Clase de vesicula y vias biliares - Ecografia por el Dr. Roman Portella del servicio de diagnostico por imagenes del HIGA Guemes de Haedo

1. Vesícula & Vía Biliar por Ecografía

2. Vesícula Biliar
 La vesícula biliar es un órgano oval alargado que se encuentra sobre el
hígado, adyacente a la fisura interlobar.
 El diámetro transversal tiene una medida máxima de 40mm. y la
longitud es variable pero no tendría que superar los 100 mm.
 El grosor de la pared debe ser como máximo de 3 mm.
 Cuando el fundus de la vesícula biliar se pliega sobre si mismo, se
denomina vesícula en gorro frigio
 Las tabicaciones son raras , dividen la vesícula en segmentos que se
comunican a través de un pequeño orificio.
Hay variaciones raras en su localización ; la mas común intrahepatica.
 También se ha documentado la agenesia de la vesícula biliar.

3. Vesícula Biliar

4. Gorro Frigio
Pliegues
Pliegues

5. Corte longitudinal de la vesícula, con un
septo en el cuerpo de la vesícula con
ligera deformación del contorno externo
de la misma
Corte transversal del tabique
muestra un pequeño defecto
redondeado en la periferia del
septo, que permite la comunicación
entre los dos segmentos de la
vesícula.

6.  Los pacientes tienen que estar en ayuno al menos 8 horas, para asegurar
la distención de la vesícula y reducir la cantidad de gas en el abdomen.
 La ingesta de alimentos no contraindica la ecografía.
 Se realiza ecografía con transductores de 3-5 MHz.
 Con el acceso subcostal, la inspiración ayuda a visualizar.
 La vesícula produce efectos de reverberación, los cuales se disminuyen
utilizando otras vías de abordajes como intercostales y laterales.
 Deben realizarse en diferentes incidencias y posiciones (diferentes
decúbitos)
 Se debe movilizar al paciente para ver los movimientos de los calculos.
Técnica

7. Cambio de decúbito

8. PATOLOGIA VESICULAR
 Enfermedades estructurales
 Colelitiasis
 Fístula biliar interna espontánea
 Hemobilia traumática
 Patología inflamatoria
 Colecistitis
 Colangitis
 Anomalías congénitas
 Atresia biliar
 Enfermedad quística biliar
 Patología tumoral
 Carcinoma Vesicular

9. Colelitiasis
 Se refiere a la formación de cálculos en la vías biliares, sobre todo en la vesícula
biliar. Son acrecencias de materias sólidas que pueden ser tan pequeñas como
granos de arenilla o, en ocasiones excepcionales, tan grandes que ocupan toda la
vesícula.
Los cálculos biliares se encuentran hasta en el 10% de la población.
 Son de colesterol en el 75% y pigmentarios en el 25%
 No se suele practicar la cirugía de los cálculos silentes, el 2 % se vuelven
sintomáticos al año.
Los síntomas aparecen luego de 10 a 15 años asintomáticos.
 Síntomas: cólico biliar, dolor en hemicinturon, dispepsia, nauseas y vómitos.
 La ecografía es el método mas sensible para detectar los litos.

10. Patogenia
Colesterol no hidrosoluble más sales biliares y
lecitinas
Colesterol Hidrosoluble
Aumenta el Colesterol  Sobresaturación 
Colesterol disperso
Cristales sólidos de colesterol monohidrato

11. Tipos principales de cálculos biliares
 Cálculos de Colesterol.
En occidente, cerca del 75%
son de este tipo.
 Cálculos Pigmentados.
Sales cálcicas de bilirrubina.
Bilirrubina no conjugada en el
árbol biliar.

12. Los cálculos biliares aparecen como estructuras móviles,
ecogénicas, intraluminares, que generan sombra acústica
posterior.
 La sombra se debe a la absorción del haz del
ultrasonido por el cálculo, la demostración de la sombra es
importante para distinguir los cálculos de otra anomalías
intraluminales.
 La sombra depende fundamentalmente del tamaño del
cálculo, los menores de 3 mm. pueden no dar sombra
acústica posterior.
 La sombra es independiente de la composición del
cálculo, no es precisa la calcificación para la producción de
sombra .
 Los cálculos sin sombra pueden transformarse en
cálculos con sombras optando con un transductor de
mayor frecuencia.

13. Litos
Sombra
acústica
Lito en
bacinete
Cambio de decúbito
Lito movil

14. Multilitiasica

15. Los principales diagnósticos diferenciales son los
pólipos de vesícula biliar y acúmulos de barro biliar.

16. BARRO BILIAR
 Son sustancias que se acumulan en la Vesícula.
 Químicamente está formado por gránulos de
bilirrubinato y cristales, principalmente, de
colesterol, cuyo diámetro es inferior a 2 mm.
 Estos gránulos se encuentran dentro de un gel de
mucus.
 La aparición del barro biliar es un factor de riesgo
para el desarrollo de cálculos biliares.
 Ecográficamente se manifiesta como múltiples ecos
finos intravesiculares, adopta una posición de declive
con nivel ecogénico que se moviliza libremente con los
cambios de posición y que no se produce sombra
ecogénica.

17. BARRO BILIAR

18. Colecistitis aguda
Se debe a la obstruccion persistente del conducto
cístico o del cuello de la vesícula biliar por la impactacion
de un cálculo.
Si no se desimpacta de forma espontanea o por
tratamiento, la vesicula se puede necrosary perforar.
La cirugia es el tratamiento de eleccion.
Los antibioticos y medidas de sosten ayudan a “enfriar”
el cuadro y realizar la cirugia de forma electiva.

21. Pólipos
La colesterolosis es una patología que consiste en el deposito de
triglicéridos, precursores del colesterol y esteres de colesterol dentro
de la lamina propia de la vesícula biliar.
Se desconoce la etiología.
La mayoría de los casos de colesterolesis son de la variedad plana y
se aprecian como engrosamientos de la pared por ecografía.
Se denominan a veces vesícula de fresa.
Los pólipo de colesterol son los más frecuentes de la vesícula biliar.
No son verdearas neoplasias, sino mas bien prolongaciones
papilares con macrófagos de contenido lipídico .
El tallo no suele verse, por lo cual se ven como masas adyacentes a
la pared de la vesícula.
Signo “balón en la pared”.
Los pólipos de colesterol habitualmente son menores de 5 mm y
excepcionalmente pueden llegar a 10 mm.
No presentan sombra acústica y son inmóviles.
Pueden tener Doppler color positivo.
Otros tipos de pólipos, menos frecuentes son: adenomas, papilomas,
leiomiomas, lipomas y neuromas. Estos generalmente son de mayor
tamaño y solitarias

23. CARCINOMA
El cáncer de vesícula es el quinto tumor gastrointestinal en
frecuencia.
Probablemente se deba a la irritación crónica de la pared por los
cálculos
Se asocian en gran mayoría a colelitiasis.
Mas frecuentes en varones.
Tasa de supervivencia a los 5 años es del 20 %.
Aproximadamente el 80% de los pacientes al momento del
diagnostico, ya presentan invasión tumoral directa del hígado o
ganglios portales.
La imagen ecográfica mas frecuente es un masa de partes blandas
centrada en la fosa vesicular, que oblitera la luz parcial o totalmente.
Del 15-30 % de los tumores aparecen como un engrosamiento focal o
difuso de la pared de la vesícula.
El engrosamiento en su mayoría es irregular, asimétrico y excéntrico.
La forma menos común es la polipoidea.

24. Carcinoma de
Vesícula Biliar
A. Masa hipoecoica
homogenea, obliteran la luz
B. Masa heterogénea oblitera
la luz, rodeando el calculo.
C. Masa homogénea, obliteran
la luz parcialmente.
D. Engrosamiento focal de la
pared de la vesícula,
fundus.
E. Engrosamiento focal
F. Masa polipoidea de gran
tamaño en el fundus.
G. Masa polipoidea sésil de
menor tamaño, cuerpo de
la vesícula.
H. Masa hipoecoica en la fosa
de la vesícula, que invade el
hilio hepático y obstruye la
vía biliar, dilatación de los
conductos biliares
intrahepáticos.
I. Masa hipoecoica que
engloban un calculo e
invade el hilio hepático y
atrapa a la arteria hepática.

25. Diagnostico diferencial de las masas en la
Vesícula Biliar
COMUNES
Pólipos
Adenomiomatosis
Cáncer de Vesícula
Barro Biliar
INFRCUENTES
Metástasis
Colecistitis Crónica

26. ADENOMIOMATOSIS
Es una colecistosis hiperplásica.
Al igual que la colesterolosis, se desconoce la
etiología.
Hiperplasia de la mucosa y el engrosamiento
de la capa muscular de la vesícula biliar.
Herniaciones de la mucosa dentro de la
muscular, las cuales se denominan senos de
Rokitansky-Aschoff, en estos se depositan
cristales de colesterol.
Los cristales de colesterol producen ecos
brillantes y pequeños artefactos en “cola de
cometa” que parten de la pared de la vesícula
biliar.
Puede manifestarse como engrosamiento
difuso de la pared vesicular o segmentario.

28. VESICULA EN PORCELANA
Calcificación extensa de la vesícula biliar pruduce una
pared indurada azulada que justifica el termino de
“Vesícula en Porcelana”
Se asocia a la inflamación cronica de la vesícula biliar
y coleliatisis.
Presentan un alto riesgo de carcinoma, entre el 13 y
60%.
Algunos autores recomiendan la colecistectomía
profiláctica.
Cuando la pared de la vesícula biliar está
intensamente calcificada y la pared difusamente
afectada, aparece un arco ecogénico con una densa
sombra posterior.
Diagnostico diferencial: cálculo que ocupa toda la
vesícula y la colecistitis enfisematosa.
En la Colecistitis enfisematosa se observa un artefacto
de “ring-down”

31. Corte longitudinal del colédoco
RHA arteria hepática derecha
PV vena porta
D colédoco
V vena cava inferior
RRA arteria renal derecha
P páncreas
Corte longitudinal muestra la
inserción del cístico en la unión
del hepático común.
CHD conducto hepático
común
CD conducto cístico
CBD colédoco
P páncreas

32. Corte longitudinal de la cabeza
del páncreas (P) muestra el
colédoco (D) posterior del
páncreas. Por adelante del
páncreas se observa la arteria
gastro-duodenal (GDA).
Se ve la vena porta (PV) y vena
cava (V).
Corte transversal inferior al hilio
hepático muestra al tronco
celiaco (CA) que nace desde la
aorta (A) y se divide en la arteria
esplénica(SA) y la arteria
hepática común (CHA). La
arteria hepática es anterior a la
porta y medial al colédoco(D).

33. El corte transversal superior al hilio hepático, muestra el signo de
“Mickey Mouse”, con el colédoco (D) anterior a la vena porta (PV)
y a la derecha de la arteria hepática (PHA). Vesícula GB

34. Técnica
La vía biliar proximal generalmente se aborda con el paciente en decubito
lataeral izquierdo o posición oblicua posterior izquierda y con cortes desde un
abordaje subcostal derecho en inspiración profunda.
La vena Porta es una referencia valiosa para la vía biliar.
A medida que salen del hígado la vena porta y la vía biliar se
separan, dirigiéndose la vena porta hacia la izquierda y la vía biliar hacia
abajo.
Si identificamos la vena porta en su eje longitudinal, al rotar ligeramente el
transductor en el sentido de las agujas del reloj se visualiza el conducto biliar
medio.
El Colédoco distal se localiza en la cara posterior y lateral derecha de la
cabeza del páncreas.
Desde un abordaje epigástrico, generalmente puede verse la mesenterica
superior en el plano longitudinal posterior de la cabeza del páncreas.
Angulamos el transductor y vemos la cabeza de páncreas y la vía biliar.
También se puede cambiar posición desde decúbito supino a
bipedestación..
Otra posición es el paciente por abordaje epigastrico, el abordaje lateral
derecho o anterolateral, con el paciente en posición oblicua posterior
izquierda, vemos el colédoco distal.

35. OBSTRUCCIÓN BILIAR
La obstrucción de la vía biliar se diagnostica ecográficamente por el hallazgo
de dilatación de los conductos biliares.
La vía biliar intrahepática normal puede apreciarse en muchos pacientes
como canales paralelos adyacentes a las venas portales.
Los conductos intrahepáticos normales no superan el 40% del diámetro de las
venas portales adyacentes, y los conductos periféricos no superan los 2 mm de
diámetro.
Los conductos biliares intrahepáticos dilatados pueden distinguirse de las
venas portales por su trayecto tortuoso o la irregularidad de sus paredes, por la
presencia de refuerzo posterior, y por la configuración central en estrella.
El estudio Doppler ayuda a diferenciar lo vascular de la vía biliar.
El segmento medio del colédoco, es el primero en dilatarse ante la
obstrucción.
Se considera dilatado cuando alcanza o supero los 7 mm. de diámetro
interno.
Esta medida no es universal, ya que se considera que aumenta con la edad y
con los colecistectomizados.
Otra medida es en el colédoco proximal en el cruce con la arteria hépatica, a
este nivel se consiera normal hasta 4 mm.

36. Dilatacion de la vía biliar intrahépatica, muestra el signo del canal paralelo, en
“cañón de escopeta” , con el Doppler para diferenciar lo vascular.
Presentando un diametro mayor a 2 mm.

37. REFUERZO
Vascular

38. COLEDOCOLITIASIS
La coledocolitiasis es una de las causas más frecuentes de la
obstrucción biliar.
Los cálculos ductales aparecen clásicamente como estructuras
dentro de los conductos, hiperecogénicas, con sombra acústica
posterior.
La mayoría de los cálculos se localizan en la porción más distal del
conducto intrapancreático, cerca de la ampolla de Vater.
Una maniobra para ver los cálculos en esta localización es hacer
ingerir agua al paciente y realizarla en bipedestación o en oblicua
posterior derecha.
La detección de los cálculos de la vía biliar intrahepática es muy
variable.
Aunque ecográficamente no se visualicen los calculos ductales, los
conductos biliares se encuntran dilatados, comprobable con una
colangiografía.
Los calculos de la vía intrahepatica se forman de forma primaria, la
mayoria pigmentarios.
Factores predisponentes: ectasia biliar, infección bacteriana.
D/D Aerobilia, producen reflejos brillantes y sombra sucia artefacto
de “ring-down”. Calcificaciones arteriales

40. Aerobilia
Calcificación arteria hepatica
ring-down

41. COLANGIOCARCINOMA

42. ENGROSAMIENTO DE LA PARED DE LA VIA BILIAR

44. ENFERMEDAD QUISTICA

45. Enfermedad de Caroli

46. SÍNDROME DE MIRIZZI

47. Gracias por su atención