Este documento presenta el caso de un paciente de 38 años con una tumoración costocondral izquierda causada por Salmonella spp. que evolucionó durante un año con dolor, eritema y supuración. Las pruebas mostraron condritis costal izquierda con miositis y celulitis por Salmonella, sensible a todos los antibióticos. El paciente respondió satisfactoriamente al tratamiento con ciprofloxacino.

1. PACIENTE VARÓN DE 38
AÑOS CON UNA TUMORACIÓN
COSTOCONDRAL IZQUIERDA
DE UN AÑO DE EVOLUCIÓN
Caso Clínico
Beatriz Crespo Martín
R1 de Medicina Interna
Dr. Melchor Riera Jaume.

2. ANTECEDENTES PERSONALES
Varón 38 de años
NAMC. Fumador y consumidor de alcohol de forma
Esporádica
Convive con animales (un gato y dos tortugas)
Trabaja como administrativo
No viaje recientes (último a R.Dominicana 2009)
No toma ningún medicamento.
AP: No FRCV. Ingreso por fx de tibia izquierda y
accidente de tráfico

3. ENFERMEDAD ACTUAL
Comienzo de los síntomas en Agosto’13, tumoración
torácica izquierda con discreto dolor. Progresivo
aumento de tamaño y dolor, junto a sensación
distérmica y síntomas gripales.
En urgencias, dado de alta orientándose el caso como
dolor torácico de características osteomusculares.
Enero’14, urgencias por eritema en la tumoración,
catalogándolo como lipoma sobreinfectado y pauta
Cloxacilina 500mg/6h.

4. Acude el 03’Marzo por eritema y dolor, el paciente
refiere que desde Enero la lesión está supurando una
secreción amarillento-verdosa. Pautan Amoxicilina-
Ac. Clavulánico.
El paciente es valorado por cirugía torácica donde se
planifica tratamiento quirúrgico y tras una serie de
pruebas es remitido a Hospital de Día de Medicina
Interna-Infecciosas.

5. Exploración física
BEG. No presencia de adenopatías periféricas.
Piel: Dos tumoraciones paraesternales izquierdas
sobre 7º cartílago costal de 1cm de diámetro, no
indurado, sin signos de flogosis, con supuración
entre pus y líquido seroso claro. Que no empeora con
la tos ni con la ingesta de alimentos.
AC: TCR, sin soplos.
AP: MVC, sin ruidos patológicos
ABD: RHA+, blando y depresible, no doloroso a la
palpación. No órganomegalias.

7. ¿ En qué pensaríamos y que pruebas
complementarias pediríamos?

8. Pruebas complementarias
Analítica(Abril’14): leucos 6440 (N 59%); Hb 14; Hto
45%, plaquetas 182000; INR 1; creat 0,9; perfil
hepático e iones sin alteraciones.
TAC: Aumento de tamaño del extremo proximal del
7ºcartílago costal izquierda con área hipodensa en su
interior necrótica y parcial calcificación en su pared.
Asocia aumento músculo recto anterior del
abdomen. Engrosamiento de la pared torácica
antero-inferior.
Exudado de la herida quirúrgica: Salmonella,
sensible a todo.

9. ¿ Qué diagnóstico definitivo? ¿Tratamiento ?

10. Orientación diagnóstica
Condritis costal izquierda con miositis y celulitis por
Salmonella spp.
¿Qué prueba complementaria añadiríais?
Baciloscopia de exudado: negativa
Serologías: negativas para VIH,VHB, VHC
Inmunología: negativa

11. Se inició tratamiento con ciprofloxacino 750mg/12h
En posteriores consultas continuaba supurando por los
abscesos torácicos. No fiebre. El dolor fue
disminuyendo.
Evolución satisfactoria.

12. Salmonella spp
Bacilo anaerobio facultativo
Gram-negativo no formador
de esporas
Familia enterobacterias
Salmonella enterica ( 6
especies) y salmonella
bongori
Son móviles, lactosa negativo y
producen ac. sulfhídrico
Serotipificación de los Ag de
superficie, reacciones de
aglutinación simple y
electroforesis en gel con
campo pulsátil.

14. Epidemiología
Salmonella typhi y
paratyhi, serotipos A, B
y C.
Fiebre tifoidea: 21,6 mill de
enfermedades y 216.000
muertes en el 2000
Asia y África meridional
Fiebre paratifoidea: 5,4
mill de enfermedad en
2000. Nepal
Salmonella no tifoidea
Aumentó de casos en los
EE.UU durante la 2º
Guerra mundial.
Aumento de casos a
finales del 2000
(S. enteritidis, S.newport y
S. typhimurium )
94 mill de casos y 155.000
muertes

15. Patogenia
Transmisión fecal-oral
Ingestión de los microorganismos en agua y alimentos
contaminados.
Susceptibilidad en situaciones con acidez
estomacal o trastornos que disminuyen la integridad
intestinal
Llegan a i.delgado placas de Peyer.
Los macrófagos fagocitan a S.typhi y paratyphi.
Salmonella no tifoídica infiltra de forma masiva los
PMN de colon e i.delgado.

16. FOODNET
1,4 mill de infecciones; 15.000 hospitalizaciones;
400 muertes/ año
Mayor porcentaje de hospitalizaciones y muertes
causadas por Salmonella no tíficas.
Lactancia materna protege contra la adquisición por
Salmonella en la infancia
Consumo de pollo parecía ser un nuevo factor de
riesgo.

17. CLÍNICA
 Gastroenteritis (6-48h): diarrea autolimitada tras 1 sem.
Coprocultivo. Estado de portador de salmonella en heces 4-5s
 Fiebre entérica o fiebre tifoidea:
1. Cuadro insidioso de fiebre, MEG, atromialgias y cefalea.
2. Fiebre de 40ºC, síntomas respiratorios y confusión mental.
EF: bradicardia, hepatoesplenomegalia, roséola (30%)
 Bacteriemia e infecciones vasculares (S. choletasuis y S.
dublin) Fiebre y bacteriemia mantenida
 Infecciones localizadas
 Estado de portador crónico ( en heces >1año). 0,2%-0,6%

18. Complicaciones infecciosas extraintestinales.
Lugar Incidencia Factores de
riesgo
Manifestacio
nes
Tratamiento
ARTERITIS rara Arteriosclerosis,
aneurisma
aorta,
endocarditis
Fiebre
prolongada,
dolor lumbar,
dolor torácico
Cirugía +
cefalosporinas
3º
TEJIDOS
BLANDOS
<1% Trauma local,
inmunosupresi
ón
Dermatitis
pustulosa,
abceso,
infección de la
herida
>2semanas de
AB + drenaje
del foco
BAZO Rara Anemia
falciforme,
quiste esplénico
esplenomegalia >2 semanas
AB+ drenaje
percutáneo
ENDOCARDITI
S
0,2-0,4% Enfermedad
valvular
persistente
Vegetaciones
valvulares,
trombos
murales pers.
Cirugía
valvular+
ceftri/cipro/am
pi 6semanas

19. Infecciones localizadas
Infecciones intraabdominales: absceso hepático,
esplénico o colecistitis. Corrección quirúrgica
Infecciones del SNC: meningitis en lactantes. Pocas
secuelas con riesgo de muerte del 60%
Infecciones pulmonares: neumonía lobar. En
pacientes con ca. Pulmonar, depranocitosis o uso de
glucocorticoides.
Infecciones genitales y vías urinarias: cistitis o
pielonefritis. Por NTS son poco frecuentes e
incluyen abcesos ováricos, prostatitis y epididimitis.

20. Infecciones óseas, articulares y de tejidos blandos
Fémur, tibia, húmero o vértebras lumbares
Vinculado a enfermedad depranocítica,
hemoglobinopatía o trastornos óseos previos
Tratamiento AB prolongado para disminuir la incidencia
de recaídas y de osteomielitis crónica
La artritis séptica en misma población de pacientes que
la osteomielitis y suele afectar a rodilla, cadera o hombro.
Gastroenteritis por NTS puede desencadenar Síndrome
de Reiter.
Infecciones de los tejidos blandos en zonas que han
sufrido un traumatismo en pacientes ID.

21. Osteomielitis por Salmonella
Causa muy poco común, representando aprox. <0,5-1%.
En mayor proporción en pacientes con anemia falciforme o
con la inmunidad comprometida.
Artículo: caso de osteomielitis vertebral por salmonella en
un paciente diabético con infecciones de múltiples
costillas, grandes abcesos en psoas bilateral y derrame
pleural.
Agricultor de 40 años que ingresó por dolor progresivo
toracolumbar de un mes de evolución y fiebre durante 10
días.
EF: sensibilidad en la zona dorsolumbar y cifosis leve
Analítica: VSG y PCR elevada.

23. Artículo: osteomielitis por salmonella typhi que se
presenta como fractura patológica de fémur
izquierdo.
Varón indú de 25 sin AP de interés y sin síntomas
gastrointestinales previos
Analítica: Leucocitosis con neutrofilia
Gammagrafía con 99m-Tc: aumento de captación en
fémur izquierdo, tibia y húmero.
TAC: foco esclerótico junto a lesiones osteolíticas

24. Realizaron reducción abierta y fijación externa,
encontrando bajo la exposición del sitio de la
fractura hematoma con exudado purulento alrededor
Requirió múltiples desbridamientos
Biopsias óseas para histología y cultivo para bacterias,
hongos y tuberculosis
Tratamiento con ciprofloxacino 400mg/12h durante
varias semanas.
Rx: mostró callo de formación, no signos de osteólisis.

25. TRATAMIENTO
¿Qué síndrome
es tributario de?
Selección
adecuada del
tratamiento
eficaz

26. Enterocolitis: reposición hidroelectrolítica y
tratamiento sintomático.
Antibióticos indicados en:
1. Recién nacidos y >50 años
2. Neoplasias linfoproliferativas e inmunodeprimidos
en general
3. Cardiopatía valvular conocida
4. Enfermos con material protésico óseo y vascular
5. Hemoglobinopatía S

27. Ciprofloxacino 500-750mg 3-7 días: mayor eficacia
en F. tifoidea
Alternativa: Ampicilina 100-150mg/kg/día,
amoxicilina 1g/6h o trimetoprim-sulfametoxazol
320-640/1600-3200mg /día
Cepas multirresistente: Cefalosporinas de 3º
generación y la Azitromicina.
En bacteriemia 10-14 días
Infecciones localizadas requieren 4-6sem.
Desbridamiento o cirugía del drenaje. En sida han de
ser tratados con Fluoroquinolona 4 sem.

28. PREVENCIÓN Y CONTROL
Enterocolitis y fiebre entérica requieren aislamiento
y coprocultivos periódicos el primer año.
Portadores crónicos han de ser tratados con AB
Correcta manipulación de los alimentos y
refrigeración adecuada, abastecimiento de las aguas.
Vacuna frente a S. Typhi con un eficacia del 50-70%
indicada en viajeros a zonas endémicas

29. Conclusiones
La incidencia anual de salmonelosis en España y el
último brote supracomunitario por consumo de pollo
contaminado por Salmonella serotipo hadar con más
de 2000 casos es una prueba evidente.
Estudio de las secuelas, el papel de los antibióticos en
el desarrollo de los síntomas y el seguimiento de
brotes y casos esporádicos serían algunas de las
cuestiones a manejar en el futuro.

30. GRACIAS