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José Luis Paz Ibarra
Profesor Asociado – Facultad de Medicina “San Fernando” – UNMSM.
Servicio de Endocrinología – Dpto. de Especialidades Médicas – HNERM.
Miembro Titular SPE – ALAD – AACE.
TERAPIA MEDICA NUTRICIONAL EN
DIABETES MELLITUS
UNA ACTUALIZACION
30/08/2019JPI - UNMSM - HNERM
2
30/08/2019JPI - UNMSM - HNERM
3
30/08/2019JPI - UNMSM - HNERM
4
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5
30/08/2019JPI - UNMSM - HNERM
6
¿QUÉ HACER?
30/08/2019JPI - UNMSM - HNERM
7
8
EDUCACION
MANEJO INTEGRAL DE LA DM
Nutrición
Estilo de Vida
Cirugía
Medicamentos
30/08/2019JPI - UNMSM - HNERM
9
30/08/2019JPI - UNMSM - HNERM
10
30/08/2019JPI - UNMSM - HNERM
11
TERAPIA MEDICA
NUTRICIONAL
30/08/2019JPI - UNMSM - HNERM
12
30/08/2019JPI - UNMSM - HNERM
13
LAS METAS DE LA HBA1C FRECUENTEMENTE NO SON ALCANZADAS
SÓLO CON MEDICACIÓN
Análisis retrospectivo de > 7000 pacientes con DM
El gráfico muestra los subgrupos tratados con medicación para control de
glicemia, lípidos y PA en 2 años
LDL-C, low-density lipoprotein cholesterol; SBP, systolic blood pressure
Adapted from Beaton SJ, et al. Diabetes Care. 2004;27(3):694-698.
30/08/2019JPI - UNMSM - HNERM
14
Sobrepeso y obesidad son comunes y hacen el manejo de la DM
más difícil
El sobrepeso y la obesidad llevan a efectos metabólicos adversos
sobre la resistencia a la insulina, PA y lípidos
La pérdida de peso está asociada con mejoría en la HbA1C pero es
difícil de alcanzar
Patients With T2DM9
90%
overweight
or obese
30/08/2019JPI - UNMSM - HNERM
15
En pacientes con sobrepeso/obesos con DM2, pérdida de peso de 5% - 10%
 Reduce HbA1C
 Incrementa HDL-C
 Reduce los triglicéridos
 Disminuye la PA
Nivel de evidencia: Alta
30/08/2019JPI - UNMSM - HNERM
2013 American Heart Association/American College of
Cardiology/The Obesity Society Guideline for the
Management of Overweight and Obesity in Adults
16
SIN EMBARGO, EL CONTROL DE LA DIABETES ENFRENTA UNA CANTIDAD
IMPORTANTE DE PROBLEMAS NUTRICIONALES
Exceso de peso, obesidad y/u obesidad metabólica
Malnutrición y deficiencia de proteínas
 Produce pérdida de masa muscular y obesidad sarcopénica
Mayor consumo de grasas saturadas versus ácidos grasos
monoinsaturados y poliinsaturados
Mayor consumo de carbohidratos
 En especial carbohidratos de alto índice glicémico
Variabilidad glicémica
 Relacionado con comidas y medicamentos
Actividad física limitada y tasa metabólica basal reducida
30/08/2019JPI - UNMSM - HNERM
17
Proteína inadecuada y
ninguna kcal
proveniente de
proteínas
LA PÉRDIDA DE MASA MAGRA DEL CUERPO DEBIDO A LA DESNUTRICIÓN Y
DEFICIENCIA DE PROTEÍNAS CONDUCE A UNA FUNCIÓN REDUCIDA
Masa muscular
Hormonas
Células inmunológicas
Células sanguíneas Tejidos
Enzimas
Órganos
Catabolismo y pérdida de
funciones 30/08/2019JPI - UNMSM - HNERM
18
DIABETES, UNA COMORBILIDAD COMÚN, ACELERA CONSIDERABLEMENTE LA
PÉRDIDA DE MASA MUSCULAR, FUERZA Y CALIDAD
p<0.05*
Park SW, et al. Diabetes Care 2009;32:1993-1997.
Pérdida Total de Masa
Corporal [g/ año]
PérdidadeMasaMuscular
[g/año]
Diabetes no
diagnosticada
Diabetes
Sin
Diabetes
30/08/2019JPI - UNMSM - HNERM
19
LA TERAPIA MÉDICA NUTRICIONAL (TMN)
ES CLAVE EN EL MANEJO DE LA DM
Consiste en usar a la nutrición como terapia para mejorar la salud y
calidad de vida.
Puede mejorar los perfiles de glicemia y reducir el riesgo de
complicaciones de la enfermedad
Intervenciones nutricionales que incluyen:
 Evaluación nutricional individualizada, intervención y seguimiento
 Asistencia en el manejo del estilo de vida del paciente
 Modificación de la dieta, con o sin uso de suplementación de comidas/calorías
MechanickJI, et al. Curr Diab Rep. 2012;12:180–194
30/08/2019
JPI - UNMSM - HNERM
20
TNM: UN PILAR EN EL TRATAMIENTO DE LA DM
 Criterios Nutricionales para los planes de alimentación
• Niveles de Calorías/día: 1200, 1500, 1800, 2200; + 40 calorías
• 45 – 65% CHO (no < 130 g; preferir bajo IG)
• 15 – 20% proteínas (+ 1 – 2%)
• < 35% grasas, < 7% saturadas, mínimo o ninguna grasas trans, colesterol <
200mg
• Fibra: 14 g / 1000 calorías
• < 2300 mg sodio
• Promedio semanal de micronutrientes claves (hierro, calcio, vitamina C,
entre otros) + 10% de los requerimientos diarios de referencia para adultos.
30/08/2019JPI - UNMSM - HNERM
21
WEIGHT ACHIEVEMENT AND INTENSIVE TREATMENT (WHY WAIT) PROGRAM.
PROGRAMA DE LOGRO DE PESO Y TRATAMIENTO INTENSIVO
 Programa multidisciplinario de 12 ss para el control del peso y el control intensivo de la
DM que se ofrece a las personas con DM1 o DM2.
 El programa incluye:
 Ajustes a los medicamentos para DM para mejorar la reducción de peso
 Una dieta estructurada con comida y sustitutos de comida, siguiendo las Guías de Nutrición
de Joslin
 Sesiones semanales de aprendizaje
 Plan de ejercicio individualizado que aumenta gradualmente de 20 a 30 minutos / día (3 a 4
veces / semana) a 45 a 60 minutos / día (6 veces / semana)
 Dos grupos según su % de pérdida de peso al año:
 Grupo A: No lograron mantener la pérdida de peso del 7% o más (47.3%)
 Grupo B: Mantuvieron una pérdida de peso promedio de 7% o más (52.7%).
30/08/2019JPI - UNMSM - HNERM
Hamdy O, et al.
22
PESO EN PROGRAMA WHY WAIT?
3 AÑOS
12 w 1 yr 1.5 yr 2 yr 2.5 yr 3 yr
-24.1
-18.2 -18.8 -18.2 -17.2 -17.2
PérdidadePeso[lbs]
1*
1) 1)
1)
1) 1)
w= semana, por sus siglas en inglés
yr= año, por sus siglas en inglés
n= 135 at 2 yr; n= 105 at 2.5 yr; n= 70 at 3 yr
Hamdy O et al. ADA, San Diego 2011, P 1907
1) P<0.001
7.6%
Pérdida de Peso con el Tiempo
30/08/2019
JPI - UNMSM - HNERM
23
HBA1C EN PROGRAMA WHY WAIT?
3 AÑOS
Cambios en el HbA1c a las 12 Semanas,, 1 año y 3 años
PorcentajedeHbA1c
Hamdy O et al. ADA, San Diego 2011, P 1907
1) P<0.01*
2) P<0.001**
Inicio 12 Sms 1 año 3 año Inicio 12 Sms 1 año 3 año
Weight GainersWeight Maintainers
7.6
7.4
6.6 6.6
7.0
7.4
6.9
7.3
2*2*
1*
1*
n = 85
Sujetos que mantienen el peso Sujetos que aumentan de peso
30/08/2019JPI - UNMSM - HNERM
24
Hamdy O, et al. Abstract 58-OR. Presented at: American Diabetes
Association’s 75th Scientific Sessions; June 5-9, 2015; Boston.
WHY WAIT PROGRAM
PÉRDIDA DE PESO CON CONSERVACIÓN DE MASA MUSCULAR A 5 AÑOS:
 Después de 12 ss, todos los participantes perdieron un promedio
de 23.8 lb y mantuvieron un promedio de 16.2 lb de pérdida de
peso después de 5 años.
 Grupo A: 8.4 lb vs. 23.1 lb para el grupo B después de los 5 años.
 HbA1c 12 ss 1 año 5 años
 Grupo A 6.4 ± 1.3% 7.7 ± 1.4% 8 ± 1.9%
 Grupo B 6.4 ± 0.9% 6.8 ± 1.2% 7.3 ± 1.5%
30/08/2019JPI - UNMSM - HNERM
25
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30/08/2019JPI - UNMSM - HNERM
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30/08/2019JPI - UNMSM - HNERM
28
30/08/2019JPI - UNMSM - HNERM
29
jlpi_09@yahoo.com 30/08/2019JPI - UNMSM - HNERM
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TERAPIA MEDICA NUTRIONAL EN DIABETES 2018 marino molina

  • 1. José Luis Paz Ibarra Profesor Asociado – Facultad de Medicina “San Fernando” – UNMSM. Servicio de Endocrinología – Dpto. de Especialidades Médicas – HNERM. Miembro Titular SPE – ALAD – AACE. TERAPIA MEDICA NUTRICIONAL EN DIABETES MELLITUS UNA ACTUALIZACION
  • 8. 8
  • 9. EDUCACION MANEJO INTEGRAL DE LA DM Nutrición Estilo de Vida Cirugía Medicamentos 30/08/2019JPI - UNMSM - HNERM 9
  • 10. 30/08/2019JPI - UNMSM - HNERM 10
  • 11. 30/08/2019JPI - UNMSM - HNERM 11 TERAPIA MEDICA NUTRICIONAL
  • 12. 30/08/2019JPI - UNMSM - HNERM 12
  • 13. 30/08/2019JPI - UNMSM - HNERM 13
  • 14. LAS METAS DE LA HBA1C FRECUENTEMENTE NO SON ALCANZADAS SÓLO CON MEDICACIÓN Análisis retrospectivo de > 7000 pacientes con DM El gráfico muestra los subgrupos tratados con medicación para control de glicemia, lípidos y PA en 2 años LDL-C, low-density lipoprotein cholesterol; SBP, systolic blood pressure Adapted from Beaton SJ, et al. Diabetes Care. 2004;27(3):694-698. 30/08/2019JPI - UNMSM - HNERM 14
  • 15. Sobrepeso y obesidad son comunes y hacen el manejo de la DM más difícil El sobrepeso y la obesidad llevan a efectos metabólicos adversos sobre la resistencia a la insulina, PA y lípidos La pérdida de peso está asociada con mejoría en la HbA1C pero es difícil de alcanzar Patients With T2DM9 90% overweight or obese 30/08/2019JPI - UNMSM - HNERM 15
  • 16. En pacientes con sobrepeso/obesos con DM2, pérdida de peso de 5% - 10%  Reduce HbA1C  Incrementa HDL-C  Reduce los triglicéridos  Disminuye la PA Nivel de evidencia: Alta 30/08/2019JPI - UNMSM - HNERM 2013 American Heart Association/American College of Cardiology/The Obesity Society Guideline for the Management of Overweight and Obesity in Adults 16
  • 17. SIN EMBARGO, EL CONTROL DE LA DIABETES ENFRENTA UNA CANTIDAD IMPORTANTE DE PROBLEMAS NUTRICIONALES Exceso de peso, obesidad y/u obesidad metabólica Malnutrición y deficiencia de proteínas  Produce pérdida de masa muscular y obesidad sarcopénica Mayor consumo de grasas saturadas versus ácidos grasos monoinsaturados y poliinsaturados Mayor consumo de carbohidratos  En especial carbohidratos de alto índice glicémico Variabilidad glicémica  Relacionado con comidas y medicamentos Actividad física limitada y tasa metabólica basal reducida 30/08/2019JPI - UNMSM - HNERM 17
  • 18. Proteína inadecuada y ninguna kcal proveniente de proteínas LA PÉRDIDA DE MASA MAGRA DEL CUERPO DEBIDO A LA DESNUTRICIÓN Y DEFICIENCIA DE PROTEÍNAS CONDUCE A UNA FUNCIÓN REDUCIDA Masa muscular Hormonas Células inmunológicas Células sanguíneas Tejidos Enzimas Órganos Catabolismo y pérdida de funciones 30/08/2019JPI - UNMSM - HNERM 18
  • 19. DIABETES, UNA COMORBILIDAD COMÚN, ACELERA CONSIDERABLEMENTE LA PÉRDIDA DE MASA MUSCULAR, FUERZA Y CALIDAD p<0.05* Park SW, et al. Diabetes Care 2009;32:1993-1997. Pérdida Total de Masa Corporal [g/ año] PérdidadeMasaMuscular [g/año] Diabetes no diagnosticada Diabetes Sin Diabetes 30/08/2019JPI - UNMSM - HNERM 19
  • 20. LA TERAPIA MÉDICA NUTRICIONAL (TMN) ES CLAVE EN EL MANEJO DE LA DM Consiste en usar a la nutrición como terapia para mejorar la salud y calidad de vida. Puede mejorar los perfiles de glicemia y reducir el riesgo de complicaciones de la enfermedad Intervenciones nutricionales que incluyen:  Evaluación nutricional individualizada, intervención y seguimiento  Asistencia en el manejo del estilo de vida del paciente  Modificación de la dieta, con o sin uso de suplementación de comidas/calorías MechanickJI, et al. Curr Diab Rep. 2012;12:180–194 30/08/2019 JPI - UNMSM - HNERM 20
  • 21. TNM: UN PILAR EN EL TRATAMIENTO DE LA DM  Criterios Nutricionales para los planes de alimentación • Niveles de Calorías/día: 1200, 1500, 1800, 2200; + 40 calorías • 45 – 65% CHO (no < 130 g; preferir bajo IG) • 15 – 20% proteínas (+ 1 – 2%) • < 35% grasas, < 7% saturadas, mínimo o ninguna grasas trans, colesterol < 200mg • Fibra: 14 g / 1000 calorías • < 2300 mg sodio • Promedio semanal de micronutrientes claves (hierro, calcio, vitamina C, entre otros) + 10% de los requerimientos diarios de referencia para adultos. 30/08/2019JPI - UNMSM - HNERM 21
  • 22. WEIGHT ACHIEVEMENT AND INTENSIVE TREATMENT (WHY WAIT) PROGRAM. PROGRAMA DE LOGRO DE PESO Y TRATAMIENTO INTENSIVO  Programa multidisciplinario de 12 ss para el control del peso y el control intensivo de la DM que se ofrece a las personas con DM1 o DM2.  El programa incluye:  Ajustes a los medicamentos para DM para mejorar la reducción de peso  Una dieta estructurada con comida y sustitutos de comida, siguiendo las Guías de Nutrición de Joslin  Sesiones semanales de aprendizaje  Plan de ejercicio individualizado que aumenta gradualmente de 20 a 30 minutos / día (3 a 4 veces / semana) a 45 a 60 minutos / día (6 veces / semana)  Dos grupos según su % de pérdida de peso al año:  Grupo A: No lograron mantener la pérdida de peso del 7% o más (47.3%)  Grupo B: Mantuvieron una pérdida de peso promedio de 7% o más (52.7%). 30/08/2019JPI - UNMSM - HNERM Hamdy O, et al. 22
  • 23. PESO EN PROGRAMA WHY WAIT? 3 AÑOS 12 w 1 yr 1.5 yr 2 yr 2.5 yr 3 yr -24.1 -18.2 -18.8 -18.2 -17.2 -17.2 PérdidadePeso[lbs] 1* 1) 1) 1) 1) 1) w= semana, por sus siglas en inglés yr= año, por sus siglas en inglés n= 135 at 2 yr; n= 105 at 2.5 yr; n= 70 at 3 yr Hamdy O et al. ADA, San Diego 2011, P 1907 1) P<0.001 7.6% Pérdida de Peso con el Tiempo 30/08/2019 JPI - UNMSM - HNERM 23
  • 24. HBA1C EN PROGRAMA WHY WAIT? 3 AÑOS Cambios en el HbA1c a las 12 Semanas,, 1 año y 3 años PorcentajedeHbA1c Hamdy O et al. ADA, San Diego 2011, P 1907 1) P<0.01* 2) P<0.001** Inicio 12 Sms 1 año 3 año Inicio 12 Sms 1 año 3 año Weight GainersWeight Maintainers 7.6 7.4 6.6 6.6 7.0 7.4 6.9 7.3 2*2* 1* 1* n = 85 Sujetos que mantienen el peso Sujetos que aumentan de peso 30/08/2019JPI - UNMSM - HNERM 24
  • 25. Hamdy O, et al. Abstract 58-OR. Presented at: American Diabetes Association’s 75th Scientific Sessions; June 5-9, 2015; Boston. WHY WAIT PROGRAM PÉRDIDA DE PESO CON CONSERVACIÓN DE MASA MUSCULAR A 5 AÑOS:  Después de 12 ss, todos los participantes perdieron un promedio de 23.8 lb y mantuvieron un promedio de 16.2 lb de pérdida de peso después de 5 años.  Grupo A: 8.4 lb vs. 23.1 lb para el grupo B después de los 5 años.  HbA1c 12 ss 1 año 5 años  Grupo A 6.4 ± 1.3% 7.7 ± 1.4% 8 ± 1.9%  Grupo B 6.4 ± 0.9% 6.8 ± 1.2% 7.3 ± 1.5% 30/08/2019JPI - UNMSM - HNERM 25
  • 26. 30/08/2019JPI - UNMSM - HNERM 26
  • 27. 30/08/2019JPI - UNMSM - HNERM 27
  • 28. 30/08/2019JPI - UNMSM - HNERM 28
  • 29. 30/08/2019JPI - UNMSM - HNERM 29