Hemorragias de la Segunda Mitad del Embarazo

 Se define como el sangrado del
tracto genital en la segunda
mitad de la gestación, pero
antes del nacimiento fetal.
 Es causa importante de
mortalidad perinatal y
morbilidad materna y se
presenta en el 3,5% de todos los
embarazos.
Amaya Guío Jairo, Alexandry Gaytán Magda. Hemorragia de la segunda mitad de la gestación. Capítulo 4. Obstetricia Integral del Siglo XXI. Sitio Web:
http://www.bdigital.unal.edu.co/2795/6/9789584476180.04.pdf
HEMORRAGIA OBSTÉTRICA DE LA SEGUNDA
MITAD DEL EMBARAZO

 La principal causa es el abruptio placentae
seguido por la placenta previa, la vasa previa y
la ruptura uterina.
 Sin embargo, en aproximadamente el 50% de
los casos de hemorragia anteparto, la etiología
no se conoce.
•Guía de Práctica Clínica, Diagnóstico y Tratamiento Oportuno de la Placenta Previa en el 2do y 3er trimestre del embarazo en el segundo y tercer nivel de atención. México
DF. Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud. CENETEC. 2008

 Es la pérdida sanguínea de origen obstétrico con
presencia de alguno de los siguientes criterios:
-pérdida del 45% de la volemia.
-caída del hematocrito mayor de 10 puntos.
-presencia de cambios hemodinámicas ó pérdida
mayor de 150ml/min.
•Guía de Práctica Clínica. Diagnóstico y Tratamiento de la Hemorragia Obstétrica en la Segunda Mitad del Embarazo y Puerperio Inmediato. México DF. Centro Nacional de
Excelencia Tecnológica en Salud. CENETEC. 2009
HEMORRAGIA OBSTÉTRICA GRAVE

 Las causas de hemorragia en
la segunda mitad del
embarazo pueden clasificarse
por su etiología en dos
grupos:
1) Por causa OBSTÉTRICA
y
2) Por causa NO
OBSTÉTRICA.
•Centro Nacional de Equidad de Género y Salud Reproductiva. Secretaría de Salud. Prevención, Diagnóstico y Manejo de la Hemorragia Obstétrica. Lineamiento Técnico.
México D.F. (2009). Sitio Web: www.generoysaludreproductiva.salud.gob.mx
CLASIFICACIÓN DE LAS HEMORRAGIAS DE LA
SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO

HEMORRAGIA POR
CAUSA OBSTÉTRICA
Las principales causas son:
 Desprendimiento
prematuro de placenta
normoinserta.
 Placenta previa.
 Ruptura Uterina.
 Vasos previos.
HEMORRAGIA POR
CAUSA NO OBSTÉTRICA
Trastornos hipertensivos de la
gestante, Diabetes Mellitus
gestacional, Urosepsis de la
gestante, Ruptura prematura
de membranas, Restricción del
crecimiento intrauterino,
Isoinmunización materno
fetal, Infecciones por agentes
del grupo TORCH, entre otras.

 Las principales etiologías de hemorragia
obstétrica de la segunda mitad del
embarazo son principalmente: Placenta
previa y Desprendimiento Prematuro de
Placenta Normoinserta, sin embargo
existen otras causas que, aunque poco
frecuentes pueden causar hemorragia de
igual forma.

 Se desconoce la
incidencia exacta de la
hemorragia obstétrica por
su definición imprecisa,
así como por la dificultad
para identificarla.
 Un indicador es el
número de mujeres que
reciben transfusión.
•Williams, Cunningham F. Gary, J. Leveno Kenneth, L. Bloom Steven, C. Hauth John. (2011). Obstetricia de Williams. 23a. Edición. México, DF: Mc Graw Hill.
EPIDEMIOLOGÍA GENERAL DE LAS
HEMORRAGIAS ANTEPARTO

 La Organización Mundial de la Salud
(OMS) reporta que existen en el mundo
536, 000 muertes maternas al año, de las
cuales 140,000 son originadas por
hemorragia obstétrica, representando el
25% del total de las muertes maternas.

 Además de la muerte
materna, la hemorragia
obstétrica genera secuelas
como: síndrome de estrés
respiratorio, coagulopatía,
choque hipovolémico y
pérdida de la fertilidad.
 Éstas muertes maternas
son previsibles hasta en un
80% de los casos

 obesidad
 miomatosis materna
 cirugía uterina previa
(cesárea, miomectomía)
 anemia/desnutrición,
 antecedente de hemorragia
en embarazo previo
 edad menor de 16 años y
mayor de 35 años
•Amaya Guío Jairo, Alexandry Gaytán Magda. Hemorragia de la segunda mitad de la gestación. Capítulo 4. Obstetricia Integral del Siglo XXI. Sitio Web:
FACTORES DE RIESGO EN GENERAL PARA LAS
HEMORRAGIAS DEL 2NDO TRIMESTRE

 trastornos hipertensivos
del embarazo
 sobredistensión uterina
 corioamnioitis
 trabajo de parto
prolongado
 periodo expulsivo
prolongado
 parto precipitado

Pintura: “Matrimonio Arnolfini” (cortada) (1434)
Autor: Juan Van Eyck

 Es la complicación
obstétrica consistente en la
implantación anormal
placentaria, la cual ocurre a
nivel del segmento uterino y
que, en ocasiones, cubre
parcial o totalmente el
orificio cervical interno, de
tal modo que obstruye el
paso del feto durante el
parto.
•Guía de Práctica Clínica, Diagnóstico y Tratamiento Oportuno de la Placenta Previa en el 2do y 3er trimestre del embarazo en el segundo y tercer nivel de atención. México
DF. Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud. CENETEC. 2008

 Es una causa
importante de
hemorragia uterina
del tercer trimestre
del embarazo, se
presenta de manera
clásica como un
sangrado indoloro y
se asocia con la
formación del
segmento uterino.
•Guía de Práctica Clínica, Diagnóstico y Tratamiento Oportuno de la Placenta Previa en el 2do y 3er trimestre del embarazo en el segundo y tercer nivel de atención.
•México DF. Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud. CENETEC. 2008

 La placenta previa es ocasionada
por la implantación del
blastocisto en el segmento
uterino inferior.
 Aunque el motivo de por qué la
implantación ocurre a este nivel
no es bien conocido, la fuerte
asociación con multiparidad,
cesárea anterior y curetaje
previo, sugieren daño
endometrial como principal
causa.
FISIOPATOLOGÍA

 El blastocito busca
implantarse en el
mejor sitio que supla
sus necesidades,
haciéndolo en el
segmento uterino
inferior.

CLASIFICACIÓN
Es de acuerdo a la
distancia entre el borde
placentario y el orificio
cervical interno en:
 Inserción baja
 Marginal
 Central Parcial
 Central Total
•Guía de Práctica Clínica, Diagnóstico y Tratamiento Oportuno de la Placenta Previa en el 2do y 3er trimestre del embarazo en el segundo y tercer nivel de atención.

•Fecha de última revisión: 30/Abril/2014. http://www.slideshare.net/sosdoc/placenta-previa-14380457

 Distribución porcentual de morbilidad hospitalaria en mujeres de
15 a 49 años por complicaciones de emergencia obstétrica 2010
•INEGI, Estadísticas a propósito del día de la madre, datos de Aguascalientes. Aguascalientes, México. Año 2013. Sitio Web:
http://www.inegi.org.mx/inegi/contenidos/espanol/prensa/Contenidos/estadisticas/2013/madre1.pdf.

 Tasa de Morbilidad Hospitalaria de mujeres de 15 a 49 años por
complicaciones de emergencia obstétrica para cada grupo quinquenal de edad.

 La incidencia de placenta
previa es variable, se estima
que de 1 en 300 embarazos.
 A nivel nacional la revista
Gineco de México, da una
frecuencia en términos
generales oscilando entre el
3 y el 5% de incidencia de
placenta previa.

 Cada día mueren unas 800 mujeres por causas
prevenibles relacionadas con el embarazo y el
parto.
 En comparación con las mujeres de más edad,
las jóvenes adolescentes corren mayor riesgo
de complicaciones y muerte a consecuencia
del embarazo.
•Organización Mundial de la Salud (OMS). Mortalidad Materna a nivel mundial. (2012)
•http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs348/es/ http://www.who.int/maternal_child_adolescent/topics/maternal/maternal_perinatal/es/

 En llos países en
desarrollo mueren
240 por 100 000
nacidos vivos,
mientras que en los
países desarrollados
es tan solo de 16 por
100 000.
 La hemorragia
grave es la principal
causa de muerte
materna a nivel
mundial.
•Organización Mundial de la Salud (OMS). Mortalidad Materna a nivel mundial. (2012) / El mapa de la mortalidad materna. El Mundo.es (2008)
•http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs348/es/ http://www.elmundo.es/elmundosalud/2006/03/27/mujer/1143486219.html

 Edad materna avanzada
(mayor a 35 años).
 Multiparidad.
 Partos por cesáreas previas.
 Legrados y cesáreas
previas, destrucción de la
capa basal del endometrio
hasta la lamina basal.
 Procedimientos de
aspiración manual uterina.
 Cicatrices uterinas previas.
•Guía de Práctica Clínica. Diagnóstico y Tratamiento de la hemorragia obstétrica en la segunda mitad del embarazo y puerperio inmediato. México DF. Centro Nacional de
Excelencia Tecnológica en Salud. CENETEC.2009

 Deficiencia vascular del
útero.
 Placenta grande.
 Embarazos múltiples.
 Productos macrosómicos.
 Placentosis.
 Formas anormales de la
placentación.
 Tabaquismo.
•Guía de Práctica Clínica. Diagnóstico y Tratamiento de la hemorragia obstétrica en la segunda mitad del embarazo y puerperio inmediato.

 Sangrado transvaginal
activo, indoloro, de
cantidad variable, que se
presenta al final del
segundo trimestre del
embarazo, habitualmente
sin actividad uterina y/o
posterior al coito,
silenciosa, con sangre
fresca, orientan el
diagnóstico.

 No hay pruebas específicas, se puede realizar
medición de hemoglobina y fracción roja de
la sangre con el fin de valorar el estado
hemodinámico de la paciente y el impacto
del shock hemorrágico.

 El ultrasonido transvaginal, realizado en el
segundo y tercer trimestres, en mujeres con
sospecha de placenta previa, tiene una
sensibilidad de 87.5%, especificidad de 98.8%,
valor predictivo positivo de 93.3% y valor
predictivo negativo de 97.6%.

 Toda mujer embarazada, que presenta
hemorragia transvaginal en la segunda
mitad del embarazo, es obligado su traslado
al segundo nivel de atención para su estudio
y tratamiento.
•Moreno Ponce Ramiro et al, Prevención, Diagnóstico y Manejo de la Hemorragia Obstétrica. Lineamiento Técnico. México, DF. Año 2002.

 Las pacientes con diagnóstico de placenta
previa total y/ó acretismo placentario entre
la semana 28 y 34, con o sin sangrado activo,
tiene un riesgo alto de presentar sangrado
importante súbito, que requerirá cesárea
urgente, también deben de ser
hospitalizadas.
•Joy, Sajo, Deborah, Lyon, Clinic Bases, Obstetrics and Gynecology Medicine. Agosto 2008.

CRITERIOS PARA LA INTERRUPCIÓN DE LA GESTACIÓN
EN EL 2NDO Y 3ER NIVEL DE ATENCIÓN
 Se realizará la operación cesárea en forma
inmediata cuando la hemorragia sea
grave, independiente de la edad
gestacional.

 El objetivo del tratamiento expectante es
prolongar el embarazo el mayor tiempo
posible con la finalidad de evitar el
nacimiento pretérmino.

 Durante el tratamiento expectante
(embarazos entre las 25 y 35 semanas) debe
aplicarse a todas las pacientes esquemas
para inducir la madurez pulmonar.

 Toda paciente con diagnóstico de placenta
previa con hemorragia mínima deberá
hospitalizarse. La interrupción de la
gestación dependerá de la intensidad de la
hemorragia, así como de la documentación
de la madurez pulmonar fetal.

 La paciente embarazada sin hemorragia
activa podrá darse de alta, si reside cerca de
la unidad del segundo nivel y bajo
responsiva de su familia.

 A las pacientes que sean Rh negativas no
isoinmunizadas con diagnóstico de placenta
previa, se sugiere administrar 150 gr de
gammaglobulina anti D en la semana 28 o
32 de la gestación.

 La única variedad clínica de placenta previa
en que se puede ofrecer vía vaginal previa
valoración estricta, es la inserción baja
anterior.

 La ecografía transvaginal se asocia con
una tasa de falsos positivos para el
diagnostico de placenta previa de hasta
un 25%, las tasas de predicción para este
son elevados, el 87.5% de sensibilidad, la
especificidad de 98.8% positivos, valor
predictivo 93.3%, valor predictivo
negativo 97.6%.
•Guía de Práctica Clínica, Diagnóstico y Tratamiento Oportuno de la Placenta Previa en el 2do y 3er trimestre del embarazo en el segundo y tercer
nivel de atención. México DF. Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud. CENETEC. 2008

 La cesárea de una paciente con placenta
previa puede ser técnicamente difícil, con
alta posibilidad de sangrado
intraoperatorio (8 a 10%) por la presencia
de várices, la probabilidad de extensión de
la incisión y la posibilidad de acretismo
placentario.

 Una posible complicación de la
migración placentaria es la de vasos
previos, con resultados potenciales
catastróficos.
 El acretismo placentario se presenta en el
1% de las pacientes con placenta previa y
debe ser descartado siempre que se
presente esta entidad.

Pintura: “Girl With A Pearl Earing Pregnant Nude” (2013)
Autor: Karine Percheron-Daniels

Se define como la
separación de la placenta de
su sitio de implantación
antes del parto. En Gran
Bretaña se le refiere como
hemorragia accidental.
El término proviene del
latín abruptio placentae que
significa “desgarro de la
placenta a pedazos”.

El término más lago “separación prematura de la
placenta normoinserta” es más descriptivo y
distingue entre la placenta que se separa de manera
prematura pero está implantada a una distancia que
rebasa el orificio cervicouterino interno y la que está
implantada sobre dicho orificio (haciendo referencia a
la placenta previa).

La causa precisa del DPPNI no se conoce. El
Abruptio placentae inicia con la aparición de
hemorragia dentro de la decidua basalis,
formación de hematoma, incremento de la
presión hidrostática y finalmente separación de
la placenta subyacente. El hematoma puede ser
pequeño y autolimitado, sin mayores
consecuencias para el embarazo, o progresar
hasta disecar las capas deciduales.

Se han propuesto dos mecanismos potenciales
para DPPNI, uno relacionado con inflamación
aguda y otro con inflamación crónica o secundaria a
disfunción vascular. El proceso inflamatorio está
mediado interleuquina-1 y el factor de necrosis
tumoral, productores de metaloproteinasas, que
causan destrucción de la matriz extracelular, daño
de las interacciones entre células y finalmente DPP.

En general, la hemorragia
propia del DPPNI se filtra
entre las membranas y el
útero, y luego escapa por el
cuello uterino y causa
HEMORRAGIA EXTERNA.
 Con menos frecuencia, la
sangre no sale al exterior,
sino que se queda retenida
entre la placenta desprendida
y el útero, lo que da pie a una
HEMORRAGIA OCULTA.
•Williams, Cunningham F. Gary, J. Leveno Kenneth, L. Bloom Steven, C. Hauth John. (2011). Obstetricia de Williams. 23va. Edición. México, DF: Mc Graw Hill.

Existen dos sistemas de
clasificación del abruptio
placentario:
el primero hace referencia
a la localización del
desprendimiento.
el segundo al grado de
separación.

• CENTRAL: en el cual el centro de la placenta se
separa, la sangre queda atrapada entre la placenta
y la pared uterina y generalmente no se presenta
sangrado vaginal.
En casos severos la sangre invade el tejido
miometrial entre las fibras musculares, produce
hipertonía uterina, se asocia a gran dolor
abdominal y aumento del diámetro abdominal.

• MARGINAL: cuando el sangrado pasa a la
vagina. La paciente puede tener dolor uterino y el
sangrado es a menudo más oscuro que el de la
placenta previa.
• COMPLETO: es el tipo más serio; la placenta se
separa totalmente de la pared uterina y produce
sangrado vaginal masivo.

• GRADO I (LEVE): desprendimiento del 10 al 30%
de la superficie placentaria. La paciente tiene
actividad uterina, sangrado y dolor uterino leve. El
feto y la madre permanecen estables en sus signos
vitales. El volumen de sangrado es de hasta 150
cm3. El fibrinógeno es normal. FCF normal.

• GRADO II (MODERADO): desprendimiento del
30 al 50% de la superficie placentaria. La mujer tiene
dolor uterino y sangrado vaginal, permanece
estable, pero se empieza a evidenciar estado fetal
insatisfactorio (92% de los casos). El volumen de
sangrado perdido es de 150 a 500 cm3. Fibrinógeno
disminuido FCF comprometida.

• GRADO III (SEVERO ó
MASIVO): desprendimiento de
más del 50% de la superficie
placentaria. La madre presenta
tetania uterina, con signos de
hipovolemia, el feto está muerto.
Fibrinógeno menor a 150.
Este grupo se puede subdividir en
dos:
- Grado III (A): con coagulación
intravascular diseminada.
- Grado III (B): sin coagulación
intravascular diseminada.

COAGULACIÓN INTRAVASCULAR DISEMINADA
(CID)
El DPPNI es una de las causas más frecuentes de
coagulopatía por consumo con importancia en
obstetricia.
En casi un tercio de las mujeres con DPPNI lo bastante
grave como para matar al feto, hay cambios mesurables
en los factores de coagulación.
En particular, se observa hipofibrinogenemia de
importancia clínica, con concentraciones plasmáticas de
menos de 150 mg/dl.

Esto se acompaña con un incremento de los
productos de degradación del fibrinógeno-fibrina ó
dímeros-D, los cuales son productos específicos de
la degradación de la fibrina.
Otros factores de la coagulación también
disminuyen en forma variable.
La CID es más probable en desprendimientos
ocultos porque la presión intrauterina es más alta, lo
que empuja una mayor cantidad de tromboplastina
al interior del sistema venoso materno.

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA:
Presente en DPPNI grave. Es más frecuente si el
tratamiento de la hipovolemia se retrasa ó es incompleto.
No está clara su fisiopatogenia.

ÚTERO DE COUVELAIRE:
Puede haber extravasación diseminada de sangre hacia
la musculatura uterina y por debajo de la serosa del útero.
Descrita por primera vez por Couvelaire a principios del
1900 como apoplejía uteroplacentaria. Se desconoce su
incidencia precisa porque solo puede demostrarse de
manera concluyente por medio de laparotomía.

SHOCK HIPOVOLÉMICO:
Consecutivo directamente por la hemorragia materna.
En 141 mujeres con DPPNI de gravedad tal que mato al
feto, en un reporte de 1967 se demostró que la pérdida de
sangre a menudo ascendía al menos a la mitad del
volumen sanguíneo propio del embarazo.

SÍNDROME DE
SHEEHAN:
Caracterizada por
imposibilidad de lactar,
amenorrea, atrofia mamaria,
pérdida del vello púbico y
axilar, hipotiroidismo e
insuficiencia de la corteza
suprarrenal.
No se entiende bien la
patogenia exacta que lo
desencadena.

Su incidencia es de 1 en
200 embarazos.
Cuando se presenta, causa
el 10% de los nacimientos
pretérminos.
La mortalidad perinatal se
reporta de un 20-35%.

Hay que tener siempre en cuenta los siguientes
factores de riesgo, para poder realizar un
diagnóstico oportuno:
Trastornos hipertensivos en el embarazo.
Edad materna mayor de 35 años.
Iatrogénica (uso inadecuado de oxitocina o
prostaglandinas).
Traumatismo abdominal.
Miomatosis uterina.

Antecedente de DPPNI en embarazo
previo.
Corioamnioitis.
Descompresión brusca del útero.
Ruptura prematura de membranas
(prolongada).
Adicciones (tabaco, cocaína).

Los signos y síntomas del DPPNI pueden
variar mucho. Por ejemplo, la hemorragia
externa puede ser profusa, aunque la
separación de la placenta quizá no sea tan
extensa como para que altere al feto de manera
directa.

Hemorragia transvaginal
oscura
 líquido amniótico
sanguinolento
hipertonía y taquisistolia
uterina
dolor abdominal súbito y
localizado en el útero
 datos de sufrimiento fetal
agudo
hipovolemia y choque
hemorrágico,
coagulopatía secundaria

La medición del fibrinógeno
plasmático nos dará la pauta de
que la paciente no llegue a una
coagulopatía por consumo que
agrave la situación hemodinámica
materno-fetal.
Además una biometría hemática
sería esencial en quienes se
sospeche estado de choque ó
alteraciones hemodinámicas de
importancia.

El estudio de ultrasonido para el diagnóstico de DPPNI
puede alcanzar una sensibilidad de 80%, especificidad
de 92% y valores predicitivos positivos y negativo de 95
y 69% respectivamente.

Se utilizan los siguientes criterios de diagnóstico con
ultrasonido:
Colección entre placenta y líquido amniótico
Movimiento con “jello” de la lamina coriónica con
la actividad fetal
Colección retroplacentaria
Hematoma marginal
Hematoma subcoriónico
Aumento heterogéneo en el grosor de la placenta
(>5cm en el plano perpendicular)
Hematoma intra-amniótico

Constituye una emergencia obstétrica para el feto y la
madre, lo cual requiere la terminación del embarazo de
forma casi inmediata. Aún con feto muerto, la interrupción
del embarazo debe ser urgente por el riesgo de
complicaciones.
•Por lo tanto, toda paciente con diagnóstico probable de
DPPNI se deberá trasladar a la brevedad posible y con los
medios disponibles al segundo nivel de atención médica

En casos de abruptio placentae y muerte fetal,
independientemente de la edad gestacional y si las
condiciones de la madre son estables y no existe
contraindicaciones, se puede permitir un parto
vaginal.
Establecer acceso intravenoso en forma inmediata
y reemplazar en forma agresiva la sangre y los
factores de coagulación que se requieran.

En embarazo pretérmino (semana 20 a 34 de la
gestación), desprendimiento parcial de la placenta,
sin sangrado activo, madre hemodinámicamente
estable y bienestar fetal corroborado, se podrá
manejar conservadoramente.

En casos de abruptio placentae de embarazos
cercanos a término ó a término, con el feto vivo,
realizar operación cesárea.

En pacientes con placenta previa y/ó acreta ó
DPPNI en forma parcial, con 28 a 34 semanas de
gestación y sin indicación de urgencia quirúrgica,
se deberá administrar el esquema de inductores de
madurez pulmonar.

El DPPNI es una emergencia materno-fetal seria.
La tasa de mortalidad materna es del 1%, asociada
a choque hemorrágico, insuficiencia renal y CID.
La tasa de mortalidad fetal es del 20 al 30%,
además es causa importante de hipoxia,
hipovolemia y anemia fetal.
El riesgo de recurrencia en el siguiente embarazo
es de 10-15%, en casos de dos DPPNI previos la
recurrencia de un tercer desprendimiento es del
25%.

•Hemorragias de la segunda mitad del embarazo. Tema O-23. Prof. J. V. Rmz. Universidad de Valladolid, España.. Sitio:
http://www.uv.es/~jvramire/apuntes/passats/obstetricia/TEMA%20O-23.pdf

Pintura: “Astarté, diosa de la fertilidad y el amor” (1877)
Autor: Rossetti

También llamado vasos previos, es una variante
anatómica poco común de la placenta.
Principalmente se presenta de dos formas: 1)
inserción velamentosa del cordón umbilical, y 2)
lóbulo succenturiado de la placenta en su lado
opuesto al orificio cervical interno.

Ocurre cuando los vasos fetales transcurren por
las membranas sin la protección del cordón
umbilical o de tejido placentario. Atraviesan el
segmento uterino más inferior por delante de la
presentación, en contacto con el orificio cervical
interno ó en su región circundante.

Debido a que los vasos fetales dentro de las
membranas no están protegidos por la gelatina de
Wharton y por eso se pueden desgarrar y, a que el
volumen sanguíneo de un feto es de
aproximadamente 250 cm3, en forma rápida puede
llevar a un feto a un estado de hipoxia y, en el peor
de los casos, a la muerte.
Se asocia en la mayoría de los
casos a placenta previa.
•The International Vasa Previa Foundation (2012): http://www.vasaprevia.org/pressroom/press-es_files/hoja.htm

La vasa previa ocurre en 1
de cada 2.500 a 6.000
nacimientos.
La mortalidad perinatal
depende del diagnóstico
oportuno. Cuando el
diagnóstico se hace en el
control prenatal, el 97% de los
fetos sobreviven, comparados
con el 44% cuando no se
diagnostica

Dentro de los factores de riesgo se encuentran el
fenómeno de “migración placentaria” en casos de
placenta previa, embarazos múltiples, presencia de
inserción velamentosa del cordón, lóbulos
placentarios succenturiados o accesorios, y la
fertilización in vitro.

La vasa previa se
manifiesta
típicamente como una
hemorragia de inicio
súbito, al momento
de la amniotomía o de
la ruptura espontánea
de membranas, con
compromiso posterior
del bienestar fetal.

Difícil. Palpación, al sentir el
vaso durante la realización del
tacto vaginal, o por
especuloscopia.
Se recomienda cambiar las
rutinas actuales e incluir
revisiones de la conexión del
cordón de la placenta en busca
de una inserción velamentosa del
cordón durante los ultrasonidos
obstétricos de rutina (de
preferencia con Doppler color).

Toda paciente con diagnóstico probable de Vasos
previos se deberá trasladar a la brevedad posible y con
los medios disponibles al segundo nivel de
atención médica para su tratamiento especializado.

Si el diagnóstico es efectuado previo al inicio
del trabajo de parto, se debe realizar cesárea
electiva, luego de comprobar madurez
pulmonar.
En caso de que no se haya detectado hasta la
ruptura de membranas, la paciente requiere
ser llevada a cesárea de urgencia debido a
riesgo de muerte fetal.

Cuando se diagnostica de manera
adecuada antes del parto, el pronóstico de
supervivencia es muy bueno.
El promedio de mortandad fetal es muy
bajo cuando se realiza una operación
cesárea después de que los pulmones del
feto hayan alcanzado una madurez
adecuada.

Pintura: “Mujer embarazada: Anatomía” (1750)
Autor: Fabien Gautier d'Agoty

Es la presencia de cualquier
desgarro del útero.
No se consideran como
tales la perforación
translegrado, la ruptura por
embarazo intersticial o la
prolongación de la incisión
en el momento de la
operación cesárea
•Guía de Práctica Clínica. Prevención, Diagnóstico y Manejo Oportuno de la Ruptura Uterina en el primer, segundo y tercer niveles de atención. México DF. Centro Nacional
de Excelencia Tecnológica en Salud. CENETEC. 2009

Se define como la completa separación del
miometrio con o sin expulsión de las partes
fetales en la cavidad uterina peritoneal y
requiere de una cesárea de emergencia o de una
laparotomía.
Sin embargo es una complicación rara después
de un parto, o después de una cesárea previa
pero es asociada al aumento de la mortalidad y
morbilidades maternas y perinatales.

El signo más común asociado en la ruptura
uterina son las alteraciones de la frecuencia
cardiaca fetal.
Aunque no es una entidad muy común, es un
evento catastrófico, por el compromiso agudo
sobre la madre y el feto.

COMPLETA: ruptura de la
pared uterina y de las
membranas fetales, con
comunicación de la cavidad
uterina con la cavidad
abdominal, lo cual ocurre en un
útero sin cicatrices previas.
INCOMPLETA: ruptura de
una incisión uterina previa, con
el peritoneo visceral intacto.

Según el origen de la ruptura
uterina, puede ser:
TRAUMÁTICA: ocurre por
administración incorrecta de
oxitócicos, manipulación
obstétrica, cicatriz uterina de
cualquier etiología.
ESPONTÁNEA: ocurre en
un útero grávido intacto y sin
ninguna causa evidente

La ruptura uterina
se asocia con
incremento en la
mortalidad neonatal
y con una escala de
Apgar baja (< 6) a
los 5 minutos.

La única causa de
rotura uterina es la
existencia de una
cicatriz en la pared del
útero (resultado de una
cesárea anterior, una
rotura uterina reparada,
cirugía uterina o una
perforación uterina
anterior).

La ruptura uterina en un útero sin cicatrices
es muy rara: 0.5 a 2 en cada 10,000 partos.
El riesgo de ruptura uterina en pacientes sin
cicatrices es principalmente confinado las
pacientes multíparas en trabajo de parto.
A nivel mundial, su incidencia aproximada es del
1% entre las mujeres que tienen parto vaginal
luego de un parto por cesárea.

Cirugía uterina previa.
Miomectomía.
Cesárea Anterior.
Plastía úterina.
Periodo intergenésico de 18-24
meses de una cesárea anterior.
Ruptura uterina previa.

Cesárea corporal o segmento corporal.
Uso de prostaglandina E2 (dinoprostona)
con cesárea previa.
Uso de prostaglandina EI (misoprostol)
con cesárea previa.
Tener más de una cesárea.

Los signos premonitorios de ruptura uterina son:
Dolor suprapúbico intenso que no cede al
finalizar la contracción.
Anillo patológico de retracción (signo de Bandl).
Sangrado genital oscuro (signo de Pinard).
Hematuria.
Palpación fácil de ligamentos redondos (signo
de Frommel).
Sufrimiento fetal.

Luego de la ruptura uterina se encuentran
los siguientes signos:
Desaparición del dolor.
Interrupción de la actividad uterina.
Ascenso de la presentación.
Sangrado genital.
Signos de choque hipovolémico.

No existe signo patognomónico indicativo de ruptura uterina
pero la presencia de algunos de los siguientes datos debe de
poner alerta por la posibilidad de éste evento:
Registro cardiotocográfico anormal.
Dolor abdominal severo.
Dolor en el pecho o en el hombro.
Dolor repentino en la cicatriz.
Sangrado transvaginal anormal o hematuria.
Cese de la actividad uterina previamente eficiente.
Taquicardia materna, hipotensión o choque.

Toda paciente con diagnóstico probable de
Ruptura uterina se deberá trasladar a la
brevedad posible y con los medios disponibles
al segundo nivel de atención médica para su
tratamiento especializado.

El tratamiento es siempre quirúrgico; se podrá
optar por la conducta conservadora cuando las
condiciones de la paciente, el tipo, extensión y
localización de la ruptura lo permitan.
En los casos restantes, deberá practicarse la
histerectomía total o subtotal de acuerdo a las
dificultades técnicas o a las condiciones maternas.
La vigilancia postoperatoria de estas pacientes
deberá realizarse en la Unidad de Cuidados
Intensivos.

El tratamiento ante la sospecha de ruptura
uterina es la laparotomía exploradora
oportuna, la cual se realizará después de
estabilización y anestesia maternales.

Cuando se diagnostica de manera adecuada
antes del parto, el pronóstico de supervivencia es
muy bueno.
Con el desgarro y la expulsión del feto hacia la
cavidad peritoneal, las posibilidades de la
supervivencia de un feto ileso son desfavorables y
las tasas de mortalidad modificadas fluctúan de
50-75%.

Agradecimiento Especial:
 Dr. Jesús Martin Galaviz de Anda

Hemorragias de la Segunda Mitad del Embarazo

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