromboembólicos. Si solo se utiliza warfarinadisminuye a 3.9%

71. la warfarina es la alternativa más segura para la madre, pero presenta el mayor riesgo para el feto.

73. Enfermedad cardiaca congenita

74. Estrechez de la aorta descendente, con hipertensión proximal e hipoperfusión distal. La severidad se describe en base a la presión brazo-pierna. Mayor a 20mm Hg es significativa. Coartacion de la aorta

75. 9.5% mortalidad materna, 30% desarrollaron hipertensión durante el embarazo, la cual puede aumentar el riesgo de ruptura de aneurisma o disección de la aorta, sobre todo durante la labor. Se debe utilizar anestesia epidural.

76. Síndrome Eisenmenger Shunt derecha-izquierda secundario a Defecto de septo auricular o ventricular y PDA. 36-39% mortalidad materna. Tx: Reposo en cama, oxigeno, anticoagulación, manejo agresivo de la hemorragia post-parto.

77. Cardiopatías cianóticas Fallot, Transposición de grandes vasos, atresia tricuspídea, anomalía de Ebstein, ventrículo con doble salida- la mayoría de estas condiciones requieren reparaciones durante la infancia para permitir sobrevivir hacia la edad reproductiva. no presentan cianosis, disnea, dolor torácico y cuya función ventricular es nl, pueden tolerar correctamente el embarazo.

78. Enfermedad Isquémica Cardiaca IAM ocurre 1 en 10,000 debido al aumento de las necesidades de oxígeno y el estado de hipercoagulabilidad. Ptespost-parto tienen seis veces mayor riesgo a desarrollarlo.

79. Riesgo aumenta en pacientes mayores a los 33 años y multigravidas. 43% son secundarios a aterosclerosis con/sin trombosis. No afecto cesárea vrs parto vaginal. La resolución 2 semanas posterior a IAM se asoció a un 50% de mortalidad materna secundaria a arritmias e ICC.

80. La incidencia de arritmias benignas aumenta conforme el embarazo y durante la labor. La taquicardia sinusal en una embarazada asintomática es común y no se toma como patológico. Arritmias maternas

81. Monitorización fetal utilizar digoxina, bloqueadores de los canales de calcio y digoxina (utilies en fibrilación auricular.)

82. Profilaxis para Endocarditis