El documento proporciona información sobre la epidemiología, vías de transmisión, grupos de riesgo, presentación clínica, diagnóstico, seguimiento y tratamiento de la hepatitis B. Algunos puntos destacados son que la prevalencia de la hepatitis B en España es baja-media, con una tasa de portadores del 1-2%; las principales vías de transmisión son la perinatal, sexual y por contacto con sangre; y el tratamiento incluye antivirales como la lamivudina o el interferón.

1. Zaida Caurel Sastre R4 MFyC C. S. El Greco

2. Zaida Caurel Sastre R4 MFyC C. S. El Greco

3. Cronicidad de la hepatitis B Perinatal  90% Hasta los 5 años  20-50% A partir de 5 años  <5% > 1/3 de la población mundial infectada 4 millones de infecciones agudas/año 1 millón de muertes/año relacionadas con VHB Prevalencia Alta (≥ 8%) Intermedia (2-7%) Baja (< 2%) Distribución geográfica África subsahariana Sudeste de Asia China Islas del Pacífico Cuenca mediterránea Sudamérica Europa del Este Asia Central Oriente medio Japón Europa occidental Estados Unidos Canadá Australia Nueva Zelanda Edad típica de infección Perinatal Primera infancia Primera infancia Adultos Forma de infección más frecuente Materno-fetal Percutánea Percutánea Sexual Percutánea Sexual

4. EPIDEMIOLOGÍA VHB 2004

5. EPIDEMIOLOGÍA VHB España: prevalencia de portadores del 1-2% (baja-media).  a partir de vacunación universal. Áreas urbanas (1,3%) > rurales (0,6%). ♀ embarazadas españolas: prevalencia AgHBs 0,7%-2%.

6. VÍAS DE TRANSMISIÓN VHB 1 . Parenteral. Drogas parenterales, transfusiones, acupuntura, tatuajes, etc. Riesgo de contagio postransfusional en España: 1/75.000 unidades transfundidas (periodo ventana). Trasplante de órganos: no permitidos si AgHBs+. Injertos hepáticos de donantes AgHBs- pero anti-HBc+, pueden transmitir la infección al receptor. 2. Sexual. Principal forma de transmisión en los países desarrollados. 3. Perinatal o vertical.  áreas endémicas. En el momento del parto. Riesgo del 90% si la madre es AgHBe+; del 10% si sólo es AgHBs+. 4. Horizontal. VHB capaz de sobrevivir fuera del cuerpo humano hasta 7 días (cepillos de dientes, cuchillas de afeitar, juguetes, cubiertos…). No se contagia por heces, alimentos contaminados, agua, insectos ni leche materna. En el 35% de los casos no se identifica la fuente de infección.

7. GRUPOS DE RIESGO VHB Hijos de madres infectadas. Niños pequeños en guarderías o internados de áreas endémicas. Familiares convivientes y parejas sexuales. Pacientes y empleados de centros de hemodiálisis. Usuarios de drogas inyectadas (UDI) y que comparten jeringuillas. Personas que utilizan material médico o de odontología sin esterilizar. Tratamiento acupuntor o tatuajes sin adecuadas condiciones higiénico-sanitarias. Personas que viven o viajan a zonas endémicas. Parejas homosexuales o con múltiples parejas sexuales.

8. PRESENTACIÓN VHB Periodo incubación: 6-24 semanas (media 60-90 días). 70%  infección asintomática. Menos casos: Astenia Anorexia Náuseas y vómitos Dolor abdominal Diarrea Coluria Ictericia (10% niños, 30-50% adultos) Febrícula Artralgias Manifestaciones extrahepáticas 10-20% - Vasculitis aguda necrotizante Glomerulonefritis membranosa Acrodermatitis papular de la infancia (sd. Gianotti-Crosti)

9. SCREENING VHB NO EN POBLACIÓN GENERAL ASINTOMÁTICA Mujeres embarazadas en primera visita  AgHBs. Personas que necesiten recibir vacunación de la hepatitis B (excepto recién nacidos)  AgHBs e IgG antiHBs en los 6 meses previos a la primera dosis. Nacidos en áreas endémicas. Promiscuidad sexual. UDI. Hemodiálisis. VIH+. Convivientes, cuidadores y parejas sexuales de personas infectadas por el VHB.

10. DIAGNÓSTICO VHB Habitualmente casual.  GPT y GOT (>1.000-2.000 UI/l). Suelen normalizarse en 4 meses. Diagnóstico serológico .

11. AgHBs Anti-HBS IgG-HBc IgM-HBc AgHBe Anti-HBe DNA del virus B INTERPRETACIÓN - + + - - - - Inmunización natural - + - - - - - Vacunado + - + + + - + Infección aguda temprana - - - + +/- +/- + Infección aguda, periodo ventana - + + - +/- +/- - Fase de recuperación + - + + - + - Infección aguda en resolución + - + - - + - Infección crónica con baja infectividad + - + - + - + Infección crónica con alta infectividad

12. SEROLOGÍA VHB AgHBs . Antígeno de superficie . Aparece en el suero al final del periodo de incubación de la hepatitis B, en la fase aguda. Si evolución favorable, desaparece entre el 2º y 4º mes. Si se detecta más allá del 6º mes  paso a cronicidad. Útil para detectar portadores crónicos . Anti-HBS . Anticuerpos frente al antígeno de superficie . Indica recuperación de la enfermedad e inmunoprotección. Es el último que aparece, después de aclararse el AgHBs (aprox. 6 meses). Persiste durante años  único que persiste en vacunados . Niveles < 10 mlU/mL indican inmunidad insuficiente, excepto en vacunados que con el tiempo han sufrido descenso de niveles y sin embargo se les considera inmunes. No es necesaria la monitorización rutinaria de los niveles de este marcador.

13. SEROLOGÍA VHB Anti-HBc (IgM, IgG). Anticuerpos frente a las proteínas del core. Primer anticuerpo que aparece en una hepatitis B y el que más tiempo permanece (años). Anti-HBc total : infección aguda, convalecencia, infección crónica y curada. Escaso valor diagnóstico, no diferencia entre infección actual o pasada. Anti-HBc IgM : puede encontrarse en formas agudas y crónicas. Útil para el diagnóstico en estadios tempranos (cuando el AgHBs todavía es negativo: periodo ventana ). DNA-VHB. Infección activa e infecciosidad . Muy útil en la monitorización del tratamiento.

14. SEROLOGÍA VHB AgHBe. Antígeno e del virus B . Indica replicación viral activa e infectividad. Si persiste más allá de 6-8 semanas indica paso a cronicidad . Desaparece espontáneamente en un 10-20% de pacientes cada año. Negatividad  buen pronóstico. Aparición en portadores crónicos  relacionado con desarrollo de cirrosis. Muy útil en indicación y monitorización del tto. en pacientes con enfermedad crónica. Anti- Hbe. Anticuerpos frente al antígeno e del virus B . Aparecen tras negativización del AgHBe, en la fase de remisión de la enfermedad aguda. Pronostica buena evolución y baja infecciosidad. Si se detecta junto a Anti-HBc confirma el periodo de convalecencia . En hepatitis crónica suele indicar que ha cesado la replicación.

15. SEROLOGÍA VHB Infección aguda

16. DIAGNÓSTICO VHB Varón, 34 años. Múltiples parejas sexuales en el último año sin métodos barrera. Consulta por coloración amarillenta de piel y mucosas. EF: ictericia + hepatomegalia dolorosa. GOT 870, GPT 1.230. Serología: AgHBs + AgHBe + IgM-HBc +

17. DIAGNÓSTICO VHB Varón, 25 años de edad, UDI. Consulta por dolor en hipocondrio derecho, astenia y anorexia. Se solicitan serologías: Anti-VHA total+ Anti-VHA IgM – AgHBs – Anti-HBS + Anti-HBc + Anti-VHC -

18. DIAGNÓSTICO VHB Mujer, 50 años. En analítica de rutina se descubre GPT 75. Se solicita estudio serológico: AgHBs + Anti-HBS - Anti-HBc + AgHBe – Anti-Hbe +

19. EVOLUCIÓN HEPATITIS B AGUDA Resolución Inmunidad natural permanente (Anti-HBs+, AcHBc+ tipo IgG) Portadores asintomáticos AgHBs+ más de 6 meses Hepatitis B crónica 5% Seroconversión 2% Infección persistente 10% adultos 90% niños

20. SEGUIMIENTO HEPATITIS B AGUDA GPT semanal hasta que empiece a  . Tiempo protrombina. AgHBs a los 3 y 6 meses del inicio (descartar infección crónica).

21. HEPATITIS B CRÓNICA AgHBs+ más de 6 meses. Anti-HBc+ tipo IgG. Anti-HBs- (ausencia de respuesta inmune natural).  GPT, habitualmente <100 UI/l.  alfa-fetoproteína (AFP), >1.000 ng/ml. Biopsia con cierto grado de inflamación. AgHBe-+ DNA- AgHBe+ DNA+ INFECTIVIDAD

23. SEGUIMIENTO HEPATITIS B CRÓNICA Portadores crónicos (AgHBs+) asintomáticos (niveles normales GPT)  Bioquímica hepática cada 6 meses [D]. Portadores crónicos (AgHBs+) con GPT   Bioquímica hepática más frecuente [D]. Pacientes AgHBe+ y GPT   seguimiento analítico de 3 a 6 meses antes de iniciar tratamiento para descartar seroconversión espontánea (Anti-HBe). Criterios de hepatitis B crónica activa (AgHBs+, IgG-HBc+, Anti-HBs-, DNA+, GPT  )  biopsia hepática .

24. SEGUIMIENTO HEPATITIS B CRÓNICA Remitir al siguiente nivel asistencial:  GPT x 1,5 veces lo normal. AgHBs+ tras 3 meses del inicio de la enfermedad. Estadíos finales de la enfermedad hepática. Síntomas/signos de hepatitis fuminante.

25. PRONÓSTICO HEPATITIS B CRÓNICA En 5 años… 12-20%  cirrosis compensada. 6-15%  cirrosis descompensada.

26. PRONÓSTICO HEPATITIS B CRÓNICA – riesgo colangiohepatocarcinoma (CHC) No screening rutinario AFP periódica a portadores de áreas endémicas ECO anual AFP cada 6-12 meses [D] ECO cada 6 meses AFT cada 3-6 meses [D] FACTORES DE RIESGO - Varones adultos. Cirrosis. Infección en infancia (exposición al virus > 35 años). AgHBe+. Pacientes de  riesgo Screening CHC (5% de cirróticos) Pacientes de  riesgo Sin cirrosis Con cirrosis

27. TRATAMIENTO HEPATITIS B CRÓNICA ¿Cuándo NO tratar? Infección aguda por el VHB. Estadios finales de la enfermedad hepática ( albúmina < 0,3g/l, bilirrubina > 30 mg/l y tiempo de protrombina > 3 s ). Hipertensión portal. Enfermedades psiquiátricas. Enfermedades autoinmunes. Embarazo. Usuarios de drogas inyectadas (UDI). Consumo excesivo de alcohol. Enfermedades concomitantes ( ICC, DM descompensada, infección bacteriana activa …). Poco cumplidores o inestabilidad psicosocial.

28. TRATAMIENTO HEPATITIS B CRÓNICA ¿Cuándo tratar? AgHBe + (más de 6 meses para considerar hepatitis crónica) AgHBe - Biopsia Biopsia Tratar Tratar GTP normal y DNA < 2x10 4 UI/ml  NO INDICADO TRATAMIENTO

29. TRATAMIENTO HEPATITIS B CRÓNICA INTERFERÓN / LAMIVUDINA / ADEFOVIR Factores predictores de respuesta positiva: Niveles  GPT previos al tratamiento. Niveles  DNA previos al tratamiento. Infección adquirida en el adulto. Histología de hepatitis activa. Sexo femenino. Anticuerpos VIH y VHD negativos. Respuesta al tratamiento: Normalización enzimas hepáticas. Seroconversión (serologías cada 3 meses): AgHBe- Anti-HBe+ DNA -

30. VACUNACIÓN OMS, 1991, recomienda por primera vez la inclusión de la vacuna frente al VHB en todos los programas nacionales de inmunización.

31. VACUNACIÓN INDICACIONES Todos los recién nacidos de forma universal [B]. Recién nacidos en zonas de elevada prevalencia [A]. Recién nacidos de madres con infección por el VHB  Inmunoglobulina (IgHB) + vacuna [A]. Niños y adolescentes no vacunados previamente [C]. Parejas homosexuales [A]. Usuarios de drogas inyectadas [A]. Pacientes en hemodiálisis [A]. Pacientes VIH+ [A]. Convivientes, cuidadores y parejas sexuales de personas infectadas [A]. Comprobar respuesta a la vacuna en [A]: Recién nacidos de madres con AgHBe+ a los 3 y 9 meses tras vacunación. Trabajadores de la salud al mes y 6 meses tras vacunación. Pacientes en hemodiálisis anualmente. Pacientes VIH+.

32. VACUNACIÓN Eficacia aproximada del 90%. S e considera protector un título de anti-HBs ≥ 10 mU/ml. Inmunidad estimada: mayor de 15 años. No se recomiendan dosis de recuerdo en la población general (únicamente pueden ser planteadas en pacientes inmunosuprimidos en los que no se detecten niveles de anti-HBs o en inmunocompetentes sin anticuerpos detectables que han tenido contacto percutáneo con inóculos de pacientes AgHBs+).

33. Todos los pacientes con hepatitis B crónica deberían recibir la vacuna de la hepatitis A (si la serología de VHA es negativa). Todos los pacientes con hepatitis B crónica deberían ser vacunados frente a la gripe y el neumococo . VACUNACIÓN

35. EPIDEMIOLOGÍA VHC Prevalencia mundial población general: 4% Prevalencia mundial grupos de riesgo: 70-90% Prevalencia España: 1’2-1’9%

36. VÍAS DE TRANSMISIÓN VHC 1. Parenteral. La más importante. UDI, hemodiálisis, transfusiones (previo a1992), trasplantados, tatuajes, pinchazos accidentales (prevalencia < 2%). 2. Sexual . Prevalencia parejas monógamas: 2-3%; si varias parejas sexuales: 4-6%. 3. Vertical o perinatal. Hijos de madres con anticuerpos anti-VHC: 2%; madres con RNA+ en el momento del parto: 4-7%. 4. Horizontal . Contagio intrafamiliar por uso compartido de cepillos de dientes o cuchillas de afeitar. Hasta en un 10-50% de los casos no se identifica la vía de transmisión.

37. PRESENTACIÓN VHC Periodo incubación: 4-12 semanas. 85%  infección asintomática. Menos casos, clínica inespecífica: 15% de las que son sintomáticas  hepatitis fulminante. Astenia Anorexia. Náuseas y vómitos. Dolor abdominal. Diarrea. Coluria. Ictericia. Febrícula. Artralgias.

38. SCREENING VHC Elevación persistente de GPT. VIH+. UDI y parejas sexuales. Hemodiálisis. Transfusión o trasplante antes de 1992. Hemofílicos que recibieron factores de coagulación antes de 1987. Múltiples parejas sexuales o ITS. Recién nacidos de madres infectadas. NO INDICADO DE RUTINA EN POBLACIÓN ASINTOMÁTICA, TRABAJADORES SANITARIOS NI EMBARAZADAS

39. DIAGNÓSTICO VHC Pruebas serológicas : anticuerpos anti-VHC. Pruebas virológicas : Cuantitativas: RNA del virus. Cualitativas: genotipo (en Europa el 70% genotipo 1). Pruebas para descartar otras infecciones víricas.

40. DIAGNÓSTICO VHC Sospecha de infección aguda Anti-VHC + RNA 4-6 semanas post-exposición RNA a los 2-3 meses Anti-VHC repetido con 3-4 meses de intervalo Solicitar RNA Repetir Anti-VHC + RNA 4-6 meses post-exposición Confirmar negatividad Repetir RNA a los 6-12 meses INFECIÓN CRÓNICA 60-85% Valorar tratamiento Valorar tratamiento + + + + - - - -

41. HEPATITIS C CRÓNICA Asintomática hasta cirrosis. Elevación mantenida GPT (hasta 20-40% GPT normal). 20% de hepatitis crónicas  cirrosis en 25 años  1-4% riesgo anual CHC. FACTORES DE RIESGO CIRROSIS Y CHC - Varones. Infección con > 40 años. Ingesta alcohol > 30gr/día ♂ y > 20 gr/día ♀. Coinfección VIH o VHB.

42. BIOPSIA HEPÁTICA Indicación polémica Probabilidad elevada de error de muestra; muestras de pequeño tamaño difíciles de interpretar. Obtención de una foto fija, cuando la fibrosis es un proceso claramente dinámico. Procedimiento invasivo. Morbimortalidad no desdeñable: complicaciones graves en el 3% y mortalidad ~ 1/10.000 pacientes. Elevado coste. Desarrollo de técnicas no invasivas más precisas para evaluar el grado de fibrosis (séricas, radiológicas y elastometría). Indicada si puede cambiar el diagnóstico o la orientación terapéutica. - Genotipo 1 para establecer indicación terapéutica. - Puede ser obviada en casos con excelente perfil de respuesta al tratamiento (genotipos 2 y 3).

43. BIOPSIA HEPÁTICA Genotipo 1 con grado Metavir > 2 o Ishak > 3  TRATAMIENTO Estadio Escala METAVIR Escala ISHAK 0 No fibrosis Bajo 1 Fibrosis periportal Intermedio 2 Lesiones precancerosas e invasoras Alto 3 Fibrosis septal sin cirrosis Fibrosis mayoría de áreas septales y ocasionales puentes 4 Cirrosis Fibrosis de áreas portales con marcados puentes 5 Marcados puentes con nódulos ocasionales 6 Cirrosis

44. TRATAMIENTO HEPATITIS C CRÓNICA INTERFERÓN + RIBAVIRINA No comenzar hasta 3-6 meses después del diagnóstico. No evidencia de eficacia de profilaxis con INF o Ig inmediatamente después de exposición al VHC.

45. TRATAMIENTO HEPATITIS C CRÓNICA ¿Cuándo NO tratar? CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS Cirrosis descompensada. Embarazo y lactancia. Inmunosupresión post-trasplante. Enfermedad tiroidea no controlada. CONTRAINDICACIONES RELATIVAS Trastornos psiquiátricos severos. Enfermedades concomitantes ( insuficiencia renal, ICC, neoplasias …). Enfermedades autoinmunes. Consumo excesivo alcohol y/o drogas.

46. TRATAMIENTO HEPATITIS C CRÓNICA ¿Cuándo tratar? Genotipo 1, 4, 5 ó 6 Genotipo 2 ó 3 Fibrosis >2 Metavir o > 3 Ishak Evaluar respuesta viral temprana (RNA 12 semanas) Tratamiento Valorar suspender tratamiento Completar tratamiento 18-70 años RNA + GPT  Biopsia Biopsia opcional + - G 1, 4, 5, 6  48 sem G 2, 3  24 sem

47. TRATAMIENTO DE HEPATITIS C CRÓNICA Factores predictores de respuesta positiva: Genotipos 2, 3, 5 y 6. Niveles  RNA previos al tratamiento. Infección de poco tiempo de evolución. Inflamación y fibrosis leve. Sexo femenino. Pacientes delgados. Respuesta viral temprana: Ausencia de RNA a las 12 semanas de iniciar tratamiento. Respuesta viral sostenida: Ausencia de RNA a los 6 meses de finalizar tratamiento.

48. SEGUIMIENTO Hemograma y recuento plaquetario: cada 15 días durante el primer mes de tratamiento; cada 1-2 meses durante todo el período de tratamiento; cada 3 meses tras finalizar tratamiento. GPT, triglicéridos, creatinina, bilirrubina y ácido úrico: cada 3 meses durante el tratamiento.

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