La hiponatremia puede ser hipotónica, normotónica o hipertónica dependiendo de la osmolalidad sérica. La forma más común es la hiponatremia hipotónica normovolémica, causada frecuentemente por el síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética. Su tratamiento involucra restricción hídrica. En casos graves o sintomáticos se debe corregir lentamente para evitar complicaciones neurológicas. Otras causas incluyen hipovolemia, hipervolmia, uso de medic

1. HIPONATREMIA

2. INTRODUCCIÓN El sodio es el catión extracelular dominante y no puede cruzar libremente la membrana celular Nivel normal 135-145 mEq/L, hiponatremia leve < 135mEq/L y severa <125mEq/L Osmolalidad= 2 (Na ⁺ )+ Glu/18+ Bun/2,8 Valor normal 275-290mosm/K Tiene importancia clínica si refleja una hipoosmolalidad (hiponatremia hipotónica). La hipoosmolalidad (<260mEq/L) siempre indica un exceso de agua libre. Esto se puede deber a depleción de solutos, dilución de estos o una combinación de ambos Incidencia: 15-20% de los pacientes hospitalizados pueden tener Na ⁺ < 135. No hay diferencias de raza. Las mujeres premenopaúsicas son especialmente susceptibles a la hiponatremia severa y tienen una progresión rápida de síntomas leves a parada respiratoria. Es más común en ancianos por las comorbilidades (ICC, IRC, fallo hepático sobre todo en cirróticos)

3. FISIOPATOLOGIA En condiciones normales el manejo del agua por parte del riñón puede ser suficiente para excretar entre 15-20 L/d de agua. Además disminuye la sensación de sed. Una caída aguda en la osmolalidad, produce edema neuronal por el paso de agua libre al espacio intracelular, esto desencadena 2 respuestas osmoreguladoras: Inhibición de la secreción de AVP por las neuronas hipotalámicas y del centro de la sed lo que conlleva a orina diluida Hay salida de electrolitos intracelulares y al cabo de unos dias salida de osmolitos orgánicos intracelulares (aminoácidos, polioles, metilaminas). Por lo tanto hay diferencias terapeuticas si el inicio es agudo o insidioso

4. CADRO CLÍNICO Se debe realizar una HC completa, con todos los antecedentes el uso de medicaciones (antipsicóticos) además el consumo de sal, agua y proteínas. En los pacientes hospitalizados revisar LEV Muchos pacientes acuden por síntomas de enfermedades subyacentes (ICC, IRC, fallo hepático, neumonía) es decir que vienen por disnea, uremia, ictericia o tos Síntomas neurológicos: náuseas, disminución del nivel de conciencia, cefalea, convulsiones (ocurren con las reducciones muy rápidas y/o concentraciones de <115-120mEq/L) y coma. El mecanismo subyacente es el edema cerebral que puede llevar a herniación tentorial y muerte. La severidad se correlaciona bien con la caída del Na ⁺ sérico. Si es gradual aunque sea severa será mejor tolerada por adaptación neuronal. Esta adaptabilidad se verá afectada si existen enfermedades neurológicas subyacentes

5. CAUSAS HIPONATREMIA HIPERTÓNICA Los pacientes tienen un Na ⁺ total normal pero anormalmente bajo por la presencia de moléculas osmóticamente activas en el suero (glucosa, manitol, maltosa) lo que causa la salida de agua al espacio extracelular La glucosa produce un descenso del nivel de Na ⁺ de 1,6mEq/L por cada 100 mg de más por encima de 100mg/dL séricos. Esta disminución no es lineal, así con concentraciones por encima de 400mg/dL son 2,4mEq/L por cada 100 mg de glucosa HIPONATREMIA NORMOTÓNICA En casos de hiperlipemia o paraproteinemia severa ya que la fracción de agua del plasma (n: 92-94%) disminuye con un incremento de lípidos o proteínas. Se llama también psuedohiponatremia ya que el nivel de sodio y la osmolalidad son normales

6. HIPONATREMIA HIPOTÓNICA HIPOVOLÉMICA En el caso de una depleción de volumen severa (pérdidas GI, hemorragia, diuréticos) se desata una respuesta simpática que en conjunto con una hipoperfusión renal por la pérdida de volumen que lleva a un aumento de la excreción de Renina-Angiotensina, con una mayor reabsorción de sodio en el túbulo proximal y una disminución de la salida de solutos en los segmentos distales, una secreción aumentada de ADH causa incapacidad del riñón para manejar la excreción de agua libre. Hay un aumento de la sensación de sed, con ingesta aumentada y excreción limitada lo que causa la hiponatremia

7. HIPONATREMIA HIPOTÓNICA HIPOVOLÉMICA La regulación cerebral se ve alterada en desórdenes intracraneales como HSA, CA’s in situ o MTS y meningitis. La regulación simpática del riñón se ve alterada, resultando en pérdidas renales y disminución del volumen plasmático, que a su vez eleva la vasopresina plamática e impide la excreción de agua libre. Usualmente transitorio y se resuelve en 3-4 sem Distinguir entre esta causa o un SIADH puede ser complicado por la sobreposición del cuadro clínico. La pérdida cerebral de sal se debe manejar con LEV y reposición de electrolitos, mientras que el SIADH se trata con restricción hidrosalina

8. HIPONATREMIA HIPOTÓNICA HIPOVOLÉMICA La nefropatía perdedora de sal es rara y se desarrolla en desórdenes como la nefropatía intersticial, enfermedad quística medular, enfermedad poliquística obstrucción urinaria parcial EL TRATAMIENTO DE ELECCIÓN INDEPENDIENTE DE LA CAUSA ES LA REPOSICIÓN HIDROSALINA

9. HIPONATREMIA HIPOTÓNICA HIPERVOLÉMICA Se caracteriza por la detección clínica de edema o ascitis que se traduce en un aumento del sodio y agua corporal. Paradójicamente hay una disminución del volumen efectivo circulante con hipoperfusión tisular, lo que estimula el mismo mecanismo fisiopatológico de la excreción alterada de sodio y agua que se ve en la hipovolemia. Se encuentra clásicamente en la cirrosis, ICC, sindrome nefrótico, hipoproteinemia severa (albúmina < 1,5-2 g/dL) El tratamiento se limita a restricción de aporte de agua y favorecer la diuresis para inducir un balance negativo de agua

10. HIPONATREMIA HIPOTÓNICA NORMOVOLÉMICA Es la más común en pacientes hospitalizados. Se asocia a SIADH por alteraciones del SNC, cirugía mayor, trauma, tumores, infecciones y ciertos medicamentos Dentro de las drogas se encuentran la Clorpropamida (bloquea la ADH en el riñón), Carbamazepina (efecto antidiurético), Ciclofosfamida (SIADH 2º, con importante retención hidríca y algunos casos de hiponatremia fatal). La Desmopresina, Antitumorales (Vincristina, Vinblastina) y antisicóticos (Amitriptilina, Haloperidol, ISRS, IMAO) todos disminuyen la capacidad del riñón para diluir la orina en presencia de una hipotonicidad sérica, siendo los más afectados los pacientes ancianos Los diuréticos tiazídicos actúan sobre el mecanismo de dilución sin limitar el mecanismo concentrador, por lo que la excreción de agua libre se ve afectada. Tienden más a causar una hiponatremia que los de asa

11. HIPONATREMIA HIPOTÓNICA NORMOVOLÉMICA CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE SIDAH Función hepática, renal y cardiaca normal Euvolemia (ausencia de depleción de volumen) Función tiroidea y adrenal normal Hiponatremia hipotónica Osmolalidad Urinaria >100 mOsm/Kg (>400-500mOsm/Kg con función renal normal)

12. HIPONATREMIA HIPOTÓNICA NORMOVOLÉMICA El hipotiroidismo severo por un mecanismo desconocido (probablemente por un  GC y  GFR) y la insuficiencia adrenal se asocian con aumento de la vasopresina y reabsorción alterada de sodio que llevan a una hiponatremia hipotónica La hiponatremia que se asocia a la deficiencia de cortisol por un hipoaldosteronismo primario o secundario puede pasar sin ser diagnosticado. Por lo tanto la TSH y el despistaje de insuficiencia adrenal se deben incluir en el estudio de una hiponatremia, ya que son causas susceptibles de manejo sustitutivo

13. HIPONATREMIA HIPOTÓNICA NORMOVOLÉMICA La ingesta compulsiva de grandes cantidades de agua libre que excede la capacidad dilucional del riñón (>20L/d), puede resultar en hiponatremia, pero en contraste con el SIADH, la orina está diluida al máximo. La polidipsia primaria se debe a un control anormal de la sensación de la sed de origen central, y también se han encontrado anormalidades en la regulación de la ADH en pacientes sicóticos Los bebedores de cerveza y las dietas de baja ingesta proteica y exceso de agua pueden producir hiponatremia por la falta de solutos

14. HIPONATREMIA HIPOTÓNICA NORMOVOLÉMICA Los pacientes hospitalizados, infectados con el VIH, tienen una alta incidencia de hiponatremia. Esto se puede deber a:  ADH por malignidad, infección oculta del SNC o infección por Pneumocystis carinii u otros microorganismos Depleción de volumen por pérdidas GI por diarrea infecciosa Insuficiencia adrenal por adrenalitis, de origen probablemente infeccioso por Citomegalovirus, Mycobacterium avium-intracellulare o VIH per se Estos pacientes presentan una elevada mortalidad y su tratamiento es el de la enfermedad de base y la restricción hídrica

15. HIPONATREMIA HIPOTÓNICA NORMOVOLÉMICA La causa más frecuente en los pacientes postIQ es la infusión de LEV hipotónicos. Estos pacientes son más vulnerables a la retención de líquidos debido a la liberación no osmótica de ADH. La incidencia es demasiado alta entre los pacientes de hospitalización general, niños y adultos. El uso de AINE’s inhibe la producción de PG (tienen efecto natriurético), por lo tanto se  la reabsorción de NaCl en la porción ascendente del asa de Henle (  la tonicidad medular y la acción de la ADH) llevando a un fallo en la excreción de agua

16. HIPONATREMIA HIPOTÓNICA NORMOVOLÉMICA Los atletas de alto rendimiento sobretodo las mujeres tienden a presentar hiponatremia asociada a la ganancia de peso durante el ejercicio por toma excesiva de líquidos. Por lo tanto se les debe recomendar no tomar líquidos más allá del punto de ganancia de peso y confiar solo en la sed para la reposición ya que las mezclas y volúmenes fijos puede tener efectos deletéreos

17. HIPONATREMIA HIPOTÓNICA NORMOVOLÉMICA Los atletas que se colapsan deben ser manejados con cloruro de sodio al 3% 100cc pasados en 10 min (lo que incrementará el Na ⁺ sérico en 2-3mEq/L) hasta llegar al hospital Una hiponatremia sintomática, de rápida instauración y potencialmente fatal, se puede desarrollar después del consumo de la droga de diseño Extásis (Amfetamina). Su efecto se basa en una estimulación directa de la sed y una secreción inapropiada de ADH

18. HIPONATREMIA EN ENFERMEDADES NEUROLÓGICAS 6,25% Desórdenes de la pituitaria 0,81% Desórdenes espinales 9,6% TCE 15,8% Neoplasia intracraneal 19,6% HSA Orden de frecuencia Condición

19. LABORATORIO Como siempre la HC y el EF son fundamentales en el estudio de la hiponatremia, ya que de esclarecer el mecanismo etiológico subyacente depende el manejo Osmolalidad urinaria: diferencia entre excreción de agua libre alterada (>100 por la incapacidad renal para diluir la orina generalmente por  adecuado o inadecuado de la ADH) y la polidipsia primaria o malnutrición (orina diluida al máximo <100) Osmolalidad sérica: ayuda a diferenciar entre una verdadera y una pseudohiponatremia y si esta es hipertónica Sodio urinario: diferenciar una hiponatremia secundaria a hipovolemia y SIADH. (Na ⁺ > 20-40)

20. LABORATORIO Otros análisis incluyen Niveles de ácido úrico: usualmente bajos en el SIADH TSH y niveles de cortisol: como se expuso anteriormente es importante descartar un hipotiroidismo o la insuficiencia adrenal Albúmina, TG y electroforesis de proteínas: puede estar indicado en ciertos pacientes Imágenes diagnósticas TAC cerebral y Rx tórax: completa el estudio en pacientes con sospecha de SIADH

21. TRATAMIENTO En la pseudohiponatremia y la hipertónica y en ausencia de síntomas se debe tratar la causa subyacente La hipotónica es la más común. Primero se debe verificar la necesidad de tratamiento urgente Estado de volumen del paciente Duración y magnitud de la hiponatremia Grado y severidad de los síntomas clínicos

22. TRATAMIENTO Administrar SSN a los hipovolémicos, si la depleción se debe al uso de diuréticos pueden necesitar repleción de potasio Los hipervolémicos se tratan con restricción hidrosalina, diuréticos y la causa subyacente Los normovolémicos necesitarán restricción hídrica (<1L/d) en mayor medida a los que tienen SIADH asintomática

23. TRATAMIENTO La Demeclociclina y el Litio se han usado en el tratamiento del SIADH ya que antagonizan la vasopresina La polidipsia psicógena es muy difícil de tratar y requiere intervención psiquiátrica y farmacológica Si la hiponatremia es de inicio agudo (<48h) puede ser corregida más rápidamente que la crónica

24. TRATAMIENTO En los casos severos y sintomáticos, la tasa de corrección no debe exceder los 0.5-1mEq/L/h, sin pasar a más de 12mEq/L/d. Inicialmente no se debe tratar de llegar a un valor normal. Tener en cuenta que la diuresis espontánea por la supresión de ADH puede llevar a sobretratamiento La combinación de SSN y Furosemida es útil en pacientes con una osmolalidad urinaria elevada, ya que el diurético de asa disminuye la osmolalidad, aumenta la excreción de agua libre y disminuye el riesgo de sobrecarga de líquidos

25. TRATAMIENTO Durante la terapia se deben monitorizar los electrolitos estrechamente (c/2-4h) Se debe tratar de llegar a un Na ⁺ de 120mEq/L Los agentes acuaréticos, antagonistas del Rc. de AVP que promueven la excreción de agua libre ahorrando electrolitos (Conivaptan) son una nueva clase de agentes aunque faltan datos clínicos sobre su utilización

26. COMPLICACIONES Un paciente sintomático con hiponatremia crónica corre mayor riesgo con una corrección rápida, ya que pueden ocurrir complicaciones neurológicas severas como la mielinolisis central pontina (cuadriparesia espástica, disfunción de la deglución, parálisis bulbar y mutismo) El curso clínico del paciente es inicialmente de encefalopatía por la hiponatremia, luego mejoría al incrementar las concentraciones séricas de sodio después un nuevo deterioro y finalmente mejoría completa o daños permanentes

27. COMPLICACIONES Los síntomas neurológicos son confusos incluyendo desórdenes psiquiátricos y de movimiento, se cree que debidos a una alteración de la barrera hemato-encefálica Los pacientes cirróticos son especialmente susceptibles siendo la mielinolisis una complicación frecuente y fatal del trasplante hepático ortóptico Un paciente sintomático con evolución desconocida es el caso más desafiante, requiriendo una corrección rápida pero controlada hasta la resolución de los síntomas

28. POR SU ATENCIÓN GRACIAS