Las fistulas bronquiales se pueden formar con estructuras como la pleura, el esófago, vasos sanguíneos y órganos como el hígado, principalmente como resultado de infecciones, cáncer o traumatismos. La causa más frecuente es después de una neumonectomía o lobectomía pulmonar, donde la dehiscencia de la sutura del muñón bronquial puede conducir a la formación de tejido de granulación frágil e infecciones. El diagnóstico incluye radiograf

1. Marcos Pérez Atencia Medico Interno Universidad del Sinu Hospital Naval de Cartagena 2008

2. Las fistulas bronquiales se pueden establecer con muchas estructuras Principales causas: Infección y cáncer Traumatismos, inflamación y cuerpos extraños

3. BRONCOPLEURALES BRONCOESOFAGICAS BRONCOVASCULARES: AORTOBRONQUIAL COLOBRONQUIALES BRONCOBILIARES

4. Causa mas freq. de fistulas bronquiales Poslobectomia o neumonectomia Muñón bronquial: dehiscencia de sutura Infección – formación de tejido de granulación friable

5. Revisión de 256 pacientes sometidos a neumonectomia 3% (8) FBP Posneumonectomia 2.1 – 12% ¹ Factor de riesgo: complicación pulmonar PosQx + ventilación mecánica Incidencia: 0.8 – 15% ² 2. Deschamps C, Bernard A, Nichols FC III, et al: Empyema and bronchopleural fistula after pneumonectomy: factors affecting incidence. Ann Thorac Surg 2001; 72: 243– 248. 1. Hollaus PH, Lax F, El-Nashef BB, Hauck HH, Lucciarini P, Pridun NS: Natural history of bronchopleural fistula after pneumonectomy: a review of 96 cases. Ann Thorac Surg 1997; 63: 1391–1397

6. Dehiscencia poco días después de la CX: 90 días < 30 días: reintervencion inmediata

7. Factores de riesgo: Preoperativos: fiebre, uso de esteroides, H. influenzae, VSG ↑ y anemia Posoperativos: fiebre, esteroides, leucocitosis, traqueostomia, broncoscopia

8. FACTORES DE RIESGO Resección pulmonar amplia 1 . Tejido carcinomatoso residual en el muñón bronquial 1,2 . Irradiación preoperatoria 2 . Diabetes 2 . Neumonectomia derecha 3 . Resección excesiva o escasa del muñón bronquial 2 . Neumonectomia en pacientes con TBC activa 2 . Contaminación de la cavidad pleural 2 . Metástasis en ganglios subcarinales 3 . Necesidad de ventilación postoperatoria 4 . Shanker Raja, Thomas W Rice, Donald R Neumann, Gopal B Saha, Shashi Khandekar, William J Macintyre, et al. Go. Scientigraphic detection of post-pneumonectomy bronchopleural fistulae. Eur J Nucl Med 1999;26:215-9. Hankins JR, Miller JE, Attar S, Satterfield JR, McLaughlin JS. Bronchopleural fistula. Thirteen-year experience with 77 cases. J Thorac Cardiovasc Surg 1978;76:755-62. Haraguchi S, Koizumi K, Gomibuchi M, Matsushima S, Masaki Y, Akiyama H, et al. Analysis of risk factors for development of bronchopleural fistula after pneumonectomy for lung cancer. Nippon Kyobu Geka Zasshi 1996;44:1835-9. Wright CD, Wain JC, Mathisen DJ, Grillo HC. Postpneumonectomy bronchopleural fistula after sutured bronchial closure: incidence, risk factors, and management. J Thorac Cardiovasc Surg 1996;112:1367-71

9. Etiología: Posneumonectomia o Poslobectomia Infecciones: TBC endobronquial, Neumonías Bacterianas, Abscesos, Aspergillosis. Contaminación del espacio pleural Desvascularizacion de los bronquios Mala tecnica QX Enfermedades concomitantes Neumotórax espontaneo FISTULA BRONCOPLEURAL

11. Acute Subacute Chronic

12. Presentación clínica: Aguda: Neumotórax a tensión o asfixia por derrame pleural Disnea Tos Expectoración Hipotensión Enfisema subcutáneo Desviación de la tráquea o mediastino Cambios radiológicos

13. Presentación clínica Subaguda: Mas insidiosa Fiebre Tos escasa

14. Presentación clínica: Crónica Asociado a procesos infeccioso Fibrosis

15. Diagnostico: Rx de tórax: ↑ gas EP, ausencia de desplazamiento de mediastino, gas hemitorax antes lleno de liquido FBP Vía aérea periférica: Neumotórax persistente, neumotórax a tensión o Hidroneumotorax.

16. TAC: visualización y localización directa FBP TCAR (barridos de 1 – 2 mm)

17. Broncografia Broncoscopia

18. Gammagrafía ventilación con Xe ¹³³, Tc ⁹⁹ DTPA (acido dietiletriamina pentacetico) aerosol Shanker y cols. S: 83% E: 100% Shanker Raja, Thomas W Rice, Donald R Neumann, Gopal B Saha, Shashi Khandekar, William J Macintyre, et al. Go. Scientigraphic detection of post-pneumonectomy bronchopleural fistulae. Eur J Nucl Med 1999;26:215-9

19. Otros métodos: Instilación con azul de metileno

20. Tratamiento: Incluye Tto Qx Terapia medica Uso de Broncoscopia: Gomas, sellantes, coloides…

21. Cooper and Miller: Evaluación lógica Riesgo de muerte Neumotórax a tensión: Edema pulmonar: control de la vía aérea y drenaje Dehiscencia de muño bronquial Corregir comorbilidades Infección – Empiema Nutrición enteral o parenteral Cooper WA, Miller JI. Management of bronchopleural fistula after lobectomy. Semin Thorac Cardiovasc Surg 2001; 13: 8–12

22. FBP crónica: Control agresivo de la infección Evacuación de la cavidad torácica Cierre de la fistula con tejido vascularizado Obliteración de la cavidad torácica Cooper WA, Miller JI. Management of bronchopleural fistula after lobectomy. Semin Thorac Cardiovasc Surg 2001; 13: 8–12

23. Tubo de tórax: Indicaciones: fistulas de alto flujo y drenaje de empiema, ventilación mecánica Disminuir fuga de aire durante la expiración – mantener PEEP – disminuir flujo FBP inspiración Diámetro adecuado Esclerosantes - pleurodesis: (talco o bleomicina)

24. Ventilación mecánica: Indicaciones: SDRA - EPOC Evitar escapes en FBP Disminuir presión de vías respiratorias Estimular la cicatrización

25. Cirugía: Cierre FBP 80 – 95%. Riesgo de toracotomía abierta Mortalidad 0% Cierre Qx: drenajes abierto, cierre directo del muñón con reforzamiento del musculo intercostal, flap omental, cierre bronquial transesternal, toracoplastia con o sin transposición de los músculos de la pared torácica

26. Broncoscopia: Visualización del muñón y exclusión de TBC Fistulas broncopleurocutaneas Neumonectomia o Poslobectomia Aplicación de selladores: etanol, nitrato de plata, compuestos de cianoacrilato, coloides, tejidos de fibrina o goma, antibióticos, gel espuma, parche de sangre autologa.