Este documento resume información sobre la endometriosis. En 3 oraciones o menos: La endometriosis ocurre cuando tejido endometrial crece fuera del útero, causando dolor e infertilidad. Existen varias teorías sobre su etiología, incluyendo la menstruación retrógrada y la metaplasia celómica. El diagnóstico definitivo requiere visualización directa mediante laparoscopia o laparotomía, y el tratamiento incluye opciones médicas, quirúrgicas o una combinación de ambas.

1. República Bolivariana de Venezuela
Hospital Central de San Cristóbal
Departamento de Ginecología y Obstetricia
Postgrado de Ginecología y Obstetricia
Dra: Mayira M Camacho. M
Residente de segundo año
San Cristobal 24 de Septiembre 2010

2.  Presencia de tejido endometrial
(glándula y estroma) fuera de la
cavidad uterina
Buquet R. Endometriosis y adenomiosis.En: Provenzano Large Tatte. Manual de Ginecología Cap 19 p212
Dueñas Díez J L. Endometriosis En: Tratado de Ginecología ,Obstetricia y Med de la Reproducción Tomo 2
Cap 149 p1220

3. Tipos de endometriosis
 Adenomiosis Focos ectópicos de
endometrio localizados en miometrio
 Endometriosis externa, agrupa al
endometrio ectópico en cualquier otra
ubicación del organismo.
Buquet R. Endometriosis y adenomiosis.En: Provenzano Large Tatte. Manual de Ginecología Cap 19 p212
Dueñas Díez J L. Endometriosis En: Tratado de Ginecología ,Obstetricia y Med de la Reproducción Tomo 2
Cap 149 p1220

4. Epidemiologia
10 al 15% de la mujeres en edad fértil.
En Venezuela la incidencia varia desde el 1 al 24%
Adolescentes con dismenorrea o dolor pélvico crónico, se
encuentra que casi el 50% presenta el diagnóstico
Entre el 25% y el 35% en mujeres estëriles
Stacey A. Epidemiologia de la endometriosis. Clínicas de Ginecología y Obstetricia
temas actuales, 2008

5. Epidemiologia
Las mujeres que tienen mayor número de reglas, ciclos más
corto y sangrado más prolongados presentan el doble de
posibilidad de endometriosis
Las mujeres con enfermedades autoinmunes tienen mayor
frecuencia de endometriosis
Estudios genéticos reportan que en un 7 % de los familiares
femeninos en primer grado de consaguinidad y en 2% de la
segunda línea padecen de endometriosis
Simpson JL. HLA associations in endometriosis. Am J Obstet Gynecol. 2008; 148:395

6. Factores predisponentes
 Menstruación retrógrada
 Alteraciones del sistema
inmunológico
 Factores genéticos
 Edad
 Menarca precoz
 Hipermenorreas
 Paridad
 Retardo en la búsqueda
de embarazo
 Posición socioeconómica

7. Etiopatogenia
Teorías
 Menstruación retrograda
 Metaplasia celómica
 Metástasis linfáticas y vasculares
 Teoría de la inducción
 Teoría inmunológica
Emre Seli. Pathogenesis of endometriosis . Obst Gynecol Clin N Am 30 (2008) 41

8. Etiopatogenia
 Teoría de Sampson (Menstruación retrograda)
John A. Sampson
(1873 – 1946)
Surgery, Obstetrics and Ginecology 1
Emre Seli. Pathogenesis of endometriosis . Obst Gynecol Clin N Am 30 (2008) 41-61
Estudios recientes han demostrado que es un fenómeno frecuente y se
presenta en un 90% de las mujeres con trompas permeables
Adherirse
Invasión
Implantación
Proliferación
Propone que hay reflujo de tejido endometrial
durante la menstruación a través de las Trompas
de Falopio.

9. Etiopatogenia
Teoría de la metaplasia celòmica
Siglo XX por Meyer.
Propone que ocurría metaplasia de las células que revisten
el peritoneo pelvico.
El peritoneo pélvico, el epitelio germinativo de ovario y los
conductos de Muller se derivan de la pared celómica.
Meyer sugirió que estímulos hormonales, infecciosos, y
otros, de tipo inductivo, podían causar la metaplasia.
Emre Seli. Pathogenesis of endometriosis . Obst Gynecol Clin N Am 30 (2003) 41-61
Gruenwald P. Origen of endometriosis from the mesenchyme of the celomic walls. Am J Obst
Gynecol (1942) 470-474

10. Etiopatogenia
Teoría de restos embrionarios
 1980 Von Recklinghausen y Russell
 Restos de células de origen mulleriano se pueden activarse para
diferenciarse en endometrio en presencia de estímulos específicos.
 Posible explicación de los raros casos de endometriosis comunicados en
varones.
Teoría de las metástasis linfática y vascular
 1920 Halban sugirió que la endometriosis también pudiese ser producto
de la diseminación linfática y hematógena de células endometriales
 Implantes en zonas distantes como la pleura, el ombligo, vagina, cuello
uterino, cerebro…
Teoría de la implantación iatrogénica
 Propuesta por Ridley y Edwards donde explica endometriosis en
cicatrices y episiotomías
Emre Seli. Pathogenesis of endometriosis . Obst Gynecol Clin N Am 30 (2003) 41-61

11. ¿ Por que la endometriosis
aparece en algunas mujeres
pero en otras no?

12. Menstruación
retrógrada
“Excesiva ” “ Normal”
Disfunción inmunologica
Endometriosis
Otras vías
(metaplasia celómica)
Etiopatogenia

13. Endometriosis
Adhesión:
Células endometriales
Células mesoteliales (Ac hialuronico)
Invasión:
Células endometriales ( MMP-1, MMP-3, MMP-7)
Células mesoteliales
Reclutamiento Implante endometriósico
de células
Inflamatorias:
Factores Quimiotácticos
-
Proliferación de lesiones endometriósicas Endometriosis
Factor Inmunológico
(TIMP)
Angiogenesis – M
Diferenciacion
Rpta Inmune
Macrófagos
Linfocitos T NK

14. Ma
Se expresa en varios tipos de células : granulosa ovárica,
sincitiotrofoblasto, las adiposas y los fibroblastos de piel
Los endometriomas y los implante endometriósicos
extraovaricos
La endometriosis es un trastorno
dependiente de estrógenos
Androstenediona
Testosterona
Estrona
Estradiol
Aromatasa
Emre Seli. Pathogenesis of endometriosis . Obst Gynecol Clin N Am 30 (2003) 41-61

15. Factor Hormonal
 El principal producto de la aromatasa es la
estrona y debe convertirse a estradiol para
ejercer su efecto total
 En la endometriosis se expresa la enzima
17Bhidroxiesteroidodeshidroginasa tipo 1
que cataliza la conversión de
estrona estradiol.

16. Manifestaciones clínicas
 Dolor:
- Dismenorrea
- Dispareunia
- Disquesia
 Infertilidad

17. Debe ser sospechada en mujeres que padecen…
Dismenorrea
(60-80 %)
Dolor pelviano
(30-50 %)
Dispareunia
(25-40 %)
Infertilidad
(30-40%)
Otto Rodriguez.Endometriosis Cuarenta anos de experiencia, 2004

18. la endometriosis
es causa de
esterilidad en la
mujer

19. Localización de las lesiones
 Peritoneo pelviano
 Ovarios
 Tabique rectovaginal
 Menos frecuente: Cérvix
Vagina
Vulva
Pared abdominal
 Excepcionalmente en tracto digestivo, urinario,
pulmones, páncreas, hígado, ganglios linfáticos, cerebro y piel

20. Diagnóstico
Historia Clínica
Signos y Síntomas
Imagenología : Ecosonografia, Tomografía Axial,
Resonancia Magnética
Marcadores séricos
Colon por enema, urografía de eliminación, enema baritado
de doble contraste
Diagnóstico definitivo visualización
directa de la pelvis por laparoscopia (gold
standard) o laparotomía
Una histología positiva
confirma el diagnóstico

21. Laparoscopia diagnostica

22. Lesiones
Las placas que se forman
 Implantes cuando son pequeñas
 Nódulos cuando son mayores
 Endometriomas cuando forman
quistes en los ovarios.

23. Peritoneo pelviano
Lesiones rojas:
lesiones “en llama”,
recientes o activas
Lesiones glandulares,
peritoneo petequial
y/o áreas de
hipervascularización
principalmente en
ligamentos anchos y
uterosacros

24. Peritoneo pelviano
Lesiones negras:
Antiguas o poco activas
color negro o azulado
por presencia de
Hemosiderina
• Glándulas, estroma,
tejido cicatrizal y
debris intraluminal
Estallido en
polvora

25. Peritoneo pelviano
Lesiones blancas:
Fibrosas o inactivas

26. Ovarios
Endometrioma
Lesiones
superficiales

27. Cérvix

28. Vagina

29. Intestino

30. Piel

33. Clasificación de la
Endometriosis:
Estadio
I mínima (1-5)
II leve (6-15)
III moderada (16-40)
IV severa (mas de 40)
ASRM. Fertility and Sterility.
67(5): May 1997

34. Clasificación de la
Endometriosis:
ASRM. Fertility and Sterility. 67(5): May 1997

35. Tratamiento
Influyen factores como
 Edad
 Deseos de gestación
 Gravedad de los síntomas
 Estadio de la enfermedad
(Hallazgos laparóscopicos )
 Respuesta a tratamientos previos.
Todo lo señalado obliga a.
Individualizar cada caso

36. Tratamiento
 EXPECTANTE
 MÉDICO
 QUIRÚRGICO
 Conservador
 Definitivo
 COMBINADO

37. Tratamiento médico
Objetivos
Mejoría del Dolor
Eliminación de Endometriosis
Solventar la Infertilidad
Prevención de Recidivas
Supresión de la función ovárica
Detener crecimiento de los implantes y focos endometriósicos
Atrofia Glandular de los Implantes
Disminución de la producción de prostaglandinas

38. Tratamiento Médico
 Solo se instaura una vez confirmado el
diagnóstico de la endometriosis.
 El tratamiento elegido deberá prever
posibles efectos secundarios y costos
elevados.
 Casi todas las pacientes(80-90%) con
dolor experimentan disminución del mismo
con el tratamiento médico.
Dan C M. Tratamiento del dolor vinculado con la endometriosis. Clínicas obstétricas y
ginecológicas . Temas actuales, 2003.

39. Abordaje del dolor vinculado con la
endometriosis
 1ra línea: anticonceptivos orales monofásicos a
dosis baja en forma continua, con AINES según
requiera.
 2da linea: progestágenos( iniciar con dosis oral,
considerar el cambio a DIU con levonogestrel o
progestagenos de depósito si se tolera bien)
 3ra línea: agonistas de GnRH con tratamiento
adyuvante inmediato.
 4ta línea: (intervención quirúrgica repetida)
Se puede considerar el danazol a dosis bajas
Dan C M. Tratamiento del dolor vinculado con la endometriosis. Clínicas obstétricas y
ginecológicas . Temas actuales, 2003.

40. AINES
(Antinflamatorios No Esteroideos)
Se pueden utilizan como tratamiento de primera línea junto con los ACO
No tratan directamente las lesiones de la endometriosis
Se ajustan particularmente bien a la dismenorrea
Mediante la inhibición de la ciclooxigenasa disminuyen la producción de
prostaglandinas
Los más usados en ginecología son ibuprofeno y naproxeno
Problema frecuente relacionado con su uso es la irritación gástrica
Raske: Conn's Current Therapy 2006, 58th ed.

41. Tratamiento Médico
Anticonceptivos orales
 Se ha comunicado una tasa de eficacia con los ACO
monofásicos de dosis baja con uso continuo de un 75-
80%
 Dosis de 35 mcg de Etinilestradiol
 Forma cíclica o por períodos de 3 a 6 meses
Raske: Conn's Current Therapy 2006, 58th ed

42. Tratamiento Médico
Progestagenos
 El mejor medicamento descrito es Acetato de
Medroxipogesterona oral (Provera) dosis de 20 a 30
mg/día
 Se puede utilizar igualmente la presentación de
deposito cada 3 meses(150mg) (Depo-provera)
 El 90% de la mujeres han señalado mejoría
 Produce cambios atróficos y una reacción
pseudodecidual
 Pueden ocasionar síntomas como sangrado tipo
mancha, depresión, mastalgia…
Raske: Conn's Current Therapy 2006, 58th ed

43. Tratamiento Médico
Progestágenos
 Se usa ampliamente en el tratamiento inicial del
dolor (dismenorrea, dispareunía)
 Regulan el flujo menstrual y lo disminuyen
 Este método provee una supresión constante del
crecimiento endometrial
Raske: Conn's Current Therapy 2006, 58th ed

44. Tratamiento Médico
Progestágenos
 Se dispone en la actualidad de un DIU liberador de hormona
 (Mirena) liberador de levonogestrel
 Produce hipomenorrea y amenorrea
 En dos pequeños estudios se encontró una disminución
significativa del dolor (85-95%) con este método
 Puede ser apropiado en mujeres con endometriosis del tabique
rectovaginal
Vecellini P, et al. A levonogestrel- releasing intrauterie system for the tratment of
dysmenorrhea asssociated with endometriosi: a pilot study. Fertil Steril 2001; 72: 505-8

45. Tratamiento Médico
 Progestágenos
Nuevas tendencias
Lynestrenol (Exluton) : 10mg por día por 6 meses
- Disminución de dismenorrea y dispareunía.
Acetato de Ciproterona (CPA): 10mg/día
- Disminuye la dismenorrea
A cetato de Noritesterona
Vercinelli. P. Progestogens for endometriosid: foward to the past. Human Reproduction,
2003

46. Tratamiento Médico
Androgenos
Danazol
Usado desde 1971 hasta aparición de análogo de GnRH
• Inhibe: Secreción de GT Hipofisarias: Anovulación
Enzimas Esteroidogénicas: Amenorrea
• Interactúa con los receptores de andrógenos y progesterona
• Disminuye SHBG, Aumenta Testosterona Libre, Efectos
Androgénicos
David L O. Medical Therapy of endometriosis. Seminars in reproductive medicine.2003

47. Tratamiento Médico
Danazol Dosis: Cápsulas de 200 mgrs.
400-800 mg/día/ 3-9 meses
Iniciar al final de la menstruación
Efectos Secundarios: Aumento de peso,
Acné y piel grasa, Hirsutismo, Depresión,
Disminución Libido, Síntomas Vasomotores,
Sangrado genital, Alteración lípidos,Edema.
(Cuando se usa por tiempo prologando)
David L O. Medical Therapy of endometriosis. Seminars in reproductive medicine.2003
Nuevas rutas de administración
- Anillo vaginal de 1500 mgs
- Efectivo alivio de dismenorrea y dispareunía
- Escaso efectos secundarios
- En endometriosis en fondo de saco de Douglas

48. Tratamiento Médico
antiprogestageno
Gestrinona
Usado ampliamente en Europa
- Acción androgenica, antiprogestacional,
antiestrogénica
- Reduce el estradiol y niveles LDH
- Dosis : VO 1,25- 2,5mg/ 2 veces semanal
- Efectos secundarios: Cambios de la voz,
hirsutismo y hipertrofia
del clítoris( que pueden ser irreversibles)
Luigi F.Expert Opin. Emer. Drugs(2004

49. Tratamiento Médico
Antagonista de GnRH
- Bloque competitivo de los receptores de GnRH
- Principal ventaje no produce Flare- Up
- Resolución mas rápida de los síntomas
David L O. Medical Therapy of endometriosis. Seminars in reproductive medicine.2003

50. Tratamiento Médico
 SERMS
Agonista estrogénico en unos tejidos y antagonistas en otros
Antagonista estrogénico en el endometrio
Raloxifen inhibe el crecimiento endometrial
- Pueden producir efectos vasomotores
David L O. Medical Therapy of endometriosis. Seminars in reproductive medicine.2003

51. Tratamiento Médico
David L O. Medical Therapy of endometriosis. Seminars in reproductive medicine.2003
Inhibidor de la aromatasa
-Inhibe la enzima aromatasa que se encuentra
elevada en la mujeres con endometriosis
-Esta siendo probada con buenos resultados

52. Tratamiento Médico
David L O. Medical Therapy of endometriosis. Seminars in reproductive medicine.2003
Inhibidores de la metalonoproteinasas
de la matriz(MMP)
-Actúan en la invasión del endometrio
-La inhibición de esta enzima impide el
desarrollo de la endometriosis
-Actualmente en ensayo con animales

53. Tratamiento Médico
Luigi F.Expert Opin. Emer. Drugs(2004)
David L O. Medical Therapy of endometriosis. Seminars in reproductive medicine.2003
Pentoxifilina
-Droga inmunomoduldora
-Inhibe fagocitosis
-Inhibe secreción de FNT-L
-Dosis: 400 – 1200 mg diario
-Efectos secundarios: temblor
y epigastralgia

54. •ANALOGOS GnRH
Agonistas GnRH
Estimulación inicial hipofisaria ( FSH y LH )
Down Regulation y desensibilizacion hipofisaria
No liberación de FSH y LH
Hipoestrogenismo Amenorrea

55. Análogos agonistas de la GnRH
Vías de Administración:
•Nasal
•Subcutánea
•Intramuscular
•Leuprolide 3,75 mg Mensual
11,25 mgs Trimestral
•Goserelin 3,6 mgrs Mensual
•Triptorelina 3,0 mgrs Mensual

56. Tratamiento Médico
Frackiewicz EJ. J. Am Pharm Assoc 2000
•Análogos agonistas de la GnRH
•Resultados
• Alivian Síntomas en 75-90% de los casos
• Más efectivos sobre enfermedad superficial
• No efectos sobre adherencias no tejido
cicatrizal
• No se ha demostrado efectividad sobre
fertilidad

57. Tratamiento Médico

David L O. Medical Therapy of endometriosis. Seminars in reproductive medicine.2003
•Análogos agonistas de la GnRH
•Pueden producir todos los signos y síntomas
del hipoestrogenismo menopáusico
•Cefalea
•Síntomas vasomotores ( 90% )
•Disminución libido
•Osteopenia u Osteoporosis
•Resequedad piel y mucosas
•Depresión

58. Tratamiento Médico
Análogos Agonistas GnRH
+
Terapia “Add Back”
David L O. Medical Therapy of endometriosis. Seminars in reproductive medicine.2003
•Disminuye Signos y Síntomas de Hipoestrogenismo
•Pérdida Ósea en 12 a 16% de las pacientes
EEC + AMP ( 0,3 mgr + 2,5 mgrs )
Tibolona ( 2,5 mgrs /dia )
Noretindrona + Alendronato ( 2,5 mg + 10 mgrs )
17 B Estradiol TTD + AMP ( 25 ugr BISEM + 5 mgrs)

59. Tratamiento Médico
David L O. Medical Therapy of endometriosis. Seminars in reproductive medicine.2003
•Análogos agonistas de la GnRH
•Resultados
Varios estudios han sugerido que el
tratamiento previo con análogos GnRH
mejorará tasas de implantación en pacientes
con endometriosis que serán sometidas a FIV

60. El uso de agonistas GnRH tras una
operación quirúrgica puede demorar la
recurrencia de la endometriosis sin
afectar la fertilidad.

61. Tratamiento de la endometriosis
asociada al dolor
 Tratamiento quirúrgico: reducción, excéresis y/o
coagulación de los focos endometriósicos,
quistectomía y adhesiolisis
 Tratamiento médico: supresión ovárica
􀂾 Análogos de GnRH (3 meses)
􀂾 Gestágenos
􀂾 Anticonceptivos orales combinados
􀂾 Danazol
􀂾 Gestrinona

62. Tratamiento Quirúrgico
 Prevalencia
mujeres fértiles 0.5% al 5%
mujeres infértiles 25% al 40%.
 Cirugía definitiva, que es una histerectomía
más (ooforectomía) junto con la extirpación de
los implantes.

63. INFERTILIDAD
Tratamiento quirúrgico
ENDOMETRIOSIS AVANZADA:
 No existen estudios randomizados
 Numerosos estudios no controlados sugieren la eficacia de
este tratamiento
(Adamson y col.,Am. J.Obstet. Gynecol. 1994;171:1404-1405)
ENDOMETRIOSIS TEMPRANA:
 Meta-análisis de estudios no randomizados sugieren que
puede ser de valor
(Hughes y col.,Fertil.Steril. 1993;59:963-970)

64. Tratamiento combinado
Uso de medicamentos pre y post operatorios
Mejorar las condiciones anatómicas para la cirugía
Eliminar implantes micro o macro que la cirugía no resecó
Disminuye volumen de tejido endometriósico
David L O. Medical Therapy of endometriosis. Seminars in reproductive medicine.2003

65. Estadios
AFS
ASRM
Deseos de embarazo Familia Completa
Síntomas
Infertilidad Dolor pélvico Dolor pélvico
I y II
Laparoscopia diagnóstica y
operatoria
Laparoscopia operatoria Laparoscopia operatoria
Laparoscopia operatoria +
tratamiento médico
Laparoscopia operatoria
+ tratamiento médico
Laparoscopia operatoria
+ tratamiento médico
Laparotomía conservadora
Laparotomía
conservadora
HAT + OSB
FIV
III
Laparoscopia operatoria +
tratamiento médico o embarazo
Laparoscopia operatoria
+ tratamiento médico
Laparoscopia operatoria
+ tratamiento médico
Laparotomía conservadora
Laparotomía
conservadora
HAT + OSB
IV
Laparotomía conservadora +
embarazo
Laparotomía
conservadora (*) +
tratamiento médico
Laparotomía
conservadora (*) +
tratamiento médico
FIV HAT + OSB
Tratamiento
(*)Puede incluir la ablación de los ligamentos uterosacros o la neurectomía presacra

66. Gracias…
Enfermedad cruel,
discapacitante,
sobre todo en la
mujer joven, la
vuelve infértil y le
impide desarrollar
con normalidad sus
actividades
sociales, laborales
y reproductivas