Presentación final de Beca Dra. Cecilia Beltrán, actualización y puesta al día en Enfermedad de Chagas para el Médico Internista.

1. ENFERMEDAD DE
CHAGAS PARA EL
MÉDICO INTERNISTA
María Cecilia Beltrán Sáez
1 de marzo de 2016
Universidad de La Frontera
Departamento de Medicina Interna
Hospital Hernán Henríquez Aravena

2. Introducción
 Descrita por primera vez 1909 por
Carlos Chagas
 En América hace más de 9000 años
 La OMS la considera una
enfermedad tropical olvidada o
desatendida
 Causa importante morbilidad y
mortalidad:
 30% de los infectados presenta
discapacidad por daños cardíacos o
digestivos

3. Objetivos
 Situación epidemiológica
 Aspectos relevantes de la transmisión de la
enfermedad
 Manifestaciones clínicas y diagnóstico
 Actualización sobre tratamiento
 Conclusiones

4. Epidemiología
 Distribución
geográfica:
 43º N – 49ºS
 En Latinoamérica,
se estiman 6
millones de
infectados (2010)
 Incidencia en
América varía entre
28.000 a 41.000
casos/año. N Engl J Med 2015; 373: 456-66

5. Enfermedad de Chagas en países no
endémicos
Lancet 2010; 375: 1388-
402

6. Situación epidemiológica en
Chile
 Prevalencia(2014): 98000 casos
 XV a VI región
 Enfermedad de notificación
obligatoria
 Tasa de notificación (2011):
11,5/100.000 hab
 Mortalidad (2011): 0,39/100.000
hab
MINSAL, Guía Clínica Enfermedad de
Chagas 2011
Boletin ISP, Vol 4, Nº5, Junio 2014

8. Transmisión
 Agente causal: Tripanosoma Cruzi
 Vector:
 Triatominos:
 Triatoma Infestans
 Mepraia spinolai
 Mepraia gajardoi
 Reservorio: 155 especies de mamíferos
Sinclair Stammers/Science Photo Library

9. N Engl J Med 2015; 373: 456-
66
TRIPANOSOMA
CRUZI
1. Tripomastigote
2. Epimastigote
3. Tripomastigote
metacíclico
4. Amastigote

10. Mecanismos de Transmisión
1. Vectorial
2. Transplacentaria
3. Transfusional
4. Alimentaria u oral
5. Otras:
 Trasplante de órganos
 Lactancia Materna
 Accidentes de laboratorio

11. Caso clínico
 Mujer 30 años. Con
antecedente de viajes a
Antofagasta hace 5 años. 2
hijas de 9 y 7 años.
 Derivada al policlínico de
Infectología por pesquisa de
serología (+) para Tripanosoma
Cruzi en Banco de Sangre,
confirmada por ISP.
 Asintomática
 ¿Qué hacer?

12. Manifestaciones clínicas
 Fase aguda
 Enfermedad de Chagas congénita
 Fase crónica
 Indeterminada o asintomática
 Determinada o sintomática
 Cardiopatía
 Megasíndromes
 Inmunocomprometidos: manifestaciones en
cualquier fase pueden ser graves

13. Fase aguda
 Período de incubación 1 a 2
semanas
 Parasitemia elevada
 Habitualmente asintomática
 Síntomas inespecíficos:
 CEG, fiebre, edema, mialgias y artralgias
 Hepatoesplenomegalia
 Signos clínicos de puerta de entrada
 Presentación grave (<1%): meningoencefalitis o
miocarditis (niños, inmunocomprometidos)
 Duración total: 4 a 8 semanas
Lancet 2010; 375: 1388-
402

14. Enfermedad de Chagas
congénita
 Transmisión del parásito
durante el embarazo
 Latinoamérica: 25% infectados
por T. Cruzi mujeres en edad
fértil
 Chile: frecuencia de transmisión
madre infectada a hijo está
entre 2,1% a 9,8%
 La mayoría de los RN nacen
asintomáticos (70 a 80%).
 Si tratamiento oportuno, la tasa
de curación es cercana al
100%.
OPS/HDM/CD/425-2006. Estimación cuantitativa de la
Enfermedad de Chagas en las Américas

15. Fase crónica
 Indeterminada o
asintomática
 70 a 80% de todas las
personas con Enfermedad
de Chagas.
 Asintomático, con
serología positiva
 20 a 30% evoluciona a
fase crónica determinada o
sintomática

16. Fase crónica
 Determinada o sintomática
 20 a 30% de las personas con
Enfermedad de Chagas
 Parasitemia baja y fluctuante, con
serología positiva
 Clínica: cardiopatía, colopatía y
esofagopatía
 Inmunodeprimidos pueden presentar
reactivaciones dentro de la fase
crónica
Molina I, Enferm Infecc Microbiol Clin 2016

17. Diagnóstico
 Métodos directos:
 Observación microscópica al
fresco
 Gota gruesa
 Método de concentración
Microstout
 Xenodiagnóstico
 Métodos indirectos
 Hemaglutinación indirecta
 ELISA
 IFI
 Western Blot
 Métodos moleculares
 PCR
N Engl J Med 2015; 373: 456-
66

18. Caso clínico
 Mujer 30 años. Con antecedente de viajes a
Antofagaste hace 5 años. 2 hijas de 9 y 7 años.
 Derivada al policlínico de Infectología por pesquisa de
serología (+) para Tripanosoma Cruzi en Banco de
Sangre, confirmada por ISP.
 Asintomática
 Examen físico normal. ECG, Ecocardiograma y EDA
dentro de rangos normales. Hijos serología (-) para T.
Cruzi.
 Fase Crónica Indeterminada o Asintomática
 ¿Se trata?

19. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2013; 31(Supl 1):26-34
Indicación de tratamiento
 Todos excepto:
 Embarazadas
 No se recomienda durante la lactancia
 Insuficiencia renal o hepática grave
 Fase crónica sintomática avanzada
 Discutible en mayores de 55 años con
enfermedad en fase crónica
 Grupos que obtienen mayor beneficio del
tratamiento

20. Tratamiento
 Tripanomicidas clásicos:
 Benznidazol
 Nifurtimox
 Otros: adultos fase crónica
 Azoles: Itraconazol, Posaconazol

21. Benznidazol
 Se considera el tratamiento de
elección
 Derivado nitroimidazólico
 Dosis: 5-7 mg/kg dividido en 2-3 dosis
diarias por 60 días.
 EA (40%): dermatológicos, GI,
neuropatía periférica, supresión
medular.
 Contraindicado en embarazadas, en
insuficiencia renal y hepática. No se
recomienda durante la lactancia

22. Journal of Antimicrobial Chemotherapy (2009) 64, 1139-1147

23. Nifurtimox
 Unico tripanomicida disponible en
Chile
 Análogo de nitrofuranos
 Dosis: 8-10 mg/kg/día durante 60 a
90 días (máximo 700 mg/día)
 EA (60%): GI, dermatológicos,
neuropsiquiátricos.
 Contraindicado en embarazadas, en
insuficiencia renal y hepática. No se
recomienda durante la lactancia

24. Otros
 Se usan en
adultos en
fase crónica:
 Azoles:
Posaconaz
ol,
Itraconazol
N Engl J Med 2014; 370:1899-908

25. N Engl J Med 2015;373:1295-1306

26. Cardiopatía Chagásica
Se sugiere seguimiento a todas las personas con
la infección por T. Cruzi, independiente si han sido
tratadas o no:
 Control médico anual
 ECG
 Ecocardiograma cada 2 a 3 años
 Estudio según corresponda: Holter ECG, etc
 Tratamiento habitual de IC
 Uso cuidadoso de digoxina o betabloqueadores
N Engl J Med 2015; 373: 456-
66

27. Megasíndromes
 Tratamiento tripanomicida no tiene influencia en
la evolución de las complicaciones esofágicas ni
colónicas de la Enfermedad de Chagas
 Seguimiento con control médico anual
 Tratamiento de las complicaciones no difiere del
tratamiento habitual
N Engl J Med 2015; 373: 456-
66

28. Criterios de cura
 No hay consenso
 Disminución sostenida en el tiempo de los títulos de
anticuerpos.
 PCR Tripanosoma Cruzi de positivo a negativo.
 En cardiópatas, la desaparición permanente de las
alteraciones electrocardiográficas, independiente
de la serología.
Molina I, Enferm Infecc Microbiol Clin 2016

29. Caso clínico
 Mujer 30 años. Con antecedente de viajes a
Antofagaste hace 5 años. 2 hijas de 9 y 7 años.
 Derivada al policlínico de Infectología por pesquisa de
serología (+) para Tripanosoma Cruzi en Banco de
Sangre, confirmada por ISP.
 Asintomática. Examen físico normal. ECG,
Ecocardiograma y EDA dentro de rangos normales.
Hijos serología (-) para T. Cruzi.
 Fase Crónica Indeterminada o Asintomática
 Se inició tratamiento con Nifurtimox. Buena tolerancia,
completó 60 días de tratamiento
 Pendiente PCR para T. Cruzi solicitada 3 meses post
tto.

30. Conclusiones
 Hay aproximadamente 100 mil infectados por
Tripanosoma Cruzi en Chile
 Importante pesquisa en mujeres con Enfermedad de
Chagas en edad fértil, el tratamiento disminuye la
transmisión transplacentaria
 Tener en cuenta que hay grupos especiales que
obtienen mayor beneficio de un tratamiento oportuno
 Tratamiento precoz en RN e inmunodeprimidos
 Necesario el desarrollo de nuevos esquemas
terapéuticos