Semiologia del Dolor
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Este documento describe los principales signos y síntomas en la anamnesis neurológica, incluido el dolor, los trastornos de la motilidad, los movimientos involuntarios y otros. Describe en detalle varios tipos de dolor como el rápido, retardado, superficial, profundo, referido, irradiado, neuropático y más. También explica brevemente el circuito de los impulsos nerviosos, incluida la sensación, la clasificación de las fibras y la neurofisiología del dolor.
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- 2. SIGNOS Y SÍNTOMAS FUNDAMENTALES EN LA ANAMNESIS NEUROLÓGICA Dolor Trastornos de la motilidad Movimientos involuntarios Trastornos de la visión Trastornos de la conciencia y conducta Trastornos de la risa Trastornos del sueño Trastornos de la sensibilidad Trastornos del lenguaje Trastornos esfinterianos
- 3. DOLOR
- 4. DEFINICIÓN DEL DOLOR La asociación internacional para el estudio del dolor (IASP) plantea como definición de dolor la siguiente: «El dolor es una experiencia sensorial y emocional desagradable relacionada con un daño tisular real o potencial, y descrita en términos de dicho daño»
- 5. CARACTERÍSTICAS DEL DOLOR Localización Tipo según las sensaciones del paciente Duración Frecuencia Intensidad Irradiación Síntomas acompañantes Signos acompañantes Factores agravantes Factores atenuantes Medicamentos
- 6. TIPOS DE DOLOR Dolor rápido Dolor retardado Dolor superficial Dolor profundo Dolor referido Dolor irradiado Parestesias Disestesias Dolor neurítico (neuralgias) Dolor plexual (plexalgias) Dolor funicular (funiculalgias) Dolor radicular(radiculalgias) Dolor medular Dolor talámico Indiferencia congénita o insensibilidad al dolor
- 7. DOLOR RÁPIDO • Percibido de inmediato • Máximo medio segundo después de la estimulación de los receptores • Localizado • Conducido por fibras mielinizadas Aδ DOLOR RETARDADO • Se percibe después del dolor rápido • Discretamente difuso No se localiza con precisión • Conducido por fibras amielínicas tipo C Ambos tipos de dolor constituyen la: «DOBLE RESPUESTA DE LEWIS»
- 8. DOLOR SUPERFICIAL • Superficie del cuerpo • Localiza con precisión DOLOR PROFUNDO • Receptores se ubican: • Vísceras • Músculos • Huesos AUSENTE LA DOBLE RESPUESTA
- 9. DOLOR REFERIDO • Dolor profundo, proyectado a distancia del órgano estimulado en los dermatomas correspondientes a su inervación segmentaria. • Dolor a otros dermatomas vecinos independientes de la inervación visceral (REFERANCIA ABERRANTE) DOLOR IRRADIADO • Es superficial y profundo • Provocado por la irritación de una raíz posterior o de un nervios sensitivos • Desencadenado por compresión o estiramiento • Sigue el trayecto de las estructuras nerviosas comprometidas Dolor Epigástrico en Apendicitis Aguda
- 10. PARESTESIAS • Sensaciones espontaneas comparadas a un hormigueo • Tipos: • Sensaciones alternantes de frio y calor • Pinchazos • Seudocalambres DISESTESIAS • Sensaciones anormales de calidad inesperada - desagradable • Es una perversión de la sensibilidad • En lesiones de los nervios periféricos en heridas que dejan cicatriz seca, pálida y fría.
- 11. DOLOR NEURÍTICO (NEURALGIAS) • Es vivo y persistente • Con un fondo álgido con exacerbaciones despertadas por actos motores intempestivos, tracción o palpación del tronco nervioso responsable. • Punto de Valleix • Signo de la percusión de Hoffman-Tinel • Causalgia • Dolor urente, tras lesión de los nervios periféricos • Preferencia por los miembros superiores • Se alivia completamente y permanentemente mediante gangliectomía • Hiperpatía • Indica hiperestesia cutánea, hiperalgesia y dolor espontaneo tras lesión neural con reacción excesiva • No es de naturaleza urente • Extremidades inferiores • Dolor fantasma de los miembros amputados
- 12. DOLOR PLEXUAL (PLEXALGIAS) • Se irradia y difunde a la totalidad de un miembro • Provocado por palpación de un plexo • Región supra y subclavicular → Plexo braquial • Región abdominal, tacto rectal y tacto vaginal → Plexo lumbosacro DOLOR FUNICULAR (FUNICULALGIAS) • Sintomatología álgica es afín a la radiculítica. • Unilateral • Causa contractura paravertebral • Aumenta: Maniobras que movilizan la columna vertebral, percusión y palpación
- 13. DOLOR RADICULAR (RADICULALGIAS) • Compresión de las raíces medulares • Violento, paroxísmico • Irradia a lo largo de las zonas cutáneas correspondientes • Bilateral • Aumento súbito de la tensión del LCR como: • Toser • Realizar esfuerzos (Signo de Dejerine) • Defecar • Estiramiento de la raíz correspondiente • Maniobra de Séze y Goldlewski • Signo de Laségue • Signo de Bragard-Gowers
- 14. DOLOR MEDULAR • Afectación de los cordones posteriores (mielosis funicular) • Disestesias (distal extremidades inferiores) • Signo de Lhermitte DOLOR TALÁMICO • Sx talámico (Dejerine Roussy) • Desproporción entre la intensidad de la causa desencadenante y el dolor provocado evidente. • Ataques de dolor intolerable
- 15. DOLOR PSICÓGENO • No corresponde anatómicamente a la distribución del SNC o SNP INDIFERENCIA CONGÉNITA O INSENSIBILIDAD AL DOLOR • Tienen asimbolia-dolor o analgognosia • Patogenia: Daño en la circunvolución supremarginal del hemisferio dominante
- 17. SENSACIÓN Receptores simples: neuronas con terminaciones nerviosas libres Receptores neurales complejos: tienen terminaciones nerviosas encapsuladas. Receptores de los sentidos especiales: células que liberan un neurotransmisor en neuronas sensitivas, lo que inicia el potencial de acción
- 18. CLASIFICACIÓN DE LAS FIBRAS TIPO PRESENCIA O NO DE MIELINA GROSOR VELOCIDAD ¿DONDE ESTÁN? Tipo A (δ) Mielínica 2-5μ 15-45 m/seg Fibras sensitivas y motoras de los nervios somáticos Tipo C Amielínica 2-0.5μ 0.5-2m/seg Autonómicas post- ganglionares y fibras sensitivas (50%)
- 19. D. de Merkel C. de Pacini T. de Ruffini C. de Meissner Órgano terminal del folículo piloso Fibra Aβ Terminaciones nerviosas libres Terminaciones nerviosas libres Fibra Aδ Fibra C
Notas del editor
- La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor, conocida por sus siglas en inglés IASP (International Association for the Study of Pain) es una organización internacional cuyo objetivo principal es elevar el nivel de formación en el campo del dolor, por lo cual se creó un Comité Ad Hoc sobre Currículo para las Facultades de Medicinaen noviembre de 1985. Define el dolor como una experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada con lesión hística real (actual) presente o potencial o en términos de la misma. Del latin : doloris, dolere (sufrir, en origen ser golpeado) El umbral del dolor se define como la intensidad mínima de un estímulo que despierta la sensación de dolor Puede variar significativamente dependiendo de cada individuo.
- Localización: Es la parte del cuerpo donde se localiza el dolor. Ejemplos: dolor de cabeza (cefalea), dolor toráxico, dolor abdominal, etc. Tipo: Según las sensaciones que tiene el paciente. Ejemplos: punzante, opresivo, lacerante, cólico, etc. Duración: El tiempo desde su aparición. Frecuencia: Es el número de veces que ha ocurrido el dolor de similares características. Intensidad: Generalmente cuando es el primer dolor suele ser intenso o fuerte, pero cuando se ha repetido varias veces en el tiempo, se puede cuantificar. Irradiación: Es el trayecto que recorre el dolor desde su localización original hasta otro lugar. Síntomas acompañantes: Como náuseas, vómitos, diarrea, fiebre, temblor, etc. Signos acompañantes: Sudoración, palidez, escalofríos, trastornos neurológicos, etc. Factores agravantes: Son las circunstancias que aumentan el dolor, por ejemplo tras la ingesta, determinados movimientos, etc. Factores atenuantes: Son las circunstancias que disminuyen el dolor, por ejemplo el descanso, posiciones corporales. Medicamentos: Que calman o que provocan el dolor.
- Dolor rápido y lento La sensación de dolor con frecuencia es calificada en forma confusa como “rápido” o “lento”, dependiendo del tipo de fibra que conduce al impulso y de la rapidez con la cual se registra conscientemente la señal. El dolor rápido, a menudo denominado dolor agudo o punzante, generalmente se transmite al SNC por medio de fibras tipo A delta. Estas fibras finalmente excitan fibras del haz espinotalámico lateral que van directamente al núcleo VPL del tálamo en el lado contrario. A partir de este sitio, las fibras de tercer orden se proyectan hacia la corteza cerebral donde presentan una organización somatotópica y una localización exacta. La organización somatotópica implica que cada pequeña porción de la corteza sensorial recibe información proveniente de una zona periférica distinta. Una persona puede localizar un dolor en forma precisa si está capacitada para determinar exactamente dónde se origina. El dolor lento, con frecuencia denominado dolor urente, es transmitido al SNC por medio de fibras tipo C de diámetro pequeño. Después de penetrar en la médula, estas fibras estimulan las neuronas del haz espinotalámico lateral las cuales envían fibras colaterales a la formación reticular del tallo cerebral. Las fibras de la formación reticular se proyectan en forma difusa hacia el tálamo, hipotálamo, y probablemente a otras áreas también; posiblemente son las que dan origen al componente emocional del dolor. Las señales de dolor que siguen esta ruta son de difícil localización. Dolor Agudo: Estímulo mecánico o térmico Se percibe 0,1 s después del estímulo doloroso (inmediato después de la activación del nocirreceptor). Duración menor de 6 meses, con lesión tisular acompañante. Desaparece cuando la causa que lo originó llega a término. Dolor útil: nos ayuda a realizar el diagnóstico etiológico. Consecuencia de daño somático superficial(no hay daño visceral). Desaparece con la curación de la lesión. Sinónimos: dolor intenso, punzante, eléctrico. Ej.: pinchar un dedo, quemadura aguda, descarga eléctrica. Dolor Crónico: Estímulos químicos, a veces mecánicos o térmicos persistentes. Aparece 1 s o mas después de la lesión. Su intensidad aumenta lentamente y puede persistir hasta por 1 mes, aún sanando la lesión aguda. Duración mayor de 6 meses. Persiste aún cuando la causa haya desaparecido. Dolor inútil. Destrucción de tejidos profundos con mucho sufrimiento. No es bien localizado. Piel y tejidos profundos. Sinónimos: pulsátil, nauseoso, crónico. Ej.: enf. Crónica cuya evolución es en brotes. a) Dolor causado por el tumor. Se debe a infiltración o compresión sobre determinadas estructuras (huesos, plexos, raíces, nervios periféricos, vísceras). b) Dolor causado como resultado de la terapia (postcirugía, postquimioterapia, postradioterapia). c) Dolor no relacionado con el cáncer.
- Dolor Periférico, cutáneo o superficial: Se produce por la estimulación de la superficie del cuerpo por acción de estímulos externos. En una experiencia cotidiana. Provocado por estímulos térmicos, mecánicos, eléctricos y químicos. Todos los padecemos a lo largo del día, en cualquier momento, pero con corta duración (me he pinchado...me he quemado...qué calambrazo..etc). Bien localizado, de rápida aparición. Dolor Central o profundo: Procede de músculos y tendones u órganos profundos. Va desde el dolor leve al muy intenso. Es difuso, vago, mal localizado. “Señala con la palma de la mano” Va desde la profundidad a la periferia Un ejemplo es el dolor visceral que suele acompañarse de manifestaciones neurovegetativas. EJ: Cólico Nefrítico.
- DOLOR REFERIOPO Dolor percibido en una parte del cuerpo alejada del sitio donde se origina. Mecanismo del dolor referido. La figura 48-5 muestra el mecanismo más probable por el que se producen la mayoría de los dolores referidos. En la imagen se observa que las ramas de las fibras para el dolor visceral hacen sinapsis en la médula espinal sobre las mismas neuronas de segundo orden (1 y 2) que reciben señales dolorosas desde la piel. Cuando se estimulan estas fibras, las señales de dolor procedentes de las vísceras viajan al menos a través de algunas de las mismas neuronas que conducen esta información desde la piel, y la persona recibe la percepción de que las sensaciones se originan en la propia piel.
- (gr. pará, impropio; aísthesis, sensación, percepción). (gr. dis = mal, con dificultad; aísthesis, sensación, percepción) Aparece en la antigüedad en gr. en el médico Sorano, s. I-II d.C., aplicado a sensaciones anormales en el pecho en mujeres que dan de mamar (cosa que no dicen los diccionarios). La parestesia se define como la sensación anormal de los sentidos o de la sensibilidad general que se traduce por una sensación de hormigueo, adormecimiento, acorchamiento, etc., producido por una patología en cualquier sector de las estructuras del sistema nervioso central o periférico El entumecimiento y hormigueo son sensaciones anormales que se pueden producir en cualquier parte del cuerpo, pero son más usuales en las manos, pies, brazos y piernas. Este fenómeno puede recibir otros nombres, como: pérdida de sensibilidad, pérdida de las sensaciones, sensación de hormigueo y entumecimiento, adormecimiento o ardor, o pérdida de la sensibilidad superficial y profunda. Fisiológicas: Se deben a posturas donde se presiona por mucho tiempo una extremidad ocasionando hormigueo. A mayor tiempo y fuerza sea la presión, de mayor duración será el hormigueo. Parestesia: Cualquier sensación anormal, espontanea o evocada, tras un estimulo desagradable Disestesia: Sensación desagradable ante un estimulo normal, o incluso, sin ningún estimulo. Ejm: Al tocar un objeto suavemente, su textura se siente diferente a lo que debería y provoca una sensación desagradable, un poco dolorosa.
- Punto de Valleix: cada uno de los puntos dolorosos a la compresión en el trayecto de un nervio afecto de neuralgia, que generalmente son aquellos en los que el nervio es más superficial, y se denominan por la posición que ocupan. Estos puntos se hallan: en la salida de los troncos nerviosos en la travesía de los músculos con los filetes nerviosos que alcanzan la piel a nivel de la disociación intradérmica de las ramas terminales en el punto en que los troncos nerviosos son muy superficiales. Si la estimulación de uno de los puntos de Valleix determina dolor se lo denominara “punto gatillo” Causalgia: (Del griego kausis, calor quemante, y algos, dolor) o síndrome causálgico. Sinónimo: síndrome de Weir Mitchell; termalgia. Síndrome caracterizado por una sensación aguda urente con hiperestesia cutánea, y por una alteración especial de la piel, que se vuelve roja y brillante con transpiración local. La causalgia obedece ordinariamente a una herida nerviosa. Se le atribuye también cierto dolor de quemazón de las mucosas esofágica y gástrica. Hiperestesia Aumento anormal y doloroso de la sensibilidad táctil. Hiperalgia sensibilidad excesiva al dolor
- Signo de DEJERINE: agravación de los síntomas de radiculitis por la tos, estornudos y esfuerzos en la defecación Signo de Déjerine Consiste en la aparición de dolor cuando se realiza una maniobra de Valsalva: intento de exhalar el aire con la boca y nariz cerradas. Maniobra de Lassègue Con el paciente en decúbito supino, se eleva la extremidad inferior afectada con la rodilla en extensión. La prueba es positiva si reproduce el dolor irradiado en el trayecto de L5 o S1 entre 30º y 60º, mientras que se considera negativa si la localización del dolor es exclusivamente lumbar. Maniobra de Bragard Es igual que la maniobra de Lassègue pero con dorsiflexión del pie. Provoca un estiramiento de la rama del tibial posterior y del nervio ciático
- El signo de Lhermitte (también conocido como fenómeno de Lhermitte) es el nombre que se le da a una sensación breve del tipo descarga eléctrica que ocurre al flexionar o mover el cuello. Esta sensación se irradia por la columna, a menudo a las piernas, los brazos y ocasionalmente al torso. Tálamo: Está formado por dos masas voluminosas situadas bajo los hemisferios cerebrales. Constituye la vía de entrada para todos los estímulos sensoriales excepto el olfatorio. Está conectado con la corteza y filtra los estímulos que llegan a ella y es el centro donde residen las emociones y sentimientos. Síndrome talámico (Dejerine Roussy): Una rara condición neurológica en la cual un daño a la parte del cerebro que controla la sensación (tálamo) resulta en dolor excesivo en respuesta a estimulación leve o disminución de la sensación.Las extremidades y cara son las partes del cuerpo que son afectadas más frecuentemente.
- Denominamos dolor psicógeno (funcional) al que no resulta de una estimulación nociceptiva ni de una alteración neuronal, sino de causa psíquica (depresión, hipocondría, etc.) o de la intensificación psicógena de un dolor orgánico, en este último caso la intensidad del dolor es desproporcionada. Analgognosia: (del griego an-, privación, algos, dolor; gnosis, conocimiento) (Pieron). Imposibilidad de localizar un dolor que se acuse normalmente de reconocer su naturaleza y su causa y de reaccionar al mismo. Conceptos relacionados: asimbolia al dolor, hemiagnosia dolorosa. La analgognosia sobreviene en el curso de lesiones del lóbulo parietal (síndrome parietal).
- SENSACIÓN Suma de impresiones sensoriales como resultado de la estimulación de estructuras especializadas llamadas receptores sensoriales ESTÍMULO Agente físico, químico procedente del medio interno o externo capaz de activar un receptor sensorial, y así detectar las diferentes sensaciones RECEPTOR Estructura especializada en la detección de un estímulo y transformarlo en una señal eléctrica
- El dolor originado en receptores de la piel o del sistema musculoesquelético inicia acciones que protegen el cuerpo de eventos dañinos. El dolor puede estar también asociado a injurias físicas, a los componentes del sistema nervioso central o periférico; disfunción muscular como parte del control de la postura, o mecanismos psicosomáticos que contribuyen al control motor central desde el sistema nervioso. Los receptores del dolor están localizados en muchos de los sistemas mayores del cuerpo. Hay numerosos receptores en la piel y el sistema musculoesquelético los cuales pueden ser activados aún por mínimos estímulos. Todos ellos son llamados terminaciones nerviosas libres. Muchas sustancias activadoras del nociceptor han sido identificadas, incluyendo la bradicinina, serotonina, iones de potasio, prostaglandinas, leucotrienos, neuropéptido Y, interleucina-1 (IL-1), factores de crecimiento neuronal y la sustancia P. Estas sustancias son irritantes químicos y activadores de nociceptores. La sustancia P también funciona como neurotransmisor en las células del ganglio de la raíz dorsal. Esta y otras sustancias pueden ser transportadas hasta terminaciones nerviosas periféricas vía axonal y son liberadas en las terminaciones nerviosas, produciendo un incremento en la microcirculación local y extravasación del plasma; el término inflamación neurogénica es usado para describir este fenómeno. Las fibras nerviosas periféricas que llevan información sensitiva están constituidas por los axones de las neuronas aferentes hacia el asta posterior de la médula espinal. Estas fibras se pueden clasificar de acuerdo a su grosor, mielinización y por ende, por su velocidad de conducción. Los nociceptores son terminaciones nerviosas libres de neuronas sensitivas primarias, cuyos cuerpos neuronales se encuentran en los ganglios raquídeos.2 Esto quiere decir que los nociceptores no están rodeados de estructuras especiales, como es el caso de otros receptores sensoriales de la piel, como los corpúsculos de Pacini que detectan las vibraciones, o los discos de Merkel, que detectan la presión. Hay tres grandes clases de nociceptores: térmicos, mecánicos y polimodales. Todos ellos tienen en común la existencia de umbrales de excitación elevados, en comparación con los receptores del tacto y de la temperatura normales. Esto implica que normalmente no se activan en ausencia de estimulaciones nocivas. Dado que se trata de terminaciones nerviosas sin estructuras especiales, el término nociceptor se refiere tanto a la fibra nerviosa aferente como a su receptor. Los nociceptores se encuentran en muchos tejidos corporales como la piel, vísceras, vasos sanguíneos, músculo, fascias, tejido conectivo, periostio y meninges. Los demás tejidos corporales apenas cuentan con terminaciones nociceptivas. Estos receptores transmiten la información a través de fibras nerviosas que son clasificadas dependiendo de su diámetro y grado de mielinización en fibras A y C. Estos sistemas llevan información sensorial a varias partes del cerebro por vía de las dos divisiones del tracto espinotalámico: el tracto neoespinotalámico y el tracto paleoespinotalámico. El tracto neoespinotalámico conecta el tálamo con la corteza somatosensorial y lleva impulsos nociceptivos rápidamente. Este sistema es responsable de la sensación punzante, bien definida, y la localización del dolor. El tracto paleoespinotalámico lleva los impulsos nociceptivos a otras varias partes del cerebro incluyendo la sustancia reticular activadora, el mesencéfalo y gran parte del sistema límbico, terminando también en el tálamo. Estos impulsos resultan en respuestas reflejas suprasegmentales concernientes a la respiración, circulación, afecto, sueño, apetito, líbido y al sistema endocrino. Debido a la organización multisináptica de este sistema, los impulsos nociceptivos son llevados al cerebro más lentamente y son percibidos como dolor sordo, profundo, quemante y pobremente localizado.
- Los receptores de la temperatura y el dolor presentes en la piel y otros tejidos son terminaciones nerviosas libres. Los impulsos dolorosos son transmitidos hacia la médula espinal en fibras de tipo A delta de conducción rápida y fibras de tipo C de conducción lenta. Las fibras de conducción rápida alertan al individuo ante un dolor agudo inicial y las fibras de conducción lenta son responsables del dolor quemante prolongado. Las sensaciones de calor y frío también viajan a través de fibras A delta y C. Los axones que entran en la médula espinal desde el ganglio de la raíz posterior prosiguen hacia la punta de la columna gris posterior y se dividen en ramos ascendentes y descendentes (fig. 4-10). Estos ramos discurren una distancia de uno o dos segmentos de la médula espinal y forman el tracto posterolateral de Lissauer (fig. 4-10). Estas fibras de la neurona de primer orden terminan estableciendo sinapsis con células de la columna gris posterior, que incluyen células de la sustancia gelatinosa. Se cree que la sustancia P, un péptido, es el neurotransmisor en estas sinapsis. A continuación los axones de las neuronas de segundo orden cruzan en dirección oblicua hacia el lado opuesto en las comisuras gris y blanca anteriores dentro de un segmento medular y ascienden en la columna blanca contralateral como el tracto espinotalámico lateral (fig. 4-10). El tracto espinotalámico lateral se ubica por dentro del tracto espinocerebeloso anterior. A medida que el tracto espinotalámico lateral asciende a través de la médula espinal se agregan nuevas fibras a la cara anteromedial del tracto, de modo que en los segmentos cervicales superiores de la médula las fibras sacras son laterales y los segmentos cervicales son mediales. Las fibras que conducen sensaciones dolorosas están situadas ligeramente por delante de las que conducen la temperatura. Cuando el tracto espinotalámico lateral asciende a través del bulbo raquídeo se ubica cerca de la superficie lateral y entre el núcleo olivar inferior y el núcleo del tracto espinal del nervio trigémino. Ya está acompañado por el tracto espinotalámico anterior y el tracto espinotectal; juntos forman el lemnisco espinal (fig. 4-10). El lemnisco espinal sigue ascendiendo a través de la porción posterior de la protuberancia (fig. 4-10). En el mesencéfalo se ubica en el tegmento por fuera del lemnisco medial. Muchas de las fibras del tracto espinotalámico lateral terminan estableciendo sinapsis con la neurona de tercer orden en el núcleo ventral posterolateral del tálamo (fig. 4-10). Se cree que es aquí donde se aprecian las sensaciones dolorosas y térmicas protopáticas y se inician las reacciones emocionales. Los axones de las neuronas de tercer orden en el núcleo ventral posterolateral del tálamo pasan entonces por el brazo posterior de la cápsula interna y la corona radiada para alcanzar el área somestésica en la circunvolución poscentral de la corteza cerebral (fig. 4- 10). La mitad contralateral del cuerpo se representa invertida, con la mano y la boca ubicadas en la parte inferior y la pierna situada más arriba y el pie y la región anogenital sobre la superficie medial del hemisferio (véanse detalles en p. 312.) Desde aquí la información es transmitida a otras regiones de la corteza cerebral para ser utilizada por las áreas motoras y el área de asociación parietal. El papel de la corteza cerebral consiste en interpretar la calidad de la información sensitiva a nivel de la conciencia. Conducción del dolor en el sistema nervioso central Las fibras aferentes para el dolor entran en la médula espinal, por ejemplo, en las raíces posteriores de un nervio espinal y terminan predominantemente en las capas superficiales del asta gris posterior. El neurotransmisor excitador principal liberado por las fibras A delta y las fibras C es el aminoácido glutamato. Las fibras C también liberan sustancia P, un neuropéptido. Mientras que el glutamato es un neurotransmisor localizado de acción rápida, la sustancia P tiene una liberación lenta, se difunde ampliamente en el asta posterior y puede influir en muchas neuronas. Las fibras de acción rápida para el dolor agudo y punzante inicial estimulan las neuronas de segundo orden del tracto espinotalámico lateral. Los axones cruzan inmediatamente al lado opuesto de la médula espinal y ascienden hasta el tálamo, donde son conducidos hasta la circunvolución poscentral sensitiva. Las fibras de acción lenta para el dolor quemante y sordo también estimulan las neuronas de segundo orden del tracto espinotalámico lateral en el asta gris posterior y ascienden con los axones de las fibras para el dolor de acción rápida. Sin embargo, actualmente se cree que la mayor parte de las fibras lentas que ingresan en la médula espinal toman parte en los relevos adicionales que involucran a varias neuronas en el asta posterior antes de ascender en la médula espinal. La llegada repetida de estímulos nocivos a través de las fibras C en el asta gris posterior durante la lesión grave da como resultado una respuesta mayor de las neuronas de segundo orden. Este fenómeno de estimulación se atribuye a la liberación del neurotransmisor glutamato desde las fibras C. El dolor de tipo rápido tiene una localización precisa. Por ejemplo, si una persona se golpea el pulgar con un martillo no existen dudas acerca del sitio en el que se ha producido la lesión. El dolor de tipo lento es poco localizado. Por ejemplo, un paciente con artrosis de la articulación de la cadera sólo puede localizar el dolor vagamente en el área de la cadera y no en el sitio preciso de la enfermedad. Esto puede ser explicado por el hecho de que las fibras para el dolor rápido ascienden directamente por la médula espinal en el tracto espinotalámico lateral, mientras que las fibras para el dolor lento toman parte en múltiples relevos en el asta gris posterior antes de ascender a los centros superiores.