Este documento trata sobre las emergencias hipertensivas. Define la urgencia hipertensiva como una elevación de la presión arterial que permite una corrección gradual en 24-48 horas con medicamentos orales, mientras que la emergencia hipertensiva requiere un descenso de la presión arterial en una hora máxima debido al compromiso de órganos vitales. Describe los cuadros clínicos, fármacos utilizados para el tratamiento como la hidralazina, nitroglicerina y nitroprusiato de sodio, y el enfoque terap

1. UNIVERSIDAD NACIONAL DE UCAYALI
FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
E.M. IRARICA GARCIA JAIR LUILLI

2. INTRODUCCION
 La HTA presenta una alta prevalencia en la
población general llegando a un 20 % de
los adultos. Se caracteriza por un curso
crónico y silente, pero en determinadas
ocasiones requieren una atención en los
Servicios de Urgencia llegando a un 2 % del
total de las urgencias y a un 7 % del total de
urgencias médicas de un hospital general.

3. Del 30% de las consultas realizadas en
servicios de emergencias que corresponden a
las llamadas crisis hipertensivas, sólo el 1%
responde a emergencias hipertensivas y
alrededor del 2% al 3% a urgencias
hipertensivas.
La mortalidad a un año de una
emergencia hipertensiva no tratada es >90%

4. DEFINICION
Elevación de las cifras tensionales de
un sujeto por encima de aquellas que le
son habituales, que causa un daño de
Órgano blanco agudo o progresivo.

5. FISIOPATOLOGÍA
La crisis hipertensiva se produce por un brusco
aumento de las resistencias vasculares
sistémicas, debido a un aumento en los niveles
circulantes de sustancias vasoconstrictoras
(noradrenalina, angiotensina II, hormona
antidiurética), dando lugar a isquemia de los
órganos subsidiarios. Esto es especialmente
relevante en sujetos ancianos con
arteriosclerosis.

6.  Se necesitaría una presión arterial mayor
para superar, por ejemplo, la capacidad de
autorregulación de la circulación cerebral y
producir una encefalopatía hipertensiva.

7.  Sin embargo, este desplazamiento a la
derecha de la curva de flujo
cerebral, provoca que un descenso de las
cifras tensionales, hasta niveles
considerados como normales, pueda hacer
que el flujo cerebral o coronario
descienda, produciendo isquemia cerebral o
miocárdica

9. CLASIFICACION
Urgencia hipertensiva(UH)
Es la elevación tensional que no se acompaña
de lesiones que entrañen un compromiso vital
inmediato y que permite una corrección
gradual en un periodo de 24-48 horas con un
fármaco oral.

11. Emergencia hipertensiva(EH)
Es la elevación tensional que se acompaña de
compromiso en los órganos diana
(corazón, cerebro y riñón) que entraña un
compromiso vital inmediato y que obliga a un
descenso de tensión arterial en el plazo máximo
de una hora
con medicación parenteral.

14. CUADROS CLÍNICOS QUE
PUEDEN ADOPTAR LAS
EMERGENCIAS
HIPERTENSIVAS

15. En un estudio realizado en España la forma más
frecuente de emergencia hipertensiva es la
cardiopatía isquémica con casi un 40%, detrás
de ella, la insuficiencia cardiaca con un 32% y
la enfermedad cerebro-vascular con un 25%;
siendo más infrecuentes la encefalopatía
hipertensiva, la eclampsia y preeclamsia grave y
el aneurisma disecante de aorta.

16. ENCEFALOPATIA
HIPERTENSIVA
Síndrome agudo o subagudo consecutivo a
una afectación difusa del SNC por una
elevación brusca de la PA.
Los síntomas clínicos más característicos son:
cefalea, estupor o
somnolencia, convulsiones, focalidad
neurológica y, en el fondo de ojo,
aunque no siempre, la presencia de exudados
algodonosos y hemorragias en llama.

17. DISECCION DE AORTA
Es el desgarro circunferencial o transversal de la
íntima, y, generalmente, se produce en la pared
lateral de la aorta ascendente.
La manifestación clínica más frecuente es la
aparición brusca de dolor intenso en el
tórax, Síncope, estado confusional y
cefalea, hemoptisis, disnea, ceguera, Melena y
hematemesis.

18. PREECLAMPSIA GRAVE Y
ECLAMPSIA
Esta es una situación urgente que puede
llevar, tanto al feto como a la madre, a la
muerte. Se caracteriza patologicamente por
una microangiopatía multiorgánica con
vasoespasmo generalizado, siendo la HTA la
manifestación clínica más frecuente.

19. HIPERTENSIÓN ARTERIAL
ACELERADA-MALIGNA
Es aquella hipertensión que se acompaña de
hemorragias y exudados en el fondo de
ojo, y, cuando las cifras de PA alcanzan
niveles críticos, se produce la lesión en la
pared arterial dando paso al denominado
síndrome de hipertensión maligna acelerada.

20. VALORACIÓN DEL
PACIENTE CON CRISIS
HIPERTENSIVA

21.  Ingestión de fármacos :
simpaticomiméticos, cocaína, anfetaminas, LS
D, antidepresivos tricíclicos,
 Retirada de fármacos: betabloqueantes y
clonidina.
 Eclampsia y preeclampsia.
 Feocromocitoma.
 Glomerulonefritis aguda.
 Traumatismos craneoencefálicos.
 Ingestión de alimentos con tiraminas e IMAO.
 Vasculitis.
 Hiperreactividad autonómica del S. de Guillan-
Barre.

22.  Exploración física.
Signos de insuficiencia cardíaca, déficit
neurológico, disección aórtica o retinopatía.
La toma de TA se realizará mediante
manguito adecuado al perímetro del
paciente.

23. Pruebas complementarias:
A valorar en cada caso puede incluir
hemograma, glucemia, urea e
iones, creatinina, gasometria venosa o arterial,
ECG, radiografía de tórax. En caso de
orientación clínica de aneurisma aórtico
radiografía de abdomen, ecografía abdominal,
TAC/ecocardiografia esofágica,

24. TRATAMIENTO DE
LAS CRISIS
HIPERTENSIVAS

25.  La reducción de la presión arterial de
forma brusca puede provocar una
isquemia en órganos diana.
 En ningún caso la presión arterial
deberá descender por debajo de las
cifras habituales del paciente.

26.  Los fármacos antihipertensivos se
utilizarán, inicialmente, de manera
aislada y a la dosis mínima
recomendada. Posteriormente, si no se
obtiene respuesta, se aumentará la
dosis progresivamente y se asociarán
otros hipotensores hasta el control de
las cifras tensionales.

27.  Antes de iniciar el tratamiento se
descartará cualquier
enfermedad, asociada o no a la
hipertensión, que contraindique
administrar un determinado fármaco.

29. FÁRMACOS MÁS USADOS
EN EMERGENCIAS
HIPERTENSIVAS

31. Hidralazina
Vasodilatador arterial directo empleado en las
crisis hipertensivas del embarazo y en la
insuficiencia renal. Contraindicado en las
cardiopatías isquémicas, miocardiopatía
hipertrófica, estenosis y aneurisma
aórtico, hipertensión pulmonar. Se presentan en
amp. de 20 mg i.m. ó i.v..
Dosis entre 12.5 y 40 mg. Se puede comenzar
con 1/2 amp. i.m. o bolos i.v. de 5 mg cada 20
min. Su acción comienza en 15 min y dura 4 a
10 h.

32. Causa taquicardia refleja, incrementa
los niveles de renina y catecolaminas.
Puede causar retención hídrica.

33. Nitroglicerina
Vasodilatador venoso y arterial de uso
común, fácil manejo y con escasas
contraindicaciones. Se presenta en amp. De 5
mgr y 50 mgr Dosis amplia desde 5-100
mcgr/min. Se hace una preparación de 25 mgr
en 250 cc de SG o SF iniciándolo a 15 ml/h
aumentándolo cada 10 min. según respuesta
tensional. Su acción se inicia entre 3 y 5 min. y
dura unos 5 min, por lo que hay que mantener
la perfusión y dar un fármaco oral para
mantener el control de TA.

34. Contraindicada en hipersensibles, anemia
severa, trauma craneal, glaucoma de ángulo
cerrado, hemorragia cerebral, usuarios de
Viagra.

35. Nitroprusiato de sodio
Potente vasodilatador arterial y venoso.
Consigue control del 95-100% de las HTA
refractarias. Para su uso se requiere estrecha
monitorización arterial a veces con control de
TA intraarterial por catéter.
Se prepara la perfusión de 1 vial de 50 mg en
250 ml de SG. Se titula en dosis de 0.25 a 10
mcgr/Kgr/min se comienza a 3 ml/h
titulándolo cada 3 min hasta un máximo de
90 ml/h.
.

36. Empieza su acción a los 30 segs y tras
suspenderlo pierde actividad a los 5 min. Si
se precisa mantenerlo más allá de 48-72
horas hay que monitorizar niveles de
tiocianatos. La solución preparada y el
sistema de goteo se protegerá de la luz, pues
esta deteriora el producto constituido.
Se indica en HTA del angor, IC, aneurisma
disecante, AVC. Contraindicado en la
coartación de aorta, hipertensión
endocraneal y cortocircuitos arteriovenosos.

37. Esmolol
Es un betabloqueante cardioselectivo de vida
media ultracorta de 9 minutos. Su acción total
ha desaparecido en 30 minutos. Se emplea
principalmente en la anestesia par la HTA de la
intubación o para control operatorio o en UCI.
Las dosis son de 250-500 microgr/Kg/min en 1
min. Después a dosis de 50 a 100
mcrogr/Kg/min 4 minutos. Su acción comienza
en 1-2 min y dura 10-20 min.
No usar en asma, EPOC y B.A.V.

38. Labetalol
Es un betabloqueante utilizado por via oral a dosis
de 100 a 200 mg/12 horas.
Se presenta en comp. de 100 y 200 mgr. Actúa
entre 30 y 90 min. por vía oral. Por vía intravenosa
se presenta en amp. de 100 mg de 20 cc; con
monitorización de ritmo y TA. Dosis de 20 a 80 mg
cada 5 a 10 min. Dosis media 50 mg cada 10 min.
(media amp. disuelta en 100 cc de SG en 10 min.
Evaluando la TA cada 5 min ). Sin diluir se puede
administrar de 2 a 4 ml de la amp. en 5 minutos. Su
acción comienza en 10 min. y dura 3-6 horas. Si no
se consigue el efecto deseado se puede repetir no
recomendándose superar 200 mg de dosis total.

40. Encefalopatía hipertensiva
Se basa en obtener la "normalización" de la PA a
los límites de la curva de autorregulación del flujo
cerebral para frenar la hiperfiltración. Los fármacos a
utilizar son aquellos que no produzcan efectos
secundarios sobre el sistema nervioso central, y que
además sean de fácil titulación. Los medicamentos
que cumplen estos requisitos son Nitroprusiato y
Nicardipino, pudiendo además añadir al tratamiento
IECA o beta-bloqueantes. Una vez que se consiguen
unos valores aceptables de PA (por ej. PAD
alrededor de 100 mmHg), se continuará el
tratamiento con hipotensores por vía oral.

41. Aneurisma disecante de
aorta:
El tratamiento se realizará en una UCI, e
inicialmente se debe conseguir una disminución
rápida de la PAS, PAM y PAD para intentar
disminuir la fuerza de fricción. Para ello
utilizaremos Beta-bloqueantes intravenosos
asociados a Nitroprusiato. El Trimetafan aunque
actualmente no extendido su uso por los
problemas de bloqueo generalizado del sistema
nervioso autonomo, puede ser una buena elección
en esta patología. La decisión de cirugía inmediata
depende de la localización del aneurisma, estando
indicada de forma urgente en el tipo A.

42. Preeclampsia grave y
eclampsiaEl tratamiento y las decisiones terapeúticas en estos
casos, es individualizado. El manejo terapeútico es igual en
ambas situaciones, y se debe iniciar, en el caso de la
Eclampsia, pautando Sulfato de magnesio (como
anticonvulsivante) a dosis de 4 gr. en bolo y posteriormente
2 gr/hora en perfusión. El tratamiento hipotensor debe
hacerse por vía intravenosa con el objeto de mantener la
PAD entre 90 y 105 mmHg, ya que los descensos bruscos
pueden producir muerte fetal. Los fármacos de elección
serían la Hidralacina a dosis de 10 mg IV (o en perfusión
durante 10 minutos hasta reducir la PA al valor deseado) y/o
Labetalol a dosis de 50 mg., para posteriormente pasar a
dosis de mantenimiento que sera de 10-50 mg/6horas de
Hidralacina y de 50-600 mg/6 horas de Labetalol .

43. HIPERTENSION ACELERADA
MALIGNA
El tratamiento debe iniciarse cuanto antes, ya que
de no hacerlo, una gran parte de los pacientes que
presentan esta HTA morirá en los siguientes seis
meses. En la actualidad, con los tratamientos
disponibles, y, si fuera necesario diálisis en
pacientes que debutan con insuficiencia renal, se
ha mejorado la supervivencia a un 80% a los cinco
años. Muchos de estos pacientes, al ser
evaluados por primera vez, presentan daño renal
importante, lo que empeora su pronostico. Hay
que recordar que cuando se inicia el tratamiento
antihipertensivo enérgico, la función renal suele
empeorar transitoriamente, pero la recuperación
puede observarse a las dos semanas

44. Feocromocitoma
El tratamiento del feocromocitoma es
quirúrgico, no obstante necesitará, en momentos
de crisis hipertensivas o en el post o
preoperatorio, ciertos cuidados médicos. El
tratamiento de las crisis es fundamentalmente
Fentolamina, alfa-bloqueante, que se administra a
dosis de 2-5 mg IV cada 5 minutos hasta
conseguir controlar la PA. Si se
acompaña de taquicardia o arritmias deberemos
administrar un beta bloqueante, como el
propanolol en perfusión intravenosa a dosis de 1-2
mg en 5 minutos. Recordar que para pautar
betabloqueantes se debe haber realizado
previamente un bloqueo alfa.