Hemorragias de la segunda mitad del embarazo

1. HEMORRAGIAS
DE LA 2DA
MITAD DEL
EMBARAZO
MIP Yair E. Camacho
Almeida
Ginecología y
Obstetricia.

2. Hemorragia
obstétrica
Preeclampsi
- Eclampsia
1. Secretaria de Salud.Diagnostico y Tratamiento de la Hemorragia Obstetrica en la Segunda Mitad del Embarazo y Puerperio Inmediato, Mexico. 2009

3. Perdida sanguínea de origen obstétrico, con presencia de los
siguientes criterios: perdida del 25% de la volemia, caída del
hematocrito +10 puntos , presencia de cambios
hemodinámicos o perdida mayor de 150 ml/min
Hemorragia obstétrica grave.
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4. Mayor morbilidad y mortalidad de la madre y el
feto
Mortalidad materna 10 veces superior
Mortalidad materna directa en 2011 fue de 21
(15.6 %)
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5. Hemorragia
s de la 2da
mitad del
embarazo
Desprendimient
o prematuro de
placenta
Placenta
previa
Vasa
previa
Ruptura
uterina
Acretismo
placentario
1. M Perelló, R Mula, M López. Anomalías placentarias (placenta previa, placenta acreta y vasa previa) y manejo de la hemorragia del 3er trimestre. Servei de Medicina Maternofetal. Institut Clínic de Ginecologia, Obstetrícia i Neonatologia, Hospital Clínic de Barcelon. 2012
2. Secretaria de Salud.Diagnostico y Tratamiento de la Hemorragia Obstetrica en la Segunda Mitad del Embarazo y Puerperio Inmediato, Mexico. 2009

6. PLACENTA PREVIA

7. Placenta que se inserta
parcialmente o en su totalidad en
el segmento inferior del útero.
Supone el 20% de las hemorragias
del 3er trimestre.
Edad materna +35, Multiparidad,
cicatrices previas uterinas,
tabaquismo, raza negra y asiática.
Factores de riesgo
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8. Placenta previa
No oclusiva
Placenta previa de
inserción baja: Borde
placentario se encuentra
muy cerca del OCI. -2cms
Placenta previa marginal:
Implantación placentaria
llega al margen del OCI.
Oclusiva
Placenta previa total:
Oclusión total del orificio
cervical interno
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9. Metrorragia aislada de sangre
roja brillante abundante de
origen materno.
10-30% asociado a dinámica
uterina, 10% asintomáticas
30% sangrado antes de las 30
SDG, 30% entre las 30-36 SDG
y 30% después de 36 SDG.
Cuadro clínico
1. M Perelló, R Mula, M López. Anomalías placentarias (placenta previa, placenta acreta y vasa previa) y manejo de la hemorragia del 3er trimestre. Servei de
Medicina Maternofetal. Institut Clínic de Ginecologia, Obstetrícia i Neonatologia, Hospital Clínic de Barcelon. 2012
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10. USG transvaginal en 2do y 3er
trimestre.
Sensibilidad de 87.5%,
especificidad del 93.3%
Visualizar correctamente el
segmento inferior, anterior,
posterior y lateral.
Aplicar Doppler color para
descartar hematoma marginal o
vasa previa.
Diagnostico
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12. Prevenir el choque
hipovolémico
Prevenir parto pretérmino
Lograr mejores condiciones
para el feto si se produce el
parto pretérmino.
Manejo
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13. Embarazo termino: Cesárea planificada
Embarazo antes de la semana 37 y
sangrado masivo: Cesárea inmediata +
reposición fluidos
Embarazo antes de la semana 37 y estable:
Hospitalización, colocación de vía
periférica, maduración pulmonar (34),
tocolisis y exámenes preoperatorios.
Dexametasona 6 mg IM cada 12 hrs
Betametasona 12 mg IM cada 24 hrs
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14. Mayor morbimortalidad
perinatal: RPM, parto
prematuro.
Hemorragia postparto: debido a
inserción placentaria en el
segmento inferior.
Hemorragia grave, necesidad
de drogas vasoactivas, shock
hipovolémico
Histerectomía urgente, embolia
de liquido amniótico.
Complicaciones
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15. Acretismo placentario
Es la adherencia anormal de la placenta al
miometrio, debido a la ausencia localizada o
difusa de la decidua basal (Plano de Nitabuch)
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16. Presenta una incidencia de 3/1000
Su morbilidad se asocia a hemorragia
masiva, infección intraabdominal,
lesión a otros órganos.
Mortalidad materna de hasta el 7%
El principal FR es la placenta previa
insertada en una cesárea previa (88%)
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17. Numero de cesárea Riesgo de acretismo
placentario
Ninguna cesárea previa 3.3%
1 cesárea previa 11%
2 cesáreas previas 40%
3 cesáreas previas 61%
4/5 cesáreas previas 67%
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18. Acreta: Vellosidades coriales
insertadas en el miometrio
(80%)
Increta: Vellosidades coriales
invaden el miometrio.(15%)
Percreta: Vellosidades coriales
invaden miometrio y serosa, a
veces hasta órganos. (5%)
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19. Clínica superponible a la
placenta previa.
Puede aparecer síntomas por
invasión a órganos adyacentes
Hematuria  invasión a
vejiga.
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20. El USG es el método
diagnostico de elección  2do
y 3er trimestre
Sensibilidad del 77-93% y
especificidad del 71-97%
Desaparición o irregularidad del
área hipoecoica retro
placentaria.
Grosor miometrial
retroplacentario inferior a 1 mm
Múltiples dilataciones
vasculares, lagunas placentarias
y áreas hipervascularizadas.
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21. MANEJO DE LA PLACENTA ACCRETA:
Mismo manejo que placenta previa
Si durante la operación, la placenta no se
desprende  histerectomía
Manejo conservador en aquellas con restos
de placenta o sangrado no importante 
seguimiento estricto cada 2 sem
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22. Desprendimiento prematuro de placenta
Consiste en la separación total o parcial de la placenta, de su
inserción decidual entre la semana 20 del embarazo y el
periodo de alumbramiento.
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23. Edad materna +35, multiparidad
Tabaquismo, cocaína, sobre
distención, uterina, enfermedad
hipertensiva del embarazo
Colangiopatías, RPM, antecedentes
desprendimiento en embarazos
previos, traumatismo abdominal.
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24. Diagnostico clínico +
confirmación ecográfica.
Hipertonía uterina + sangrado
transvaginal + dolor abdominal
+ repercusión fetal.
Resolución quirúrgica inmediata
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25. Grado I: Hemorragia escasa o ausente.
Mortalidad perinatal sin aumento
Grado II: Metrorragia anteparto, oscura,
alteración de la contractibilidad uterina,
feto vivo, sufrimiento fetal en el 90%
Grado III: Grado II+ Muerte fetal.
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26. El USG puede alcanzar una sensibilidad
del 80% y una especificidad del 92%-
Colección entre placenta y liquido
amniotico.
Hematoma marginal
Hematoma subcorionico
Hematoma intraamniotico
Colección retroplacentaria
Aumento del grosor > 5 cm en plano
perpedicular
Movimiento como jello de lamina
coriónica con actividad fetal.
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27. Depende del compromiso fetal
Feto vivo y de termino cesárea.
Feto vivo y pretérmino 
Conducta expectante+
maduración pulmonar.
Feto muerto y pretérmino 
parto vaginal o cesárea,
Útero de Couvelaire 
sangrado postparto.
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28. Vasa previa
Presencia de vasos fetales en las membranas,
desprotegidos de tejido placentario o cordón,
que cruzan a través del orificio cervical
interno
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29. Su incidencia oscila entre 1/2000-
6000 gestas
Gestación múltiple, gestas por
fecundación in vitro
Inserción velamentosa del cordón,
placenta de inserción baja, placenta
bilobulada (succenturiata)
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30. Metrorragia de sangre roja
tras la ruptura de membrana
Se asocia a sufrimiento fetal
Es mortal para el feto.
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31. USG transvaginal y abdominal
con Doppler a nivel del OCI.
Visualización de la línea
ecogénica a través del OCI
Hallazgo de vaso arterial o
venosos en el OCI, intentar ver el
trayecto.
Manejo  Cesárea.
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de la hemorragia del 3er trimestre. Servei de Medicina Maternofetal. Institut Clínic de Ginecologia,
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32. Ruptura uterina
Perdida de la continuidad completa o
incompleta de la pared uterina.
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33. Cicatrices uterinas,
malformaciones uterinas
Uso iatrogénico de
oxitócicos
Maniobra de Kristeller
Infección uterina,
adenomiosis.
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34. Dolor súbito a nivel suprapúbico
+ hipotensión+ taquicardia +
perdida de presentación.
Diagnóstico clínico
Manejo: Laparotomía + HTA
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