Hemorragias de la 2da mitad del embarazo 1.1

HEMORRAGIAS
DE LA 2DA
MITAD DEL
EMBARAZO
MIP Yair E. Camacho
Almeida
Ginecología y
Obstetricia.

Hemorragia
obstétrica
Preeclampsi
- Eclampsia
1. Secretaria de Salud.Diagnostico y Tratamiento de la Hemorragia Obstetrica en la Segunda Mitad del Embarazo y Puerperio Inmediato, Mexico. 2009

Perdida sanguínea de origen obstétrico, con presencia de los
siguientes criterios: perdida del 25% de la volemia, caída del
hematocrito +10 puntos , presencia de cambios
hemodinámicos o perdida mayor de 150 ml/min
Hemorragia obstétrica grave.

Mayor morbilidad y mortalidad de la madre y el
feto
Mortalidad materna 10 veces superior
Mortalidad materna directa en 2011 fue de 21
(15.6 %)

Hemorragia
s de la 2da
mitad del
embarazo
Desprendimient
o prematuro de
placenta
Placenta
previa
Vasa
previa
Ruptura
uterina
Acretismo
placentario
1. M Perelló, R Mula, M López. Anomalías placentarias (placenta previa, placenta acreta y vasa previa) y manejo de la hemorragia del 3er trimestre. Servei de Medicina Maternofetal. Institut Clínic de Ginecologia, Obstetrícia i Neonatologia, Hospital Clínic de Barcelon. 2012

Placenta que se inserta
parcialmente o en su totalidad en
el segmento inferior del útero.
Supone el 20% de las hemorragias
del 3er trimestre.
Edad materna +35, Multiparidad,
cicatrices previas uterinas,
tabaquismo, raza negra y asiática.
Factores de riesgo

Placenta previa
No oclusiva
Placenta previa de
inserción baja: Borde
placentario se encuentra
muy cerca del OCI. -2cms
Placenta previa marginal:
Implantación placentaria
llega al margen del OCI.
Oclusiva
Placenta previa total:
Oclusión total del orificio
cervical interno

Metrorragia aislada de sangre
roja brillante abundante de
origen materno.
10-30% asociado a dinámica
uterina, 10% asintomáticas
30% sangrado antes de las 30
SDG, 30% entre las 30-36 SDG
y 30% después de 36 SDG.
Cuadro clínico
1. M Perelló, R Mula, M López. Anomalías placentarias (placenta previa, placenta acreta y vasa previa) y manejo de la hemorragia del 3er trimestre. Servei de
Medicina Maternofetal. Institut Clínic de Ginecologia, Obstetrícia i Neonatologia, Hospital Clínic de Barcelon. 2012

USG transvaginal en 2do y 3er
trimestre.
Sensibilidad de 87.5%,
especificidad del 93.3%
Visualizar correctamente el
segmento inferior, anterior,
posterior y lateral.
Aplicar Doppler color para
descartar hematoma marginal o
vasa previa.
Diagnostico
1. M Perelló, R Mula, M López. Anomalías placentarias (placenta previa, placenta acreta y vasa previa) y manejo de la hemorragia del 3er trimestre. Servei de Medicina Maternofetal. Institut Clínic de
Ginecologia, Obstetrícia i Neonatologia, Hospital Clínic de Barcelon. 2012

CUNNINGHAM G., ET AL. Williams Obstetricia. 25a edición. México: Mc Graw Hill Education, 2019, páginas 780-828.

Prevenir el choque
hipovolémico
Prevenir parto pretérmino
Lograr mejores condiciones
para el feto si se produce el
parto pretérmino.
Manejo

Embarazo termino: Cesárea planificada
Embarazo antes de la semana 37 y
sangrado masivo: Cesárea inmediata +
reposición fluidos
Embarazo antes de la semana 37 y estable:
Hospitalización, colocación de vía
periférica, maduración pulmonar (34),
tocolisis y exámenes preoperatorios.
Dexametasona 6 mg IM cada 12 hrs
Betametasona 12 mg IM cada 24 hrs

Mayor morbimortalidad
perinatal: RPM, parto
prematuro.
Hemorragia postparto: debido a
inserción placentaria en el
segmento inferior.
Hemorragia grave, necesidad
de drogas vasoactivas, shock
hipovolémico
Histerectomía urgente, embolia
de liquido amniótico.
Complicaciones
1. M Perelló, R Mula, M López. Anomalías placentarias (placenta previa, placenta acreta y vasa previa) y manejo de la hemorragia del 3er trimestre. Servei de Medicina
Maternofetal. Institut Clínic de Ginecologia, Obstetrícia i Neonatologia, Hospital Clínic de Barcelon. 2012

Acretismo placentario
Es la adherencia anormal de la placenta al miometrio,
debido a la ausencia localizada o difusa de la decidua
basal (Plano de Nitabuch)

Presenta una incidencia de 3/1000
Su morbilidad se asocia a hemorragia
masiva, infección intraabdominal,
lesión a otros órganos.
Mortalidad materna de hasta el 7%
El principal FR es la placenta previa
insertada en una cesárea previa (88%)
1. M Perelló, R Mula, M López. Anomalías placentarias (placenta previa, placenta acreta y vasa previa) y manejo de la hemorragia del 3er trimestre. Servei de Medicina
Maternofetal. Institut Clínic de Ginecologia, Obstetrícia i Neonatologia, Hospital Clínic de Barcelon. 2012

Numero de cesárea Riesgo de acretismo
placentario
Ninguna cesárea previa 3.3%
1 cesárea previa 11%
2 cesáreas previas 40%
3 cesáreas previas 61%
4/5 cesáreas previas 67%

Acreta: Vellosidades coriales
insertadas en el miometrio
(80%)
Increta: Vellosidades coriales
invaden el miometrio.(15%)
Percreta: Vellosidades coriales
invaden miometrio y serosa, a
veces hasta órganos. (5%)

Clínica superponible a la
placenta previa.
Puede aparecer síntomas por
invasión a órganos adyacentes
Hematuria  invasión a
vejiga.

El USG es el método
diagnostico de elección  2do
y 3er trimestre
Sensibilidad del 77-93% y
especificidad del 71-97%
Desaparición o irregularidad del
área hipoecoica retro
placentaria.
Grosor miometrial
retroplacentario inferior a 1 mm
Múltiples dilataciones
vasculares, lagunas placentarias
y áreas hipervascularizadas.
1. M Perelló, R Mula, M López. Anomalías placentarias (placenta previa, placenta acreta y vasa previa) y manejo de la hemorragia del 3er trimestre. Servei de Medicina Maternofetal. Institut Clínic de
Ginecologia, Obstetrícia i Neonatologia, Hospital Clínic de Barcelon. 2012

MANEJO DE LA PLACENTA ACCRETA:
Mismo manejo que placenta previa
Si durante la operación, la placenta no se
desprende  histerectomía
Manejo conservador en aquellas con restos
de placenta o sangrado no importante 
seguimiento estricto cada 2 sem

Desprendimiento prematuro de placenta
Consiste en la separación total o parcial de la placenta, de su
inserción decidual entre la semana 20 del embarazo y el
periodo de alumbramiento.

Edad materna +35, multiparidad
Tabaquismo, cocaína, sobre
distención, uterina, enfermedad
hipertensiva del embarazo
Colangiopatías, RPM, antecedentes
desprendimiento en embarazos
previos, traumatismo abdominal.
2. Secretaria de Salud.Diagnostico y Tratamiento de la Hemorragia Obstetrica en la Segunda Mitad del Embarazo y Puerperio Inmediato, Mexico. 2009v

Diagnostico clínico +
confirmación ecográfica.
Hipertonía uterina + sangrado
transvaginal + dolor abdominal
+ repercusión fetal.
Resolución quirúrgica inmediata

Grado I: Hemorragia escasa o ausente.
Mortalidad perinatal sin aumento
Grado II: Metrorragia anteparto, oscura,
alteración de la contractibilidad uterina,
feto vivo, sufrimiento fetal en el 90%
Grado III: Grado II+ Muerte fetal.

El USG puede alcanzar una sensibilidad
del 80% y una especificidad del 92%-
Colección entre placenta y liquido
amniotico.
Hematoma marginal
Hematoma subcorionico
Hematoma intraamniotico
Colección retroplacentaria
Aumento del grosor > 5 cm en plano
perpedicular
Movimiento como jello de lamina
coriónica con actividad fetal.

Depende del compromiso fetal
Feto vivo y de termino cesárea.
Feto vivo y pretérmino 
Conducta expectante+
maduración pulmonar.
Feto muerto y pretérmino 
parto vaginal o cesárea,
Útero de Couvelaire 
sangrado postparto.

Vasa previa
Presencia de vasos fetales
en las membranas,
desprotegidos de tejido
placentario o cordón, que
cruzan a través del orificio
cervical interno

Su incidencia oscila entre 1/2000-
6000 gestas
Gestación múltiple, gestas por
fecundación in vitro
Inserción velamentosa del cordón,
placenta de inserción baja, placenta
bilobulada (succenturiata)

Metrorragia de sangre roja
tras la ruptura de membrana
Se asocia a sufrimiento fetal
Es mortal para el feto.

USG transvaginal y abdominal
con Doppler a nivel del OCI.
Visualización de la línea
ecogénica a través del OCI
Hallazgo de vaso arterial o
venosos en el OCI, intentar ver el
trayecto.
Manejo  Cesárea.
1. M Perelló, R Mula, M López. Anomalías placentarias (placenta previa, placenta acreta y vasa previa) y manejo
de la hemorragia del 3er trimestre. Servei de Medicina Maternofetal. Institut Clínic de Ginecologia,
Obstetrícia i Neonatologia, Hospital Clínic de Barcelon. 2012
2. Secretaria de Salud.Diagnostico y Tratamiento de la Hemorragia Obstetrica en la Segunda Mitad del

Ruptura
uterina
Perdida de la
continuidad
completa o
incompleta de
la pared
uterina.

Cicatrices uterinas,
malformaciones uterinas
Uso iatrogénico de
oxitócicos
Maniobra de Kristeller
Infección uterina,
adenomiosis.

Dolor súbito a nivel suprapúbico
+ hipotensión+ taquicardia +
perdida de presentación.
Diagnóstico clínico
Manejo: Laparotomía + HTA

◦ Secretaria de
Salud.Diagnostico y
Tratamiento de la
Hemorragia
Obstetrica en la
Segunda Mitad del
Embarazo y
Puerperio Inmediato,
Mexico. 2009

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