Este documento describe el tratamiento de las fracturas expuestas. Explica que históricamente estas fracturas se trataban con cauterización y tenían altas tasas de amputación y mortalidad. Hoy en día, con el uso de antibióticos y técnicas quirúrgicas modernas, se puede preservar el miembro en la mayoría de los casos. Se clasifican las fracturas expuestas según la clasificación de Gustilo, y se detallan los protocolos de tratamiento, que incluyen estabilización ósea temprana, desbridamiento quir

1. FRACTURAS EXPUESTAS
DR. VICTOR JORGE ROCHA
ORTOPEDIA TRAUMATOLOGIA
DOCENTE INSTRUCTOR RESIDENCIA MEDICA
HOSPITAL DE CLINICAS UNIVERSITARIO

2. HISTORIA
• Antiguamente
las heridas con
exposición ósea
eran tratadas
mediante
cauterización
• Wangensteen OH, Wangensteen SD. The rise of
surgery from empiric craft to scientific discipline.
Minneapolis: University of Minnesota Press, 1978;
as cited in Behrens F. Fractures with soft tissue
injuries. In: Wangensteen OH, Wangensteen SD,
eds. Skeletal trauma. Philadelphia: WB Saunders,
1992.

3. Fracturas abiertas
Tratamiento = amputación
Mortalidad = 80% (fémur)
Función en “los supervivientes” mala
1960 “profilaxis antibiótica”

4. INTRODUCCION
 Problema quirúrgico severo que
exige protocolo terapéutico
especializado.
 Es una urgencia no derivable y
obliga al tratamiento inmediato
 Afecta con mayor incidencia a la
población económicamente
activa.

5. No Derivable ¡¡¡¡

6. Definición
• Fractura en la
cual el foco se
encuentra en
comunicación con
el exterior a
través de una
herida de partes
blandas y de la
piel.

7. TSCHERNE
• ERA DE LA PRESERVACION DE
LA VIDA.
Inicio del siglo veinte.
Alta tasa de amputaciones.
Alta tasa de mortalidad.
Ausencia de antibióticos.

9. TSCHERNE
• ERA DE LA PRESERVACION DEL
MIEMBRO
 Menor tasa de amputaciones.
 Se desarrolla entre ambas
guerras mundiales.
 Desarrollo de nuevas y mejores
prótesis y órtesis.

10. Preservar el miembro

11. TSCHERNE
• ERA DE LOS ANTIBIOTICOS O
DE LA LUCHA CONTRA LA
INFECCION.
 Mejoran los espectros
antimicrobianos.
 Desarrollan esquemas de
tratamiento.
 Aumentan las alternativas
terapéuticas.

12. TSCHERNE
• ERA DE LA PRESERVACION DE
LA FUNCION.
 Mejora en los métodos de
fijación.
 Protocolo de manejo
especializado.
 Desarrollo de técnicas de
microcirugía.

13. OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
 Evitar la infección.
 Alinear los fragmentos.
 Inmovilizar las fracturas.
 Cubrir con tejidos
blandos.
 Rehabilitar.
* atención inicial de la herida, luego la
fractura

14. Atender las partes blandas
inicialmente. Luego la fractura

15. CLASIFICACION

16. GUSTILO
GRADO I
- Fractura simple
- Herida puntiforme
- Lesión dentro - fuera
- < de 1 cm.
- Sin contaminación
- Con ligera contusión
Clasificación de las fracturas
expuestas

17. Grado I

18. Tscherne, Oestern 1982, Gustilo, Anderson 1984
Gustilo Grado II - Fractura con tercer
fragmento
- Traumatismo directo
- Herida profunda > a 1 cm.
- Contaminación +
- Contusión +
Clasificación de las fracturas
expuestas

19. Gustillo II

20. Tscherne, Oestern 1982, Gustilo, Anderson 1984
GUSTILO
GRADO IIIA
Clasificación de las fracturas
expuestas
- Fractura multifragmentaria
- Traumatismo directo alta energía
- Herida profunda
- Contaminación +
- Contusión +
- COBERTURA ADECUADA DE
PARTES BLANDAS

21. Grado III a

22. - Defecto óseo, conminución
- Traumatismo directo
- Contusión ++
- Contaminación ++
- FALTA DE PERIOSTIO Y
PARTES BLANDAS
Tscherne, Oestern 1982, Gustilo, Anderson 1984
GUSTILO GRADO III B
Clasificación de las fracturas
abiertas

23. GRADO III B

24. - Defecto óseo, conminución - Traumatismo directo
- Contusión +++ - Contaminación +++
- Falta de periostio ++
- Lesión vascular
Tscherne, Oestern 1982, Gustilo, Anderson 1984
GUSTILO
GRADO IIIC
Clasificación de las fracturas
expuestas

25. GUSTILO III C

26. Grado III D ???

27. TRATAMIENTO
TRATAMIENTO

28. TRATAMIENTO
ETAPAS
 SITIO DEL ACCIDENTE.
 MANEJO EN URGENCIAS.
 PRIMERA ETAPA.
 SEGUNDA ETAPA.

29. MANEJO DE LAS
FRACTURAS EXPUESTAS
MANEJO EN EL SITIO DEL
ACCIDENTE.
 Limpieza superficial de la herida.
 Oclusión con paño limpio (apósito
estéril)
 Vendaje compresivo para
hemostásia.
 No reducir fragmentos expuestos.
 Inmovilización provisional.

31. MANEJO URGENCIAS - CENTRO DE
ATENCION PRIMARIA.
 Asegurar vía aérea y venosa.
 Estudios radiográficos y
laboratoriales.
 Anamnesis cuidadosa y detallado
examen físico.
 Muestra para cultivo y antibiograma.
 Antibioticoterápia.
 Profilaxis antitetánica.

32. MANEJO DE LAS
FRACTURAS EXPUESTAS
ANTIBIOTICOTERAPIA.
 Cefalosporínas de primera generación
2g iv STAT y 1 g iv cada 8 horas (Iº y IIº).
 Asociar con aminoglucósido (IIIº).
 Heridas muy contaminadas utilizar
metronidazol 7.4 mg/kg/dosis cada 6 hrs.
Gosselin RA, Roberts I, Gillespie J. Antibiotics for preventing
infection in open limb fractures. Cochrane Database Syst Rev
2009;(1):CD003764.

34. MANEJO DE LAS
FRACTURAS EXPUESTAS
PROTECCION ANTITETANICA.
 Paciente con inmunización antes de los 5
años:
 Inmunoglobulina humana antitetanica
250 UI dosis única.
 Toxoide tetánico 0.5 ml IM, refuerzo
8 semanas despues.
 Paciente inmunización dentro los 5 años:
 Solamente dosis de refuerzo de
toxoide tetánico.

35. MANEJO DE LAS
FRACTURAS EXPUESTAS
PRIMERA ETAPA - QUIRURGICA:
• Lavado, jabonado y tricotomía
• Valoración bajo anestesia.
• Desbridamiento quirúrgico.
• Tratamiento de partes blandas.
• Tratamiento del hueso…
• Estabilización de las fracturas.

36. Valorar en Quirófano

37. CRITERIOS DE SCULLY

38. MANEJO DE LAS
FRACTURAS EXPUESTAS
ESTABILIZACION OSEA.
 FIJADOR EXTERNO.
 CLAVOS INTRAMEDULARES.
 TRACCION ESQUELETICA.
 APARATO DE YESO.

39. ESTABILIZACION
FIJADORES EXTERNOS
 Primera alternativa.
 Rapidez de aplicación.
 Poca invasión quirúrgica.
 En todas las de III.
Henley MB, Chapman JR, Agel J, et al. Treatment of type II, IIIA, and IIIB open fractures
of the tibial shaft: a prospective comparison of unreamed interlocking intramedullary nails
and half-pin external fixators. J Orthop Trauma 2008;12:1–7.

41. ESTABILIZACION
CLAVOS INTRAMEDULARES
 Fracturas GyA tipo II en
tibia.
 Fracturas expuestas de
huesos largos.
 Sin fresado y bloqueados.
Bonatus T, Olson SA, Lee S, et al. Nonreamed locking
intramedullary nailing for open fractures of the tibia. Clin Orthop
2006;339:58–64.

43. ESTABILIZACION
FERULA DE YESO.

44. CIERRE DE LA HERIDA
SINTESIS PRIMARIA.
 Fracturas expuestas,
cuando no existe tensión en
los bordes.
SINTESIS DIFERIDA.
 De tres a diez días en caso
de fracturas de IIº y IIIº.

45. MANEJO DE LAS
FRACTURAS EXPUESTAS
SEGUNDA ETAPA.
 Desbridamiento seriado.
 Cierre del defecto cutáneo.
 Reconstrucción y/o transporte
óseo.
 Rehabilitación.

46. Accidente Moto, alcantarilla TARIJA

52. Colocación de placa en fractura
expuesta tipo II

56. Planificación