Este documento presenta el caso clínico de una paciente de 53 años con síntomas sugestivos de hipopituitarismo. Se detallan los antecedentes familiares y personales de la paciente, así como los síntomas y exámenes auxiliares realizados. Los niveles basales de hormonas hipofisarias como TSH, T4, cortisol, hormonas sexuales y IGF-1 están disminuidos, sugiriendo un déficit hipofisario múltiple. La resonancia magnética muestra una hipófisis aplanada, confirmando

1. José Luis Paz Ibarra
Profesor Asociado – Facultad de Medicina “San Fernando” – UNMSM
Servicio de Endocrinología – Dpto. de Especialidades Médicas – HNERM
Miembro Titular SPE - AACE
HIPOPITUITARISMO
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO

2. • Mujer
• 53 años
• Lima-VMT
• Madre: Fallecida de NM
colon
• Padre 70 años con Angina
Inestable
• Menarquia: 12 años
• G6P3124
• RC: 3-4/28 dias
• FUR: 40 años (2005)
• FUP: 18/03/2005
• HTA: dx hace 12 años con
tto de Enalapril 1 tab
c/12horas
CASO
MR3 CF
JLPI-HNERM-UNMSM 2

3. ENFERMEDAD ACTUAL
13
aai
 Cesárea por
preclamsia
severa
 Hemorragia
posparto
Amenorrea
Agalactia
7 aai
 Bradilalia
 Voz ronca
 Palidez
piel
 Perdida
de peso
 hiporexia
10 mai
 Agrega
cansancio,
fatiga,
sequedad de la
piel
LT4: 50ugr/dia, la cual
toma solo x 10 dias
4 mai
 Pérdida de peso
no especifica
cantidad
 Estreñimiento
 Intolerancia al
frio
JLPI-HNERM-UNMSM 3

4. EXÁMENES AUXILIARES
Fecha TSH
U/ml
T4L
ng/dl/
T3L
pg/ml
ACTH
pg/ml
Cortisol
ugr/dl
DHEAS
ug/dl
A4
ng/ml
PRL
ng/ml
FSH LH E2 GH
ng/ml
IFG1
ng/ml
30/10/18 1.2 <0,3/<0.1 61.3 7.08 5.31 1.75 0.82 36.4 0.053 58.3
21/11/18 51.6 6.5 <15 <0.3
Fecha L/Hb/P Eosinofilos G-U-Cr CT/LDL/HDL/TG Na/K/CL
30/10/18 4.35/10.3/180 0.31 71-36-1.17 161/94/29/171 139/5.35/105
21/11/18 4.54/10/152 0.39 71-29-1.11 136/4.59/99
JLPI-HNERM-UNMSM 4

5. RMN HIPOFISIS (22/11/18)
La hipófisis muestra morfología anatómica aplanada del parénquima hipofisario con altura 2mm a
manera “silla turca vacía”. No hay signos de adenoma. Tallo sellar conserva espesor y casi central
Cisterna supra-selar quiasma óptico. Seno cavernoso, hipotálamo conserva su morfología.
JLPI-HNERM-UNMSM 5

6. JLPI-HNERM-UNMSM 6

7. Maria Fleseriu (chair), Ibrahim A. Hashim, Niki Karavitaki, Shlomo Melmed,
M. Hassan Murad, Roberto Salvatori, and Mary H. Samuels
JLPI-HNERM-UNMSM 7

8. HIPOPITUITARISMO
 Falla parcial o completa de la secreción adeno- y/o neuro-
hipofisaria.
 Resultado de defectos congénitos en el normal desarrollo de
las células de la hipófisis anterior o de la función hipotalámica;
o bien adquirida por enfermedad hipofisaria, hipotalámica o
lesiones del infundíbulo que interfieran en el control
hipotalámico de la hipófisis.
 Incidencia : 4,21 casos /100.000 por año
 Prevalencia : 29- 45 casos / 100.000
JLPI-HNERM-UNMSM 8

9. MUTACIONES DE LOS FACTORES DE TRANSCRIPCIÓN QUE
MODULAN EL DESARROLLO DE LA HIPÓFISIS
FT H Endocrinopatía Fenotipo
GLI2 HI CPHD (GH, TSH, LH, FSH, ACTH) Holoprosencefalia, anormalidad craniofacial, polidactilia, HH
y agenesia parcial de cuerpo calloso
FGF8 AR/AD LH, FSH, o DI HH, anosmia, holoprosencefalia, Sind de Moebius y SOD
LHX3 AR CPHD (GH, TSH, LH, FSH, PRL, ACTH) Rotación limitada de cuello, col cervical corta, SNS.
LHX4 AD CPHD (GH, TSH, ACTH) , LH,FSH Anormalidad cerebelar
HESX1 AR/AD IGHD o CPHD SOD
SOX2 AD LH, FSH, o variable GHD Anoftalmo o microftalmia, atresia de esófago, anormali-dad
genital, hamartoma hipotalámico, SNS, diplejía.
SOX3 Ligado X IGHD o CPHD Retardo mental, hipóplasia infundibular, EPP o ANLM
OTX2 AD IGHD or CPHD Anoftalmo o microftalmia, coloboma, o retardo del
desarrollo
PROP1 AR CPHD (GH, TSH, LH, FSH, PRL, ACTH) Hiperplasia pituitaria anterior transitoria
POU1F1 AR/AD CPHD (GH, TSH, PRL) Hipoplasia pituitaria anterior variable
TBX19 AR ACTH Hipoglucemia o ictericia colestásica neonatal
HI: Haploinsuficiencia AD=autosómico dominante. AR=autosómico recesivo. CPHD =Deficiencia combinada pituitaria.EPP= Pituitaria ectópica
posterior. GH=Hormona de crecimiento. GHD= Deficiencia de GH. HH=Hipogonadsimo hipogonadotrópico. IGHD=Deficiencia asilada de GH.
SOD=Displasia septo-óptica. SNS=Sordera neurosensorial . AMLM=Anormalidad de la línea media. FT=Factor de transcripción. H=Herencia
Higham CF y col. Lancet 2016; 388: 2403–15JLPI-HNERM-UNMSM 9

10. JLPI-HNERM-UNMSM 10

11. Hipoplasia de la Adenohipofisis
Y Lobulo post ectopico
Hipoplasia de Nervio Optico
Mutación de HESX1 que causa hipoplasia del nervio hipofisario y óptico
y deficiencia combinada de hormona hipofisaria en un paciente japonés
The JCEM Vol. 88, No. 1 45-50
JLPI-HNERM-UNMSM 11

12. CAUSAS ADQUIRIDAS DE HIPOPITUITARISMO
JLPI-HNERM-UNMSM 12

13. PROLACTINOMA PRL: 43.000 NG/ML
Hipogonadismo - DGHJLPI-HNERM-UNMSM 13

14. RMN : macroadenoma de
35 mm, intra – supraselar
Varón 45 años
Insuficiencia adrenal y Tiroidea
Eje gonadal normal
ANF
JLPI-HNERM-UNMSM 14

15. Craneofaringioma
Hipopit
+
Diabetes Insipida
JLPI-HNERM-UNMSM 15

16. Germinoma
JLPI-HNERM-UNMSM 16

17. Quiste de la Bolsa de Rathke
JLPI-HNERM-UNMSM 17

18. Infundibulo-neurohipofisitis
Hipogonadismo -Hipogonad
Diabetes Insípida
JLPI-HNERM-UNMSM 18

19. Deficit Adrenal , gonadal ,
tiroideo
Hipofisitis Linfocitaria
8 meses
seguimiento
JLPI-HNERM-UNMSM 19

20. Histiocitosis de Células de Langerhans
Diabetes Insípida e Hipogonadismo Hipog.
JLPI-HNERM-UNMSM 20

21. MTS de
Cáncer
de mama
Diabetes Insípida + HipopitJLPI-HNERM-UNMSM 21

22. Silla Turca Vacía
JLPI-HNERM-UNMSM 22

23. TRAUMATIC BRAIN INJURY
TBI
La Injuria cerebral tanto traumática (TBI) ,
como la hemorragia subaracnoidea (SAH) han
sido reconocidas como causales de
Hipopituitarismo
Estudios recientes estiman que 15-50% de
los pacientes que tienen BI pueden desarrollar
algún grado de Insuficiencia hipofisaria.
JLPI-HNERM-UNMSM 23

24. MORTALIDAD EN HIPOPITUITARISMO
12 estudios publicados entre 1996-2015 con 23,515 pacientes reportados
Endocrine 2017 ;56(1):33-42
JLPI-HNERM-UNMSM 24

25. MORTALIDAD SEGÚN SEXO
Hombres
Mujeres
JLPI-HNERM-UNMSM 25
Endocrine 2017 ;56(1):33-42

26. FACTORES ASOCIADOS A MORTALIDAD
• Edad al diagnóstico: ↑ en jóvenes
• Sexo femenino mayor riesgo
• Cirugía transcranial > Cirugía Transesfenoidal
• Radioterapia: E. Cerebrovascular, Neoplasia maligna en el lecho
• Hipogonadismo
• Hipocortisolismo
• Diabetes insípida
• Craneofaringioma
• Tumor maligno craneal o neoplasia maligna hematológica primaria
• Infección
26
Endocrine 2017 ;56(1):33-42

27. CAUSAS DE MAYOR MORTALIDAD EN HIPOPITUITARISMO
• Falta de TRH (GH, cortisol)
• Reemplazo no fisiológico del déficit hormonal (cortisol)
• Asociado a la causa del hipopituitarismo o al tratamiento de
ésta
• Mayor mortalidad cardio y cerebrovascular
• Estado pro trombótico: ↑ intima carotidea y del PAI-1
• Mayor mortalidad por neoplasia maligna diversa
27
Endocrine 2017 ;56(1):33-42

28. JLPI-HNERM-UNMSM 28

29. MANIFESTACIONES CLINICAS
JLPI-HNERM-UNMSM 29

30. HIPONATREMIA Y ENDOCRINOLOGÍA
 HipoNa+ moderada (125 -130 nmol/l) :15-30% de
pacientes hospitalizados y en geriátricos
 HipoNa+ severa ( <125) : 1-4%
 Asociada con elevada Morbi-mortalidad
 Causas Endocrinas (euvolémicas) :
 SIHAD
 ISR aguda o crónica 1 o 2
 Hipopituitarismo
 Hipotiroidismo
 Intox hídrica (polidipsia primaria, excesiva administración de
fluidos pareterales)
R.M. Reynolds and J Sekl, Clinical Endocrinology ,63,366-374JLPI-HNERM-UNMSM 30

31. HIPOPITUITARISMO
Diagnóstico

32. ESTUDIOS BASALES
 Eje adrenal : Cortisol (8 - 9 hs)
 Eje Tiroideo : T4L o T4, TSH(?)
 Eje Gonadal :
Mujer : LH , FSH ,E2
Varón : LH , FSH , To (T, L, Bd) , SHBG , E2
 Eje Somatotrófico : IGF1(?)
 Prolactina (?)
 ADH : Osmolaridad plasmática y urinaria
JLPI-HNERM-UNMSM 32

33. JLPI-HNERM-UNMSM 33

34. JLPI-HNERM-UNMSM 34

35. JLPI-HNERM-UNMSM 35

36. DIAGNOSTICO DE HIPOPITUITARISMO
Condición Prueba diagnóstica
Insuficiencia
adrenal
• Cortisol 8am: < 3 ug/dl : Confirma
> 15 ug/dl : Descarta
3-15 ug/dl : Test de ACTH
• Test de ACTH 250 ug/IV: A los 30- 60 min Cortisol < 18.1 ug/dl
Hipotiroidismo •TSH, T4 libre.
•TSH normal, bajo o levemente ↑ con T4 libre bajo
Hipogonadismo •LH,FSH, Estradiol, Testosterona
•LH/FSH normal, bajos o levemente ↑ con niveles bajos de h.
sexuales
Déficit de GH • Usar puntos de corte ajustados a IMC frente a un estímulo.
Déficit de ADH • Si volumen de orina > 50 ml/Kg/día. Medir Osmolaridad urinaria
/Os-molaridad sérica. Normal ≥2 (en ausencia de glucosuria)
• DX: Cociente<2
Fleseriu M. J Clin Endocrinol Metab 2016. 101: 3888–3921.36

37. Clase de Apoplejía Hipofisaria CPG-AE-UNMSM 2018
JLPI-HNERM-UNMSM 37

38. CASO
MR3 CF
TSH
U/ml
T4L
ng/dl/
T3L
pg/ml
ACTH
pg/ml
Cortisol
ugr/dl
DHEAS
ug/dl
A4
ng/ml
PRL
ng/ml
FSH LH E2 GH
ng/ml
IFG1
ng/ml
1.2 <0,3/
<0.1
61.3 7.08 <15 <0.3 5.31 1.75 0.82 36.4 0.053 58.3
JLPI-HNERM-UNMSM 38

39. HORMONA TSH
(0-5mUI)
PRL
(0-22 ng/ml)
LH FSH
(0 – 20 mUI)
GH**
(0 – 6ng/ml)
Cortisol
(10 – 25mg/dl)
Estímulo
TRH
(200 mcg IV)
LHRH
(100 mcg IV)
*Insulina
(.05 - .15 u/kg)
Respuesta
normal
>Doble >Doble >Doble >6 >20
PRUEBAS DE RESERVA HIPOFISIARIA
X X
X X
X X
* GHRH (1ug/kg
CRH (1 ug/kg)
**Clonidina .05 mg VO
JLPI-HNERM-UNMSM 39

40. PRUEBAS DINÁMICAS
JLPI-HNERM-UNMSM 40

41. PUNTOS DE CORTE (UG/L) EN LAS DIVERSAS PRUEBAS DE
ESTIMULACIÓN PARA EL DIAGNÓSTICO DE DGH
Yuen KCJ y col. Endocr Pract. 2016;22:1235-1244
GHRS
2007
AACE Endocrine
Society
2011
2009 2016
Hipoglucemia insulínica < 3 ≤5.0 <3.0-5.0
GHRH/arginina
IMC <25 kg/m2
IMC 25-30 kg/m2
IMC ≥30 kg/m2
<11.0
<8.0
<4.0
<11.0
≤8.0
≤4.0
<11.0
<8.0
<4.0
Arginina ND ≤4.0 ND
Glucagon
IMC ≤25 kg/m2
IMC >25 kg/m2
<3 ≤3
≤3
≤1
<3
AACE = American Association of Clinical Endocrinologists; IMC = Indice de masa corporal GH = hormona de crecimiento;
GHRH = GH-releasing hormone; GHRS = Growth Hormone Research Society; ND= Sin datos.
JLPI-HNERM-UNMSM 41

42. SCREENING DEL HIPOPIT POST TBI / SAH -
FASE AGUDA
 Único Eje a evaluar en Agudo el adrenal
Cortisol < 7,2 ug/dl sugiere ISA y debe ser
tratado
Cortisol entre 7,2-18 ug/dl en presencia de
signos o síntomas de ISA , o una recuperación
inexplicablemente lenta el reemplazo corticoideo
debe considerarse
 Ejes de GH , Tiroideo y Gonadal no necesarios en
Fase Aguda
JLPI-HNERM-UNMSM 42

43. SCREENING DEL HIPOPIT POST TBI/SAH
FASE CRONICA 3-6 MESES
 Si hay síntomas y signos de Hipopit : evaluación
bioquímica en cualquier momento
 Si no hay evidencia Clinica? Como los síntomas
pueden confundirse con los propios de la secuela del
trauma ,al menos 1 evaluación endocrina es
requerida entre 3-6 meses
JLPI-HNERM-UNMSM 43

44. HIPOPITUITARISMO
Tratamiento
Y
Monitoreo

45. TRATAMIENTO DEL HIPOPITUITARISMO
Condición Tratamiento
Insuficiencia
adrenal
• Cortisol: 10-15 mg/día (QD,BID,TID)
Hipotiroidismo •LT4 1.6 ug/kg/día.
Hipogonadismo •Varones: Testosterona IM, gel, parches. Si no hay
contraindicación
•Mujeres: TRH , VO, parches, gel. Si no hay
contraindicación
Déficit de GH • < 60 años: 0.2-0.4 mg GH/SC/día
• ≥ 60 años : 0.1-0.2 mg GH/SC/día
Déficit de ADH • Desmopresina vía oral o inhalada
Fleseriu M. J Clin Endocrinol Metab 2016. 101: 3888–3921
JLPI-HNERM-UNMSM 45

46. INSUFICIENCIA ADRENAL
TRATAMIENTO
Hidrocortisona : 15-30 mg/día c/ 8 o 12 hs
Prednisona : 5 - 7,5 mg/día
Dexametasona : 0,5 – 0,75 mg/día c/24 hs
Monitoreo del tto : controles clínicos :
PESO, PA, electrolitos
No sirve CLU para evaluar adecuado reemplazo
Reevaluación del eje :
Suspender hidrocortisona por 24 hs o cambiar a
DXM, para evaluar recuperación .
JLPI-HNERM-UNMSM 46

47. INSUFICIENCIA ADRENAL
TRATAMIENTO…
 Niños: 7,5 -15 mg/día de Hidrocortisona
no más de 10 mg/m2/ día
Evitar dosis suprafisiológicas : altera crecimiento y
respuesta al tto c/ GH
 Déficit parciales: sólo pautas de stress!
 DI asociada : puede ser desenmascarada por el uso de
corticoides.
 Drogas que aumentan el metabolismo corticoideo :
fenitoína , barbitúricos, rifampicina.
JLPI-HNERM-UNMSM 47

48. ESQUEMA DE STRESS
Los pacientes con déficit comprobado deberán tener
una identificación que diga : “paciente con
insuficiencia adrenal , recibe hidrocortisona”
Stress menores: infecciones respiratorias , urinarias ,
bronquitis ,fiebre de origen desconocido : duplicar la
dosis del corticoide (usar vía parenteral si hay náuseas
, vómitos y/o diarrea)
Stress mayores: traumatismos de cráneo , pérdida de
conocimiento , neumonías que requieran internación :
100mg de hidrocortisona en bolo + 200 mg a pasar en
24 hs. Se disminuirá la dosis a la mitad diariamente
según evolución hasta dosis sustitutiva
Síntomas indicativos de ISA: hipotensión , náuseas ,
vómitos , fiebre , hipoglucemia , hipotensión
ortostática , hiponatremia
JLPI-HNERM-UNMSM 48

49. HIPO HIPOGONADOTRÓFICO FEMENINO
TRATAMIENTO
Tratamiento de reemplazo con E2P4
(oral , transdérmico, gel )
Estrógenos sintéticos (valerianato de E2,EtinilE2)
Estrógenos conjugados (17b estradiol)
Progestágenos (Medroxiprogesterona , P4
micronizada ,levonorgestrel , noretisterona)
ACOs.
Andrógenos : responsables de la falta de libido
Enantato de To 50mg/cada 1-2 meses
Efectos adversos : acné , hirsutismo
JLPI-HNERM-UNMSM 49

50. HIPO HIPOGONADOTRÓFICO FEMENINO
TRATAMIENTO
Monitoreo bajo tto
Controles clínicos y ginecológicos
Mamografía , EcoTV
Metabolismo Ca/P
DMO anuales
Hepatograma periódico
JLPI-HNERM-UNMSM 50

51. HIPO HIPOGONADOTRÓFICO FEMENINO
TRATAMIENTO…
 Niñas :
Inicio de la TRH entre 11-12 años, antes de los 13
de edad ósea
Dosis inicial : 0,3 mg/día de E2 conjugados, se
monitorea con desarrollo mamario y se aumenta a
0,625 durante 12 -24 meses o hasta que se logre
sangrado menstrual , momento de agregar
progestágeno
JLPI-HNERM-UNMSM 51

52. HIPO HIPOGONADOTRÓFICO MASCULINO
TRATAMIENTO
Droga Dosis Via adm Ventajas/
Desventajas
Enantato de To 250 mg/ 2- 4
sem
IM Pico 24 hs no fisiológico
Ginecomastia,
agresividad, policitemia
Parches
escrotales
5 mg/ 24 hs TD Niveles estables de To
Depilación de zona
Parches no
escrotales
2,5 mg/24 hs TD Niveles estables de To
Irritación piel, prurito,
10% discontinuación
GEL 5-10 mg/ 24 hs TD olor desagradable,
contacto pareja.
Undecanoato de
Testo
1000 mg / 3
meses
IM Niveles estables/
Frecuencia 3 meses
JLPI-HNERM-UNMSM 52

53. HIPO HIPOGONADOTRÓFICO MASCULINO
TRATAMIENTO
Monitoreo del tto
Controles clínicos
Dosaje de To para ajustar frecuencia de
inyecciones.
PSA y control prostático
Hepatograma y hemograma periódicos
• Metabolismo Ca/P y DMO
JLPI-HNERM-UNMSM 53

54. HIPO HIPOGONADOTRÓFICO MASCULINO
TRATAMIENTO
 Niños
 Inicio tto 12-13 años EC , y antes de los 14 EO
 Dosis: enantato de To 50 mg/ mes durante
6-12 meses, con aumento gradual hasta 200-250 /2-3
sem
 Dosis suprafisiológicas y precoces puede determinar
cierre prematuro de epífisis.
 Crecimiento testicular y/o estimulación de
espermatogénesis ( fertilidad):
hCG
FSH (hMG o FSH recombinante)
JLPI-HNERM-UNMSM 54

55. HIPOTIROIDISMO
TRATAMIENTO
Reemplazo con LT4 sódica: logra
concentraciones estables de T3 , por generación
constante a nivel de tejidos periféricos
T3 : vida ½ corta , fluctuaciones de T3, T4 baja en
el monitoreo
Monitoreo del tratamiento
T4L y NO con TSH
Controles clínicos
JLPI-HNERM-UNMSM 55

56. HIPOTIROIDISMO
TRATAMIENTO…
 Aumenta la dosis de reemplazo en :
o Desórdenes biliares e intestinales
o Drogas : rifampicina , fenitoina : aumentan catabolismo de HT
o Colestiramina : disminuye absorción intestinal de T4
 La restauración del Eutiroidismo :
o aumenta requerimiento de : Insulina , hipoglucemiantes
orales, digitálicos , propranolol
o Disminuye requerimiento de anticoagulantes
 Insuficiencia adrenal asociada: iniciar tto corticoideo
 Niños: iniciar tto precoz , dosis suprafisiológicas puede acelerar
EO y reducir rpta al tto co GH
o 25 mcg/día con aumentos de 12,5 --- neonatos hasta el año
o 2-10 años : 50 mcg con aumentos de 12,5 mcg graduales.
JLPI-HNERM-UNMSM 56

57. DGH ADULTO
TRATAMIENTO
 Dosis de GH :
0,15-0,30 mg/día ( 0,45 -0.90 UI/dia . Máxima
dosis : 1mg/día o 3 UI/ día
 Monitoreo bajo TTO
Control clínico : peso , PA , edemas
Dosaje de IGF1
Lípidos periódicamente
JLPI-HNERM-UNMSM 57

58. DIABETES INSÍPIDA
TRATAMIENTO
 Tto Hormonal : DDAVP
Via intranasal : Dosis :10-40 mcg/día
Inyectable : 4 mcg en 1 ml
Dosis: 1-4 mcg/1-2 veces /día
Oral :compr. 0,1 y 0,2 mcg
 Dosis inicial: 0,1 c/8 hs (0,2-1,2/día)
 Tto No Hormonal
 Clorpropamida 125-500 mg/día
 Carbamacepina: 200-600 mg/día
 Diuréticos Tiazídicos
JLPI-HNERM-UNMSM 58

59. EL DIAGNÓSTICO DE
HIPOPITUITARISMO ES FACIL EN
PACIENTES CON ENFERMEDAD
HIPOFISARIA CONOCIDA
• Datos Bioquímicos : algunas veces border
• Endocrinólogo:
Falta de experiencia en patología Hipofisaria
Sentido común
Pueden definir un tratamiento

60. HIPOPITUITARISMO NO ES SOSPECHADO
Diagnóstico se demora años
Pacientes con elevada morbilidad y mala calidad de vida
Hallazgos incidentales :
Sindrome de Sheehan
Añosos
TBI
Silla turca vacía
Síntomas y Signos
de Hipopit evidentes
desestimados por años
JLPI-HNERM-UNMSM 60

61. HIPOPITUITARISMO
“LA MEJOR MANERA DE DETECTAR PACIENTES CON
HIPOPITUITARISMO ES TENER UN ELEVADO NIVEL DE SOSPECHA”
Es nuestra responsabilidad educar y enseñar no sólo a los
endocrinólogos, sino también a neurólogos, internistas y terapistas.

62. CASO
MR3 CELINA FRANCO
JLPI-HNERM-UNMSM 62

63. JLPI-HNERM-UNMSM 63