Rx uci
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Este documento describe los hallazgos comunes en las radiografías de tórax de pacientes en la unidad de cuidados intensivos, incluyendo derrame pleural, cambios en la vascularización mediastínica, neumonía, broncoaspiración y edema pulmonar. También discute las limitaciones de las radiografías portátiles en UCI y muestra imágenes de dispositivos comunes como catéteres venosos centrales, tubos endotraqueales y drenajes torácicos.
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- 1. RX DE TORAX EN UCI Ana María Ángel Isaza R1 Medicina de Emergencias Universidad Icesi
- 2. • Entre 25% y 65% de los pacientes con controles radiológicos diarios de rutina muestran cambios importantes no sospechados • 25% son la base para tomar alguna conducta. INTRODUCCIÓN Manzano AC. Radiografía de tórax en la unidad de cuidados intensivos. Revista Colombiana de Radiología. 2005
- 3. LIMITACIONES RX AP • Magnifica la silueta cardiaca • Aumenta el tamaño del pedículo vascular • Pobre inspiración • “Potencia” limitada de rayos X portátiles.
- 5. 1 = vena yugular interna 2 = vena subclavia 3 = vena innominada izquierda 4 = derecha vena innominada; 5 = SVC 6 = orificio de la vena ácigos 7 = aurícula derecha 8 = vena cava inferior.
- 6. CATETER VENOSO CENTRAL Ubicación: Distal a la unión de las venas braquiocefálicas
- 12. vena yugular interna aurícula derecha.
- 13. CATETER SWAN GANZ Ubicación: Arteria pulmonar izquierda o derecha o en el punto más proximal de las arterias interlobares. La punta no debe extenderse más de 2,0 cm de la sombra del mediastino
- 17. Tubo Endotraqueal Ubicación: Neutro: 5-7 cm por encima de la carina Flexión de 3-5 cm Extensión de 7-9 cm Tamaño: 2/3 partes del dm de la traquea Neumotaponador: no mas de 25 mm
- 21. CANULA TQT Ubicaciòn: A dos terceras partes de la distancia del estoma a la carina Paralela a las paredes de la traquea
- 28. Tubo de Tórax
- 29. .
- 30. DERRAME PLEURAL
- 31. CAMBIOS X VMI
- 32. BAROTRAUMA
- 33. NEUMONIA
- 34. BRONCOASPIRACION
- 35. TEP
- 37. Edema pulmonar por aumento de la presión hidrostática
- 38. SDRA
- 39. GRACIAS
Notas del editor
- Que la posición portátil es tomada en sentido anteroposte- rior, magnificando el tamaño de la silueta cardioaórtica. Es frecuente la presencia/de grados variables de rotación, inspiración insuficiente y orientación apicolordótica. La técnica radiológica es variable con placas disímiles en penetración de una toma a otra. La posición de tubos y cables de monitoría al igual que de la escápula. Los factores fisiológicos son los siguientes: Redistribución de flujo sanguíneo con pérdida de las dife- rencias normales del calibre de las venas apicales y de las venas basales (pasan de una relaciónI: 3 a 1: 1) Ensanchamiento del mediastino superior por ingurgita- ción de la vena cava superior.
- La línea central debe ser distal a las válvulas venosas centrales de lo contrario se producen lecturas de presión serán inexactos Las válvulas están presentes en las venas yugulares y subclavia Línea demasiado alta: mediciones incorrecta de CVP Línea demasiado bajo: riesgo de arritmia cardiaca si en la aurícula derecha. Perforación de la pared del recipiente que resulta en: □ neumotóraxLa línea subclavia está mal posicionada. Su punta es contiguo a una válvula □ infusión de líquido en el mediastino o el espacio pleural
- La ubicación ideal de los catéteres venosos es distal a la unión de las venas braquiocefálicas (2), las cuales no tienen válvulas. La vena subclavia tiene su última válvula 2 cm antes de su unión con la vena yugular interna. Esta última también tiene una válvula 2,5 cm antes de dicha unión. Para la medición de la presión venosa central, el catéter debe estar distal a dichas válvulas, ya que éstas interfieren con la transmisión directa de la presión de la aurícula derecha. El origen de las venas braquiocefálicas se correlaciona anatómicamente con el nivel de la articulación esternoclavicular. Es preferible que el catéter se localice distal a la unión de estas Este punto (de formación de la vena cava superior) se localiza a la derecha de la línea media del primer espacio inter- costal. La localización anómala del extremo distal del catéter es el principal factor de trombogénesis, la cual ocurre en 5% a 30% de los catéteres localizados en la vena cava superior proxi- mal o en las venas braquiocefálicas, aunque no así en catéteres cuyo extremo se localiza en la vena cava superior distal o en la aurícula derecha (3).
- Right internal jugular vein catheter The catheter is orientated vertically The tip is projected over the anatomical location of the SVC - approximately 1.5 cm above the level of the carina This is an ideal position for right-sided catheters for fluid administration and venous pressure monitoring, but not for long-term chemotherapy or dialysis Línea Yugular interna derecha en buena posición. La última válvula de la vena subclavia es 2 cm proximal a su unión con la vena yugular interna. La última válvula de la vena yugular interna es de aproximadamente 2,5 cm por encima de su unión con la vena subclavia. Las venas braquiocefálica y la VCS no contienen válvulas.
- Click image to align with top of page Right subclavian vein catheter The catheter passes below the level of the clavicle The distal catheter is orientated vertically The tip is located 1 cm above the level of the carin
- Long term catheter - PICC line This peripherally inserted central catheter (PICC) is correctly located with its tip at the level of the cavo-atrial junction - approximately the height of two vertebral bodies below the level of the carina This is often considered a preferable location for long-term catheters
- CVC in left brachiocephalic vein The tip of this catheter is projected over the left brachiocephalic vein rather than the SVC (superior vena cava) A nasogastric tube is also in situ (not fully imaged)
- Horizontal positioning in SVC Catheters placed via a left-sided approach are prone to being positioned nearly horizontally rather than vertically within the SVC Catheters which contact the lateral wall of the SVC in this way may cause vessel erosion if positioned long term, and should therefore be placed so the tip is orientated vertically (see previous page) A nasogastric tube is also in situ (not fully imaged)
- La presión capilar en cuña refleja la presión de la aurícula iz- quierda y el volumen de fin de diástole del ventrículo izquierdo. Este catéter es de gran ayuda para diferenciar entre del edema pulmonar por aumento de la presión hidrostática y el edema pulmonar por aumento de la permeabilidad capilar. El extremo distal del catéter debe estar en la arteria pulmonar izquierda o derecha o en el punto más proximal de las arterias interlobares (Fig. 2). En el tronco principal de la arteria o en el ventrículo hay riesgo de perforación o arritmias. Entre sus posibles complicaciones está la oclusión arterial ocasionada por el catéter, si el balón, de forma inadvertida, no se desinfla, o debido a la formación de un coágulo en su punta. En este caso puede haber tromboembolismo pulmonar. También existe el riesgo de arritmias durante el paso del catéter o por causadas por redundancia del catéter en las cavidades derechas. La punta del catéter está colocado correctamente. la punta no sobresale más de 2 cm más allá del contorno del mediastino Posiciones defectuosas: Migración distal de la punta puede causar infarto pulmonar. La migración proximal es común. Si la punta se coloca en el ventrículo derecho, entonces hay un riesgo de una arritmia.
- mala posición. La punta del catéter es mucho más allá de la sombra del mediastino. Catéter enredado en la vena cava superior.
- The intraaortic counterpulsation balloon pump (IACB) is used to decrease afterload and increase cardiac perfusion in patients with cardiogenic shock. The IACB is synchronized with either the aortic pressures or the patient's EKG to inflate during diastole and deflate during systole. Generally, the IACB is introduced percutaneously through the right femoral artery. Proper positioning of the IACB is critical to prevent occlusion of major vessels. Ideally the catheter should be in the region of the aortic isthmus or left main bronchus and above the origins of the celiac trunk and superior mesenteric artery. During systole the balloon may appear as a fusiform air (helium) containing radiolucency.
- Implantable Cardioverter Defibrillator Device – frontal radiograph of the chest shows a relatively normal appearing ICD in the left chest wall with apparently intact leads in the right atrial appendage and right ventricle.
- Sombra aire es visible en la mayoría de RX. Si no es visible : En el 95% de las personas la carina se encuentra a nivel de las vértebras torácicas T5-T7. Tracheobronchial anatomy The trachea is located on the right side of the aortic knuckle and slightly to the right of the midline The carina is the point at which the lower edge of left and right main bronchi meet Tubo endotraqueal La intubación y la posición del extremo distal del tubo son muy importantes para evitar futuras complicaciones en la vía aérea del paciente. El tubo debe estar localizado de tal manera que con los movimientos de flexión y extensión de la cabeza del paciente no ocasione roce, laceración ni ruptura de la laringe, carina, bronquios fuente ni intubación selectiva. El tubo se debe desplazar 2 cm en sentido cefálico y caudal con los movimientos de flexión y extensión de la cabeza. Por lo tanto, en “neutro” idealmente debe localizarse a una distancia de 5-7 cm por encima de la carina, en flexión de 3-5 cm y en extensión de 7-9 cm (2). En la radiografía, la cabeza está en “neutro” cuando la mandíbula se proyecta a la altura de C6-C7; en flexión, cuando se proyecta sobre T2-T3, y en extensión, por encima de C4 (no se visualiza la mandíbula) ( El tubo, idealmente, debe tener dos terceras partes del diámetro de la tráquea; por su parte, el neumotaponador, inflado, con un diámetro no mayor de 25 mm, no debe abombar las paredes de la tráquea; éstas siempre deben verse paralelas. Según algunos estudios, 15% de los tubos endotraqueales están mal posicionados (1) y 50% de las intubaciones selectivas son al bronquio fuente derecho Son signos de intubación esofágica: localización del tubo lateral a la luz de la tráquea, distensión gástrica, visualización del esófago distendido y desplazamiento de la tráquea. Hay que tener en cuenta que este es un diagnóstico difícil porque, generalmente, las radiografías portátiles tienen algún grado de rotación que puede explicar estos cambios. La cánula de traqueostomía, a diferencia del tubo endo- traqueal, no se moviliza por los movimientos del cuello. Su extremo debe encontrarse a dos terceras partes de la distancia del estoma a la carina y sin angulación o contacto con las paredes de la tráquea, de tal manera que se vea paralela a las paredes de ésta. Por posición inadecuada con angulación, la cánula de traqueostomía puede ocasionar ruptura de la tráquea, de la aorta o del tronco arterial braquiocefálico, o neumotórax secundario a la ruptura de la tráquea o del ápice pulmonar.
- The carina is more difficult to identify in this image so the vertebral bodies can be used as a rough estimate of carina position If the vertebral bodies themselves are not seen clearly, as in this case, the ribs can be used as landmarks to locate the correct vertebral level, and hence the approximate level of the carina If you look very carefully, the carina is faintly visible in this image, as is almost always the caseSombra aire es visible en la mayoría de RX. Si no es visible : En el 95% de las personas la carina se encuentra a nivel de las vértebras torácicas T5-T7.
- This tracheostomy tube tip is located 6 cm above the carina - approximately half the distance between the top of the tube and the carina La cánula de traqueostomía, a diferencia del tubo endo- traqueal, no se moviliza por los movimientos del cuello. Su extremo debe encontrarse a dos terceras partes de la distancia del estoma a la carina y sin angulación o contacto con las paredes de la tráquea, de tal manera que se vea paralela a las paredes de ésta. Por posición inadecuada con angulación, la cánula de traqueostomía puede ocasionar ruptura de la tráquea, de la aorta o del tronco arterial braquiocefálico, o neumotórax secundario a la ruptura de la tráquea o del ápice pulmonar.
- The oesophagus passes posteriorly and slightly to the left side of the trachea The oesophagus is located immediately to the right of the aortic knuckle From this level the oesophagus passes down in the midline to the level of the gastro-oesophageal junction which is at the level of the diaphragm Parte del esófago normalmente se encuentra justo por debajo del diafragma. Es importante que la punta de una sonda nasogástrica se coloca 10 cm o más por debajo de la unión gastro-esofágico Correct NG tube position Check the tube passes vertically in the midline, or near the midline, below the level of the carina (red ring) The tube MUST NOT follow the course of the right or left main bronchi Check the tube continues vertically in the midline down to the level of the diaphragm where it passes through the gastro-oesophageal junction (orange ring) The tip of the tube (green ring) must be visible below the diaphragm and on the left side of the abdomen - 10 cm or more beyond the gastro-oesophageal junction Tubos de alimentación son catéteres de plástico delgadas con una punta llena de mercurio / tungsteno. La posición óptima para la punta es distal al esfínter pilórico. Debido a que el tubo es flexible puede enrollarse en la faringe, el esófago o el estómago. Se puede entrar en la tráquea
- NG tube tip position - Image 1 - tip not visible The tube passes in the midline below the level of the carina (red ring) The tube does not enter the right or left bronchi The tube stays in the midline below the carina to the level of the gastro-oesophageal junction (orange ring) The tip of the tube is projected below the lower edge of the image and so its position cannot be determined
- NG tube tip position - Image 2 - tip visible An additional image shows the NG tube tip located below the diaphragm on the left side of the abdomen
- G tube misplacement - Looped The tube passes below the level of the carina and does not follow the course of the right or left bronchi The tube is, therefore, in the oesophagus and has not been inhaled The tube is looped back on itself so its tip is located in the upper oesophagus Feeding via a tube in this position would risk aspiration of the feed into the lungs The tube must be repositioned
- Tube misplacement in duodenum The gastroduodenal junction is located just to the right side of the midline (spine indicates midline) To ensure the tube is not in the duodenum, its tip is ideally placed more proximally in the stomach to the left of the midline For feeding into the stomach this tube should be withdrawn and its position confirmed either by a further attempt of aspiration of gastric fluid or by repeating the X-ray
- El tubo que está curvado sobre sí mismo y su punta se encuentra dentro del esófago a nivel de las clavículas (flecha). Las sombras pulmonares representan síndrome de distrés respiratorio del adulto La sonda nasogástrica se identifica por su densa punta. La punta ha entrado en la tráquea y se encuentra dentro de un bronquio del lóbulo inferior izquierdo.
- Algunos de los agujeros laterales del tubo de drenaje pleural están fuera del espacio pleural (neumotórax) El tubo de drenaje pleural no está en el espacio pleural. Su orificio lateral y la punta (flecha) se encuentran en los tejidos blandos de la pared del torax
- Derrame pleural en radiografía en decúbito. 10a. Opacidad difusa del hemitórax con casquete pleural. Mayor cantidad de líquido se dispone en el aspecto lateral del hemitórax como un casquete pleural lateral flechas.
- Aumento Expansión Pulmonar Falsa Mejoría de los infiltrados Disminuíòn del tamaño del pediculo Enfisema Intersticial Distensión Gástrica La ventilación con presión positiva —especialmente la presión de fin de espiración (PEEP)— tiene los siguientes efectos cardiopulmonares: • Aumento de la expansión pulmonar. Ésta se refleja en au- mento del tamaño y de la transparencia de los pulmones. • Falsa mejoría de los infiltrados. El aumento en la expansión pulmonar disminuye de manera falsa los infiltrados que previamente se habían detectado en la radiografía. De igual manera, la disminución de los parámetros del ventilador o la suspensión de la ventilación mecánica se reflejan en la aparición o en el aumento de infiltrados, sin que realmente haya una desmejoría en el cuadro pulmonar del paciente. Por lo tanto, es de gran importancia evaluar siempre los cambios en el parénquima pulmonar a la luz de todas las variaciones clínicas y de los parámetros del ventilador mecánico. • Disminución en el tamaño del pedículo venoso y la vena ácigos, por disminución del retorno venoso. Esto, a su vez, disminuye el gasto cardiaco. • Aumento de la presión capilar en cuña. Aunque la ventilación mecánica es una gran ayuda en el manejo de los pacientes con falla respiratoria aguda, es causa de complicaciones graves y aun fatales, como barotrauma, neumonía nosocomial, toxicidad por O2, distensión gástrica (por aerofagia), aumento del agua pulmonar, hiperinflación pulmonar y atelectasia. • Falsa mejoría de los infiltrados. El aumento en la expansión pulmonar disminuye de manera falsa los infiltrados que previamente se habían detectado en la radiografía. De igual manera, la disminución de los parámetros del ventilador o la suspensión de la ventilación mecánica se reflejan en la aparición o en el aumento de infiltrados, sin que realmente haya una desmejoría en el cuadro pulmonar del paciente. Por lo tanto, es de gran importancia evaluar siempre los cambios en el parénquima pulmonar a la luz de todas las variaciones clínicas y de los parámetros del ventilador mecánico. • Disminución en el tamaño del pedículo venoso y la vena ácigos, por disminución del retorno venoso. Esto, a su vez, disminuye el gasto cardiaco. • Aumento de la presión capilar en cuña. Aunque la ventilación mecánica es una gran ayuda en el manejo de los pacientes con falla respiratoria aguda, es causa de complicaciones graves y aun fatales, como barotrauma, neumonía nosocomial, toxicidad por O2, distensión gástrica (por aerofagia), aumento del agua pulmonar, hiperinflación pulmonar y atelectasia. Disminución en el tamaño del pedículo venoso y la vena ácigos, por disminución del retorno venoso. Esto, a su vez, disminuye el gasto cardiaco. • Aumento de la presión capilar en cuña La presión intraalveolar aumentada ocasiona la ruptura de las paredes alveolares y esto permite el paso de aire al intersticio y de allí al mediastino, la cavidad pleural, la pared torácica y la cavidad abdominal. La primera manifestación es el enfisema intersticial. Se observan radiolucencias lineales que se irradian del hilio a la periferia desordenadamente sin bifurcarse ni disminuir de calibre. El aire se localiza alrededor de las venas y tabiques interlobulillares (reflejando su localización intersti- cial) y no cambia de tamaño en el ciclo respiratorio; además, se van formando quistes menores de 5 mm. La formación de burbujas pleurales es precursora inmediata del neumotórax. Éste ocurre cuando la disección del aire del intersticio alcanza el intersticio periférico (tabiques interlobulillares) y, por esta vía, la pleura e incluso la cavidad abdominal. De los pacientes con enfisema intersticial, 37% desarrollan neumomediastino, y 77% neumotórax . 2. Neumonía 3. Hemorragia alveolar 4. Broncoaspiración 5. TEP 6. Edema pulmonar La mayoría de los pacientes en UCI broncoaspiran escasas cantidades de jugo gástrico, lo cual ocasiona zonas focales de edema pulmonar que aparecen y desaparecen rápidamente. La radiografía muestra áreas de consolidación, generalmente parahiliares y basales que son estables o pueden aumentar. Estas áreas se aclaran completamente en una o dos semanas, pero en 25% de los pacientes se complican con una infección aguda. El síndrome de Mendelsson consiste en la broncoaspiración de una gran cantidad de jugo gástrico, lo cual puede ocasionar un edema pulmonar con extensa consolidación difusa de ambos pulmones pacidad pulmonar, con broncograma aéreo o sin él (Fig. 5). La mayoría de las neumonías en estos pacientes son in- trahospitalarias, con incidencia del 8% a 12% en la UCI y con mortalidad de 20% a 35%. Los gérmenes Gram negativos, que corresponden a 80% de los agentes causales, son dos veces más fatales que los Gram positivos. 1. AtelectasiaConstituyen la anomalía radiográfica más frecuente en la UCI. Son causadas por hipoventilación (generada por anestesia, depresión respiratoria o trauma) y por secreciones traqueobronquiales La ausencia de broncograma aéreo es un indicio muy claro de un tapón mucoso; estos pacientes pueden beneficiarse de una broncoscopia TEP 1. Signo de Fleishman: aumento del diámetro de la arteria pulmonar por el trombo. 2. Signo de Westerman: corresponde a la oligoemia distal al sitio del trombo. 3. Se calcula que 51% de TEP cursa con derrame pleural. 4. Atelectasia. 5. Consolidación. 6. La opacidad pulmonar en caso de un infarto demora de 12 horas a 4 días en aparecer. La joroba de Hampton es una opacidad triangular con ápice convexo que se dirige al hilio.
- Aunque la ventilación mecánica es una gran ayuda en el manejo de los pacientes con falla respiratoria aguda, es causa de complicaciones graves y aun fatales, como barotrauma, neumonía nosocomial, toxicidad por O2, distensión gástrica (por aerofagia), aumento del agua pulmonar, hiperinflación pulmonar y atelectasia.
- Neumonía en ambos pulmones. Este aspecto es indistinguible del sombreado alveolar difusa que se produce en el SDRA
- OACIDAD BASAL PARENQUIMATOSA
- patrón típico. el espacio aéreo bilateral (alveolar) sombreado. El edema pulmonar secundario a hemorragia intracraneal. el espacio aéreo bilateral (alveolar) sombreado.
- Edema pulmonar hidrostático secundario a infarto agudo de miocardio. Extensa afectación mixta, en la que predomina el patrón intersticial. Componente alveolar de distribución central y derrame pleural bilateral. Este patrón radiológico se presenta en casos de edema car- diogénico y por sobrecarga hídrica, principalmente el au- mento de la presión hidrostática en los capilares alveolares desequilibra la ecuación de Sterling, produciendo un aumen- to del paso del líquido intravascular al espacio intersticial. Esto se manifiesta desde el punto de vista imagenológico por engrosamiento y pérdida de la nitidez de los contornos del in- tersticio peribroncovascular, engrosamiento de los septos in- terlobulillares y aumento de la filtración a través de linfáticos centrales y pleurales. Los signos radiológicos de esta etapa inicial de edema, en fase intersticial, son los siguientes: Engrosamiento de los manguitos peribronquiales (RX, CT) Pobre definición de los contornos de bronquios y vasos parahiliares Líneas septales, líneas Kerley B (RX). Engrosamiento de los septos interlobulillares y del intersticio subpleural (CT) Líquido pleural en cisuras o recesos pleurales (RX CT) Aparición de infiltrados en "vidrio esmerilado" lo cual se distribuye en sitios más declives de ambos pulmones. En la medida que la presión hidrostática aumenta (> 25 mmHg) el líquido intersticial desborda los mecanismos de control e inunda el espacio alveolar ocupando el espacio aéreo. Es aquí cuando aparecen los signos de consolidación alveolar. Infiltrados alveolares (moteados, mal definidos) distribui- dos en la región central y áreas declines de los pulmones (anteriores y basales) Coalescen formando áreas de consolidación (broncogra- ma aéreo) " Mezcla de vidrio esmerilado, engrosanuento de septos in- terlobulillares, con zonas de consolidaciones en los sitios declives del pulmón (CT). La distribución en "alas de mariposa" es poco frecuente observándose en un 10% en los pacientes. Edema por aumento en la permeabilidad alveolar La causa más frecuente de este patrón de edema la produce el síndrome de dificultad respiratoria del adulto (SDRA). En es- tos pacientes se produce un daño del endotelio que permite el paso fácil del líquido al espacio intersticial y posteriormente al espacio aéreo del alvéolo. La correlación imagenológica tanto por radiografía como por TAC, sigue el siguiente patrón secuencial: Placas normales o con infiltrados intersticiales sutiles, que no se correlacionan con el estado clínico ni con los valores de los gases arteriales. La aparición de infiltrados intersticiales y patrón de vidrio esmerilado (TAC) a las 48-72 horas. Posterior aparición de infiltrados de ocupación alveolar superpuestos al compromiso intersticial de distribución no homogénea. Los hallazgos imagenológicos por sí solos no hacen el diag- nóstico. Se enfatiza en correlacionar con el cuadro clínico para su interpretación. Además no existe un solo hallazgo que sea absolutamente característico, por lo tanto la información clínica es crucial para establecer el diagnóstico acertado. Inicialmente se ha considerado que los hallazgos más úti- les para establecer el diagnóstico era el aumento del índice cardiotorácico (sensibilidad 85%) Y el tamaño del pedículo vascular (sensibilidad 71 %) pero posteriormente se demostró que estos signos guardan una mayor relación con el balance de líquidos y el volumen intravascular, que con el daño al- veolar como tal.
- Síndrome de dificultad respiratoria aguda. 9a y 9b. Progresión del infiltrado alveolar que se hace difuso, de predominio basal. Obsérvese la ausencia de afectación intersticial y de derrame pleural.